引用本文： 曹睿, 王强, 吴勇, 万来忆, 曾光, 徐文举, 彭寿行, 肖明第. 漏斗胸单孔矫形术203例临床分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(12): 1158-1161. doi: 10.7507/1007-4848.20160273 复制
1998年Nuss等[1]首先提出微创治疗漏斗胸的概念，漏斗胸的手术方式从需要切断胸骨或肋软骨发展到在胸壁上开两三个小孔完成手术，Nuss手术逐渐成为治疗漏斗胸的标准手术方式，术后患儿心肺功能及生活质量得到明显改善[2-4]。然而Nuss手术在矫形板穿通的过程中，需要先穿入穿通器至对侧，系上牵引带，连接矫形板，然后引导矫形板从胸骨下穿过，操作繁琐，手术需要多次穿通纵隔，并且需要两侧胸壁做切口。作者在Nuss手术基础上对漏斗胸矫形板进行改进，使矫形板能与穿通器合二为一，从而取消穿通器，简化手术过程，并且只需要1个切口，减小机体损伤。2010年11月至2015年11月我科行单孔手术203例，均取得良好效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者共203例，男164例、女39例，年龄2～19（5.7±3.0）岁，其中12岁及以下患儿188例，12岁以上15例。术前通过患者明显胸骨凹陷的临床表现及胸部CT明确诊断。根据Park分型，对称型176例，非对称型27例，术前胸部CT测量Haller指数3.2～15.3 （4.42±1.75）。3例合并先天性心脏病，其中室间隔缺损1例，房间隔缺损2例。
1.2 手术方法
患者单腔气管插管全身麻醉下，取平卧位，双臂外展，固定体位后，在患者胸骨凹陷最低点及矫形板拟通过的两侧肋间做标记。常规消毒铺巾，根据患者胸廓大小选取型号长度合适的矫形板。矫形板长度以两端均位于两侧腋前线与腋中线之间为宜。矫形板出厂前已预制为弧形。术中根据胸廓凹陷特点用折弯器将矫形板弧度进行个性化设计，微调使矫形板塑形为弧形、“M”形等形状。矫形板弧度与矫形预设高度一致。仅在右侧腋前线至腋中线间作1个长约2 cm的切口，游离皮下组织，矫形板连接手柄，经右侧肋间进入胸腔，使矫形板凹面朝上，缓慢向前通过心包与胸骨后的间隙越过纵隔，至对侧标记处肋间隙穿出至肋间，用手柄翻转矫形板，将胸骨凹陷最低点向上顶起。根据矫形效果可调整矫形板进出点，必要时进点与出点相差1个肋间斜行放置以达到满意效果。去除手柄，安装固定片，缝合肌层包埋固定片，缝合皮肤。12岁以下患儿术后2年经原切口取出矫形板，12岁以上术后3年取出矫形板。
漏斗胸单孔矫形术手术器械及手术方式的改进：（1）漏斗胸单孔矫形板预制成弧形，手术中仅需用折弯器微调，而Nuss矫形板为直板，需要大型台式弯折矫形板；（2）对矫形板的外形重新设计，矫形板穿通端宽度缩窄，兼具有穿通器的作用，因此手术过程中不再需要Nuss手术所用的穿通器及牵引带，减少了反复穿通对于组织造成的创伤，矫形板末端圆钝，有3个螺丝孔，用于安装操作手柄及固定片（图 1）；（3）漏斗胸单孔矫形板边缘光滑（图 1），取消了Nuss矫形板固定钢丝的齿状结构（图 2），减轻了矫形板穿通及取出过程中对组织的损伤；（4）矫形板固定片采用螺丝固定（图 3），与Nuss钢丝捆扎的方式（图 4）相比，操作更加简单且固定可靠。矫形板放置2年后取出时，漏斗胸单孔矫形板仅需拧掉螺丝，固定片即可取下；（5）矫形板为钛合金材质，表面覆盖组织相容性涂层，降低了排斥反应的发生率，同时避免矫形板放置过程中出现矫形板与机体发生粘连影响后期矫形板的取出。漏斗胸单孔矫形术专用器械已取得专利（专利号：ZL201220050629.3，发明人：王强）。
图1
改进后的矫形板及手柄，光滑无齿状结构，头端宽度逐渐收窄兼有穿通器作用，头端3个孔用螺丝封闭 图 2Nuss矫形板齿状结构 图 3单孔矫形钛板螺丝固定 图 4Nuss矫形术镍板钢丝捆绑]
2 结果
203例均采用右侧单切口，植入1根矫形板，手术顺利完成，术中无增加切口，无心包、心脏损伤等严重并发症，手术时间4～65 min（16.1±5.2） min，术中出血量4～30 ml，术后平均住院时间4～14（6.4±1.3） d。
并发症：少量气胸13例（6.4%），均自行吸收无需特殊处理，少量胸腔积液19例（9.4%），均自行吸收无需胸腔引流。切口感染2例（1.0%），分别发生于术后3周和术后1年8个月，1例经清创换药二期缝合后伤口愈合，1例固定片处胸壁皮肤肿胀，穿刺后加压包扎，2例切口感染患儿均无需提前取出矫形板。
随访195例，平均随访27.6（1～56） 个月。术后Haller指数2.58±0.34，未出现矫形板翻转移位、胸骨再次凹陷等并发症，84例已行矫形板取出术，均由右侧原切口径路完成，矫形板取出后Haller指数2.62±0.43，无漏斗胸复发。
3 讨论
1998年Nuss等[1]首先提出微创治疗漏斗胸的概念，Nuss手术在长期的实践过程中不断得到改进，取代了Ravitch及其他传统手术方式[5]。作者通过总结Nuss及其改良术式的经验，针对性地对手术器械进行重新设计，目的是在确保安全性及效果的基础上，让漏斗胸手术过程更加简便，用时更短，创伤更小。本组漏斗胸单孔手术通过改进使得手术步骤得到简化，平均手术时间16.1（4～65） min，较Nuss平均手术时间47（30～240） min [6]明显缩短。
无论是Nuss手术还是漏斗胸单孔矫形术，手术成败的决定因素是矫形板位置固定是否牢固。Nuss手术钢板移位率为2%～12% [7]，部分患者需行二次手术重新调整钢板。许多学者提出多种矫形板固定方式，如将矫形板用不可吸收线与胸骨旁邻近的肋骨缝合固定；把矫形板两端用钢丝将其和肋骨连接固定；采用多点肋间缝合和改进固定片和固定缝线[8-11]等方式来减低矫形板翻转移位的概率，但采用何种固定方法最为有效至今仍存在争议。对于低龄漏斗胸儿童，改良Nuss手术采用单侧安装固定片取得了良好的固定效果[12-13]，说明单侧固定能够保证矫形板的稳定。本组全部病例仅右侧安装固定片，术后未出现矫形板翻转、移位，左侧未安装固定片的穿通端脱入胸腔等并发症。
我们的经验是：（1）根据患儿胸廓大小选择型号合适的矫形板；（2）矫形板穿过纵隔至对侧肋间穿至皮下，左侧穿通端至少到达腋前线与腋中线之间，横架肋骨之上；（3）为避免矫形板移位导致左侧未安装固定片的板端脱入胸腔，要对矫形板妥善固定，矫形板右端常规并列放置2个固定片（年龄小的患儿肌层较薄可放置1个固定片），确保矫形板不会翻转移位。造成矫形板翻转移位的重要因素是凹陷的胸骨被矫形板顶起后反作用在矫形板上的压力，这种压力产生了矫形板的翻转力。对于12岁以下漏斗胸患儿，胸骨、肋骨及肋软骨未完全骨化，畸形的胸骨及肋骨仍有很好的柔韧性及可塑性，因此支撑起胸骨后施加在矫形板上的压力产生的翻转力远远小于骨骼已经骨化的成人漏斗胸手术，而且矫形板固定片翼面较大，能有效抵抗矫形板的翻转力，同时由于儿童肋间隙较窄，固定片大翼面的设计有效避免了固定片脱入肋间隙进入胸腔。
对于手术的安全性，有学者[14]认为矫形板穿通过程中胸腔镜辅助直视下操作可以减少手术的并发症，但部分改良Nuss手术的医生[15-18]认为胸腔镜并不是必须的，非胸腔镜辅助下改良Nuss手术并没有增加手术并发症，胸腔镜的使用需要额外增加手术创伤，延长手术时间，非胸腔镜辅助漏斗胸手术是可行的。本组漏斗胸单孔矫形术均无胸腔镜辅助，没有出现损伤心包、心脏等严重并发症。我们认为手术前，认真阅读CT评估心脏与纵隔之间的间隙，是否存在粘连；在矫形板穿通过程中，手法轻柔，矫形板遇到阻力时适当调整角度避免使用暴力，矫形板紧贴胸壁和胸骨下通过，同时由麻醉医生配合密切监测心电图及动态血压变化，当出现血压下降或心电图波形变化时，撤出矫形板，避免损伤心包及心脏；矫形板固定后密切观察心电图及动态血压有无异常，关胸前由麻醉医生协助充分鼓肺排气，确定有无胸腔出血，减小术后气胸的发生率。
Nuss手术矫形板采用镍合金板，术后发生钢板过敏和伤口感染的概率分别为2.8%和1.4% [7]，部分患者需要提前取出矫形板，严重影响手术效果。漏斗胸单孔矫形板为钛合金材质，表面覆盖有组织相容性涂层，增加了与人体组织的相容性，有效降低了对矫形板排斥反应的发生率，同时避免了矫形板放置期间矫形板与机体发生粘连，影响2年后矫形板的取出。本组患者术后无1例出现矫形板排斥反应。2例出现切口问题，1例伤口感染经清创换药二期缝合后伤口愈合，1例固定片安放处胸壁局部皮肤肿胀，穿刺后加压包扎定期换药后肿胀消退，2例患儿均无需提前取出矫形板。
早期Nuss手术认为6～12岁是矫正漏斗胸的最佳时机[1, 19]，国内学者将手术时机扩展到3～15岁。作者认为对于矫形效果来说，年龄不是最主要的因素，影响手术矫正效果的主要因素是胸廓凹陷处是否对称，肋软骨是否骨化。3～6岁年龄段儿童胸廓的弹性和柔韧性较好，畸形的胸骨及肋骨有很好的重塑性。大部分12岁以上及成人胸廓骨骼较硬，重塑性差，特别是凹陷范围广的漏斗胸患者，1根矫形板难以达到满意的矫形效果，单侧安装固定片不能保证矫形板固定的牢固性，因此不适合单孔手术。目前漏斗胸单孔矫形术主要适用于12岁以下及少部分12岁以上骨质柔软的漏斗胸患者。
矫形板根据胸廓大小有不同的型号可选择，但目前的固定片只用一种型号，为达到满意的固定效果，固定片尺寸较大，少部分患儿术后固定片安装处皮肤局部隆起，作者正在对固定片进行改进，期待研发出针对不同年龄段胸廓大小对应不同型号的固定片，进一步优化手术效果。
综上所述，漏斗胸单孔矫形术优化了手术器械及手术操作，在Nuss手术的基础上进一步减少了手术创伤、缩短了手术时间，并且在安全性及效果方面不亚于其它手术方式，值得进一步推广应用。对于青春期漏斗胸患者及12岁以下Nuss手术复发患儿应用不多，需要积累相关经验。
1998年Nuss等[1]首先提出微创治疗漏斗胸的概念，漏斗胸的手术方式从需要切断胸骨或肋软骨发展到在胸壁上开两三个小孔完成手术，Nuss手术逐渐成为治疗漏斗胸的标准手术方式，术后患儿心肺功能及生活质量得到明显改善[2-4]。然而Nuss手术在矫形板穿通的过程中，需要先穿入穿通器至对侧，系上牵引带，连接矫形板，然后引导矫形板从胸骨下穿过，操作繁琐，手术需要多次穿通纵隔，并且需要两侧胸壁做切口。作者在Nuss手术基础上对漏斗胸矫形板进行改进，使矫形板能与穿通器合二为一，从而取消穿通器，简化手术过程，并且只需要1个切口，减小机体损伤。2010年11月至2015年11月我科行单孔手术203例，均取得良好效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者共203例，男164例、女39例，年龄2～19（5.7±3.0）岁，其中12岁及以下患儿188例，12岁以上15例。术前通过患者明显胸骨凹陷的临床表现及胸部CT明确诊断。根据Park分型，对称型176例，非对称型27例，术前胸部CT测量Haller指数3.2～15.3 （4.42±1.75）。3例合并先天性心脏病，其中室间隔缺损1例，房间隔缺损2例。
1.2 手术方法
患者单腔气管插管全身麻醉下，取平卧位，双臂外展，固定体位后，在患者胸骨凹陷最低点及矫形板拟通过的两侧肋间做标记。常规消毒铺巾，根据患者胸廓大小选取型号长度合适的矫形板。矫形板长度以两端均位于两侧腋前线与腋中线之间为宜。矫形板出厂前已预制为弧形。术中根据胸廓凹陷特点用折弯器将矫形板弧度进行个性化设计，微调使矫形板塑形为弧形、“M”形等形状。矫形板弧度与矫形预设高度一致。仅在右侧腋前线至腋中线间作1个长约2 cm的切口，游离皮下组织，矫形板连接手柄，经右侧肋间进入胸腔，使矫形板凹面朝上，缓慢向前通过心包与胸骨后的间隙越过纵隔，至对侧标记处肋间隙穿出至肋间，用手柄翻转矫形板，将胸骨凹陷最低点向上顶起。根据矫形效果可调整矫形板进出点，必要时进点与出点相差1个肋间斜行放置以达到满意效果。去除手柄，安装固定片，缝合肌层包埋固定片，缝合皮肤。12岁以下患儿术后2年经原切口取出矫形板，12岁以上术后3年取出矫形板。
漏斗胸单孔矫形术手术器械及手术方式的改进：（1）漏斗胸单孔矫形板预制成弧形，手术中仅需用折弯器微调，而Nuss矫形板为直板，需要大型台式弯折矫形板；（2）对矫形板的外形重新设计，矫形板穿通端宽度缩窄，兼具有穿通器的作用，因此手术过程中不再需要Nuss手术所用的穿通器及牵引带，减少了反复穿通对于组织造成的创伤，矫形板末端圆钝，有3个螺丝孔，用于安装操作手柄及固定片（图 1）；（3）漏斗胸单孔矫形板边缘光滑（图 1），取消了Nuss矫形板固定钢丝的齿状结构（图 2），减轻了矫形板穿通及取出过程中对组织的损伤；（4）矫形板固定片采用螺丝固定（图 3），与Nuss钢丝捆扎的方式（图 4）相比，操作更加简单且固定可靠。矫形板放置2年后取出时，漏斗胸单孔矫形板仅需拧掉螺丝，固定片即可取下；（5）矫形板为钛合金材质，表面覆盖组织相容性涂层，降低了排斥反应的发生率，同时避免矫形板放置过程中出现矫形板与机体发生粘连影响后期矫形板的取出。漏斗胸单孔矫形术专用器械已取得专利（专利号：ZL201220050629.3，发明人：王强）。
图1
改进后的矫形板及手柄，光滑无齿状结构，头端宽度逐渐收窄兼有穿通器作用，头端3个孔用螺丝封闭 图 2Nuss矫形板齿状结构 图 3单孔矫形钛板螺丝固定 图 4Nuss矫形术镍板钢丝捆绑]
2 结果
203例均采用右侧单切口，植入1根矫形板，手术顺利完成，术中无增加切口，无心包、心脏损伤等严重并发症，手术时间4～65 min（16.1±5.2） min，术中出血量4～30 ml，术后平均住院时间4～14（6.4±1.3） d。
并发症：少量气胸13例（6.4%），均自行吸收无需特殊处理，少量胸腔积液19例（9.4%），均自行吸收无需胸腔引流。切口感染2例（1.0%），分别发生于术后3周和术后1年8个月，1例经清创换药二期缝合后伤口愈合，1例固定片处胸壁皮肤肿胀，穿刺后加压包扎，2例切口感染患儿均无需提前取出矫形板。
随访195例，平均随访27.6（1～56） 个月。术后Haller指数2.58±0.34，未出现矫形板翻转移位、胸骨再次凹陷等并发症，84例已行矫形板取出术，均由右侧原切口径路完成，矫形板取出后Haller指数2.62±0.43，无漏斗胸复发。
3 讨论
1998年Nuss等[1]首先提出微创治疗漏斗胸的概念，Nuss手术在长期的实践过程中不断得到改进，取代了Ravitch及其他传统手术方式[5]。作者通过总结Nuss及其改良术式的经验，针对性地对手术器械进行重新设计，目的是在确保安全性及效果的基础上，让漏斗胸手术过程更加简便，用时更短，创伤更小。本组漏斗胸单孔手术通过改进使得手术步骤得到简化，平均手术时间16.1（4～65） min，较Nuss平均手术时间47（30～240） min [6]明显缩短。
无论是Nuss手术还是漏斗胸单孔矫形术，手术成败的决定因素是矫形板位置固定是否牢固。Nuss手术钢板移位率为2%～12% [7]，部分患者需行二次手术重新调整钢板。许多学者提出多种矫形板固定方式，如将矫形板用不可吸收线与胸骨旁邻近的肋骨缝合固定；把矫形板两端用钢丝将其和肋骨连接固定；采用多点肋间缝合和改进固定片和固定缝线[8-11]等方式来减低矫形板翻转移位的概率，但采用何种固定方法最为有效至今仍存在争议。对于低龄漏斗胸儿童，改良Nuss手术采用单侧安装固定片取得了良好的固定效果[12-13]，说明单侧固定能够保证矫形板的稳定。本组全部病例仅右侧安装固定片，术后未出现矫形板翻转、移位，左侧未安装固定片的穿通端脱入胸腔等并发症。
我们的经验是：（1）根据患儿胸廓大小选择型号合适的矫形板；（2）矫形板穿过纵隔至对侧肋间穿至皮下，左侧穿通端至少到达腋前线与腋中线之间，横架肋骨之上；（3）为避免矫形板移位导致左侧未安装固定片的板端脱入胸腔，要对矫形板妥善固定，矫形板右端常规并列放置2个固定片（年龄小的患儿肌层较薄可放置1个固定片），确保矫形板不会翻转移位。造成矫形板翻转移位的重要因素是凹陷的胸骨被矫形板顶起后反作用在矫形板上的压力，这种压力产生了矫形板的翻转力。对于12岁以下漏斗胸患儿，胸骨、肋骨及肋软骨未完全骨化，畸形的胸骨及肋骨仍有很好的柔韧性及可塑性，因此支撑起胸骨后施加在矫形板上的压力产生的翻转力远远小于骨骼已经骨化的成人漏斗胸手术，而且矫形板固定片翼面较大，能有效抵抗矫形板的翻转力，同时由于儿童肋间隙较窄，固定片大翼面的设计有效避免了固定片脱入肋间隙进入胸腔。
对于手术的安全性，有学者[14]认为矫形板穿通过程中胸腔镜辅助直视下操作可以减少手术的并发症，但部分改良Nuss手术的医生[15-18]认为胸腔镜并不是必须的，非胸腔镜辅助下改良Nuss手术并没有增加手术并发症，胸腔镜的使用需要额外增加手术创伤，延长手术时间，非胸腔镜辅助漏斗胸手术是可行的。本组漏斗胸单孔矫形术均无胸腔镜辅助，没有出现损伤心包、心脏等严重并发症。我们认为手术前，认真阅读CT评估心脏与纵隔之间的间隙，是否存在粘连；在矫形板穿通过程中，手法轻柔，矫形板遇到阻力时适当调整角度避免使用暴力，矫形板紧贴胸壁和胸骨下通过，同时由麻醉医生配合密切监测心电图及动态血压变化，当出现血压下降或心电图波形变化时，撤出矫形板，避免损伤心包及心脏；矫形板固定后密切观察心电图及动态血压有无异常，关胸前由麻醉医生协助充分鼓肺排气，确定有无胸腔出血，减小术后气胸的发生率。
Nuss手术矫形板采用镍合金板，术后发生钢板过敏和伤口感染的概率分别为2.8%和1.4% [7]，部分患者需要提前取出矫形板，严重影响手术效果。漏斗胸单孔矫形板为钛合金材质，表面覆盖有组织相容性涂层，增加了与人体组织的相容性，有效降低了对矫形板排斥反应的发生率，同时避免了矫形板放置期间矫形板与机体发生粘连，影响2年后矫形板的取出。本组患者术后无1例出现矫形板排斥反应。2例出现切口问题，1例伤口感染经清创换药二期缝合后伤口愈合，1例固定片安放处胸壁局部皮肤肿胀，穿刺后加压包扎定期换药后肿胀消退，2例患儿均无需提前取出矫形板。
早期Nuss手术认为6～12岁是矫正漏斗胸的最佳时机[1, 19]，国内学者将手术时机扩展到3～15岁。作者认为对于矫形效果来说，年龄不是最主要的因素，影响手术矫正效果的主要因素是胸廓凹陷处是否对称，肋软骨是否骨化。3～6岁年龄段儿童胸廓的弹性和柔韧性较好，畸形的胸骨及肋骨有很好的重塑性。大部分12岁以上及成人胸廓骨骼较硬，重塑性差，特别是凹陷范围广的漏斗胸患者，1根矫形板难以达到满意的矫形效果，单侧安装固定片不能保证矫形板固定的牢固性，因此不适合单孔手术。目前漏斗胸单孔矫形术主要适用于12岁以下及少部分12岁以上骨质柔软的漏斗胸患者。
矫形板根据胸廓大小有不同的型号可选择，但目前的固定片只用一种型号，为达到满意的固定效果，固定片尺寸较大，少部分患儿术后固定片安装处皮肤局部隆起，作者正在对固定片进行改进，期待研发出针对不同年龄段胸廓大小对应不同型号的固定片，进一步优化手术效果。
综上所述，漏斗胸单孔矫形术优化了手术器械及手术操作，在Nuss手术的基础上进一步减少了手术创伤、缩短了手术时间，并且在安全性及效果方面不亚于其它手术方式，值得进一步推广应用。对于青春期漏斗胸患者及12岁以下Nuss手术复发患儿应用不多，需要积累相关经验。