引用本文： 房勤, 谷天祥, 刘波, 师恩祎, 喻磊, 王春. 冠状动脉旁路移植加冠状动脉内膜剥脱术的近、远期效果分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(6): 744-747. doi: 10.7507/1007-4848.20140214 复制
冠心病合并冠状动脉弥漫性病变的患者经常规冠状动脉介入或冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗，均难以达到良好的心肌血运重建。该类患者多数只能通过行冠状动脉内膜剥脱术(CE)，才能在病变的冠状动脉上完成冠状动脉血运重建，但对该术式的手术适应证和近、远期效果尚存在争议[1-3]。我中心自2003年1月至2013年6月共完成CABG 3 725例，其中同期行CE 92例(2.5%)。在总结并回顾性分析手术患者的临床资料后，对其术后的近、远期效果进行评价。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组共有92例冠心病合并冠状动脉弥漫性病变患者，其中男63例、女29例，年龄52~81 (68.7±10.5)岁。均行CABG加CE。有陈旧性心肌梗死史35例，高血压病史39例，糖尿病83例，高脂血症32例，脑卒中史21例，肾功能不全7例，慢性阻塞性肺病(COPD) 9例。冠状动脉造影显示：3支血管病变85例，2支血管病变7例。彩色多普勒超声心动图评估左心室射血分数(LVEF) 50.2%±10.5%，行主动脉内球囊反搏(IABP) 4例。共有103支冠状动脉行内膜剥脱术，其中右冠状动脉系统64支，左前降支系统27支，钝缘支12支。
1.2 手术方法
常规获取桥血管，左侧乳内动脉及大隐静脉，根据术中血流动力学状态决定是否采用体外循环辅助。冠状动脉固定器显露冠状动脉靶血管，预置狗头夹，阻断吻合口近端，在预计作CABG吻合口处纵行切开冠状动脉直至斑块，用冠状动脉内膜剥离子或精细小血管镊尖端仔细解剖血管外膜与粥样斑块间隙，将该处动脉增厚的内膜与外膜仔细剥离分开，全周游离增厚硬化的内膜，沿冠状动脉切口的近端至远端，对栓柱行有节奏地机械牵引，配合对抗牵引血管周围组织的操作，将管型样的增厚内膜从冠状动脉切开处完整取出，再按常规将血管桥与冠状动脉切口进行吻合。部分桥血管采用美国HT313型Transit Time flowmeter (TTFM)对桥血管流量及搏动指数(PI)值进行检测。
1.3 术后处理
术后加强抗凝，给予拜阿司匹林100~300 mg/d，配合氯吡格雷(波立维)75 mg长期口服。围术期表现为心肌缺血或血清肌钙蛋白升高者，加用皮下注射低分子肝素钙或钠(速碧林或克赛) 4 000 U，每天1~2次，直至病情平稳。
1.4 观察指标和随访
术后观察呼吸机辅助呼吸时间、重症监护室(intensive care unit，ICU)停留时间、并发症发生情况、30 d内的病死率等。随访方式包括门诊随访、通讯联系和住院检查，观察随访患者的心功能改善及心绞痛缓解情况，复查冠状动脉CT血管成像，以评估桥血管的通畅率。
2 结果
2.1 术中及术后近期结果
有3例3支弥漫性病变的冠状动脉内膜未能完成剥脱，或剥脱后靶血管直径<1 mm，因侧枝循环丰富，未行再血管化，未纳入CE病例。92例患者剥脱后靶血管直径均>1.5 mm，没有发生血管破裂并发症，并最终完成再血管化。冠状动脉切口12~23 mm，剥出的内膜长度19~41 mm。术中有63例(69支CE桥)行桥血管血流量测定，显示59支(85.5%)桥血管血流量满意，10支欠满意。满意的桥血管血流量为13~42 (23.4±12.7) ml/min，PI 1.6~4.2 (2.1±1.1)；10处剥脱后远侧血流欠满意者，桥血管血流量检测值也稍差，为5~12 (8.5±3.1) ml/min，PI为4.5~9.4 (6.1±2.8)。
术中移植血管(3.6±0.9)支，17例在体外循环辅助心脏不停跳下完成CABG，术后新发心房颤动13例，术中、术后有6例行IABP，呼吸机辅助呼吸时间(11.6±6.2) h，ICU停留时间(54.7±11.9) h，床旁血液净化5例，6例(6.5%)围手术期发生心肌梗死，从心电图及心脏彩色超声心动图上判断发生心肌梗死的部位均为行CE的冠状动脉供血区域。术后30 d内死亡4例(4.3%)，其中行左前降支系统CE 2例，右冠状动脉系统CE 2例；2例死于术后早期并发急性心肌梗死、心源性休克，1例死于术后低心排血量并发多器官功能衰竭，1例死于术后并发大面积脑梗死。其余患者皆痊愈出院。
2.2 远期随访
术后随访73例，随访率83% (73/88)，15例失访；随访时间6~108 (49.3±26.7)个月。27例(共31支，右冠状动脉24支，左前降支5支，钝缘支2支)于手术后9个月至7年复查冠状动脉CT血管成像，其中23例(共26支，右冠状动脉21支，左前降支3支，钝缘支2支)显示CE术后的桥血管通畅率为83.9%；未行CE的桥血管通畅率为96.2%。随访期间死亡4例(5.5%)，1例术后21个月死于心力衰竭、肺部感染，1例术后29个月不明原因猝死，1例术后2年7个月死于脑出血，1例术后4年10个月死于肺部恶性肿瘤。CE术后5年生存率为87%。
CE术后6个月射血分数(EF)较术前增高(55.6%±9.7% vs. 50.2%±10.5%，P < 0.05)，患者心功能与术前比较明显改善，见表 1。CE术后6个月心绞痛明显缓解，见表 2。
表1
CE术前与术后6个月时心功能比较(n=73，例)
表2
CE术前与术后6个月心绞痛分级比较(例)
3 讨论
CABG已成功地运用于冠状动脉血管再通，但仍有少数患者因冠状动脉弥漫性粥样硬化，致使血管移植术的有效性及通畅程度受到限制[4-5]。冠状动脉弥漫性病变亦是介入治疗的重要难题，在有弥漫性病变的冠状动脉中行球囊扩张术或植入支架有很高的再狭窄率，甚至考虑CABG，亦有25%的患者不能完成CABG，因此，难以达到良好的冠状动脉血运重建和血液灌注，该类患者多数只能通过CE治疗，才能为移植血管创造条件，并在有病变的冠状动脉上完成冠状动脉血运重建，但对其适应证和效果尚有争论[6-7]。
本研究中CABG及同期CE均为同一名外科医生完成，在开展CE的早期，由于顾忌术中及术后近远期可能增加并发症，积累的病例较少；后期，随着外科技术水平提高及对CE可能给患者带来远期良好收益的认识，对合并弥漫性阻塞性冠状动脉粥样硬化通过CE提高再血管化程度的患者在增加，评估桥血管近远期通畅率的技术手段也在改进，如术中多数患者行桥血管血流量测定，以评估CE桥血管的早期通畅率，术后复查冠状动脉CT评估远期通畅率。CE的手术效果，很大程度上取决于桥血管的通畅情况[8-9]。本组术中有63例(69支CE桥)采用血流仪行桥血管血流量测定，显示59支(85.5%)桥血管血流量满意，提高了完全性再血管化程度。有10支剥脱后远侧血流欠满意者，主要与远侧冠状动脉细小直接相关。随访冠状动脉CT显示CE术后的桥血管通畅率为83.9%。
为增加CE术后桥血管的通畅率，降低围术期心肌梗死的发生，结合国内外文献和自身经验，我们总结CE术中需要注意以下几点： (1)剥离牵拉栓柱时用力应均匀适当，防止内膜断裂而导致不完全剥离；(2)应尽可能将冠状动脉分支内膜完整剥出，内膜剥脱后远侧有良好回血是内膜满意剥脱的标志，这样有助于改善心肌血液灌注；(3)内膜剥脱后应彻底清除冠状动脉内的小内膜碎片，防止形成冠状动脉远端栓塞导致的心肌梗死；对冠状动脉左前降支，应同时将冠状动脉室间隔分支的内膜一起完整剥出；对右冠状动脉，通常将后降支和左心室后支的冠状动脉内膜完整剥出。防止撕裂内膜剥脱后只剩外膜的冠状动脉，吻合时缝针可适当多缝点血管壁组织，同时避免吻合时将小分支缝闭[10-14]。
由于内膜剥脱可以引起冠状动脉内腔表面粗糙，易致纤维素及血小板沉积，血栓堵塞管腔，因此，术后尽早给予血小板抑制剂及抗凝剂，密切监测控制血压、血糖、血脂等，有助于改善桥血管远期通畅率[15-17]。有资料显示，需要行CE的患者多数合并糖尿病，且表现为冠状动脉弥漫性病变[18-19]。本组行CABG＋CE患者合并糖尿病83例(90.2%)，与国内外相关文献报道相一致，可见防治糖尿病在治疗冠心病中的重要意义。
Livesay等[20]总结了1970~1984年收治的30 464例CABG患者的资料，其中同期CE 3 369例，术后30 d死亡率单纯CABG为2.6%，CE为4.4%，围术期心肌梗死分别为2.6%和5.4%，5年生存率分别为90.0%和86.0%，差异无统计学意义。Shapira等[21]将1991~1997年151例CE与757例CABG患者的临床资料进行了比较分析，院内死亡率分别为2.0%和1.2%，94%的CE患者随访(30±19)个月，5年生存率70%±5%。Ariyaratnam等[22]报道1988~2010年间801例CE患者的手术死亡率为2.62%，中位生存时间16.67年。本组CE患者术后5年生存率87%，与国外文献报道类似。CE的主要手术适应证是存在弥漫性阻塞性冠状动脉粥样硬化，恢复受累区域冠状动脉供血重要，并且不能通过其它手段完成其再血管化。严格掌握手术适应证，可提高再血管化程度，获得与无需CE的单纯CABG相似的疗效，但其术后近、远期并发症及病死率仍较单纯CABG高[23]。Santini等[24]报道83例体外循环下左前降支内膜剥脱后搭桥患者的资料显示，手术死亡率增加，但提高了完全性再血管化的比例，中期效果满意。考虑到术前多数弥漫性阻塞性冠状动脉粥样硬化患者合并心肌梗死、心功能差、糖尿病、肾功能不全等不利因素，与无需CE的单纯CABG相比，CE轻度增高的并发症及病死率仍然是可以接受的。
冠心病合并冠状动脉弥漫性病变的患者经常规冠状动脉介入或冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗，均难以达到良好的心肌血运重建。该类患者多数只能通过行冠状动脉内膜剥脱术(CE)，才能在病变的冠状动脉上完成冠状动脉血运重建，但对该术式的手术适应证和近、远期效果尚存在争议[1-3]。我中心自2003年1月至2013年6月共完成CABG 3 725例，其中同期行CE 92例(2.5%)。在总结并回顾性分析手术患者的临床资料后，对其术后的近、远期效果进行评价。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组共有92例冠心病合并冠状动脉弥漫性病变患者，其中男63例、女29例，年龄52~81 (68.7±10.5)岁。均行CABG加CE。有陈旧性心肌梗死史35例，高血压病史39例，糖尿病83例，高脂血症32例，脑卒中史21例，肾功能不全7例，慢性阻塞性肺病(COPD) 9例。冠状动脉造影显示：3支血管病变85例，2支血管病变7例。彩色多普勒超声心动图评估左心室射血分数(LVEF) 50.2%±10.5%，行主动脉内球囊反搏(IABP) 4例。共有103支冠状动脉行内膜剥脱术，其中右冠状动脉系统64支，左前降支系统27支，钝缘支12支。
1.2 手术方法
常规获取桥血管，左侧乳内动脉及大隐静脉，根据术中血流动力学状态决定是否采用体外循环辅助。冠状动脉固定器显露冠状动脉靶血管，预置狗头夹，阻断吻合口近端，在预计作CABG吻合口处纵行切开冠状动脉直至斑块，用冠状动脉内膜剥离子或精细小血管镊尖端仔细解剖血管外膜与粥样斑块间隙，将该处动脉增厚的内膜与外膜仔细剥离分开，全周游离增厚硬化的内膜，沿冠状动脉切口的近端至远端，对栓柱行有节奏地机械牵引，配合对抗牵引血管周围组织的操作，将管型样的增厚内膜从冠状动脉切开处完整取出，再按常规将血管桥与冠状动脉切口进行吻合。部分桥血管采用美国HT313型Transit Time flowmeter (TTFM)对桥血管流量及搏动指数(PI)值进行检测。
1.3 术后处理
术后加强抗凝，给予拜阿司匹林100~300 mg/d，配合氯吡格雷(波立维)75 mg长期口服。围术期表现为心肌缺血或血清肌钙蛋白升高者，加用皮下注射低分子肝素钙或钠(速碧林或克赛) 4 000 U，每天1~2次，直至病情平稳。
1.4 观察指标和随访
术后观察呼吸机辅助呼吸时间、重症监护室(intensive care unit，ICU)停留时间、并发症发生情况、30 d内的病死率等。随访方式包括门诊随访、通讯联系和住院检查，观察随访患者的心功能改善及心绞痛缓解情况，复查冠状动脉CT血管成像，以评估桥血管的通畅率。
2 结果
2.1 术中及术后近期结果
有3例3支弥漫性病变的冠状动脉内膜未能完成剥脱，或剥脱后靶血管直径<1 mm，因侧枝循环丰富，未行再血管化，未纳入CE病例。92例患者剥脱后靶血管直径均>1.5 mm，没有发生血管破裂并发症，并最终完成再血管化。冠状动脉切口12~23 mm，剥出的内膜长度19~41 mm。术中有63例(69支CE桥)行桥血管血流量测定，显示59支(85.5%)桥血管血流量满意，10支欠满意。满意的桥血管血流量为13~42 (23.4±12.7) ml/min，PI 1.6~4.2 (2.1±1.1)；10处剥脱后远侧血流欠满意者，桥血管血流量检测值也稍差，为5~12 (8.5±3.1) ml/min，PI为4.5~9.4 (6.1±2.8)。
术中移植血管(3.6±0.9)支，17例在体外循环辅助心脏不停跳下完成CABG，术后新发心房颤动13例，术中、术后有6例行IABP，呼吸机辅助呼吸时间(11.6±6.2) h，ICU停留时间(54.7±11.9) h，床旁血液净化5例，6例(6.5%)围手术期发生心肌梗死，从心电图及心脏彩色超声心动图上判断发生心肌梗死的部位均为行CE的冠状动脉供血区域。术后30 d内死亡4例(4.3%)，其中行左前降支系统CE 2例，右冠状动脉系统CE 2例；2例死于术后早期并发急性心肌梗死、心源性休克，1例死于术后低心排血量并发多器官功能衰竭，1例死于术后并发大面积脑梗死。其余患者皆痊愈出院。
2.2 远期随访
术后随访73例，随访率83% (73/88)，15例失访；随访时间6~108 (49.3±26.7)个月。27例(共31支，右冠状动脉24支，左前降支5支，钝缘支2支)于手术后9个月至7年复查冠状动脉CT血管成像，其中23例(共26支，右冠状动脉21支，左前降支3支，钝缘支2支)显示CE术后的桥血管通畅率为83.9%；未行CE的桥血管通畅率为96.2%。随访期间死亡4例(5.5%)，1例术后21个月死于心力衰竭、肺部感染，1例术后29个月不明原因猝死，1例术后2年7个月死于脑出血，1例术后4年10个月死于肺部恶性肿瘤。CE术后5年生存率为87%。
CE术后6个月射血分数(EF)较术前增高(55.6%±9.7% vs. 50.2%±10.5%，P < 0.05)，患者心功能与术前比较明显改善，见表 1。CE术后6个月心绞痛明显缓解，见表 2。
表1
CE术前与术后6个月时心功能比较(n=73，例)
表2
CE术前与术后6个月心绞痛分级比较(例)
3 讨论
CABG已成功地运用于冠状动脉血管再通，但仍有少数患者因冠状动脉弥漫性粥样硬化，致使血管移植术的有效性及通畅程度受到限制[4-5]。冠状动脉弥漫性病变亦是介入治疗的重要难题，在有弥漫性病变的冠状动脉中行球囊扩张术或植入支架有很高的再狭窄率，甚至考虑CABG，亦有25%的患者不能完成CABG，因此，难以达到良好的冠状动脉血运重建和血液灌注，该类患者多数只能通过CE治疗，才能为移植血管创造条件，并在有病变的冠状动脉上完成冠状动脉血运重建，但对其适应证和效果尚有争论[6-7]。
本研究中CABG及同期CE均为同一名外科医生完成，在开展CE的早期，由于顾忌术中及术后近远期可能增加并发症，积累的病例较少；后期，随着外科技术水平提高及对CE可能给患者带来远期良好收益的认识，对合并弥漫性阻塞性冠状动脉粥样硬化通过CE提高再血管化程度的患者在增加，评估桥血管近远期通畅率的技术手段也在改进，如术中多数患者行桥血管血流量测定，以评估CE桥血管的早期通畅率，术后复查冠状动脉CT评估远期通畅率。CE的手术效果，很大程度上取决于桥血管的通畅情况[8-9]。本组术中有63例(69支CE桥)采用血流仪行桥血管血流量测定，显示59支(85.5%)桥血管血流量满意，提高了完全性再血管化程度。有10支剥脱后远侧血流欠满意者，主要与远侧冠状动脉细小直接相关。随访冠状动脉CT显示CE术后的桥血管通畅率为83.9%。
为增加CE术后桥血管的通畅率，降低围术期心肌梗死的发生，结合国内外文献和自身经验，我们总结CE术中需要注意以下几点： (1)剥离牵拉栓柱时用力应均匀适当，防止内膜断裂而导致不完全剥离；(2)应尽可能将冠状动脉分支内膜完整剥出，内膜剥脱后远侧有良好回血是内膜满意剥脱的标志，这样有助于改善心肌血液灌注；(3)内膜剥脱后应彻底清除冠状动脉内的小内膜碎片，防止形成冠状动脉远端栓塞导致的心肌梗死；对冠状动脉左前降支，应同时将冠状动脉室间隔分支的内膜一起完整剥出；对右冠状动脉，通常将后降支和左心室后支的冠状动脉内膜完整剥出。防止撕裂内膜剥脱后只剩外膜的冠状动脉，吻合时缝针可适当多缝点血管壁组织，同时避免吻合时将小分支缝闭[10-14]。
由于内膜剥脱可以引起冠状动脉内腔表面粗糙，易致纤维素及血小板沉积，血栓堵塞管腔，因此，术后尽早给予血小板抑制剂及抗凝剂，密切监测控制血压、血糖、血脂等，有助于改善桥血管远期通畅率[15-17]。有资料显示，需要行CE的患者多数合并糖尿病，且表现为冠状动脉弥漫性病变[18-19]。本组行CABG＋CE患者合并糖尿病83例(90.2%)，与国内外相关文献报道相一致，可见防治糖尿病在治疗冠心病中的重要意义。
Livesay等[20]总结了1970~1984年收治的30 464例CABG患者的资料，其中同期CE 3 369例，术后30 d死亡率单纯CABG为2.6%，CE为4.4%，围术期心肌梗死分别为2.6%和5.4%，5年生存率分别为90.0%和86.0%，差异无统计学意义。Shapira等[21]将1991~1997年151例CE与757例CABG患者的临床资料进行了比较分析，院内死亡率分别为2.0%和1.2%，94%的CE患者随访(30±19)个月，5年生存率70%±5%。Ariyaratnam等[22]报道1988~2010年间801例CE患者的手术死亡率为2.62%，中位生存时间16.67年。本组CE患者术后5年生存率87%，与国外文献报道类似。CE的主要手术适应证是存在弥漫性阻塞性冠状动脉粥样硬化，恢复受累区域冠状动脉供血重要，并且不能通过其它手段完成其再血管化。严格掌握手术适应证，可提高再血管化程度，获得与无需CE的单纯CABG相似的疗效，但其术后近、远期并发症及病死率仍较单纯CABG高[23]。Santini等[24]报道83例体外循环下左前降支内膜剥脱后搭桥患者的资料显示，手术死亡率增加，但提高了完全性再血管化的比例，中期效果满意。考虑到术前多数弥漫性阻塞性冠状动脉粥样硬化患者合并心肌梗死、心功能差、糖尿病、肾功能不全等不利因素，与无需CE的单纯CABG相比，CE轻度增高的并发症及病死率仍然是可以接受的。
