引用本文： 胡杨, 马钦, 袁勇, 郑希, 赵雍凡. 食管癌或贲门癌术后乳糜腹的压力治疗. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(3): 269-271. doi: 10.7507/1007-4848.20150072 复制
乳糜腹是指乳糜液在腹腔异常集聚的临床现象，肿瘤、外伤、炎症及先天发育异常是导致乳糜腹的常见原因[1]。手术后乳糜腹严格来说应归为外伤性乳糜腹，常常发生在腹膜后淋巴结清扫、远端脾肾分流、腹主动脉瘤修补及肝脏移植等需要在乳糜池及其主要属支周围进行解剖的操作之后[2-7]。术后乳糜腹的发生率不高，文献报道在腹部大手术及后腹膜手术后，发生率仅0.005%～2.00%[8-9]。但乳糜腹临床处理较为棘手，可顺序选择的治疗包括：禁食/低脂饮食/中链甘油三酯饮食、生长抑素及其类似物、腹腔穿刺和手术治疗[10]等。介入下的淋巴管造影和封堵在近年也有文献报道[9, 11-12]。胸外科食管癌和贲门癌手术涉及到腹腔干周围淋巴结清扫，术后乳糜腹偶有发生。我们通过腹腔束带加压的方法治疗乳糜腹，总结使用该新方法治疗乳糜腹的经验。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2009～2013年所有于四川大学华西医院胸外科行食管癌或贲门癌手术患者的临床资料。食管癌或贲门癌的诊断依靠术后病理学诊断明确。乳糜腹的诊断标准为：腹腔积液呈不同程度乳白色，腹腔积液内不含淀粉酶，且甘油三脂浓度 > 110 mg/dl [8, 13-14]。共有3 859例患者行食管癌或贲门癌切除术，平均年龄61.35岁，男女比例4.86∶1。其中4例患者术后确诊乳糜腹，发生率为1.04‰。
病例1：男，62岁，因“贲门癌”行经上腹右胸贲门癌切除术，手术后常规肠外营养支持，术后5 d开始经口进食，7 d腹部切口出现渗液，切口无明显感染，行腹部超声示腹腔中量积液，经腹腔穿刺抽出乳糜样液体，腹腔积液中甘油三脂浓度482 mg/dl，乳糜腹诊断明确。
病例2：男，65岁，因“食管癌”行经上腹右胸食管癌切除术。术后常规肠外营养支持，5 d开始进流质饮食，住院时间7 d，出院时诉轻度腹胀，但未予特殊处理，嘱继续观察。术后3周，患者因严重腹胀，无法进食再次入院，查体腹部明显膨隆，胸部X线片及CT提示腹腔大量积液，穿刺抽出乳糜样液体3 000 ml后腹胀症状缓解（初次腹腔穿刺，未抽尽），查腹腔积液中甘油三脂浓度836 mg/dl，乳糜腹诊断明确。
病例3：男，59岁，因“贲门癌”行经腹贲门癌切除术。术后腹腔引流管引流淡血性液体 > 1 000 ml/d，术后5 d开始进食后，引流液颜色转白，且引流量增至1 500 ml/d以上，查腹腔积液中甘油三脂浓度671 mg/dl，乳糜腹诊断明确。
病例4：女，68岁，因“食管癌”行经左胸食管癌切除术。术后第1 d，患者在正常静脉补液量情况下出现心率快、血压低、尿量少等低血容量表现，寻找原因发现左侧胸腔引流量在正常范围内，200 ml/d，胸部X线片未见双侧胸腔明显积液，患者诉腹胀，腹腔超声提示腹腔大量积液，穿刺抽出淡乳糜样液体，静置后可变为胶冻状，查腹腔积液中甘油三脂浓度439 mg/dl，乳糜腹诊断明确。
1.2 方法
病例1：由于患者诊断乳糜腹时无明显腹胀等症状，且考虑到切口愈合是首要问题，故暂未针对乳糜腹做特别处理，转而使用腹带加压捆扎腹部的方法处理腹部切口渗液问题。治疗期间未禁食或低脂饮食。
病例2：乳糜腹诊断明确后，立即给予禁食、肠外营养、生长抑素持续微泵泵入等传统保守治疗。但腹围仍进行性长大，3 d后，因腹胀症状严重，再次行腹腔穿刺，抽出乳糜样液体5 000 ml后症状缓解。3 d后再次因腹胀加重，行腹腔穿刺抽出5 000 ml乳糜样液体，考虑常规保守治疗无效，穿刺完毕后，以腹带加压包扎腹部，松紧程度以患者自觉轻度呼吸困难为度，同时嘱患者开始正常饮食。
病例3：乳糜腹诊断明确后，立即给予禁食、肠外营养、生长抑素持续微泵泵入等保守治疗2周，但胸腔引流量未见明显减少，且患者进行性消瘦，营养状况和一般情况逐渐变差。考虑常规保守治疗无效，给予拔除腹腔引流管，以腹带加压包扎腹部，包扎方法同病例2，同时嘱患者开始经口进普通饮食。
病例4：乳糜腹诊断明确后，在积极补液纠正低血容量的同时，立即给予腹带加压包扎腹部。但与前3例患者不同的是：加压后胸腔引流量迅速增多至2 100 ml/d，引流液性状同此前穿刺的腹腔积液，且2 d内均无减少趋势。考虑加压治疗失败，于术后第4 d急诊行二次手术，于胃左动脉断端周围发现淋巴液瘘口，予局部结扎。
所有患者治疗结束后均按照恶性肿瘤随访要求定期随访（1年内每3个月1次，3年内每6个月1次，3年后每年1次），随访中安排腹部超声检查明确有无腹腔积液征象以了解是否存在乳糜腹复发。
2 结果
病例1：腹带加压2周后拆除腹带，腹部切口愈合完成，未再渗液，复查腹部超声，腹腔积液消失，乳糜腹治愈。随访3年未见乳糜腹复发。
病例2：腹带加压开始1周内，患者常诉腹带稍紧，影响呼吸，嘱继续坚持，1周后，患者逐渐适应，未再诉腹胀不适。2周后拆除腹带，腹围同加压包扎前，观察1周后复查腹部超声，未见腹腔积液征象，乳糜腹治愈。随访2.5年未见乳糜腹复发。
病例3：腹带加压治疗开始5 d后，患者逐渐适应腹带所致不适感，且营养状态和一般情况较之前逐渐好转。2周后拆除腹带，腹围同加压包扎前，观察1周后复查腹部超声，未见腹腔积液征象，乳糜腹治愈。随访2年未见乳糜腹复发。
病例4：二次手术后恢复顺利，于术后8 d出院，随访1年未见乳糜腹复发。
3 讨论
乳糜腹是外科手术后较罕见的并发症，不严重的乳糜腹可通过饮食控制（禁食/低脂饮食/中链甘油三酯饮食）、静脉使用生长抑素及其类似物、利尿等方法减少乳糜液的产生，从而治愈[6]。但大量乳糜腹保守治疗通常无效，需要反复行腹腔穿刺或持续腹腔引流，同时，可采用再次手术或介入下的淋巴管造影和封堵来治疗，而这些治疗均为有创操作，成功率均不高[11]，治疗时间通常较长，文献报道可通过常规保守治疗患者治愈中位治疗时间为13 d，而需要经过有创的治疗方式处理乳糜腹患者中位治疗时间则会延长至58 d [8]。由于乳糜液内含有大量蛋白、抗体、维生素及电解质，长期大量的乳糜液丢失将可能导致患者出现严重水、电解质平衡紊乱、营养不良、免疫抑制，甚至继发严重感染，导致患者死亡率明显增高[1, 8]。故目前乳糜腹的处理仍是个棘手问题。
上腹部肿瘤手术之后淋巴结清扫、血管切除是发生术后乳糜腹的高危因素[8]，食管癌和贲门癌手术后需进行腹腔干周围淋巴结清扫，随着淋巴结清扫在食管癌手术中越来越受到重视以及预防性胸导管结扎的应用，其术后乳糜腹发生率虽然不如胰腺等手术之后高，但近年来仍越来越常见。病例1是我们初次遇术后乳糜腹患者，此前并无相关处理经验，且由于患者在诊断乳糜腹时并无明显症状，故在治疗时乳糜腹并未得到足够重视，我们是在通过加压治疗切口渗液的过程中才偶然发现加压对乳糜腹的潜在治疗作用。我们推测其作用机理为：淋巴管破口在持续有大量乳糜液漏出的情况下愈合困难，但如果能停止乳糜液漏出，破口愈合才有合适的条件。停止或减少乳糜液漏出的方法很多，如通过禁食和药物降低乳糜液的产生，封堵破口近端[11]减少乳糜液通过破口，或手术结扎、缝扎破口[15]及促进破口周围粘连形成[16]直接闭合破口。而加压给我们提供了一条新的途径，淋巴管压力远小于体循环压力，增加腹压直至腹腔内压力到达甚至超过淋巴管内压力，则乳糜液漏出自然就会停止，而此时体循环灌注则不受影响。假以时日，破口就能得到自行修复，此后，即使停止加压，也不会再有乳糜液漏出。
病例1乳糜腹并不严重，即使不治疗，该患者也可能痊愈，故单凭该患者无法证实推测的正确性。而该推测在病例2、3上得到很好的验证，两例患者均为严重乳糜腹，乳糜液漏出均超过1 000 ml/d，且经过普通保守治疗无效，而通过前述其他治疗方法，则需要花费较长治疗时间，仍有治疗失败的风险，且长时间乳糜液丢失会导致一系列的严重后果。压力治疗不仅在两周内治愈了2例患者的乳糜腹，且无需禁食，患者感受好，又不伴随大量乳糜液丢失，避免了相关风险。证实了加压治疗对乳糜腹治疗的有效性。
病例4虽然是一治疗失败的病例，但对其分析，我们发现，患者是一例经左胸行食管癌手术的患者，这与其他患者有所不同，经左胸手术需切断左侧膈肌脚，打开膈肌裂孔，术后重建的膈肌裂孔较前明显扩大，且封闭液体效果差，故液体可以通过裂孔进入胸腔。加压后，患者左侧胸腔引流量明显增多就是这种情况的表现，而这种现象在病例2、3上并不存在。由于腹腔不再是一个封闭的空间，加压后腹腔内液体有通道可以大量漏出腹腔进入胸腔，腹腔内压力无法得到有效升高，所以加压治疗未达到预期效果。该病例虽然加压治疗失败，但却从另外的角度证实了加压治疗乳糜腹原理的正确性。
由于食管、贲门癌手术后乳糜腹和其他腹部手术后乳糜腹并无本质区别，我们推测加压治疗对于其他腹部手术后乳糜腹也同样有效。
总结以上4例病例，我们认为加压治疗对术后乳糜腹是有效的治疗方式，其治疗要点包括：（1）患者腹腔是一个封闭空间：加压捆扎腹部后，腹腔内压力不会因为腹腔内液体大量经过膈肌裂孔进入胸腔而下降；（2）足够的压力：压力大小对于该方法至关重要，我们目前的标准是以患者觉得轻度呼吸困难为准。这还需要进一步研究了解腹部淋巴系统压力的大小才能精细控制腹腔内压力，避免因压力太高而增加患者不适感；（3）足够长的加压时间：淋巴结漏出停止后，破口需要足够时间来完成修复，我们发现2周时间足以完成修复，但能否进一步缩短时间还需要更多病例的验证。
和其他治疗方法相比，该方法的优点是：（1）无创：除治疗开始时尽量抽尽腹腔积液以便满意加压之外，治疗过程中，无需任何有创操作；（2）时间短：对于普通保守治疗无效的严重乳糜腹，两周的治疗时间较文献报道的其他治疗方式均有明显缩短，且尚有进一步缩短的潜力；（3）无体液的长期、大量丢失，由于加压能迅速停止乳糜液漏出，故从治疗开始即不再有体液丢失，避免了因大量乳糜液丢失带来的风险；（4）无需禁食或低脂饮食：患者依从性高，感受好。
但该方法同样存在局限或缺点：（1）腹腔加压的不适感：治疗前期，腹部加压导致的不适感无法避免；（2）仅适用于术后乳糜腹，或可稍扩大范围至外伤性乳糜腹；对于肿瘤、炎症等原因导致的自发性乳糜腹来说，由于根本原因未解除时破口不会自行修复，推测并不适合使用压力治疗。
乳糜腹是指乳糜液在腹腔异常集聚的临床现象，肿瘤、外伤、炎症及先天发育异常是导致乳糜腹的常见原因[1]。手术后乳糜腹严格来说应归为外伤性乳糜腹，常常发生在腹膜后淋巴结清扫、远端脾肾分流、腹主动脉瘤修补及肝脏移植等需要在乳糜池及其主要属支周围进行解剖的操作之后[2-7]。术后乳糜腹的发生率不高，文献报道在腹部大手术及后腹膜手术后，发生率仅0.005%～2.00%[8-9]。但乳糜腹临床处理较为棘手，可顺序选择的治疗包括：禁食/低脂饮食/中链甘油三酯饮食、生长抑素及其类似物、腹腔穿刺和手术治疗[10]等。介入下的淋巴管造影和封堵在近年也有文献报道[9, 11-12]。胸外科食管癌和贲门癌手术涉及到腹腔干周围淋巴结清扫，术后乳糜腹偶有发生。我们通过腹腔束带加压的方法治疗乳糜腹，总结使用该新方法治疗乳糜腹的经验。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2009～2013年所有于四川大学华西医院胸外科行食管癌或贲门癌手术患者的临床资料。食管癌或贲门癌的诊断依靠术后病理学诊断明确。乳糜腹的诊断标准为：腹腔积液呈不同程度乳白色，腹腔积液内不含淀粉酶，且甘油三脂浓度 > 110 mg/dl [8, 13-14]。共有3 859例患者行食管癌或贲门癌切除术，平均年龄61.35岁，男女比例4.86∶1。其中4例患者术后确诊乳糜腹，发生率为1.04‰。
病例1：男，62岁，因“贲门癌”行经上腹右胸贲门癌切除术，手术后常规肠外营养支持，术后5 d开始经口进食，7 d腹部切口出现渗液，切口无明显感染，行腹部超声示腹腔中量积液，经腹腔穿刺抽出乳糜样液体，腹腔积液中甘油三脂浓度482 mg/dl，乳糜腹诊断明确。
病例2：男，65岁，因“食管癌”行经上腹右胸食管癌切除术。术后常规肠外营养支持，5 d开始进流质饮食，住院时间7 d，出院时诉轻度腹胀，但未予特殊处理，嘱继续观察。术后3周，患者因严重腹胀，无法进食再次入院，查体腹部明显膨隆，胸部X线片及CT提示腹腔大量积液，穿刺抽出乳糜样液体3 000 ml后腹胀症状缓解（初次腹腔穿刺，未抽尽），查腹腔积液中甘油三脂浓度836 mg/dl，乳糜腹诊断明确。
病例3：男，59岁，因“贲门癌”行经腹贲门癌切除术。术后腹腔引流管引流淡血性液体 > 1 000 ml/d，术后5 d开始进食后，引流液颜色转白，且引流量增至1 500 ml/d以上，查腹腔积液中甘油三脂浓度671 mg/dl，乳糜腹诊断明确。
病例4：女，68岁，因“食管癌”行经左胸食管癌切除术。术后第1 d，患者在正常静脉补液量情况下出现心率快、血压低、尿量少等低血容量表现，寻找原因发现左侧胸腔引流量在正常范围内，200 ml/d，胸部X线片未见双侧胸腔明显积液，患者诉腹胀，腹腔超声提示腹腔大量积液，穿刺抽出淡乳糜样液体，静置后可变为胶冻状，查腹腔积液中甘油三脂浓度439 mg/dl，乳糜腹诊断明确。
1.2 方法
病例1：由于患者诊断乳糜腹时无明显腹胀等症状，且考虑到切口愈合是首要问题，故暂未针对乳糜腹做特别处理，转而使用腹带加压捆扎腹部的方法处理腹部切口渗液问题。治疗期间未禁食或低脂饮食。
病例2：乳糜腹诊断明确后，立即给予禁食、肠外营养、生长抑素持续微泵泵入等传统保守治疗。但腹围仍进行性长大，3 d后，因腹胀症状严重，再次行腹腔穿刺，抽出乳糜样液体5 000 ml后症状缓解。3 d后再次因腹胀加重，行腹腔穿刺抽出5 000 ml乳糜样液体，考虑常规保守治疗无效，穿刺完毕后，以腹带加压包扎腹部，松紧程度以患者自觉轻度呼吸困难为度，同时嘱患者开始正常饮食。
病例3：乳糜腹诊断明确后，立即给予禁食、肠外营养、生长抑素持续微泵泵入等保守治疗2周，但胸腔引流量未见明显减少，且患者进行性消瘦，营养状况和一般情况逐渐变差。考虑常规保守治疗无效，给予拔除腹腔引流管，以腹带加压包扎腹部，包扎方法同病例2，同时嘱患者开始经口进普通饮食。
病例4：乳糜腹诊断明确后，在积极补液纠正低血容量的同时，立即给予腹带加压包扎腹部。但与前3例患者不同的是：加压后胸腔引流量迅速增多至2 100 ml/d，引流液性状同此前穿刺的腹腔积液，且2 d内均无减少趋势。考虑加压治疗失败，于术后第4 d急诊行二次手术，于胃左动脉断端周围发现淋巴液瘘口，予局部结扎。
所有患者治疗结束后均按照恶性肿瘤随访要求定期随访（1年内每3个月1次，3年内每6个月1次，3年后每年1次），随访中安排腹部超声检查明确有无腹腔积液征象以了解是否存在乳糜腹复发。
2 结果
病例1：腹带加压2周后拆除腹带，腹部切口愈合完成，未再渗液，复查腹部超声，腹腔积液消失，乳糜腹治愈。随访3年未见乳糜腹复发。
病例2：腹带加压开始1周内，患者常诉腹带稍紧，影响呼吸，嘱继续坚持，1周后，患者逐渐适应，未再诉腹胀不适。2周后拆除腹带，腹围同加压包扎前，观察1周后复查腹部超声，未见腹腔积液征象，乳糜腹治愈。随访2.5年未见乳糜腹复发。
病例3：腹带加压治疗开始5 d后，患者逐渐适应腹带所致不适感，且营养状态和一般情况较之前逐渐好转。2周后拆除腹带，腹围同加压包扎前，观察1周后复查腹部超声，未见腹腔积液征象，乳糜腹治愈。随访2年未见乳糜腹复发。
病例4：二次手术后恢复顺利，于术后8 d出院，随访1年未见乳糜腹复发。
3 讨论
乳糜腹是外科手术后较罕见的并发症，不严重的乳糜腹可通过饮食控制（禁食/低脂饮食/中链甘油三酯饮食）、静脉使用生长抑素及其类似物、利尿等方法减少乳糜液的产生，从而治愈[6]。但大量乳糜腹保守治疗通常无效，需要反复行腹腔穿刺或持续腹腔引流，同时，可采用再次手术或介入下的淋巴管造影和封堵来治疗，而这些治疗均为有创操作，成功率均不高[11]，治疗时间通常较长，文献报道可通过常规保守治疗患者治愈中位治疗时间为13 d，而需要经过有创的治疗方式处理乳糜腹患者中位治疗时间则会延长至58 d [8]。由于乳糜液内含有大量蛋白、抗体、维生素及电解质，长期大量的乳糜液丢失将可能导致患者出现严重水、电解质平衡紊乱、营养不良、免疫抑制，甚至继发严重感染，导致患者死亡率明显增高[1, 8]。故目前乳糜腹的处理仍是个棘手问题。
上腹部肿瘤手术之后淋巴结清扫、血管切除是发生术后乳糜腹的高危因素[8]，食管癌和贲门癌手术后需进行腹腔干周围淋巴结清扫，随着淋巴结清扫在食管癌手术中越来越受到重视以及预防性胸导管结扎的应用，其术后乳糜腹发生率虽然不如胰腺等手术之后高，但近年来仍越来越常见。病例1是我们初次遇术后乳糜腹患者，此前并无相关处理经验，且由于患者在诊断乳糜腹时并无明显症状，故在治疗时乳糜腹并未得到足够重视，我们是在通过加压治疗切口渗液的过程中才偶然发现加压对乳糜腹的潜在治疗作用。我们推测其作用机理为：淋巴管破口在持续有大量乳糜液漏出的情况下愈合困难，但如果能停止乳糜液漏出，破口愈合才有合适的条件。停止或减少乳糜液漏出的方法很多，如通过禁食和药物降低乳糜液的产生，封堵破口近端[11]减少乳糜液通过破口，或手术结扎、缝扎破口[15]及促进破口周围粘连形成[16]直接闭合破口。而加压给我们提供了一条新的途径，淋巴管压力远小于体循环压力，增加腹压直至腹腔内压力到达甚至超过淋巴管内压力，则乳糜液漏出自然就会停止，而此时体循环灌注则不受影响。假以时日，破口就能得到自行修复，此后，即使停止加压，也不会再有乳糜液漏出。
病例1乳糜腹并不严重，即使不治疗，该患者也可能痊愈，故单凭该患者无法证实推测的正确性。而该推测在病例2、3上得到很好的验证，两例患者均为严重乳糜腹，乳糜液漏出均超过1 000 ml/d，且经过普通保守治疗无效，而通过前述其他治疗方法，则需要花费较长治疗时间，仍有治疗失败的风险，且长时间乳糜液丢失会导致一系列的严重后果。压力治疗不仅在两周内治愈了2例患者的乳糜腹，且无需禁食，患者感受好，又不伴随大量乳糜液丢失，避免了相关风险。证实了加压治疗对乳糜腹治疗的有效性。
病例4虽然是一治疗失败的病例，但对其分析，我们发现，患者是一例经左胸行食管癌手术的患者，这与其他患者有所不同，经左胸手术需切断左侧膈肌脚，打开膈肌裂孔，术后重建的膈肌裂孔较前明显扩大，且封闭液体效果差，故液体可以通过裂孔进入胸腔。加压后，患者左侧胸腔引流量明显增多就是这种情况的表现，而这种现象在病例2、3上并不存在。由于腹腔不再是一个封闭的空间，加压后腹腔内液体有通道可以大量漏出腹腔进入胸腔，腹腔内压力无法得到有效升高，所以加压治疗未达到预期效果。该病例虽然加压治疗失败，但却从另外的角度证实了加压治疗乳糜腹原理的正确性。
由于食管、贲门癌手术后乳糜腹和其他腹部手术后乳糜腹并无本质区别，我们推测加压治疗对于其他腹部手术后乳糜腹也同样有效。
总结以上4例病例，我们认为加压治疗对术后乳糜腹是有效的治疗方式，其治疗要点包括：（1）患者腹腔是一个封闭空间：加压捆扎腹部后，腹腔内压力不会因为腹腔内液体大量经过膈肌裂孔进入胸腔而下降；（2）足够的压力：压力大小对于该方法至关重要，我们目前的标准是以患者觉得轻度呼吸困难为准。这还需要进一步研究了解腹部淋巴系统压力的大小才能精细控制腹腔内压力，避免因压力太高而增加患者不适感；（3）足够长的加压时间：淋巴结漏出停止后，破口需要足够时间来完成修复，我们发现2周时间足以完成修复，但能否进一步缩短时间还需要更多病例的验证。
和其他治疗方法相比，该方法的优点是：（1）无创：除治疗开始时尽量抽尽腹腔积液以便满意加压之外，治疗过程中，无需任何有创操作；（2）时间短：对于普通保守治疗无效的严重乳糜腹，两周的治疗时间较文献报道的其他治疗方式均有明显缩短，且尚有进一步缩短的潜力；（3）无体液的长期、大量丢失，由于加压能迅速停止乳糜液漏出，故从治疗开始即不再有体液丢失，避免了因大量乳糜液丢失带来的风险；（4）无需禁食或低脂饮食：患者依从性高，感受好。
但该方法同样存在局限或缺点：（1）腹腔加压的不适感：治疗前期，腹部加压导致的不适感无法避免；（2）仅适用于术后乳糜腹，或可稍扩大范围至外伤性乳糜腹；对于肿瘤、炎症等原因导致的自发性乳糜腹来说，由于根本原因未解除时破口不会自行修复，推测并不适合使用压力治疗。