引用本文： 迟立群, 张健群, 孔晴宇, 肖巍, 梁林, 陈辛亮. 二尖瓣前叶脱垂个性化成形67例临床分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(6): 758-761. doi: 10.7507/1007-4848.20140217 复制
各种原因所致的二尖瓣脱垂在临床上往往引起明显的心力衰竭症状，需要尽早手术治疗。与二尖瓣置换术相比，二尖瓣成形术可以更好地维持心功能，减少术后出血和血栓并发症，无须终身抗凝，提高患者的生存率，是二尖瓣脱垂的首选治疗方案。二尖瓣后叶脱垂致二尖瓣关闭不全多可以应用二尖瓣成形术修复，而二尖瓣前叶脱垂，目前仍是二尖瓣成形手术的难点[1-2]。我们应用多种成形方法治疗二尖瓣前叶脱垂67例，获得了良好的手术效果。通过回顾性研究和随访统计，分析二尖瓣成形术治疗二尖瓣前叶脱垂的近、远期疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2002年1月至2013年6月，共有285例二尖瓣关闭不全患者施行二尖瓣成形术，其中后叶脱垂187例，前叶或双叶脱垂67例，先天性二尖瓣前叶裂31例。67例二尖瓣前叶或双叶脱垂患者中男41例、女26例，年龄18～71（46.34±7.68）岁，体重43～91（65.30±18.60）kg。主要临床症状包括胸闷、心悸、气促、活动耐力降低等，查体：心尖部可闻及3/6～4/6级收缩期杂音。术前心功能分级（NYHA）Ⅱ级5例，Ⅲ级27例，Ⅳ级35例。超声心动图提示：二尖瓣前叶或双叶脱垂致重度二尖瓣关闭不全，反流面积（15.36±4.53）cm2，其中腱索断裂46例，腱索延长21例。术前左心室射血分数29%～71%。胸部X线片显示：心胸比率0.46～0.99（0.67±0.18）。心电图示：合并心房颤动15例。
1.2 手术方法
手术均在气管内插管静脉复合全身麻醉体外循环下进行，64例经胸骨正中开胸，3例经右侧第4肋间小切口完成手术。其中11例行“缘对缘”成形：应用无创涤纶缝线间断缝合脱垂的前叶和相对应的后瓣对合缘，使二尖瓣呈二孔形态；24例行人工腱索成形：用4-0 Gore-Tex线制作人工腱索1根或多根，一端带垫片褥式缝合于乳头肌，另一端缝合于脱垂部位前瓣叶瓣尖处，恢复前后瓣叶对合关系；3例行腱索缩短：用5-0 Gore-Tex线缝合缩短延长的腱索，恢复前后瓣叶对合关系；29例行“缘对缘”腱索转移术：首先行脱垂部位前、后瓣叶的“缘对缘”缝合，注水试验检查瓣膜无明显反流后，距后瓣环1 mm矩形或三角形切下缝合处的后瓣，连同相应的腱索、乳头肌，转移至前瓣，应用无创涤纶缝线间断缝合后瓣两侧切缘，加用人工瓣环，完成心瓣膜成形手术。
所有患者除1例因合并轻度二尖瓣狭窄未使用成形环，其余患者均加用人工瓣环，行瓣环成形。12例患者同期行心房颤动射频迷宫手术，11例行三尖瓣成形手术，3例行左心房折叠手术。体外循环停机后常规应用经食管超声心动图检查手术成形效果。
1.3 随访
所有患者出院前、术后6个月及以后每1～2年再次行超声心动图检查。所有患者通过门诊或电话进行随访。
1.4 统计学分析
应用SPSS10.0统计软件包建立数据库，统计学方法采用t检验或χ2检验对各数据进行统计学分析，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术结果
围术期无死亡。1例患者术后第3 d出现瓣膜穿孔，二次手术行二尖瓣置换术，术后康复出院。其余66例手术患者均顺利康复出院。
2.2 随访结果
随访67例，随访率100%，随访时间2～138（65.6±17.3）个月。随访期间无死亡，术后心功能分级（NYHA）全部恢复至Ⅰ级，1例术后6个月因成形环撕脱导致血红蛋白尿，再次行心瓣膜成形术，其余患者均无需二次手术。
2.3 超声心动图检查结果
术后复查超声心动图二尖瓣瓣口面积2.3～4.8（3.63±0.79）cm2，均无明显反流，反流面积（0.57±0.37）cm2，术后左心房内径[（38.23±11.56）mm vs.（49.26±10.36）mm，P < 0.05]、左心室舒张期末内径[（43.35±13.74）mm vs.（64.29±12.54）mm，P < 0.05]较术前明显缩小。
3 讨论
相对于二尖瓣置换术而言，二尖瓣成形术具有患者生存率高、左心室功能保存更完善、血栓栓塞抗凝相关出血和心内膜炎发生率低等优点[1-2]。但二尖瓣前叶脱垂的矫正难度大，目前仍是心脏瓣膜外科的一个重要课题[3-4]。目前矫治二尖瓣前叶脱垂主要的成形方法有“缘对缘”成形术、三角形切除、人工腱索和腱索转移[5-14]，以及我们在此前提出的“缘对缘”腱索转移法等[15-17]。这些方法各有其优缺点，其中“缘对缘”成形术操作简单，易于掌握，但由于术后二尖瓣开放受到一定限制，该方法仅适用于瓣口面积较大的患者；人工腱索适应范围广，远期疗效满意，但是较难控制腱索长度，稍有偏差均可致术后二尖瓣关闭不全。目前有一些方法来帮助确定人工腱索的长度，如线圈法、后瓣定位法等，在一定程度上降低了手术难度；“缘对缘”腱索转移法操作简单，效果可靠，易于掌握，但是不适用于脱垂面积过大的患者。综合以上几种方法的优缺点，根据每例患者的病变特点进行设计，制定个性化成形方案，是手术成功的关键。
通过本组患者的手术，我们总结二尖瓣成形手术操作方面的几个原则：（1）保证前后瓣叶的对合线基本处于同一水平，误差不超过1 mm，尤其对于人工腱索和腱索缩短两种方法，精确的确定腱索长度是手术成功的关键；（2）保证前后瓣叶的对合面积，必要时可以应用自体心包片加宽后瓣叶，增加瓣叶对合面积。我们学习马来西亚Yakub等的方法[18]，在采取保留一级腱索的同时，切断二级腱索，沿后瓣叶根部2 mm自后交界向前交界横行切开，应用戊二醛处理的自体心包加宽后瓣，增加前后瓣叶的接触面积；（3）缝闭明显的瓣叶裂，残余的瓣叶裂隙是术后残存二尖瓣反流的最常见因素。但是有些小的裂隙并不影响瓣叶对合关系，缝合不均反而会影响瓣叶对合，需要反复注水试验测试权衡作出决定；（4）应用人工瓣环环缩扩张的二尖瓣瓣环：因为几乎所有的二尖瓣脱垂都存在左心室扩大，二尖瓣瓣环扩张。应用人工瓣环不仅可以环缩并加固二尖瓣瓣环，增加前后瓣叶的对合面积，还可以防止术后远期再次出现二尖瓣关闭不全。本组患者全部应用人工瓣环，但是有1例前叶脱垂患者合并风湿性改变，瓣叶稍增厚，瓣环无明显扩张，“缘对缘”腱索转移后，间断褥式缝合法缝制29#人工瓣环，体外循环停机后左心房压力过高，经食管超声心动图检查发现存在二尖瓣相对狭窄，再次转机拆除人工瓣环，术后复查效果良好。这一病例也说明了制定个性化治疗方案的重要性。（5）随着微创技术的提高和相应器械的不断完善，微创二尖瓣成形术逐渐受到重视和推广[19-22]。在比较熟练掌握微创二尖瓣置换技术的基础上，我们尝试进行了一些微创二尖瓣成形术。首先经股动静脉插管建立体外循环，经右前外侧第4肋间小切口开胸，可以较好地显露手术视野，能够完成二尖瓣成形手术操作，尤其操作相对简单的“缘对缘”成形术和“缘对缘”腱索转移术。由于人工腱索方法对手术操作的精确度要求高，我们目前还没有尝试采用微创小切口方式行人工腱索方法治疗二尖瓣前叶脱垂，尚缺乏这方面的经验。
对于任何行二尖瓣成形术患者，术中经食管超声心动图（TEE）监测是非常必要的[23-25]。熟练、准确的超声心动图检测是二尖瓣成形术的基本要求。首先在麻醉后体外循环开始前通过TEE进一步明确瓣膜脱垂的部位和范围，制定成形方案，心脏切开直视下再依据每例患者的具体情况采取个性化的成形措施，心脏复跳后通过TEE检测成形效果，确保手术效果满意，方可撤除体外循环。
通过术中TEE及术后超声心动图检查证实，本组二尖瓣成形术后患者心脏瓣膜启闭功能良好，心脏左心房、左心室明显缩小。术后随访，患者心功能明显改善，获得了良好的手术效果。
各种原因所致的二尖瓣脱垂在临床上往往引起明显的心力衰竭症状，需要尽早手术治疗。与二尖瓣置换术相比，二尖瓣成形术可以更好地维持心功能，减少术后出血和血栓并发症，无须终身抗凝，提高患者的生存率，是二尖瓣脱垂的首选治疗方案。二尖瓣后叶脱垂致二尖瓣关闭不全多可以应用二尖瓣成形术修复，而二尖瓣前叶脱垂，目前仍是二尖瓣成形手术的难点[1-2]。我们应用多种成形方法治疗二尖瓣前叶脱垂67例，获得了良好的手术效果。通过回顾性研究和随访统计，分析二尖瓣成形术治疗二尖瓣前叶脱垂的近、远期疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2002年1月至2013年6月，共有285例二尖瓣关闭不全患者施行二尖瓣成形术，其中后叶脱垂187例，前叶或双叶脱垂67例，先天性二尖瓣前叶裂31例。67例二尖瓣前叶或双叶脱垂患者中男41例、女26例，年龄18～71（46.34±7.68）岁，体重43～91（65.30±18.60）kg。主要临床症状包括胸闷、心悸、气促、活动耐力降低等，查体：心尖部可闻及3/6～4/6级收缩期杂音。术前心功能分级（NYHA）Ⅱ级5例，Ⅲ级27例，Ⅳ级35例。超声心动图提示：二尖瓣前叶或双叶脱垂致重度二尖瓣关闭不全，反流面积（15.36±4.53）cm2，其中腱索断裂46例，腱索延长21例。术前左心室射血分数29%～71%。胸部X线片显示：心胸比率0.46～0.99（0.67±0.18）。心电图示：合并心房颤动15例。
1.2 手术方法
手术均在气管内插管静脉复合全身麻醉体外循环下进行，64例经胸骨正中开胸，3例经右侧第4肋间小切口完成手术。其中11例行“缘对缘”成形：应用无创涤纶缝线间断缝合脱垂的前叶和相对应的后瓣对合缘，使二尖瓣呈二孔形态；24例行人工腱索成形：用4-0 Gore-Tex线制作人工腱索1根或多根，一端带垫片褥式缝合于乳头肌，另一端缝合于脱垂部位前瓣叶瓣尖处，恢复前后瓣叶对合关系；3例行腱索缩短：用5-0 Gore-Tex线缝合缩短延长的腱索，恢复前后瓣叶对合关系；29例行“缘对缘”腱索转移术：首先行脱垂部位前、后瓣叶的“缘对缘”缝合，注水试验检查瓣膜无明显反流后，距后瓣环1 mm矩形或三角形切下缝合处的后瓣，连同相应的腱索、乳头肌，转移至前瓣，应用无创涤纶缝线间断缝合后瓣两侧切缘，加用人工瓣环，完成心瓣膜成形手术。
所有患者除1例因合并轻度二尖瓣狭窄未使用成形环，其余患者均加用人工瓣环，行瓣环成形。12例患者同期行心房颤动射频迷宫手术，11例行三尖瓣成形手术，3例行左心房折叠手术。体外循环停机后常规应用经食管超声心动图检查手术成形效果。
1.3 随访
所有患者出院前、术后6个月及以后每1～2年再次行超声心动图检查。所有患者通过门诊或电话进行随访。
1.4 统计学分析
应用SPSS10.0统计软件包建立数据库，统计学方法采用t检验或χ2检验对各数据进行统计学分析，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术结果
围术期无死亡。1例患者术后第3 d出现瓣膜穿孔，二次手术行二尖瓣置换术，术后康复出院。其余66例手术患者均顺利康复出院。
2.2 随访结果
随访67例，随访率100%，随访时间2～138（65.6±17.3）个月。随访期间无死亡，术后心功能分级（NYHA）全部恢复至Ⅰ级，1例术后6个月因成形环撕脱导致血红蛋白尿，再次行心瓣膜成形术，其余患者均无需二次手术。
2.3 超声心动图检查结果
术后复查超声心动图二尖瓣瓣口面积2.3～4.8（3.63±0.79）cm2，均无明显反流，反流面积（0.57±0.37）cm2，术后左心房内径[（38.23±11.56）mm vs.（49.26±10.36）mm，P < 0.05]、左心室舒张期末内径[（43.35±13.74）mm vs.（64.29±12.54）mm，P < 0.05]较术前明显缩小。
3 讨论
相对于二尖瓣置换术而言，二尖瓣成形术具有患者生存率高、左心室功能保存更完善、血栓栓塞抗凝相关出血和心内膜炎发生率低等优点[1-2]。但二尖瓣前叶脱垂的矫正难度大，目前仍是心脏瓣膜外科的一个重要课题[3-4]。目前矫治二尖瓣前叶脱垂主要的成形方法有“缘对缘”成形术、三角形切除、人工腱索和腱索转移[5-14]，以及我们在此前提出的“缘对缘”腱索转移法等[15-17]。这些方法各有其优缺点，其中“缘对缘”成形术操作简单，易于掌握，但由于术后二尖瓣开放受到一定限制，该方法仅适用于瓣口面积较大的患者；人工腱索适应范围广，远期疗效满意，但是较难控制腱索长度，稍有偏差均可致术后二尖瓣关闭不全。目前有一些方法来帮助确定人工腱索的长度，如线圈法、后瓣定位法等，在一定程度上降低了手术难度；“缘对缘”腱索转移法操作简单，效果可靠，易于掌握，但是不适用于脱垂面积过大的患者。综合以上几种方法的优缺点，根据每例患者的病变特点进行设计，制定个性化成形方案，是手术成功的关键。
通过本组患者的手术，我们总结二尖瓣成形手术操作方面的几个原则：（1）保证前后瓣叶的对合线基本处于同一水平，误差不超过1 mm，尤其对于人工腱索和腱索缩短两种方法，精确的确定腱索长度是手术成功的关键；（2）保证前后瓣叶的对合面积，必要时可以应用自体心包片加宽后瓣叶，增加瓣叶对合面积。我们学习马来西亚Yakub等的方法[18]，在采取保留一级腱索的同时，切断二级腱索，沿后瓣叶根部2 mm自后交界向前交界横行切开，应用戊二醛处理的自体心包加宽后瓣，增加前后瓣叶的接触面积；（3）缝闭明显的瓣叶裂，残余的瓣叶裂隙是术后残存二尖瓣反流的最常见因素。但是有些小的裂隙并不影响瓣叶对合关系，缝合不均反而会影响瓣叶对合，需要反复注水试验测试权衡作出决定；（4）应用人工瓣环环缩扩张的二尖瓣瓣环：因为几乎所有的二尖瓣脱垂都存在左心室扩大，二尖瓣瓣环扩张。应用人工瓣环不仅可以环缩并加固二尖瓣瓣环，增加前后瓣叶的对合面积，还可以防止术后远期再次出现二尖瓣关闭不全。本组患者全部应用人工瓣环，但是有1例前叶脱垂患者合并风湿性改变，瓣叶稍增厚，瓣环无明显扩张，“缘对缘”腱索转移后，间断褥式缝合法缝制29#人工瓣环，体外循环停机后左心房压力过高，经食管超声心动图检查发现存在二尖瓣相对狭窄，再次转机拆除人工瓣环，术后复查效果良好。这一病例也说明了制定个性化治疗方案的重要性。（5）随着微创技术的提高和相应器械的不断完善，微创二尖瓣成形术逐渐受到重视和推广[19-22]。在比较熟练掌握微创二尖瓣置换技术的基础上，我们尝试进行了一些微创二尖瓣成形术。首先经股动静脉插管建立体外循环，经右前外侧第4肋间小切口开胸，可以较好地显露手术视野，能够完成二尖瓣成形手术操作，尤其操作相对简单的“缘对缘”成形术和“缘对缘”腱索转移术。由于人工腱索方法对手术操作的精确度要求高，我们目前还没有尝试采用微创小切口方式行人工腱索方法治疗二尖瓣前叶脱垂，尚缺乏这方面的经验。
对于任何行二尖瓣成形术患者，术中经食管超声心动图（TEE）监测是非常必要的[23-25]。熟练、准确的超声心动图检测是二尖瓣成形术的基本要求。首先在麻醉后体外循环开始前通过TEE进一步明确瓣膜脱垂的部位和范围，制定成形方案，心脏切开直视下再依据每例患者的具体情况采取个性化的成形措施，心脏复跳后通过TEE检测成形效果，确保手术效果满意，方可撤除体外循环。
通过术中TEE及术后超声心动图检查证实，本组二尖瓣成形术后患者心脏瓣膜启闭功能良好，心脏左心房、左心室明显缩小。术后随访，患者心功能明显改善，获得了良好的手术效果。