引用本文： 徐磊, 赵松, 齐宇, 杨洋, 张春敭, 吴恺, 温丰标, 王啸林. 硬膜外麻醉加胸内迷走神经阻滞胸腔镜下胸腺瘤扩大切除8例临床分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(1): 95-96. doi: 10.7507/1007-4848.20160023 复制
近年随着电视胸腔镜手术（VATS）的发展，全身麻醉胸腔镜胸腺瘤切除术已成为治疗重症肌无力合并胸腺瘤的首选方法[1-2]。随着微创腔镜技术和麻醉管理的进一步发展，我科自2012年9月至2013年3月选择8例无肺部疾病、胸膜粘连等病史的患者，采用硬膜外麻醉加胸内迷走神经阻滞下行胸腔镜下胸腺瘤切除术，疗效满意，证实了硬膜外麻醉下行胸腔镜胸腺瘤切除术的安全性和可行性，现总结其临床经验
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组行硬膜外麻醉下行胸腔镜胸腺瘤切除术患者8例，男3例、女5例，年龄35～62（47±5）岁。8例患者均是中等身材，心肺功能正常，无肺部疾病史，均行胸部增强CT扫描，无肿瘤侵犯肺门、心包等周围器官，肿瘤最大径均小于5 cm。
1.2 手术方法
选择T5、T6间隙为硬膜外穿刺点，用1.5%利多卡因、咪唑安定、芬太尼、丙泊酚等药行硬膜外麻醉术[3]，以四肢感觉、冷暖、入睡为度。胸内迷走神经阻滞是在进胸腔后右肺门奇静脉弓上方找到迷走神经主干，卵圆钳加持无菌头皮针注入1%利多卡因1～2 ml局部浸润麻醉阻滞迷走神经[4]。常规检测心电图、血压、心率、动脉血氧饱和度、中心静脉压、各时段动脉血气分析和尿量等。
患者取左侧卧位，右侧进胸，头低脚高位稍后仰体位，于腋中线第6肋间处建立1.5 cm大小的观察孔，在腋前线第6肋间、第3肋间分别建立第1、第2主操作孔，女性患者切口尽量靠近乳房边缘皮肤皱褶处[5]。人工气胸形成后置入胸腔镜，1%利多卡因阻滞迷走神经，用肺钳将右肺往后下推拉，观察患者耐受性，湿棉垫覆盖，充分暴露视野。镜下观察纵隔肿物大小、位置，寻找右侧膈神经、心包、膈肌位置。
在膈神经前方约0.5 cm心包处自下而上打开纵隔胸膜，若胸腺下极脂肪组织较多或瘤体较大，可根据情况自中间或胸腺组织上极打开纵隔胸膜。在向左侧清除左膈神经旁脂肪时，此处避免损伤左侧膈神经，尽量清除脂肪组织，用有齿环钳牵引住胸腺组织，电钩从胸骨后方沿胸骨后胸廓内血管内侧开始自下而上打开纵隔胸膜，如有需要，可游离到甲状腺下极处。直径5 mm以下血管可用超声刀直接烧断。向下游离到心包前方膈肌，向左侧游离至对侧胸膜处，在瘤体内侧向上游离到乳内静脉入上腔静脉处，切断两侧乳内静脉，钛夹离段头臂静脉的胸腺支，用吸引器推开左头壁血管，暴露出操作空间。环钳夹住胸腺组织整块向下游离胸腺及前纵隔脂肪组织，直至全部切除胸腺组织及前纵隔脂肪。术中注意操作精细，避免误伤左右头臂静脉，切忌用力撕扯，避免误伤胸腺滋养血管。术毕，腋中线第6肋间放置胸腔引流管1根。消毒，缝合伤口。
2 结果
本组8例患者均在硬膜外麻醉下完成VATS，无中转气管内插管手术。手术时间70～110 （91±7）min，术中失血量30～100 （45±11）ml。术后留置胸腔引流管时间2～6 （3.4±0.5）d。术后病理检查示3例为胸腺瘤A型，5例为胸腺增生。术后无特殊并发症。术后住院时间5～10 （6.5±1.1）d。分别于术后1、3、6、12个月门诊行胸部高分辨率CT （HRCT）、肺功能及肌无力试验随访，完全缓解2例，明显改善5例，1例稍缓解。
3 讨论
1939年Blalock首次为1例胸腺瘤合并重症肌无力女性患者行胸腺瘤切除术，肌无力症状明显缓解[6]。此后胸腺瘤切除术成为治疗重症肌无力合并胸腺瘤的首选方法。与传统胸骨正中切口开胸手术相比，在手术效果无明显差异的前提下，VATS充分体现了微创的优势[7]。但气管内插管胸腔镜手术可对患者呼吸道气管黏膜造成不同程度的损伤，影响术后咳嗽、咳痰等恢复锻炼效果。广州何建行教授开展了硬膜外麻醉非气管内插管胸腔镜手术，受此启示，我科试行开展硬膜外麻醉加迷走神经阻滞胸腔镜手术。
硬膜外麻醉腔镜手术麻醉操作相对简单，相比全身麻醉气管插管手术其最大的优势有二点，一是不使用肌松药和气管内插管，患者术中腹式呼吸，术后腹胀、胃肠动力差的症状明显减轻，清醒当日即可进食，气管黏膜损伤等并发症消除，术后咳嗽、咳痰锻炼加强，肺不张等肺部并发症发生率明显降低，恢复相对较快。二是节省费用，使用气管内插管等耗材及麻醉药品相对较少，恢复快，住院费用减少。但该手术对麻醉医师技术要求稍高，需要高年资的麻醉医生认真评估血气分析、动脉血氧饱和度等监测值，冷静决断，与手术医生共同保障手术安全。
我科8例硬膜外麻醉腔镜手术均顺利完成，这与对手术适应证的严格把关及腔镜手术技术的娴熟是密切相关的。我们选择患者的标准如下：①胸腺瘤最大径< 5 cm且胸部增强CT显示有明显边界，未侵犯心包、血管等周围组织；②无心肺功能异常及胸膜疾病史；③身材偏瘦年轻患者，便于手术操作。而且胸腺瘤切除术操作相对简单，时间较短，患者可耐受手术。恶性胸腺瘤和有胸膜炎病史的患者是胸腔镜手术的绝对禁忌证[8]。手术中不要过分牵拉肺组织造成患者呛咳，否则将影响手术进程。若遇到出现呛咳、心率加快、心律不齐、出血等，应马上暂停手术，与麻醉医师一起评估手术是继续进行还是插管中转开胸，必须保障手术安全。
总之，严格把握好手术适应证，硬膜外麻醉加迷走神经阻滞下胸腔镜胸腺瘤扩大切除术是安全可行的，手术切除范围、效果与全身麻醉手术无明显差异，还具有术后疼痛轻、对气管损伤小、术后恢复快等优点。但该手术对麻醉医师和手术医师水平要求较高，硬膜外麻醉胸腔镜手术相对全身麻醉气管内插管手术术中管理难度较大。另外，本组病例数量较少，安全性有待大样本临床研究进一步探讨。
近年随着电视胸腔镜手术（VATS）的发展，全身麻醉胸腔镜胸腺瘤切除术已成为治疗重症肌无力合并胸腺瘤的首选方法[1-2]。随着微创腔镜技术和麻醉管理的进一步发展，我科自2012年9月至2013年3月选择8例无肺部疾病、胸膜粘连等病史的患者，采用硬膜外麻醉加胸内迷走神经阻滞下行胸腔镜下胸腺瘤切除术，疗效满意，证实了硬膜外麻醉下行胸腔镜胸腺瘤切除术的安全性和可行性，现总结其临床经验
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组行硬膜外麻醉下行胸腔镜胸腺瘤切除术患者8例，男3例、女5例，年龄35～62（47±5）岁。8例患者均是中等身材，心肺功能正常，无肺部疾病史，均行胸部增强CT扫描，无肿瘤侵犯肺门、心包等周围器官，肿瘤最大径均小于5 cm。
1.2 手术方法
选择T5、T6间隙为硬膜外穿刺点，用1.5%利多卡因、咪唑安定、芬太尼、丙泊酚等药行硬膜外麻醉术[3]，以四肢感觉、冷暖、入睡为度。胸内迷走神经阻滞是在进胸腔后右肺门奇静脉弓上方找到迷走神经主干，卵圆钳加持无菌头皮针注入1%利多卡因1～2 ml局部浸润麻醉阻滞迷走神经[4]。常规检测心电图、血压、心率、动脉血氧饱和度、中心静脉压、各时段动脉血气分析和尿量等。
患者取左侧卧位，右侧进胸，头低脚高位稍后仰体位，于腋中线第6肋间处建立1.5 cm大小的观察孔，在腋前线第6肋间、第3肋间分别建立第1、第2主操作孔，女性患者切口尽量靠近乳房边缘皮肤皱褶处[5]。人工气胸形成后置入胸腔镜，1%利多卡因阻滞迷走神经，用肺钳将右肺往后下推拉，观察患者耐受性，湿棉垫覆盖，充分暴露视野。镜下观察纵隔肿物大小、位置，寻找右侧膈神经、心包、膈肌位置。
在膈神经前方约0.5 cm心包处自下而上打开纵隔胸膜，若胸腺下极脂肪组织较多或瘤体较大，可根据情况自中间或胸腺组织上极打开纵隔胸膜。在向左侧清除左膈神经旁脂肪时，此处避免损伤左侧膈神经，尽量清除脂肪组织，用有齿环钳牵引住胸腺组织，电钩从胸骨后方沿胸骨后胸廓内血管内侧开始自下而上打开纵隔胸膜，如有需要，可游离到甲状腺下极处。直径5 mm以下血管可用超声刀直接烧断。向下游离到心包前方膈肌，向左侧游离至对侧胸膜处，在瘤体内侧向上游离到乳内静脉入上腔静脉处，切断两侧乳内静脉，钛夹离段头臂静脉的胸腺支，用吸引器推开左头壁血管，暴露出操作空间。环钳夹住胸腺组织整块向下游离胸腺及前纵隔脂肪组织，直至全部切除胸腺组织及前纵隔脂肪。术中注意操作精细，避免误伤左右头臂静脉，切忌用力撕扯，避免误伤胸腺滋养血管。术毕，腋中线第6肋间放置胸腔引流管1根。消毒，缝合伤口。
2 结果
本组8例患者均在硬膜外麻醉下完成VATS，无中转气管内插管手术。手术时间70～110 （91±7）min，术中失血量30～100 （45±11）ml。术后留置胸腔引流管时间2～6 （3.4±0.5）d。术后病理检查示3例为胸腺瘤A型，5例为胸腺增生。术后无特殊并发症。术后住院时间5～10 （6.5±1.1）d。分别于术后1、3、6、12个月门诊行胸部高分辨率CT （HRCT）、肺功能及肌无力试验随访，完全缓解2例，明显改善5例，1例稍缓解。
3 讨论
1939年Blalock首次为1例胸腺瘤合并重症肌无力女性患者行胸腺瘤切除术，肌无力症状明显缓解[6]。此后胸腺瘤切除术成为治疗重症肌无力合并胸腺瘤的首选方法。与传统胸骨正中切口开胸手术相比，在手术效果无明显差异的前提下，VATS充分体现了微创的优势[7]。但气管内插管胸腔镜手术可对患者呼吸道气管黏膜造成不同程度的损伤，影响术后咳嗽、咳痰等恢复锻炼效果。广州何建行教授开展了硬膜外麻醉非气管内插管胸腔镜手术，受此启示，我科试行开展硬膜外麻醉加迷走神经阻滞胸腔镜手术。
硬膜外麻醉腔镜手术麻醉操作相对简单，相比全身麻醉气管插管手术其最大的优势有二点，一是不使用肌松药和气管内插管，患者术中腹式呼吸，术后腹胀、胃肠动力差的症状明显减轻，清醒当日即可进食，气管黏膜损伤等并发症消除，术后咳嗽、咳痰锻炼加强，肺不张等肺部并发症发生率明显降低，恢复相对较快。二是节省费用，使用气管内插管等耗材及麻醉药品相对较少，恢复快，住院费用减少。但该手术对麻醉医师技术要求稍高，需要高年资的麻醉医生认真评估血气分析、动脉血氧饱和度等监测值，冷静决断，与手术医生共同保障手术安全。
我科8例硬膜外麻醉腔镜手术均顺利完成，这与对手术适应证的严格把关及腔镜手术技术的娴熟是密切相关的。我们选择患者的标准如下：①胸腺瘤最大径< 5 cm且胸部增强CT显示有明显边界，未侵犯心包、血管等周围组织；②无心肺功能异常及胸膜疾病史；③身材偏瘦年轻患者，便于手术操作。而且胸腺瘤切除术操作相对简单，时间较短，患者可耐受手术。恶性胸腺瘤和有胸膜炎病史的患者是胸腔镜手术的绝对禁忌证[8]。手术中不要过分牵拉肺组织造成患者呛咳，否则将影响手术进程。若遇到出现呛咳、心率加快、心律不齐、出血等，应马上暂停手术，与麻醉医师一起评估手术是继续进行还是插管中转开胸，必须保障手术安全。
总之，严格把握好手术适应证，硬膜外麻醉加迷走神经阻滞下胸腔镜胸腺瘤扩大切除术是安全可行的，手术切除范围、效果与全身麻醉手术无明显差异，还具有术后疼痛轻、对气管损伤小、术后恢复快等优点。但该手术对麻醉医师和手术医师水平要求较高，硬膜外麻醉胸腔镜手术相对全身麻醉气管内插管手术术中管理难度较大。另外，本组病例数量较少，安全性有待大样本临床研究进一步探讨。