引用本文： 张庆斌, 梅宏, 韩连奎, 刘迪, 刘波. 胸壁肿瘤切除术胸壁缺损钛网重建五例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(3): 424-425. doi: 10.7507/1007-4848.20140117 复制
胸壁肿瘤的根治性大块切除所致的胸壁缺损必将破坏胸膜腔的密闭性和胸廓的坚固性与稳定性，容易导致血气胸、胸壁软化、反常呼吸及纵隔摆动、低氧血症、伤口和肺部感染、肺动脉栓塞等，严重影响呼吸循环功能[1]。因此，对胸壁大块缺损必须予以妥善的修复。我院于2010年5月至2013年11月为5例胸壁肿瘤患者施行胸壁肿瘤扩大切除术，用钛网修补缺损，效果满意，现总结其临床经验。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组共5例，男4例、女1例，年龄16～67（36.8±19.0）岁。术前经胸部CT诊断为胸壁肿瘤，其中1例为右胸壁肋骨肿瘤（肋软骨肉瘤）切除术后5个月复发；1例为左胸壁肿瘤（韧带样纤维瘤）切除术后3年，复发3个月；1例为左肺上叶癌术后、化疗后2年，左胸壁包块复发、转移10 d；另外2例为胸骨肿瘤，伴有胸痛，1例肿瘤位于胸骨体上端，1例位于胸骨体中下端。
1.2 手术方法
5例患者均在全身麻醉下行胸壁肿瘤扩大切除术。2例胸骨肿瘤取肿瘤为中心纵型切口，游离肿瘤外侧缘，游离胸大肌在胸骨、肋软骨及肋骨附着处，显露肿瘤。游离肿瘤周围两侧肋软骨，1例线锯锯断第2、第3、第4肋软骨，1例锯断第4、第5、第6肋软骨，注意保护纵隔胸膜，胸廓动、静脉。游离肿瘤后壁与纵隔之粘连，近剑突处横断胸骨，连剑突部分肋弓一起与肿瘤切除。术后均置胸腔闭式引流、纵隔引流。取相应缺损大小的钛网修剪合适后置入，钢丝固定钛网于各肋骨及胸骨断端，两侧胸大肌向中线拉拢缝合覆盖钛网，缝合皮下组织及皮肤。1例肋软骨肉瘤复发患者沿原手术切口进胸，切除原两肋骨断端及上一肋骨，取相应缺损大小的钛网修剪后置入，钢丝固定，闭式引流。韧带样纤维瘤患者取第2肋间进胸，避开原切口瘢痕，术中胸腔粘连严重。游离粘连，将原第2肋断端（近、远端）肿大、质硬、致密肿块彻底切除，取相应缺损大小的钛网修剪后置入，钢丝固定，闭式引流。1例左上肺癌术后、化疗后并左胸壁包块患者，以包块为中心切开皮肤、皮下，完整切除肋骨、肋软骨包块及周围纤维脂肪组织，钛网重建缺损胸壁，术后闭式引流。
2 结果
2.1 术后早期结果
5例均顺利完成手术，无手术死亡。手术时间2～5 h。术后胸腔引流量50～350 ml。术后顺利拔除胸腔引流管。3例切口一期愈合，1例左上肺癌术后并胸壁包块患者术后伤口脂肪有液化，经换药后痊愈；1例胸骨体肿瘤患者，术后2周出现伤口渗出，大部分伤口愈合好，伤口下端有长约2 cm伤口未愈，后逐渐发展为皮肤缺损并感染，由整形科行清创、局部筋膜瓣转移修复术，术后恢复。住院时间20～34 d。
术后病理检查示：胸骨浆细胞瘤1例，胸骨骨巨细胞瘤伴动脉瘤样骨囊肿形成1例，左胸壁梭形细胞瘤、韧带样纤维瘤1例，右肋骨软骨肉瘤复发1例，左侧胸壁肿块纤维、脂肪、软骨及骨组织中见中-低分化鳞状细胞癌侵润1例。
2.2 随访结果
术后患者随访至2013年11月，随访时间2～43个月，患者胸廓形态正常，无反常呼吸，钛网无松动或外露，患者生活良好。
3 讨论
胸壁肿瘤的治疗中应整块切除受累的肋骨和胸骨。为恢复胸廓完整性，保护心肺功能不受影响，应采用多种方法来修补缺损[2]。对于胸壁的皮肤软组织层的修复，因其对胸膜腔的密闭及胸壁的稳定性相对影响不大，主要从外观效果考虑，优先选择简单、安全的方法。对于骨性胸壁的修复，关键在于胸壁的稳定性，需有一定的抗张强度，保护胸内器官，并维持胸腔负压。
临床上应用的人工修补材料虽较多，但尚无一种材料能完全达到上述要求。近来使用的材料以钛网合金最为理想，其具有良好的生物相容性，置入体内无不良反应；有足够的坚硬度来稳定胸壁，密闭胸膜腔，保护胸内重要组织、器官；有稳定的理化特性，经各种加工、灭菌不影响其性能；塑形和使用简便，易于制作成形，有可接受的外观效果；不影响胸部X线检查[3-4]。
术中需根据胸壁缺损大小，仔细裁减钛网大小。太小则不宜固定，容易移位；太大则影响皮肤软组织的缝合。术中应严密止血，以免术后渗血多，造成胸腔或纵隔大量积液，处理棘手。另外，术中需严格无菌操作，避免术后感染、经久不愈而再次手术。一旦发生胸骨感染则后果严重，所以预防感染尤为重要。术后应严密观察切口有无红肿、渗液，保持胸腔闭式引流通畅。本组1例患者发生伤口组织脂肪液化，及时换药痊愈；另1例切口感染，经过局部筋膜瓣转移修复术愈合。
综上所述，对于胸壁肿瘤，手术切除是首选治疗方法，而钛网是比较理想的修补材料。但要取得手术成功，术前仔细评估、术中精细操作、术后严密观察是关键。
胸壁肿瘤的根治性大块切除所致的胸壁缺损必将破坏胸膜腔的密闭性和胸廓的坚固性与稳定性，容易导致血气胸、胸壁软化、反常呼吸及纵隔摆动、低氧血症、伤口和肺部感染、肺动脉栓塞等，严重影响呼吸循环功能[1]。因此，对胸壁大块缺损必须予以妥善的修复。我院于2010年5月至2013年11月为5例胸壁肿瘤患者施行胸壁肿瘤扩大切除术，用钛网修补缺损，效果满意，现总结其临床经验。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组共5例，男4例、女1例，年龄16～67（36.8±19.0）岁。术前经胸部CT诊断为胸壁肿瘤，其中1例为右胸壁肋骨肿瘤（肋软骨肉瘤）切除术后5个月复发；1例为左胸壁肿瘤（韧带样纤维瘤）切除术后3年，复发3个月；1例为左肺上叶癌术后、化疗后2年，左胸壁包块复发、转移10 d；另外2例为胸骨肿瘤，伴有胸痛，1例肿瘤位于胸骨体上端，1例位于胸骨体中下端。
1.2 手术方法
5例患者均在全身麻醉下行胸壁肿瘤扩大切除术。2例胸骨肿瘤取肿瘤为中心纵型切口，游离肿瘤外侧缘，游离胸大肌在胸骨、肋软骨及肋骨附着处，显露肿瘤。游离肿瘤周围两侧肋软骨，1例线锯锯断第2、第3、第4肋软骨，1例锯断第4、第5、第6肋软骨，注意保护纵隔胸膜，胸廓动、静脉。游离肿瘤后壁与纵隔之粘连，近剑突处横断胸骨，连剑突部分肋弓一起与肿瘤切除。术后均置胸腔闭式引流、纵隔引流。取相应缺损大小的钛网修剪合适后置入，钢丝固定钛网于各肋骨及胸骨断端，两侧胸大肌向中线拉拢缝合覆盖钛网，缝合皮下组织及皮肤。1例肋软骨肉瘤复发患者沿原手术切口进胸，切除原两肋骨断端及上一肋骨，取相应缺损大小的钛网修剪后置入，钢丝固定，闭式引流。韧带样纤维瘤患者取第2肋间进胸，避开原切口瘢痕，术中胸腔粘连严重。游离粘连，将原第2肋断端（近、远端）肿大、质硬、致密肿块彻底切除，取相应缺损大小的钛网修剪后置入，钢丝固定，闭式引流。1例左上肺癌术后、化疗后并左胸壁包块患者，以包块为中心切开皮肤、皮下，完整切除肋骨、肋软骨包块及周围纤维脂肪组织，钛网重建缺损胸壁，术后闭式引流。
2 结果
2.1 术后早期结果
5例均顺利完成手术，无手术死亡。手术时间2～5 h。术后胸腔引流量50～350 ml。术后顺利拔除胸腔引流管。3例切口一期愈合，1例左上肺癌术后并胸壁包块患者术后伤口脂肪有液化，经换药后痊愈；1例胸骨体肿瘤患者，术后2周出现伤口渗出，大部分伤口愈合好，伤口下端有长约2 cm伤口未愈，后逐渐发展为皮肤缺损并感染，由整形科行清创、局部筋膜瓣转移修复术，术后恢复。住院时间20～34 d。
术后病理检查示：胸骨浆细胞瘤1例，胸骨骨巨细胞瘤伴动脉瘤样骨囊肿形成1例，左胸壁梭形细胞瘤、韧带样纤维瘤1例，右肋骨软骨肉瘤复发1例，左侧胸壁肿块纤维、脂肪、软骨及骨组织中见中-低分化鳞状细胞癌侵润1例。
2.2 随访结果
术后患者随访至2013年11月，随访时间2～43个月，患者胸廓形态正常，无反常呼吸，钛网无松动或外露，患者生活良好。
3 讨论
胸壁肿瘤的治疗中应整块切除受累的肋骨和胸骨。为恢复胸廓完整性，保护心肺功能不受影响，应采用多种方法来修补缺损[2]。对于胸壁的皮肤软组织层的修复，因其对胸膜腔的密闭及胸壁的稳定性相对影响不大，主要从外观效果考虑，优先选择简单、安全的方法。对于骨性胸壁的修复，关键在于胸壁的稳定性，需有一定的抗张强度，保护胸内器官，并维持胸腔负压。
临床上应用的人工修补材料虽较多，但尚无一种材料能完全达到上述要求。近来使用的材料以钛网合金最为理想，其具有良好的生物相容性，置入体内无不良反应；有足够的坚硬度来稳定胸壁，密闭胸膜腔，保护胸内重要组织、器官；有稳定的理化特性，经各种加工、灭菌不影响其性能；塑形和使用简便，易于制作成形，有可接受的外观效果；不影响胸部X线检查[3-4]。
术中需根据胸壁缺损大小，仔细裁减钛网大小。太小则不宜固定，容易移位；太大则影响皮肤软组织的缝合。术中应严密止血，以免术后渗血多，造成胸腔或纵隔大量积液，处理棘手。另外，术中需严格无菌操作，避免术后感染、经久不愈而再次手术。一旦发生胸骨感染则后果严重，所以预防感染尤为重要。术后应严密观察切口有无红肿、渗液，保持胸腔闭式引流通畅。本组1例患者发生伤口组织脂肪液化，及时换药痊愈；另1例切口感染，经过局部筋膜瓣转移修复术愈合。
综上所述，对于胸壁肿瘤，手术切除是首选治疗方法，而钛网是比较理想的修补材料。但要取得手术成功，术前仔细评估、术中精细操作、术后严密观察是关键。