引用本文： 王烈, 毛艳, 梁敏. 无菌封闭法治疗慢性脓胸伴胸壁窦道五例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(12): 1197-1198. doi: 10.7507/1007-4848.20160280 复制
慢性脓胸伴有胸壁引流窦道形成，这类患者长期皮瓣引流或脓胸闭式引流，特别是已行全肺切除或伴有肺组织感染坏死、支气管胸膜瘘，几乎均伴有全身营养不良，局部胸壁慢性感染纤维硬化等，无法行纤维板剥脱，脓腔填塞或胸廓成形。常规方法难以消灭脓腔，只能长期脓腔开放引流或闭式引流，给患者造成极大精神负担及生活不便。我院从2011年1月至2014年7月用无菌封闭法治疗5例该类患者，取得满意临床效果。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组5例，男3例、女2例，年龄32～64岁，均经多次CT检查及长期胸腔引流和脓培养确诊为慢性脓胸和胸壁窦道形成。其中自发性食管破裂引起慢性脓胸1例，2例亚急性脓胸行扩清术，术中发现患侧全肺不张部分肺组织坏疽样坏死改变无法清除，术后发展为慢性脓胸，其中1例伴支气管胸膜瘘；2例全肺切除后胸腔感染，其中1例合并支气管胸膜瘘。5例患者病程3～48个月。
1.2 无菌封闭法
全身营养支持，全身抗菌治疗，选用敏感抗菌素，一般2联联合用药，脓腔经胸壁窦道处全身用量1/4～1/3的头孢类抗菌素加链霉素0.5～1.0 g或庆大霉素8万U每天冲洗脓腔1～2次，感染严重者可先用碘伏或双氧水冲洗脓腔并用小刮匙轻刮脓腔壁腐烂组织后，再用抗菌素冲洗。约10 d 后脓腔内保留高浓度冲洗剂量抗菌素后，严密缝合窦道口。
2 结果
2例支气管胸膜瘘患者冲洗8～10 d后瘘口自行封闭，表现为无浓痰咳出，咳嗽时脓腔无气泡溢出，冲洗时亦无药物从痰中咳出。5例患者窦道口缝合2周后拆线，随访8～36个月至今，无发热咳嗽胸痛，胸壁窦道完全愈合无复发。
3 讨论
传统教科书治疗慢性脓胸原则之一就是消灭脓腔[1]。部分患者由于极度营养不良、胸壁窦道感染、局部胸壁慢性纤维硬化等，脓腔填塞或胸廓成形估计效果不佳或再次手术打击较大患者难以承受，致使该类患者长期胸壁引流，给患者及医生均造成极大心理负担。目前无该类治疗方法报道，我们暂命名为无菌封闭法。其主要原理是让脓腔形成稳定封闭的无菌腔隙，由于长期慢性炎症刺激，脓腔壁有足够厚度并与周围组织结构稳定，健康人体可以与无菌封闭腔隙长期并存。
对有支气管胸膜瘘患者，冲洗脓腔时应缓慢少量注入，以免发生严重窒息。本组2例支气管胸膜瘘患者冲洗8～10 d 就封闭。如此短时间自行封闭估计原因：（1）支气管瘘比较小；（2）2例患者病程较长，瘘口处已有足够多的肉芽生长，只是由于感染持续存在未闭合，当局部感染控制，表面脓苔清除后，新鲜肉芽很快封闭。
胸壁窦道口封闭时应尽量缝合严密。由于长期慢性炎症，局部组织严重纤维硬化，严密缝合较为困难。本组5例均采用粗线减张缝合，必要时双层荷包缝合或游离部分窦道口皮瓣。我们的经验是缝合局部用氧化锌软膏涂抹并稍加压包扎，嘱患者3～7 d内尽量避免用力咳嗽以利于上皮尽快愈合。如果缝合后有抗菌素渗出，可在上皮愈合后从窦道旁穿刺注入补充，使封闭脓腔内有足够抗菌素保留。
目前国内对慢性脓胸伴有胸壁窦道无法行纤维板剥脱患者，仍以残腔肌肉或大网膜等填塞并行胸壁窦道切除为主要方法[2]。该类方法手术损伤广泛，技术要求较高，有残腔切除不充分，填充组织坏死及感染扩散等风险。也有个别尝试用国产胶原蛋白海绵填塞小残腔及胸壁窦道[3]，其原理是促使创面肉芽组织生长，加速创口愈合，尽快达到消灭残腔的目的。
慢性脓胸脓腔完全消除，目前仍是最优选择。对脓腔难以消除，患者难以承受压塞或成形手术，或估计手术效果不佳的病例，建议用无菌封闭法治疗。该方法简单实用，风险小，值得一试。封闭脓腔内所需有效抗菌药物浓度，持续时间，较大支气管胸膜瘘患者是否有效还有待进一步研究。
慢性脓胸伴有胸壁引流窦道形成，这类患者长期皮瓣引流或脓胸闭式引流，特别是已行全肺切除或伴有肺组织感染坏死、支气管胸膜瘘，几乎均伴有全身营养不良，局部胸壁慢性感染纤维硬化等，无法行纤维板剥脱，脓腔填塞或胸廓成形。常规方法难以消灭脓腔，只能长期脓腔开放引流或闭式引流，给患者造成极大精神负担及生活不便。我院从2011年1月至2014年7月用无菌封闭法治疗5例该类患者，取得满意临床效果。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组5例，男3例、女2例，年龄32～64岁，均经多次CT检查及长期胸腔引流和脓培养确诊为慢性脓胸和胸壁窦道形成。其中自发性食管破裂引起慢性脓胸1例，2例亚急性脓胸行扩清术，术中发现患侧全肺不张部分肺组织坏疽样坏死改变无法清除，术后发展为慢性脓胸，其中1例伴支气管胸膜瘘；2例全肺切除后胸腔感染，其中1例合并支气管胸膜瘘。5例患者病程3～48个月。
1.2 无菌封闭法
全身营养支持，全身抗菌治疗，选用敏感抗菌素，一般2联联合用药，脓腔经胸壁窦道处全身用量1/4～1/3的头孢类抗菌素加链霉素0.5～1.0 g或庆大霉素8万U每天冲洗脓腔1～2次，感染严重者可先用碘伏或双氧水冲洗脓腔并用小刮匙轻刮脓腔壁腐烂组织后，再用抗菌素冲洗。约10 d 后脓腔内保留高浓度冲洗剂量抗菌素后，严密缝合窦道口。
2 结果
2例支气管胸膜瘘患者冲洗8～10 d后瘘口自行封闭，表现为无浓痰咳出，咳嗽时脓腔无气泡溢出，冲洗时亦无药物从痰中咳出。5例患者窦道口缝合2周后拆线，随访8～36个月至今，无发热咳嗽胸痛，胸壁窦道完全愈合无复发。
3 讨论
传统教科书治疗慢性脓胸原则之一就是消灭脓腔[1]。部分患者由于极度营养不良、胸壁窦道感染、局部胸壁慢性纤维硬化等，脓腔填塞或胸廓成形估计效果不佳或再次手术打击较大患者难以承受，致使该类患者长期胸壁引流，给患者及医生均造成极大心理负担。目前无该类治疗方法报道，我们暂命名为无菌封闭法。其主要原理是让脓腔形成稳定封闭的无菌腔隙，由于长期慢性炎症刺激，脓腔壁有足够厚度并与周围组织结构稳定，健康人体可以与无菌封闭腔隙长期并存。
对有支气管胸膜瘘患者，冲洗脓腔时应缓慢少量注入，以免发生严重窒息。本组2例支气管胸膜瘘患者冲洗8～10 d 就封闭。如此短时间自行封闭估计原因：（1）支气管瘘比较小；（2）2例患者病程较长，瘘口处已有足够多的肉芽生长，只是由于感染持续存在未闭合，当局部感染控制，表面脓苔清除后，新鲜肉芽很快封闭。
胸壁窦道口封闭时应尽量缝合严密。由于长期慢性炎症，局部组织严重纤维硬化，严密缝合较为困难。本组5例均采用粗线减张缝合，必要时双层荷包缝合或游离部分窦道口皮瓣。我们的经验是缝合局部用氧化锌软膏涂抹并稍加压包扎，嘱患者3～7 d内尽量避免用力咳嗽以利于上皮尽快愈合。如果缝合后有抗菌素渗出，可在上皮愈合后从窦道旁穿刺注入补充，使封闭脓腔内有足够抗菌素保留。
目前国内对慢性脓胸伴有胸壁窦道无法行纤维板剥脱患者，仍以残腔肌肉或大网膜等填塞并行胸壁窦道切除为主要方法[2]。该类方法手术损伤广泛，技术要求较高，有残腔切除不充分，填充组织坏死及感染扩散等风险。也有个别尝试用国产胶原蛋白海绵填塞小残腔及胸壁窦道[3]，其原理是促使创面肉芽组织生长，加速创口愈合，尽快达到消灭残腔的目的。
慢性脓胸脓腔完全消除，目前仍是最优选择。对脓腔难以消除，患者难以承受压塞或成形手术，或估计手术效果不佳的病例，建议用无菌封闭法治疗。该方法简单实用，风险小，值得一试。封闭脓腔内所需有效抗菌药物浓度，持续时间，较大支气管胸膜瘘患者是否有效还有待进一步研究。