引用本文： 邱志兵, 陈鑫, 徐明, 汪黎明, 蒋英硕, 黄福华, 肖立琼, 杨婷, 张扬波. Ⅲb型缺血性二尖瓣反流外科治疗方式的早期临床效果及中远期疗效比较. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(9): 831-836. doi: 10.7507/1007-4848.20150208 复制
Carpentier Ⅲb型缺血性二尖瓣反流是由于心肌梗死后，二尖瓣后内侧乳头肌周围室壁运动异常、左心室变形以及乳头肌移位，造成瓣叶收缩期运动受限，引起二尖瓣反流，与冠心病同时存在[1-2]。手术治疗应视情况行冠状动脉旁路移植术（CABG）和二尖瓣成形术或置换术，但此类患者病情危重，手术操作复杂，围术期处理要求高。本研究旨在对比探讨本中心在二尖瓣成形术和二尖瓣置换术治疗Ⅲb型缺血性二尖瓣反流中的临床经验，评估该技术的治疗方法选择、早期及中远期疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2000年1月至2014年3月于南京市第一医院心血管外科行外科治疗的308例冠心病合并Ⅲb型缺血性二尖瓣反流患者。纳入标准：冠心病并Ⅲb型缺血性二尖瓣反流，无主动脉瓣病变，无先天性心脏病。排除原发性二尖瓣病变患者。所有患者均行CABG合并二尖瓣成形或置换术。其中男215例、女93例，年龄30～78岁（62.7±11.5）岁，纽约心脏病学会心功能分级（NYHA分级）为Ⅱ～Ⅳ级，其中Ⅱ级127例，Ⅲ级158例，Ⅳ级23例。所有患者术前行冠状动脉造影检查，其中单支病变16例，2支病变67例，3支病变225例。术前超声心动图示左心室舒张期末内径（LVEDD） 为 （60.6±9.1） mm，左心室射血分数（LVEF） 为48.6%±14.5%。心电图检查提示前壁心肌梗死157例，下壁心肌梗死70例，前壁伴下壁心肌梗死32例。其中3例患者术前需行主动脉内球囊反搏（IABP）辅助治疗。本研究经医院医学伦理委员会批准。所有患者术前均获知手术计划和并发症，并自愿签署手术同意书。术前心脏超声测定二尖瓣反流程度，用彩色反流面积和左心房面积之比表示，≤5%为微量（1+），5%~20%为轻度（2+），20%～40%为中度（3+），＞40%为重度反流（4+）。
1.2 方法
1.2.1 手术分组
所有患者按手术方式的不同分为二尖瓣成形术组和二尖瓣置换术组。172例行二尖瓣成形术，即保留二尖瓣瓣叶，对二尖瓣瓣叶及瓣下结构进行修复，对扩大的瓣环用成形环进行成形。136例行二尖瓣置换术，即保留部分瓣叶和瓣下结构，用人工瓣膜进行置换。两组患者一般情况比较见表 1。
表1
患者术前临床资料比较[例(%) / 1.2.2 手术方法
所有患者均在静脉复合全身麻醉下经胸骨正中切口插升主动脉灌注管及上、下腔静脉引流管建立体外循环。阻断升主动脉后，经主动脉根部灌注含血冷心脏停搏液，心脏表面放置冰屑保护心肌。首先对拟行旁路血管移植的有病变冠状动脉的靶血管作旁路远端吻合，然后经右心房-房间隔或房间沟径路探查二尖瓣病变。所有患者均有乳头肌移位，且瓣环均有不同程度的扩大，合并前后乳头肌坏死致功能障碍15例，乳头肌延长至瓣膜脱垂12例，7例有明显室壁瘤，瓣叶形态均未见明显异常。二尖瓣成形术组172例中，170例成形患者均置入比实际测量小1～2号的二尖瓣成形环，男性采用28～30 mm成形环，女性采用26～28 mm成形环。交界区瓣环成形2例，其中1例为双交界成形，1例为单纯的前交界。术中均行注水试验和经食管超声心动图（TEE）检查，观察二尖瓣反流矫正情况。二尖瓣置换术组136例中，4例先行二尖瓣成形术，心脏复跳后经TEE检查二尖瓣仍有1+以上反流时，二次阻断后行二尖瓣置换术，132例直接行二尖瓣置换术，所有患者均保留大部分二尖瓣及瓣下结构。同期行CABG，295例使用左乳内动脉（LIMA）与前降支（LAD）吻合，其余血管采用大隐静脉作旁路移植血管。移植血管数l～4 （3.2±0.3） 根。7例行室壁瘤切除左心室成形术。
1.2.3 随访方法及抗凝治疗
患者术后3个月、6个月和12个月门诊随访，随访时进行体格检查及经胸超声心动图检查，并记录临床症状、心功能分（NYHA）、生活质量等资料。以后每年采用同样方式随访，最长随访时间5年。术后二尖瓣成形术组中168例用阿司匹林长期抗凝治疗；二尖瓣置换术组中机械瓣患者10例用华法林终生治疗，而生物瓣患者123例术后半年内用华法林治疗，后改为阿司匹林长期抗凝治疗。
1.3 统计学分析
采用SPSS 15.0统计学软件对数据进行处理，计量资料采用均数±标准差(
2 结果
2.1 围术期临床结果
全组主动脉阻断时间（81.9±21.5） min，体外循环时间（122.0±31.3） min。所有患者均行CABG，同期行室壁瘤切除左心室成形术7例。二尖瓣成形术中，用二尖瓣成形环170例，其中全环128例，C形环42例，交界环缩术2例。136例行二尖瓣置换术，其中置换机械瓣11例，生物瓣125例。全组围术期死亡6例（1.9%），其中3例死于术后顽固性低心排血量综合征，1例死于肾功能衰竭，2例死于呼吸功能衰竭。两组术前一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。术中主动脉阻断时间、体外循环时间、移植血管支数及LIMA使用率差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后早期结果显示二尖瓣置换术组的术后低心排血量综合征、室性心律失常发生率高于二尖瓣成形术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组围术期临床资料比较见表 2。
表2
围术期二尖瓣成形术组与二尖瓣置换术组的临床资料比较[例(%)/2.2 随访结果
术后随访1～85个月，随访率93%。中远期（术后3～5年）随访169例，其中心功能Ⅰ～Ⅱ级者148例，Ⅲ级者21例。二尖瓣成形术组术后超声复查LVEDD较术前明显缩小，中远期（102例）复查超声显示0～1+反流43例，1+～2+反流41例，2+～3+反流18例。二尖瓣成形术组患者有5例二尖瓣反流量逐渐增大，术后3年发展到重度，行二次瓣膜置换术。而二尖瓣置换术组中远期随访（67例），1例因感染性心内膜炎、瓣周漏，行二次瓣膜置换术；超声心动图检查二尖瓣人工瓣膜功能良好，0～1+反流64例，1+～2+反流3例。两组二尖瓣反流程度比较，二尖瓣置换组低于二尖瓣成形术组，差异有统计学意义（P＜0.05）；因瓣膜原因再次手术，二尖瓣置换术组低于二尖瓣成形术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。随访结果见表 3。两组中远期结果比较提示二尖瓣成形术组瓣膜相关并发症发生率高于二尖瓣置换术组（P＜0.05），见图 1。
图1
两组中远期免于瓣膜相关并发症比较 图 2 两组中远期生存率比较
表3
两组中远期随访结果比较[例（%）]
随访早期无死亡，采用Kaplan-Meier法分析比较两组生存率：二尖瓣成形术组术后1年、3年和5年生存率分别为0.95，0.88和0.72，二尖瓣置换组术后1、3和5年生存率分别为0.96，0.89和0.74，差异无统计学意义（P=0.568），见图 2。
3 讨论
Carpentier Ⅲb型二尖瓣反流常见于缺血性心肌病引起后乳头肌向下移动导致后内交界不能有效关闭，是急性心肌梗死后最常见的并发症，发生率达13%～50%[3-4]。外科医生在冠状动脉再血管化的同时，必须面临如何处理二尖瓣反流的问题。
3.1 病理生理学机制
急性缺血造成室壁运动减低或消失导致二尖瓣收缩期运动受限是二尖瓣反流的主要原因。在缺血或心力衰竭导致支持乳头肌部分的心肌节段向后、外侧膨出时，将发生乳头肌移位，使乳头肌与瓣叶失去垂直性，乳头肌顶部至二尖瓣环的距离随之增加，瓣叶向心室腔内移位而不能正常对合[5-6]。下壁心肌缺血（梗死）通常是引起乳头肌附着的心肌节段功能异常的常见原因[1, 7-8]。本组所有患者属Carpentier Ⅲb型。
3.2 手术适应证及时机
对Ⅲb型缺血性二尖瓣反流手术适应证的选择仍存有争议[9-11]。我们认为，如果没有瓣叶脱垂、腱索或乳头肌断裂和瓣环扩大，仅是由于心室壁缺血引起左心室壁运动异常，乳头肌移位造成的二尖瓣轻至中度关闭不全，一般不需手术干预，Ⅲb型通过冠状动脉再血管化可以达到改善室壁运动、消除二尖瓣反流的目的。尽可能地实现完全再血管化（complete revascularization，CRV）是改善供血，消除心肌钝抑，恢复室壁运动的重要条件[12-13]。本组术中二尖瓣反流矫治失败的患者4例，除其他原因外，不完全血管化是导致临床疗效不满意的重要因素。但对于中度和中度以上慢性缺血性二尖瓣反流、左心室和/或左心房明显扩大、心尖区收缩期杂音较明显者，则必须探查、处理。而对于超声心动图（UCG）发现瓣环扩大较明显，且为交界处偏心性反流，虽反流程度不重，也应积极处理，以免发展为严重反流，而且此类病变往往行简单的交界环缩即可达到满意效果，本组有2例患者属于此种情况。
3.3 手术方式选择
中至重度缺血性二尖瓣反流则必须在行CABG的同期行二尖瓣手术，但对施行二尖瓣成形术或二尖瓣置换术有两种不同的观点。一种观点认为行CABG+二尖瓣成形术的优点多于CABG+二尖瓣置换术，因二尖瓣成形术保留了正常的瓣叶和瓣下结构，保持了左心室的完整性，且术后不需要长期抗凝治疗，术后血栓、出血、机械瓣或生物瓣的并发症少，远期疗效优于二尖瓣置换术[14-15]。另一种观点认为CABG+二尖瓣成形术与CABG+二尖瓣置换术的治疗效果相似或后者优于前者[16-17]。二尖瓣成形术的方法中，限制性瓣环成形术最常用，据报道使用率高达90%～100%，其他技术根据具体情况而定[18-19]。同时需要提醒的是术中应做左心室注水试验和术中超声心动图双确认，因术中的超声心动图检查可能低估缺血性二尖瓣反流情况，术后又出现较重的反流[20]。如果成形术不满意，应果断行二尖瓣置换术。对于中度Ⅲb型缺血性二尖瓣反流，目前作者认为行瓣膜成形术与瓣膜置换术总体术后预后相似，当瓣膜成形术不能将反流程度降至轻度以下，患者预后较瓣膜置换术更差，在这种情况下宜在术中改行瓣膜置换术。由于二尖瓣成形术和体外循环转流时间相对较长，手术难度大，远期再手术的机会多，且效果与二尖瓣置换术相似，加之大多患者经济承受能力有限、对二次手术的接受性差等因素，二尖瓣成形术的指征应严格掌握。
3.4 手术疗效
慢性缺血性二尖瓣反流同期二尖瓣手术死亡占3%～30%[21-22]。Gillinov等[23]报道，CABG同期二尖瓣成形术5年生存率为58%，二尖瓣置换术为36%。本组患者术前LVEF不高，但术后早期结果和5年生存率均较好，可能与围术期加强支持治疗、改善心功能、术中选择合适手术方式有关。而且本组二尖瓣置换术保留全部二尖瓣后瓣结构，这样能一定程度改善术后左心室射血功能，减少室壁收缩应力使心室腔容积缩小，维护左心室功能，改善手术长期效果。本组病例中，CABG同期二尖瓣置换术治疗慢性中重度缺血性二尖瓣反流长期效果优于二尖瓣成形术。但本组病例数有限，仍需继续进行大样本病例观察和后期随访。而且二尖瓣成形术仍存在一些问题，据报道再发二尖瓣关闭不全高达10%～20%，有10%～15%需再次手术[24-26]。根据中国的国情，我们建议没有二尖瓣成形经验的医院首选二尖瓣置换术。
总之，Carpentier Ⅲb型缺血性二尖瓣反流行二尖瓣成形术中，限制性瓣环成形术最常用和有效。而保留瓣下装置的二尖瓣置换术是一种有效替代二尖瓣成形术的手术方式，特别适合有合并症及复杂反流血流患者。瓣膜成形术的近期疗效较瓣膜置换术要好，中远期随访保留瓣下装置的二尖瓣置换术有较低的瓣膜相关并发症发生率。
Carpentier Ⅲb型缺血性二尖瓣反流是由于心肌梗死后，二尖瓣后内侧乳头肌周围室壁运动异常、左心室变形以及乳头肌移位，造成瓣叶收缩期运动受限，引起二尖瓣反流，与冠心病同时存在[1-2]。手术治疗应视情况行冠状动脉旁路移植术（CABG）和二尖瓣成形术或置换术，但此类患者病情危重，手术操作复杂，围术期处理要求高。本研究旨在对比探讨本中心在二尖瓣成形术和二尖瓣置换术治疗Ⅲb型缺血性二尖瓣反流中的临床经验，评估该技术的治疗方法选择、早期及中远期疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2000年1月至2014年3月于南京市第一医院心血管外科行外科治疗的308例冠心病合并Ⅲb型缺血性二尖瓣反流患者。纳入标准：冠心病并Ⅲb型缺血性二尖瓣反流，无主动脉瓣病变，无先天性心脏病。排除原发性二尖瓣病变患者。所有患者均行CABG合并二尖瓣成形或置换术。其中男215例、女93例，年龄30～78岁（62.7±11.5）岁，纽约心脏病学会心功能分级（NYHA分级）为Ⅱ～Ⅳ级，其中Ⅱ级127例，Ⅲ级158例，Ⅳ级23例。所有患者术前行冠状动脉造影检查，其中单支病变16例，2支病变67例，3支病变225例。术前超声心动图示左心室舒张期末内径（LVEDD） 为 （60.6±9.1） mm，左心室射血分数（LVEF） 为48.6%±14.5%。心电图检查提示前壁心肌梗死157例，下壁心肌梗死70例，前壁伴下壁心肌梗死32例。其中3例患者术前需行主动脉内球囊反搏（IABP）辅助治疗。本研究经医院医学伦理委员会批准。所有患者术前均获知手术计划和并发症，并自愿签署手术同意书。术前心脏超声测定二尖瓣反流程度，用彩色反流面积和左心房面积之比表示，≤5%为微量（1+），5%~20%为轻度（2+），20%～40%为中度（3+），＞40%为重度反流（4+）。
1.2 方法
1.2.1 手术分组
所有患者按手术方式的不同分为二尖瓣成形术组和二尖瓣置换术组。172例行二尖瓣成形术，即保留二尖瓣瓣叶，对二尖瓣瓣叶及瓣下结构进行修复，对扩大的瓣环用成形环进行成形。136例行二尖瓣置换术，即保留部分瓣叶和瓣下结构，用人工瓣膜进行置换。两组患者一般情况比较见表 1。
表1
患者术前临床资料比较[例(%) / 1.2.2 手术方法
所有患者均在静脉复合全身麻醉下经胸骨正中切口插升主动脉灌注管及上、下腔静脉引流管建立体外循环。阻断升主动脉后，经主动脉根部灌注含血冷心脏停搏液，心脏表面放置冰屑保护心肌。首先对拟行旁路血管移植的有病变冠状动脉的靶血管作旁路远端吻合，然后经右心房-房间隔或房间沟径路探查二尖瓣病变。所有患者均有乳头肌移位，且瓣环均有不同程度的扩大，合并前后乳头肌坏死致功能障碍15例，乳头肌延长至瓣膜脱垂12例，7例有明显室壁瘤，瓣叶形态均未见明显异常。二尖瓣成形术组172例中，170例成形患者均置入比实际测量小1～2号的二尖瓣成形环，男性采用28～30 mm成形环，女性采用26～28 mm成形环。交界区瓣环成形2例，其中1例为双交界成形，1例为单纯的前交界。术中均行注水试验和经食管超声心动图（TEE）检查，观察二尖瓣反流矫正情况。二尖瓣置换术组136例中，4例先行二尖瓣成形术，心脏复跳后经TEE检查二尖瓣仍有1+以上反流时，二次阻断后行二尖瓣置换术，132例直接行二尖瓣置换术，所有患者均保留大部分二尖瓣及瓣下结构。同期行CABG，295例使用左乳内动脉（LIMA）与前降支（LAD）吻合，其余血管采用大隐静脉作旁路移植血管。移植血管数l～4 （3.2±0.3） 根。7例行室壁瘤切除左心室成形术。
1.2.3 随访方法及抗凝治疗
患者术后3个月、6个月和12个月门诊随访，随访时进行体格检查及经胸超声心动图检查，并记录临床症状、心功能分（NYHA）、生活质量等资料。以后每年采用同样方式随访，最长随访时间5年。术后二尖瓣成形术组中168例用阿司匹林长期抗凝治疗；二尖瓣置换术组中机械瓣患者10例用华法林终生治疗，而生物瓣患者123例术后半年内用华法林治疗，后改为阿司匹林长期抗凝治疗。
1.3 统计学分析
采用SPSS 15.0统计学软件对数据进行处理，计量资料采用均数±标准差(
2 结果
2.1 围术期临床结果
全组主动脉阻断时间（81.9±21.5） min，体外循环时间（122.0±31.3） min。所有患者均行CABG，同期行室壁瘤切除左心室成形术7例。二尖瓣成形术中，用二尖瓣成形环170例，其中全环128例，C形环42例，交界环缩术2例。136例行二尖瓣置换术，其中置换机械瓣11例，生物瓣125例。全组围术期死亡6例（1.9%），其中3例死于术后顽固性低心排血量综合征，1例死于肾功能衰竭，2例死于呼吸功能衰竭。两组术前一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。术中主动脉阻断时间、体外循环时间、移植血管支数及LIMA使用率差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后早期结果显示二尖瓣置换术组的术后低心排血量综合征、室性心律失常发生率高于二尖瓣成形术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组围术期临床资料比较见表 2。
表2
围术期二尖瓣成形术组与二尖瓣置换术组的临床资料比较[例(%)/2.2 随访结果
术后随访1～85个月，随访率93%。中远期（术后3～5年）随访169例，其中心功能Ⅰ～Ⅱ级者148例，Ⅲ级者21例。二尖瓣成形术组术后超声复查LVEDD较术前明显缩小，中远期（102例）复查超声显示0～1+反流43例，1+～2+反流41例，2+～3+反流18例。二尖瓣成形术组患者有5例二尖瓣反流量逐渐增大，术后3年发展到重度，行二次瓣膜置换术。而二尖瓣置换术组中远期随访（67例），1例因感染性心内膜炎、瓣周漏，行二次瓣膜置换术；超声心动图检查二尖瓣人工瓣膜功能良好，0～1+反流64例，1+～2+反流3例。两组二尖瓣反流程度比较，二尖瓣置换组低于二尖瓣成形术组，差异有统计学意义（P＜0.05）；因瓣膜原因再次手术，二尖瓣置换术组低于二尖瓣成形术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。随访结果见表 3。两组中远期结果比较提示二尖瓣成形术组瓣膜相关并发症发生率高于二尖瓣置换术组（P＜0.05），见图 1。
图1
两组中远期免于瓣膜相关并发症比较 图 2 两组中远期生存率比较
表3
两组中远期随访结果比较[例（%）]
随访早期无死亡，采用Kaplan-Meier法分析比较两组生存率：二尖瓣成形术组术后1年、3年和5年生存率分别为0.95，0.88和0.72，二尖瓣置换组术后1、3和5年生存率分别为0.96，0.89和0.74，差异无统计学意义（P=0.568），见图 2。
3 讨论
Carpentier Ⅲb型二尖瓣反流常见于缺血性心肌病引起后乳头肌向下移动导致后内交界不能有效关闭，是急性心肌梗死后最常见的并发症，发生率达13%～50%[3-4]。外科医生在冠状动脉再血管化的同时，必须面临如何处理二尖瓣反流的问题。
3.1 病理生理学机制
急性缺血造成室壁运动减低或消失导致二尖瓣收缩期运动受限是二尖瓣反流的主要原因。在缺血或心力衰竭导致支持乳头肌部分的心肌节段向后、外侧膨出时，将发生乳头肌移位，使乳头肌与瓣叶失去垂直性，乳头肌顶部至二尖瓣环的距离随之增加，瓣叶向心室腔内移位而不能正常对合[5-6]。下壁心肌缺血（梗死）通常是引起乳头肌附着的心肌节段功能异常的常见原因[1, 7-8]。本组所有患者属Carpentier Ⅲb型。
3.2 手术适应证及时机
对Ⅲb型缺血性二尖瓣反流手术适应证的选择仍存有争议[9-11]。我们认为，如果没有瓣叶脱垂、腱索或乳头肌断裂和瓣环扩大，仅是由于心室壁缺血引起左心室壁运动异常，乳头肌移位造成的二尖瓣轻至中度关闭不全，一般不需手术干预，Ⅲb型通过冠状动脉再血管化可以达到改善室壁运动、消除二尖瓣反流的目的。尽可能地实现完全再血管化（complete revascularization，CRV）是改善供血，消除心肌钝抑，恢复室壁运动的重要条件[12-13]。本组术中二尖瓣反流矫治失败的患者4例，除其他原因外，不完全血管化是导致临床疗效不满意的重要因素。但对于中度和中度以上慢性缺血性二尖瓣反流、左心室和/或左心房明显扩大、心尖区收缩期杂音较明显者，则必须探查、处理。而对于超声心动图（UCG）发现瓣环扩大较明显，且为交界处偏心性反流，虽反流程度不重，也应积极处理，以免发展为严重反流，而且此类病变往往行简单的交界环缩即可达到满意效果，本组有2例患者属于此种情况。
3.3 手术方式选择
中至重度缺血性二尖瓣反流则必须在行CABG的同期行二尖瓣手术，但对施行二尖瓣成形术或二尖瓣置换术有两种不同的观点。一种观点认为行CABG+二尖瓣成形术的优点多于CABG+二尖瓣置换术，因二尖瓣成形术保留了正常的瓣叶和瓣下结构，保持了左心室的完整性，且术后不需要长期抗凝治疗，术后血栓、出血、机械瓣或生物瓣的并发症少，远期疗效优于二尖瓣置换术[14-15]。另一种观点认为CABG+二尖瓣成形术与CABG+二尖瓣置换术的治疗效果相似或后者优于前者[16-17]。二尖瓣成形术的方法中，限制性瓣环成形术最常用，据报道使用率高达90%～100%，其他技术根据具体情况而定[18-19]。同时需要提醒的是术中应做左心室注水试验和术中超声心动图双确认，因术中的超声心动图检查可能低估缺血性二尖瓣反流情况，术后又出现较重的反流[20]。如果成形术不满意，应果断行二尖瓣置换术。对于中度Ⅲb型缺血性二尖瓣反流，目前作者认为行瓣膜成形术与瓣膜置换术总体术后预后相似，当瓣膜成形术不能将反流程度降至轻度以下，患者预后较瓣膜置换术更差，在这种情况下宜在术中改行瓣膜置换术。由于二尖瓣成形术和体外循环转流时间相对较长，手术难度大，远期再手术的机会多，且效果与二尖瓣置换术相似，加之大多患者经济承受能力有限、对二次手术的接受性差等因素，二尖瓣成形术的指征应严格掌握。
3.4 手术疗效
慢性缺血性二尖瓣反流同期二尖瓣手术死亡占3%～30%[21-22]。Gillinov等[23]报道，CABG同期二尖瓣成形术5年生存率为58%，二尖瓣置换术为36%。本组患者术前LVEF不高，但术后早期结果和5年生存率均较好，可能与围术期加强支持治疗、改善心功能、术中选择合适手术方式有关。而且本组二尖瓣置换术保留全部二尖瓣后瓣结构，这样能一定程度改善术后左心室射血功能，减少室壁收缩应力使心室腔容积缩小，维护左心室功能，改善手术长期效果。本组病例中，CABG同期二尖瓣置换术治疗慢性中重度缺血性二尖瓣反流长期效果优于二尖瓣成形术。但本组病例数有限，仍需继续进行大样本病例观察和后期随访。而且二尖瓣成形术仍存在一些问题，据报道再发二尖瓣关闭不全高达10%～20%，有10%～15%需再次手术[24-26]。根据中国的国情，我们建议没有二尖瓣成形经验的医院首选二尖瓣置换术。
总之，Carpentier Ⅲb型缺血性二尖瓣反流行二尖瓣成形术中，限制性瓣环成形术最常用和有效。而保留瓣下装置的二尖瓣置换术是一种有效替代二尖瓣成形术的手术方式，特别适合有合并症及复杂反流血流患者。瓣膜成形术的近期疗效较瓣膜置换术要好，中远期随访保留瓣下装置的二尖瓣置换术有较低的瓣膜相关并发症发生率。
