引用本文： 陈茂林, 舒礼良, 苏刚, 徐敬. 主动脉瓣置换术后升主动脉瘤形成的外科治疗. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(2): 275-276. doi: 10.7507/1007-4848.20140078 复制
主动脉瓣置换术后升主动脉病变是主动脉瓣置换术后中长期并发症之一，其中尤以升主动脉瘤及夹层形成最为凶险[1]。对升主动脉瘤形成患者应及时行外科手术治疗，以避免病情进一步发展。2008年10月至2013年4月我们对6例主动脉瓣置换术后升主动脉瘤形成患者行外科治疗，现总结其临床经验。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组共6例患者，其中男2例，女4例；年龄45～63（56.5±3.2）岁。主动脉瓣置换术后44～82（59.5±24.3）个月，均为单纯人工机械主动脉瓣置换术后。瓣膜置换术前主动脉内径正常，其中1例为主动脉瓣二瓣化畸形、主动脉瓣狭窄并关闭不全；其余5例为风湿性主动脉瓣病变，包括3例主动脉瓣关闭不全，2例主动脉瓣狭窄。
除1例患者无临床症状外，其余患者均有不同程度的心悸、乏力，偶有胸闷，合并高血压病2例，术前血压控制在120/80 mm Hg以下，入院后检测国际标准化比值（INR）1.8～2.7。术前行超声心动图（UCG）检查提示：升主动脉内径58～66（59.8±4.1）mm，人工机械瓣膜功能良好，1例患者有微量瓣周漏，左心室射血分数（LVEF）54%～66%（60%±8%）；心电图示：所有患者均存在心肌劳损ST-T改变，术前主动脉CT造影（CTA）示6例患者主动脉内径见表 1。
表1
6例患者CTA检测结果（mm）
1.2 手术方法
6例手术均采用胸骨正中切口径路手术，其中2例粘连严重者开胸之前先经股动脉、右锁骨下动脉及股静脉建立体外循环；其余4例经右腋动脉、右股动脉插管，右心耳保留部分心包置右心耳房腔管，右上肺静脉荷包缝合置左心引流管，建立体外循环，斜行切开主动脉根部直视灌注冷含血心脏停搏液。术中见心包有不同程度的粘连，行心包松解，术中测试人工机械瓣膜启闭正常，血管内膜有不同程度的增生，覆盖人工瓣环，升主动脉壁有不同程度的变薄，韧性差，予以切除做病理检查，结果显示均有不同程度的粘液样变、纤维层断裂、玻璃样变，1例二瓣化畸形患者主动脉壁切片可见中层囊性坏死。
5例患者行升主动脉置换术，以4-0 Prolene线将人工血管由升主动脉窦管交界至无名动脉处置换；1例主动脉根部严重扩张者将人工血管缝至机械主动脉瓣环上，冠状动脉纽扣式吻合于人工血管。
2 结 果
体外循环时间140～270（185.2±90.1）min，升主动脉阻断时间60～220（121.9±78.6）min。6例患者均康复出院。术后将血压控制于120/90 mm Hg以下，监护室肝素皮下注射，拔除气管内插管后即应用华法林，维持INR1.5～2.5。术后均给予琥珀酸美托洛尔25 mg ，每天2次。出院前复查UCG示：升主动脉内经28～30 mm。术后对6例患者随访3～12个月，门诊复查UCG示：人工血管内径较出院时无明显改变，长期效果仍待继续观察。
3 讨 论
升主动脉瘤形成是主动脉瓣置换术后严重的并发症，心瓣膜置换术后随访显示8.9%的患者有早期升主动脉明显扩张[2]。流行病学调查发现，无论在正常人群，还是在高血压患者，年龄、血压均为影响大动脉扩张的主要因素[3-4]，收缩压与升主动脉扩张呈正相关，对主动脉瓣置换术后患者尤其明显[5]。相关文献表明，随着年龄的增长，升主动脉可有局部膨胀及硬化，增加了血管壁压力，造成血管扩张及血管壁变薄[6]，对原先已行主动脉瓣置换主动脉壁切开的患者，血管瘢痕愈合增加了切口局部瘤样扩张的可能性[7]。本组5例风湿性主动脉瓣病变患者均为高龄，其中2例合并高血压病，主动脉瓣置换术后随访主动脉内经均有进行性增宽。
主动脉瓣二瓣化畸形患者多同时合并升主动脉增宽，在心瓣膜置换术中同期行升主动脉成形或置换术[8]，降低术后升主动脉瘤的发病率。未同时合并主动脉病变的患者，其主动脉壁一般亦存在病理性改变，Michelena等[9]报道10例二瓣化畸形患者于单纯主动脉瓣置换术后有4例在术后中期随诊升主动脉内径>40 mm，并有进行性增宽。本组1例二瓣化畸形患者为单纯主动脉瓣病变，发病年龄相对较轻[10]。有文献报道合并升主动脉增宽的二瓣化畸形患者应同时行升主动脉置换[11]，避免远期升主动脉瘤样扩张或夹层形成[12]。二次手术术前建议行主动脉CTA，明确升主动脉瘤的形状，排除夹层的可能[13]，并判断胸腔粘连情况，对心包与胸骨粘连较重者应与开胸前建立体外循环，主动脉延展性差，应避免过度心包松解，减少钝性剥离，人工血管吻合处填充止血蛋白胶[14-15]。
综上，对主动脉瓣置换术后患者应定期复查彩色超声心动图，对升主动脉内径>4.5 cm者，及升主动脉扩张>1 cm/年者，应积极行升主动脉置换术治疗。
主动脉瓣置换术后升主动脉病变是主动脉瓣置换术后中长期并发症之一，其中尤以升主动脉瘤及夹层形成最为凶险[1]。对升主动脉瘤形成患者应及时行外科手术治疗，以避免病情进一步发展。2008年10月至2013年4月我们对6例主动脉瓣置换术后升主动脉瘤形成患者行外科治疗，现总结其临床经验。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组共6例患者，其中男2例，女4例；年龄45～63（56.5±3.2）岁。主动脉瓣置换术后44～82（59.5±24.3）个月，均为单纯人工机械主动脉瓣置换术后。瓣膜置换术前主动脉内径正常，其中1例为主动脉瓣二瓣化畸形、主动脉瓣狭窄并关闭不全；其余5例为风湿性主动脉瓣病变，包括3例主动脉瓣关闭不全，2例主动脉瓣狭窄。
除1例患者无临床症状外，其余患者均有不同程度的心悸、乏力，偶有胸闷，合并高血压病2例，术前血压控制在120/80 mm Hg以下，入院后检测国际标准化比值（INR）1.8～2.7。术前行超声心动图（UCG）检查提示：升主动脉内径58～66（59.8±4.1）mm，人工机械瓣膜功能良好，1例患者有微量瓣周漏，左心室射血分数（LVEF）54%～66%（60%±8%）；心电图示：所有患者均存在心肌劳损ST-T改变，术前主动脉CT造影（CTA）示6例患者主动脉内径见表 1。
表1
6例患者CTA检测结果（mm）
1.2 手术方法
6例手术均采用胸骨正中切口径路手术，其中2例粘连严重者开胸之前先经股动脉、右锁骨下动脉及股静脉建立体外循环；其余4例经右腋动脉、右股动脉插管，右心耳保留部分心包置右心耳房腔管，右上肺静脉荷包缝合置左心引流管，建立体外循环，斜行切开主动脉根部直视灌注冷含血心脏停搏液。术中见心包有不同程度的粘连，行心包松解，术中测试人工机械瓣膜启闭正常，血管内膜有不同程度的增生，覆盖人工瓣环，升主动脉壁有不同程度的变薄，韧性差，予以切除做病理检查，结果显示均有不同程度的粘液样变、纤维层断裂、玻璃样变，1例二瓣化畸形患者主动脉壁切片可见中层囊性坏死。
5例患者行升主动脉置换术，以4-0 Prolene线将人工血管由升主动脉窦管交界至无名动脉处置换；1例主动脉根部严重扩张者将人工血管缝至机械主动脉瓣环上，冠状动脉纽扣式吻合于人工血管。
2 结 果
体外循环时间140～270（185.2±90.1）min，升主动脉阻断时间60～220（121.9±78.6）min。6例患者均康复出院。术后将血压控制于120/90 mm Hg以下，监护室肝素皮下注射，拔除气管内插管后即应用华法林，维持INR1.5～2.5。术后均给予琥珀酸美托洛尔25 mg ，每天2次。出院前复查UCG示：升主动脉内经28～30 mm。术后对6例患者随访3～12个月，门诊复查UCG示：人工血管内径较出院时无明显改变，长期效果仍待继续观察。
3 讨 论
升主动脉瘤形成是主动脉瓣置换术后严重的并发症，心瓣膜置换术后随访显示8.9%的患者有早期升主动脉明显扩张[2]。流行病学调查发现，无论在正常人群，还是在高血压患者，年龄、血压均为影响大动脉扩张的主要因素[3-4]，收缩压与升主动脉扩张呈正相关，对主动脉瓣置换术后患者尤其明显[5]。相关文献表明，随着年龄的增长，升主动脉可有局部膨胀及硬化，增加了血管壁压力，造成血管扩张及血管壁变薄[6]，对原先已行主动脉瓣置换主动脉壁切开的患者，血管瘢痕愈合增加了切口局部瘤样扩张的可能性[7]。本组5例风湿性主动脉瓣病变患者均为高龄，其中2例合并高血压病，主动脉瓣置换术后随访主动脉内经均有进行性增宽。
主动脉瓣二瓣化畸形患者多同时合并升主动脉增宽，在心瓣膜置换术中同期行升主动脉成形或置换术[8]，降低术后升主动脉瘤的发病率。未同时合并主动脉病变的患者，其主动脉壁一般亦存在病理性改变，Michelena等[9]报道10例二瓣化畸形患者于单纯主动脉瓣置换术后有4例在术后中期随诊升主动脉内径>40 mm，并有进行性增宽。本组1例二瓣化畸形患者为单纯主动脉瓣病变，发病年龄相对较轻[10]。有文献报道合并升主动脉增宽的二瓣化畸形患者应同时行升主动脉置换[11]，避免远期升主动脉瘤样扩张或夹层形成[12]。二次手术术前建议行主动脉CTA，明确升主动脉瘤的形状，排除夹层的可能[13]，并判断胸腔粘连情况，对心包与胸骨粘连较重者应与开胸前建立体外循环，主动脉延展性差，应避免过度心包松解，减少钝性剥离，人工血管吻合处填充止血蛋白胶[14-15]。
综上，对主动脉瓣置换术后患者应定期复查彩色超声心动图，对升主动脉内径>4.5 cm者，及升主动脉扩张>1 cm/年者，应积极行升主动脉置换术治疗。
