引用本文： 吕井井, 施国丞, 刘巍, 祝忠群, 鲁亚南, 张海波, 陈会文. 1.5 片法与改良单片法纠治完全性房室间隔缺损的病例对照研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(5): 350-354. doi: 10.7507/1007-4848.201608017 复制
完全性房室间隔缺损是由心内膜垫发育不良导致房室瓣形态和功能异常以及房间隔缺损和室间隔缺损的复杂性先天性心脏畸形[1]。外科手术是其主要治疗方法，改良单片法由于操作相对简单，体外循环时间和主动脉阻断时间相对较短[2-4]，应用日益广泛[5-6]。
对于室间隔缺损部分较大的完全性房室间隔缺损，改良单片法可能导致房室瓣与室隔嵴之间张力增大，从而增加瓣膜反流或术后残余分流及左室流出道梗阻的可能，术后再手术率提高[7]。针对这一问题，Backer[2]和 Lacour-Gayet等[8]建议在前桥瓣补片关闭的情况下直接将后桥瓣缝合到室隔嵴的右侧以关闭后桥瓣的限制性交通。从 2010 年起，我中心开始应用这种方法，并命名为 1.5 片法，修补此类室间隔缺损部分较大的完全性房室间隔缺损。本研究主要回顾性分析比较 1.5 片法与改良单片法在治疗室间隔缺损部分较大的完全性房室间隔缺损时的手术疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析 2005 年 1 月至 2016 年 1 月在上海儿童医学中心行完全性房室间隔缺损修补术 79 例患儿的临床资料。其中男 37 例、女 42 例，中位年龄 8 个月（1.5 个月至 10.2 岁）。病例入选标准：（1）完全性房室间隔缺损行改良单片法或 1.5 片法手术的患者。（2）完全性房室间隔缺损合并肺动脉高压、动脉导管未闭等但不合并复杂性先天性心脏畸形（右室双出口、单心室、大血管异位等）。（3）室间隔缺损部分大于 1 cm，定义为室间隔缺损部分较大。改良单片法手术组患儿 45 例，男 20 例、女 25 例，中位年龄 6 个月（1.5 个月至 10.2 岁）；1.5 片法手术组患儿 34 例，男 17 例、女 17 例，中位年龄 5.3 个月（2.5 个月至 8.3 岁）；所有患儿术前均行心脏超声心动图检查确诊。主要合并畸形改良单片组中为房间隔缺损 18 例、卵圆孔未闭 4 例、动脉导管未闭 5 例及肺动脉高压 24 例，其中重度 1 例，永存左上腔静脉 1 例；1.5 片法组中有房间隔缺损 8 例、卵圆孔未闭 3 例、动脉导管未闭 4 例及肺动脉高压 9 例，其中重度 1 例。详细术前资料见表 1。
表1
两组患者术前临床资料 [例（%）
]
1.2 手术方法
1.5 片法：经胸骨正中切口，留取自体心包组织，戊二醛固定备用。如果存在未闭合的动脉导管则在体外循环建立前结扎动脉导管。手术在浅低温下进行，术中注入冷心肌保护液（4℃），每 30 min 间断灌注一次。经右房切口，用准备好的比前桥瓣下缺损面积稍小的自体心包补片修补前桥瓣下缺损。后共同瓣下的缺损不论面积大小，都是直接通过将后桥瓣直接缝合到室隔嵴的右侧。然后用另一自体心包补片关闭原发孔房间隔缺损。如果存在卵圆孔未闭则直接关闭。体外循环后行经食管心脏超声。改良单片法：将前后桥瓣下压直接和室隔嵴缝合以关闭室间隔缺损，似三明治样将房室瓣夹在心包补片和室隔嵴之间，再用心包补片修补原发孔房间隔缺损。详细的步骤参见文献[9-12]报道。
1.3 统计学分析
所有数据均利用统计软件包 SPSS 22.0 处理。计量资料以均数±标准差（ ）表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料的比较采用卡方检验和 Fisher 确切概率法。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前临床资料
两组手术的患儿均为 A 型最多，1.5 片法组中 A、C 型均较高；两组之间室间隔缺损大小改良单片法和 1.5 片法分别为（1.02±0.29）cm、（1.04±0.44）cm，体重分别为（6.74±2.63）kg、（7.18±3.85）kg，两组中术前前共同瓣反流均以中度反流占的比例最高。
2.2 住院期间临床资料
改良单片法手术组体外循环时间（t=3.325，P=0.001）和主动脉阻断时间（t=3.632，P=0.001）短于 1.5 片法组，差异有统计学意义。监护室时间改良单片法短于 1.5 片法组，两组差异有统计学意义（t=3.042，P=0.003）；总住院时间两组类似。术后改良单片法手术组和 1.5 片法手术组出现心包积液者分别为 3 例（6.7%）、1 例（2.9%），出现低心排血量综合征分别为 1 例（2.2%）、1 例（2.9%），术后残余室间隔缺损分别为 2（4.4%）、1（2.9%）；两组均无房室传导阻滞发生。改良单片法组中有 2 例术后早期死亡，其中 1 例因术后仍持续存在中度以上瓣膜反流而心力衰竭，1 例死于重症肺炎引起的呼吸衰竭，术前并发肺炎，经内科治疗后行手术治疗，术后因呼吸困难二次入住监护室，死于呼吸衰竭。1.5 片法中没有术后早期死亡。改良单片法及 1.5 片法均无左室流出道梗阻；见表 2。
表2
两组患者术中及术后早期临床资料 [
/例（%）]
2.3 术后远期随访结果
两组患者随访年龄分别为（66.68±15.90）个月和（48.45±14.02）个月，两组左右房室瓣大小及房室瓣反流情况差异无统计学意义，两种方法中残余室间隔缺损分别有 4 例和 2 例。改良单片法手术组中 3 例再手术者，其中 2 例因瓣膜反流行瓣膜成形术，1 例因残余室间隔缺损而再次手术。1.5 片法手术组无再次手术。两组中均无房室传导阻滞发生，见表 3。
表3
两组患者术后随访及并发症情况 [
/例（%）]
3 讨论
改良单片法直接将前后桥瓣下压和室隔嵴缝合以关闭室间隔缺损，由于其操作相对简单，避开了相对复杂的室间隔缺损修补过程，且不需要切割房室瓣，保留了瓣膜完整性[13]，应用日益广泛；但由于其将房室瓣直接缝合至室隔嵴上，室隔嵴和房室瓣的距离过大时，可能会造成房室瓣张力过高而导致左房室瓣反流的发生，而房室瓣反流问题又是患儿术后再次手术的主要原因[5,14-15]；且当室间隔缺损部分过深时，下压房室瓣还可致左室流出道梗阻；因此有学者建议改良单片法在室间隔缺损过深者不建议使用[16]。有文献报道建议当经食管超声心动图测得舒张期末从室隔嵴到房室瓣水平的室间隔缺损直径大于 12 mm 时不使用改良单片法技术[17]。因此认为当室间隔缺损部分较深较大时，可能不适合改良单片法[18]。而 1.5 片法由于其只将后桥瓣直接缝合到室隔嵴的右侧，然后修补房间隔缺损，可能避开上述改良单片法所带来的问题，又较其他方法能缩短体外循环时间，但相关报道相对较少[19]。我们的研究中，总结比较了在室间隔缺损部分较大（大于 1 cm）的室间隔缺损病例中改良单片法和 1.5 片法的手术效果。虽然没有发现显著性差异，但 1.5 片法在室间隔缺损部分较大时却显示了较低的死亡率及再手术率，1.5 片法手术方式显示了较好的术后效果。
再手术率是评估手术方法的一个重要指标，完全性房室间隔缺损再手术的主要原因有术后二尖瓣反流[20]、残余室间隔缺损、左心室流出道梗阻以及因需植入起搏器等，减少并发症的发生就可以相应降低再手术率。在本研究中，1.5 片法与改良单片法纠治完全性房室间隔缺损相比较，改良单片法手术组在监护室治疗时间、体外循环时间、主动脉阻断时间比 1.5 片法短，但 1.5 片法在再手术率方面却低于改良单片法。本研究中改良单片法 3 例患者再手术（6.7%），1.5 片法组无再手术患者。3 例再手术患者，2 例由于瓣膜反流行瓣膜成形术，1 例由于残余室间隔缺损而再手术，无因左室流出道梗阻而再手术者。1.5 片法可以避免修复术后的过度紧张，保持瓣膜功能，减少瓣膜反流及可能减少残余室间隔缺损发生，从而降低再手术的发生。
改良单片法 2 例死亡（4.4%），与 Backer 等[2]报道的改良单片法的死亡率为 2% 相比稍高，可能与术前病情严重有关，1 例患儿术前房室瓣发育较差，重度反流，术后因仍持续存在瓣膜反流而心泵衰竭死亡；1 例患儿手术进行顺利，死于重症肺炎引起的呼吸衰竭。需要增加病例数进一步确定手术效果，以免造成偏倚。而在 34 例 1.5 片法手术中没有术后早期死亡，推测对于室间隔缺损部分较大的完全性房室间隔缺损可能 1.5 片法更适合。
综上所述，在治疗室间隔缺损部分较大的完全性房室间隔缺损的患者中，虽然两种手术方法在术后效果的比较上，再手术率、死亡率以及残余室间隔缺损等没有发现显著性差异，但 1.5 片法在因瓣膜反流及残余室间隔缺损造成再手术及死亡率方面较改良单片法有较好的趋势，因此我们认为在室间隔缺损部分较大的完全性房室间隔缺损的手术方式选择上，1.5 片法较改良单片法更适合。
本研究的缺陷在于仍然是回顾性的研究，且缺乏对这一疾病的所有手术方式综合全面的分析比较，需要我们继续进行进一步研究。
完全性房室间隔缺损是由心内膜垫发育不良导致房室瓣形态和功能异常以及房间隔缺损和室间隔缺损的复杂性先天性心脏畸形[1]。外科手术是其主要治疗方法，改良单片法由于操作相对简单，体外循环时间和主动脉阻断时间相对较短[2-4]，应用日益广泛[5-6]。
对于室间隔缺损部分较大的完全性房室间隔缺损，改良单片法可能导致房室瓣与室隔嵴之间张力增大，从而增加瓣膜反流或术后残余分流及左室流出道梗阻的可能，术后再手术率提高[7]。针对这一问题，Backer[2]和 Lacour-Gayet等[8]建议在前桥瓣补片关闭的情况下直接将后桥瓣缝合到室隔嵴的右侧以关闭后桥瓣的限制性交通。从 2010 年起，我中心开始应用这种方法，并命名为 1.5 片法，修补此类室间隔缺损部分较大的完全性房室间隔缺损。本研究主要回顾性分析比较 1.5 片法与改良单片法在治疗室间隔缺损部分较大的完全性房室间隔缺损时的手术疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析 2005 年 1 月至 2016 年 1 月在上海儿童医学中心行完全性房室间隔缺损修补术 79 例患儿的临床资料。其中男 37 例、女 42 例，中位年龄 8 个月（1.5 个月至 10.2 岁）。病例入选标准：（1）完全性房室间隔缺损行改良单片法或 1.5 片法手术的患者。（2）完全性房室间隔缺损合并肺动脉高压、动脉导管未闭等但不合并复杂性先天性心脏畸形（右室双出口、单心室、大血管异位等）。（3）室间隔缺损部分大于 1 cm，定义为室间隔缺损部分较大。改良单片法手术组患儿 45 例，男 20 例、女 25 例，中位年龄 6 个月（1.5 个月至 10.2 岁）；1.5 片法手术组患儿 34 例，男 17 例、女 17 例，中位年龄 5.3 个月（2.5 个月至 8.3 岁）；所有患儿术前均行心脏超声心动图检查确诊。主要合并畸形改良单片组中为房间隔缺损 18 例、卵圆孔未闭 4 例、动脉导管未闭 5 例及肺动脉高压 24 例，其中重度 1 例，永存左上腔静脉 1 例；1.5 片法组中有房间隔缺损 8 例、卵圆孔未闭 3 例、动脉导管未闭 4 例及肺动脉高压 9 例，其中重度 1 例。详细术前资料见表 1。
表1
两组患者术前临床资料 [例（%）
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1.2 手术方法
1.5 片法：经胸骨正中切口，留取自体心包组织，戊二醛固定备用。如果存在未闭合的动脉导管则在体外循环建立前结扎动脉导管。手术在浅低温下进行，术中注入冷心肌保护液（4℃），每 30 min 间断灌注一次。经右房切口，用准备好的比前桥瓣下缺损面积稍小的自体心包补片修补前桥瓣下缺损。后共同瓣下的缺损不论面积大小，都是直接通过将后桥瓣直接缝合到室隔嵴的右侧。然后用另一自体心包补片关闭原发孔房间隔缺损。如果存在卵圆孔未闭则直接关闭。体外循环后行经食管心脏超声。改良单片法：将前后桥瓣下压直接和室隔嵴缝合以关闭室间隔缺损，似三明治样将房室瓣夹在心包补片和室隔嵴之间，再用心包补片修补原发孔房间隔缺损。详细的步骤参见文献[9-12]报道。
1.3 统计学分析
所有数据均利用统计软件包 SPSS 22.0 处理。计量资料以均数±标准差（ ）表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料的比较采用卡方检验和 Fisher 确切概率法。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前临床资料
两组手术的患儿均为 A 型最多，1.5 片法组中 A、C 型均较高；两组之间室间隔缺损大小改良单片法和 1.5 片法分别为（1.02±0.29）cm、（1.04±0.44）cm，体重分别为（6.74±2.63）kg、（7.18±3.85）kg，两组中术前前共同瓣反流均以中度反流占的比例最高。
2.2 住院期间临床资料
改良单片法手术组体外循环时间（t=3.325，P=0.001）和主动脉阻断时间（t=3.632，P=0.001）短于 1.5 片法组，差异有统计学意义。监护室时间改良单片法短于 1.5 片法组，两组差异有统计学意义（t=3.042，P=0.003）；总住院时间两组类似。术后改良单片法手术组和 1.5 片法手术组出现心包积液者分别为 3 例（6.7%）、1 例（2.9%），出现低心排血量综合征分别为 1 例（2.2%）、1 例（2.9%），术后残余室间隔缺损分别为 2（4.4%）、1（2.9%）；两组均无房室传导阻滞发生。改良单片法组中有 2 例术后早期死亡，其中 1 例因术后仍持续存在中度以上瓣膜反流而心力衰竭，1 例死于重症肺炎引起的呼吸衰竭，术前并发肺炎，经内科治疗后行手术治疗，术后因呼吸困难二次入住监护室，死于呼吸衰竭。1.5 片法中没有术后早期死亡。改良单片法及 1.5 片法均无左室流出道梗阻；见表 2。
表2
两组患者术中及术后早期临床资料 [
/例（%）]
2.3 术后远期随访结果
两组患者随访年龄分别为（66.68±15.90）个月和（48.45±14.02）个月，两组左右房室瓣大小及房室瓣反流情况差异无统计学意义，两种方法中残余室间隔缺损分别有 4 例和 2 例。改良单片法手术组中 3 例再手术者，其中 2 例因瓣膜反流行瓣膜成形术，1 例因残余室间隔缺损而再次手术。1.5 片法手术组无再次手术。两组中均无房室传导阻滞发生，见表 3。
表3
两组患者术后随访及并发症情况 [
/例（%）]
3 讨论
改良单片法直接将前后桥瓣下压和室隔嵴缝合以关闭室间隔缺损，由于其操作相对简单，避开了相对复杂的室间隔缺损修补过程，且不需要切割房室瓣，保留了瓣膜完整性[13]，应用日益广泛；但由于其将房室瓣直接缝合至室隔嵴上，室隔嵴和房室瓣的距离过大时，可能会造成房室瓣张力过高而导致左房室瓣反流的发生，而房室瓣反流问题又是患儿术后再次手术的主要原因[5,14-15]；且当室间隔缺损部分过深时，下压房室瓣还可致左室流出道梗阻；因此有学者建议改良单片法在室间隔缺损过深者不建议使用[16]。有文献报道建议当经食管超声心动图测得舒张期末从室隔嵴到房室瓣水平的室间隔缺损直径大于 12 mm 时不使用改良单片法技术[17]。因此认为当室间隔缺损部分较深较大时，可能不适合改良单片法[18]。而 1.5 片法由于其只将后桥瓣直接缝合到室隔嵴的右侧，然后修补房间隔缺损，可能避开上述改良单片法所带来的问题，又较其他方法能缩短体外循环时间，但相关报道相对较少[19]。我们的研究中，总结比较了在室间隔缺损部分较大（大于 1 cm）的室间隔缺损病例中改良单片法和 1.5 片法的手术效果。虽然没有发现显著性差异，但 1.5 片法在室间隔缺损部分较大时却显示了较低的死亡率及再手术率，1.5 片法手术方式显示了较好的术后效果。
再手术率是评估手术方法的一个重要指标，完全性房室间隔缺损再手术的主要原因有术后二尖瓣反流[20]、残余室间隔缺损、左心室流出道梗阻以及因需植入起搏器等，减少并发症的发生就可以相应降低再手术率。在本研究中，1.5 片法与改良单片法纠治完全性房室间隔缺损相比较，改良单片法手术组在监护室治疗时间、体外循环时间、主动脉阻断时间比 1.5 片法短，但 1.5 片法在再手术率方面却低于改良单片法。本研究中改良单片法 3 例患者再手术（6.7%），1.5 片法组无再手术患者。3 例再手术患者，2 例由于瓣膜反流行瓣膜成形术，1 例由于残余室间隔缺损而再手术，无因左室流出道梗阻而再手术者。1.5 片法可以避免修复术后的过度紧张，保持瓣膜功能，减少瓣膜反流及可能减少残余室间隔缺损发生，从而降低再手术的发生。
改良单片法 2 例死亡（4.4%），与 Backer 等[2]报道的改良单片法的死亡率为 2% 相比稍高，可能与术前病情严重有关，1 例患儿术前房室瓣发育较差，重度反流，术后因仍持续存在瓣膜反流而心泵衰竭死亡；1 例患儿手术进行顺利，死于重症肺炎引起的呼吸衰竭。需要增加病例数进一步确定手术效果，以免造成偏倚。而在 34 例 1.5 片法手术中没有术后早期死亡，推测对于室间隔缺损部分较大的完全性房室间隔缺损可能 1.5 片法更适合。
综上所述，在治疗室间隔缺损部分较大的完全性房室间隔缺损的患者中，虽然两种手术方法在术后效果的比较上，再手术率、死亡率以及残余室间隔缺损等没有发现显著性差异，但 1.5 片法在因瓣膜反流及残余室间隔缺损造成再手术及死亡率方面较改良单片法有较好的趋势，因此我们认为在室间隔缺损部分较大的完全性房室间隔缺损的手术方式选择上，1.5 片法较改良单片法更适合。
本研究的缺陷在于仍然是回顾性的研究，且缺乏对这一疾病的所有手术方式综合全面的分析比较，需要我们继续进行进一步研究。
