引用本文： 鲁勇国, 梅波, 万志渝, 李晓明, 殷君太, 周小伟, 牟海德. 胸腔镜食管癌切除术后患者近期生命质量的评价. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(3): 248-252. doi: 10.7507/1007-4848.20160059 复制
我国是世界上食管癌高发地区之一，早中期食管癌仍以外科手术切除为主[1]。其手术方式包括传统的一切口Sweet手术、两切口Ivor-Lewis手术以及三切口Akiyama手术等[2]。近年来，随着胸腔镜食管癌切除术的成熟和应用，食管癌手术微创治疗得到迅猛发展，在围手术期与传统开放食管癌切除术比较，其有创伤小、瘢痕小等优点。但恶性肿瘤治疗应综合考虑，不仅要优良的围手术期效果，还要延长患者生存时间和提高生命质量[3-4]。目前国内多采用胸腔镜（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）联合开腹的方式完成食管癌切除术。但这种手术方式对于患者术后生命质量影响的报道较少。本研究对比分析采用胸腔镜联合开腹术与传统手术两种方式治疗食管癌的近期生命质量。
1 调查对象及方法
1.1 调查对象
2012年1～12月在我院经术前胃镜病理活检和术后病理切片确诊的食管癌169例作为研究对象，所有患者术前均未发现明显的肿瘤外侵和远处转移，术前均未行放化疗。排除标准：不同意参与此项调查者以及未完全填写问卷调查者（10例），精神障碍者以及不能言语无法完成问卷调查（2例）。157例术后患者（随访18～30个月）作为调查对象并进行临床流行病学调查。根据手术方式不同，将手术分为VATS组和传统手术组。两组临床资料见表 1。腔镜组患者42例，其中男25例、女17例，年龄（63.3±9.7）岁，手术采用胸腔镜游离胸段食管并清扫淋巴结，常规开腹游离胃后行食管胃颈部吻合。传统手术组患者115例，其中男65例、女50例，年龄（64.8±10.5）岁，其中采用Sweet手术25例、Ivor-Lewis手术71例以及Akiyama手术19例，术中进行相应淋巴结清扫。
表1
两组患者的临床资料
1.2 调查方法和工具
调查由经培训合格优秀的临床医生执行实施和管理，在经过严格的质量控制后获取问卷调查数据。所有患者自愿参与该项调查，均在病房、门诊以及信函电话等方式进行随访。随访时间点为术后1个月、6个月以及术后12个月。有效回收率100%，无缺失项目。
我们采用生命质量核心问卷（quality of life questionaire core 30，QLQ C30）和食管癌专用量表QES 18进行问卷调查。QLQ C30是面向所有癌症患者的核心量表，共包括30个条目，分别为5个功能领域（躯体、角色、认知、情绪、社会），3个症状领域（疲乏、疼痛、恶心/呕吐），6个单项测量条目（包括气促、失眠、食欲减低、便秘、腹泻、经济影响，每个作为一个领域）和1个总体健康状况领域。因QLQ C30缺乏吞咽困难等食管癌突出症状的评价条目，我们采用了专项量表QES 18作为补充[5-6]。该调查表共18个条目，可分为4个领域（吞咽困难、进食、反流、疼痛）、6个症状条目（包括吞咽唾液、梗阻、口干、食欲减退、咳嗽、语言功能，每个作为一个领域）。
1.3 统计学分析
两组患者各时间点各指标的评分数据采用SPSS13.0软件进行统计学处理，两组患者的计数资料比较采用卡方检验或Fisher确切概率法，计量资料采用均数±标准差（
2 结果
两组患者均顺利完成手术，术后无放疗，无围手术期死亡，且术后12个月内均生存。两组患者临床特征（包括年龄、性别、肿瘤位置）、病理类型以及术后放化疗等情况差异均无统计学意义（P>0.05）。VATS组手术后有7例（16.7%）发生吻合口瘘，传统手术组有3例（2.6%），两组差异有统计学意义（P<0.05）；吻合口瘘患者均经对症治疗后痊愈。VATS组手术后肺部感染有5例，传统手术组有31例，两组差异有统计学意义（P<0.05）。
两组患者术后生命质量评分情况见表 2。两组患者在术后1个月、6个月以及传统手术组术后12个月生活质量评分均低于70分。术后6个月、12个月两组患者生活质量评分开始提高，且VATS组患者高于传统手术组，其差异有统计学意义（P<0.05）。主要表现在：（1）疼痛方面：在术后1个月、术后 6个月以及术后12个月，疼痛方面的得分明显低于传统手术组（P<0.05）。（2）体力功能：术后1个月时，VATS手术组的患者体力功能得分明显高于传统手术组（P<0.05）。（3）情感功能和角色功能：在术后6个月以及12个月时得分均优于传统手术组（P<0.05）。术后12个月时，在角色功能、认知功能等方面优于传统手术组（P<0.05）。但是吞咽呛咳在术后1个月和6个月时，VATS组差于传统手术组（P<0.05）。
表2
两组患者术后生命质量评分情况（3 讨论
在医学领域里，生命质量是一个对躯体、精神及社会适应能力的综合健康评价指标。恶性肿瘤的治疗中，人们已认识到治疗恶性肿瘤不仅仅是要消灭恶性肿瘤细胞，而且要提高患者的生命质量。美国食品和药品管理局指出：生命质量应是除生存率外评价一切肿瘤的新的治疗方法的第二标准[7]。随着胸腔镜食管癌手术切除的出现，微创手术方式的不断完善，我们已开始对患者术后的生命质量进行长期的研究，以便选出更为科学的手术方式，最大限度地提高患者生命质量。
文献报道，围手术期中VATS食管癌切除与传统开胸手术比较，前者主要优点：术中出血量少，对术后肺功能影响较小，降低术后呼吸道并发症的发生，术后疼痛轻，住院时间短，且术后胸部美观等优点[8-10]。但国内这种手术方式对于患者术后生命质量的影响的研究报道较少。
食管癌患者经过手术创伤、术后放化疗以及心理等打击后，其术后生命质量常常会降低[6, 9]。本研究采用国际上公认的评价食管癌生命质量的QLQ C30和QES 18进行了定量的对比分析，生命质量测评结果也表明：两组患者在术后1个月、6个月以及传统手术组术后12个月总的生活质量均较差，生活质量评分均低于70分。但VATS手术组的患者术后近期总的生命质量比传统手术组好（术后6个月时，68.8±12.3 vs. 62.7±13.7，P<0.05；术后12个月时，76.2±10.4 vs. 68.6±8.8，P<0.05 ）。主要表现在：疼痛方面：在术后1个月、6个月以及12个月，疼痛方面的得分明显低于传统手术组（P<0.05），这可能与手术中创伤较小，不剪断肋骨和离断大量胸壁肌肉，胸壁正常解剖结构破坏较轻有关。长期慢性疼痛常常影响患者情绪加重患者精神负担，极不利于后期康复。术中肺功能损伤程度小，术后患者咳嗽排痰、早期下床活动及体力功能恢复明显优于传统手术组[10]，本研究中术后肺部感染VATS组明显低于传统手术组（P<0.05），且术后疼痛与肺部感染密切相关，这与相关文献报道相符合[11-13]。这说明了胸腔镜组的患者术后恢复速度明显快于传统手术组，前者对生命质量影响小于传统手术。体力功能：术后1个月时，VATS组患者体力功能得分明显高于传统手术组（P<0.05），这可能与手术中创伤较小，术后患者早期下床活动时间更早，体力功能恢复恢复快，术后能更早时间生活自理，体力功能恢复明显优于传统手术组。情感功能和角色功能：在术后6个月以及12个月时得分均优于传统手术组（P<0.05）。可能胸部创伤小，疼痛较轻，术后胸部美观等方面优于传统手术组，患者认为疾病较轻，且治疗得到最佳的治疗，所以情感功能和角色功能均好于传统手术组的患者[14]。术后12个月时，在角色功能、认知功能等方面优于传统手术组（P<0.05）。这进一步说明了VATS食管癌切除术能更显著改善食管癌患者的生命质量。同样，有文献报道VATS食管癌切除与传统开胸手术对比发现，前者可以减少患者术后近期生命质量下降幅度[4, 15]。
但是，VATS在术后1个月和6个月时，吞咽呛咳得分高于传统手术组（P<0.05）。可能与VATS手术方式有关，VATS组常规行右侧喉返神经旁淋巴结清扫，且行颈部吻合，需要行颈根部解剖，增加喉返神经损伤风险，故术后近期吞咽呛咳发生率高于传统手术组。这也可能与早期开展VATS食管癌切除手术有关，与学习曲线有关[16-18]。调查中也发现吞咽呛咳主要发生在VATS手术早期的病例中。本研究中发现术后吻合口瘘VATS组高于传统手术组（16.7% vs. 2.6%，P<0.05），可能与VATS手术方式有关，需常规行颈部吻合 ，而传统手术中大部分未行颈部吻合，颈部吻合吻合口瘘发生率明显高于胸内吻合，这与文献报道相符[19-20]，有待更进一步优化设计研究。
VATS食管癌切除术不仅有良好的临床疗效，而且能够改善食管癌患者术后近期生命质量，术后近期生命质量明显优于传统开胸手术组。但VATS食管癌切除术颈部吻合吻合口瘘发生率明显高于胸内吻合，有待更进一步优化设计研究，对比分析颈部吻合的术后生命质量。且本研究的病例数较少、随访时间短，研究结果可能存在局限性，有待多中心大样本长时间随访进一步研究。
我国是世界上食管癌高发地区之一，早中期食管癌仍以外科手术切除为主[1]。其手术方式包括传统的一切口Sweet手术、两切口Ivor-Lewis手术以及三切口Akiyama手术等[2]。近年来，随着胸腔镜食管癌切除术的成熟和应用，食管癌手术微创治疗得到迅猛发展，在围手术期与传统开放食管癌切除术比较，其有创伤小、瘢痕小等优点。但恶性肿瘤治疗应综合考虑，不仅要优良的围手术期效果，还要延长患者生存时间和提高生命质量[3-4]。目前国内多采用胸腔镜（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）联合开腹的方式完成食管癌切除术。但这种手术方式对于患者术后生命质量影响的报道较少。本研究对比分析采用胸腔镜联合开腹术与传统手术两种方式治疗食管癌的近期生命质量。
1 调查对象及方法
1.1 调查对象
2012年1～12月在我院经术前胃镜病理活检和术后病理切片确诊的食管癌169例作为研究对象，所有患者术前均未发现明显的肿瘤外侵和远处转移，术前均未行放化疗。排除标准：不同意参与此项调查者以及未完全填写问卷调查者（10例），精神障碍者以及不能言语无法完成问卷调查（2例）。157例术后患者（随访18～30个月）作为调查对象并进行临床流行病学调查。根据手术方式不同，将手术分为VATS组和传统手术组。两组临床资料见表 1。腔镜组患者42例，其中男25例、女17例，年龄（63.3±9.7）岁，手术采用胸腔镜游离胸段食管并清扫淋巴结，常规开腹游离胃后行食管胃颈部吻合。传统手术组患者115例，其中男65例、女50例，年龄（64.8±10.5）岁，其中采用Sweet手术25例、Ivor-Lewis手术71例以及Akiyama手术19例，术中进行相应淋巴结清扫。
表1
两组患者的临床资料
1.2 调查方法和工具
调查由经培训合格优秀的临床医生执行实施和管理，在经过严格的质量控制后获取问卷调查数据。所有患者自愿参与该项调查，均在病房、门诊以及信函电话等方式进行随访。随访时间点为术后1个月、6个月以及术后12个月。有效回收率100%，无缺失项目。
我们采用生命质量核心问卷（quality of life questionaire core 30，QLQ C30）和食管癌专用量表QES 18进行问卷调查。QLQ C30是面向所有癌症患者的核心量表，共包括30个条目，分别为5个功能领域（躯体、角色、认知、情绪、社会），3个症状领域（疲乏、疼痛、恶心/呕吐），6个单项测量条目（包括气促、失眠、食欲减低、便秘、腹泻、经济影响，每个作为一个领域）和1个总体健康状况领域。因QLQ C30缺乏吞咽困难等食管癌突出症状的评价条目，我们采用了专项量表QES 18作为补充[5-6]。该调查表共18个条目，可分为4个领域（吞咽困难、进食、反流、疼痛）、6个症状条目（包括吞咽唾液、梗阻、口干、食欲减退、咳嗽、语言功能，每个作为一个领域）。
1.3 统计学分析
两组患者各时间点各指标的评分数据采用SPSS13.0软件进行统计学处理，两组患者的计数资料比较采用卡方检验或Fisher确切概率法，计量资料采用均数±标准差（
2 结果
两组患者均顺利完成手术，术后无放疗，无围手术期死亡，且术后12个月内均生存。两组患者临床特征（包括年龄、性别、肿瘤位置）、病理类型以及术后放化疗等情况差异均无统计学意义（P>0.05）。VATS组手术后有7例（16.7%）发生吻合口瘘，传统手术组有3例（2.6%），两组差异有统计学意义（P<0.05）；吻合口瘘患者均经对症治疗后痊愈。VATS组手术后肺部感染有5例，传统手术组有31例，两组差异有统计学意义（P<0.05）。
两组患者术后生命质量评分情况见表 2。两组患者在术后1个月、6个月以及传统手术组术后12个月生活质量评分均低于70分。术后6个月、12个月两组患者生活质量评分开始提高，且VATS组患者高于传统手术组，其差异有统计学意义（P<0.05）。主要表现在：（1）疼痛方面：在术后1个月、术后 6个月以及术后12个月，疼痛方面的得分明显低于传统手术组（P<0.05）。（2）体力功能：术后1个月时，VATS手术组的患者体力功能得分明显高于传统手术组（P<0.05）。（3）情感功能和角色功能：在术后6个月以及12个月时得分均优于传统手术组（P<0.05）。术后12个月时，在角色功能、认知功能等方面优于传统手术组（P<0.05）。但是吞咽呛咳在术后1个月和6个月时，VATS组差于传统手术组（P<0.05）。
表2
两组患者术后生命质量评分情况（3 讨论
在医学领域里，生命质量是一个对躯体、精神及社会适应能力的综合健康评价指标。恶性肿瘤的治疗中，人们已认识到治疗恶性肿瘤不仅仅是要消灭恶性肿瘤细胞，而且要提高患者的生命质量。美国食品和药品管理局指出：生命质量应是除生存率外评价一切肿瘤的新的治疗方法的第二标准[7]。随着胸腔镜食管癌手术切除的出现，微创手术方式的不断完善，我们已开始对患者术后的生命质量进行长期的研究，以便选出更为科学的手术方式，最大限度地提高患者生命质量。
文献报道，围手术期中VATS食管癌切除与传统开胸手术比较，前者主要优点：术中出血量少，对术后肺功能影响较小，降低术后呼吸道并发症的发生，术后疼痛轻，住院时间短，且术后胸部美观等优点[8-10]。但国内这种手术方式对于患者术后生命质量的影响的研究报道较少。
食管癌患者经过手术创伤、术后放化疗以及心理等打击后，其术后生命质量常常会降低[6, 9]。本研究采用国际上公认的评价食管癌生命质量的QLQ C30和QES 18进行了定量的对比分析，生命质量测评结果也表明：两组患者在术后1个月、6个月以及传统手术组术后12个月总的生活质量均较差，生活质量评分均低于70分。但VATS手术组的患者术后近期总的生命质量比传统手术组好（术后6个月时，68.8±12.3 vs. 62.7±13.7，P<0.05；术后12个月时，76.2±10.4 vs. 68.6±8.8，P<0.05 ）。主要表现在：疼痛方面：在术后1个月、6个月以及12个月，疼痛方面的得分明显低于传统手术组（P<0.05），这可能与手术中创伤较小，不剪断肋骨和离断大量胸壁肌肉，胸壁正常解剖结构破坏较轻有关。长期慢性疼痛常常影响患者情绪加重患者精神负担，极不利于后期康复。术中肺功能损伤程度小，术后患者咳嗽排痰、早期下床活动及体力功能恢复明显优于传统手术组[10]，本研究中术后肺部感染VATS组明显低于传统手术组（P<0.05），且术后疼痛与肺部感染密切相关，这与相关文献报道相符合[11-13]。这说明了胸腔镜组的患者术后恢复速度明显快于传统手术组，前者对生命质量影响小于传统手术。体力功能：术后1个月时，VATS组患者体力功能得分明显高于传统手术组（P<0.05），这可能与手术中创伤较小，术后患者早期下床活动时间更早，体力功能恢复恢复快，术后能更早时间生活自理，体力功能恢复明显优于传统手术组。情感功能和角色功能：在术后6个月以及12个月时得分均优于传统手术组（P<0.05）。可能胸部创伤小，疼痛较轻，术后胸部美观等方面优于传统手术组，患者认为疾病较轻，且治疗得到最佳的治疗，所以情感功能和角色功能均好于传统手术组的患者[14]。术后12个月时，在角色功能、认知功能等方面优于传统手术组（P<0.05）。这进一步说明了VATS食管癌切除术能更显著改善食管癌患者的生命质量。同样，有文献报道VATS食管癌切除与传统开胸手术对比发现，前者可以减少患者术后近期生命质量下降幅度[4, 15]。
但是，VATS在术后1个月和6个月时，吞咽呛咳得分高于传统手术组（P<0.05）。可能与VATS手术方式有关，VATS组常规行右侧喉返神经旁淋巴结清扫，且行颈部吻合，需要行颈根部解剖，增加喉返神经损伤风险，故术后近期吞咽呛咳发生率高于传统手术组。这也可能与早期开展VATS食管癌切除手术有关，与学习曲线有关[16-18]。调查中也发现吞咽呛咳主要发生在VATS手术早期的病例中。本研究中发现术后吻合口瘘VATS组高于传统手术组（16.7% vs. 2.6%，P<0.05），可能与VATS手术方式有关，需常规行颈部吻合 ，而传统手术中大部分未行颈部吻合，颈部吻合吻合口瘘发生率明显高于胸内吻合，这与文献报道相符[19-20]，有待更进一步优化设计研究。
VATS食管癌切除术不仅有良好的临床疗效，而且能够改善食管癌患者术后近期生命质量，术后近期生命质量明显优于传统开胸手术组。但VATS食管癌切除术颈部吻合吻合口瘘发生率明显高于胸内吻合，有待更进一步优化设计研究，对比分析颈部吻合的术后生命质量。且本研究的病例数较少、随访时间短，研究结果可能存在局限性，有待多中心大样本长时间随访进一步研究。
