引用本文： 周小宇, 郭炯, 黄辰, 舒礼良, 徐敬. 不接触技术在冠状动脉旁路移植术中应用的随机对照试验. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(10): 875-879. doi: 10.7507/1007-4848.201712009 复制
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是我国心血管疾病中发病率、死亡率较高的疾病。由于冠状动脉（冠脉）粥样硬化性疾病，每年有超过 100 万人死亡[1]。冠心病是冠脉血管在粥样斑块的影响下造成冠脉血管狭窄或堵塞，进而引发心肌供血不足，心肌受损，产生心绞痛等症状的心脏病 [2]。粥样硬化病，多见于 40 岁以上的人，男性较多，男女发病率的比例约为 2∶1。当患者有糖尿病、高血脂血症等慢性疾病或者有冠心病家族史者，冠心病的发病率增加[1-3]。冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是冠心病，特别是复杂缺血性冠脉病变的有效治疗方法。在 20 世纪 60 年代开始使用大隐静脉移植进行冠脉血运重建，冠心病的预后以及患者的生活质量都有了极大的提高[4]。临床经验表明，CABG 能有效改善冠心病的临床症状，增加心肌供血，挽救缺血心肌，避免心源性猝死。但是，CABG 术后再狭窄的报道越来越多，导致心绞痛症状的复发[5]。有研究表明，缺血性冠脉疾病血运重建后，大约 30% 的大隐静脉移植物出现堵塞，10 年后大隐静脉移植物的堵塞率达到 50% 以上[6]。近年来，左乳内动脉等动脉桥血管的兴起取得了良好的通畅率，但是大隐静脉因为其解剖位置表浅、易于游离、取材方便，可用于多支血管搭桥等优点，用于 CABG 仍然占有非常大的比例[7]。因此大隐静脉取材的方式非常重要，在 CABG 术中会因为大隐静脉内膜的损伤出现通畅率的下降[8]。
2015 年，Samano 等[9]报道了使用不接触技术（no-touch technique）获取大隐静脉进行 CABG 并随访 16 年的研究，发现通畅率显著提高，甚至远期通畅率同左乳内动脉搭桥相当。此项技术不剥离大隐静脉外膜，直接将大隐静脉及周围组织取出。有文献报道相对传统隐静脉取材术而言，不接触技术术后静脉桥通畅率较高。为了探讨不接触技术在实际应用中对桥血管通畅率的影响，郑州大学第一附属医院心外三科选取须行 CABG 的患者共 70 例，随机分为两组，一组患者采用常规大隐静脉取材法，一组患者采用不接触技术进行大隐静脉取材，并测定静脉桥血管的血流量、冠脉直径等指标，1 年后行冠脉 CT 血管造影术（CTA）检查随访，观察静脉桥血管的通畅程度。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
选取我院 2014 年 1 月至 2015 年 1 月行 CABG 的患者共 70 例。所有患者均根据以下诊断标准进行诊断：（1）症状：胸骨后压榨性疼痛或胸闷、咽喉部有紧缩感；（2）体征：活动耐力下降，心电图平板试验呈阳性；（3）影像学检查：冠脉造影检查示三支病变。患者纳入标准：术前心电图均提示为窦性心律，胸部 CT 未见明显肺部炎症，颈动脉超声未见重度狭窄，各项血气电解质及凝血功能检查均无明显异常，行术前冠脉造影检查提示均为三支病变。患者排除标准：（1）患者全身情况较差，如合并肝肾功能衰竭等；（2）患者合并大隐静脉曲张并严重反流。根据上述标准，采用随机数字表产生随机序列，将 70 例患者分为两组进行单盲试验。其中常规技术组 34 例，男 16 例，女 18 例；不接触技术组 36 例，男 16，女 20 例。随机试验流程见图 1。本试验获得所有患者的知情同意书。
图1
患者筛选过程及结果
1.2 手术方法
常规技术组取材方式：经内踝前方 2 cm 处纵切切口获取大隐静脉，去除外膜层，取材后立即用注射器在高压下保持 30 s 并检查漏血口，随后浸泡在含有罂粟碱（1 mg/ml）的盐水中[10]。不接触技术组：经内踝前方 2 cm 处纵切暴露大隐静脉，不剥离外膜，周围结缔组织保持原位，将大隐静脉连同周围结缔组织一同取下，静脉取出后覆盖在含有罂粟碱（1 mg/ml）的盐水中[11]；见图 2。两组手术均选择非体外循环下 CABG，先行吻合近端，钳夹侧壁钳后，用刀片在升主动脉刺开 1～3 mm 小口，送入主动脉打孔器，在升主动脉前壁打孔。静脉段近端处（脚踝处）剪开呈“鱼口”状，用 5-0 聚丙烯线进行吻合，近端吻合完成后再逐一吻合远端。
1.3 术后随访及 CTA 检查
两组患者术后均常规使用低分子肝素钙，每次用量 4100AXaIU，皮下注射，bid。拔出气管插管后使用阿司匹林口服，剂量为每天 160 mg，qd。出院后规律服用阿司匹林 160 mg，qd，氯吡格雷 75 mg，qd[12]。患者手术 1 年后均行冠脉 CTA 检查，由两名放射科医师进行血管造影评估，确定通畅率以及局部病变程度。
图2
不接触技术在冠状动脉旁路移植术取材大隐静脉中的应用
1.4 统计学分析
参考以往研究数据可知，常规技术组短期通畅率约为 75%，不接触技术组短期通畅率约为 92%，设允许犯 Ⅰ 型错误的概率 α 为 0.05，犯 Ⅱ 型错误的概率 β 为 0.10，两组样本含量的比值为 1。通过公式计算可知，若需满足双侧检验，两组所需样本量约为 98，用 SPSS12.0 软件进行统计分析，采用 t 检验比较两组术前各数值变化量差异有无统计学意义。采用 KM 分析用于评估影响静脉桥血管通畅性的因素，探究两种不同静脉准备方案对桥血管通畅率的影响。
2 结果
2.1 两组患者的随访情况
不接触技术组及常规技术组均完成了术后 1 年的随访，两组患者均未出现失访。
2.2 两组患者术前特征的比较
两组患者各项可能影响冠心病进程的因素包括高血压、高血糖等差异均无统计学意义（P>0.05）；见表 1。在本试验中，胆固醇水平高于正常（2.6～5.0 μmol/L）的患者被归类于血脂异常患者；当舒张压>90 mm Hg 或者收缩压>140 mm Hg 时，被归类于高血压患者；空腹血糖连续测量 3 次以上，超过 7.0 mmol/L 的患者被归类于高血糖患者；左室射血分数由两名超声科医师检查确定。
表1
两组患者的基本情况［
/例（%）］
2.3 两组患者术后 1 年冠脉通畅率的比较
常规技术组共入组 34 例，桥血管数量共计 116 根，不接触技术组共入组 36 例，桥血管数量共计 122 根，70 例患者术后 1 年后均行冠脉 CTA 检查，常规技术组及不接触技术组移植通畅率分别为 83/116（71.6%）、113/122（92.6%）。血流量较低组以及冠脉口径较小者闭塞率均较高，血管通畅率分别为 13/21（61.9%）、9/32（28.1%）。总结术中两组患者的冠脉直径、桥血管平均血流量、舒张期桥血管流量以及搏动指数（PI），可见血流量较低组、PI>5 组以及冠脉口径较小者闭塞发生率均较高；见表 2。对两组患者短期桥血管堵塞发生情况进行 KM 生存分析，不接触技术组术后短期桥血管堵塞发生的中位时间为 59.00 周［95%CI（58.18，59.57）］，比常规技术组［中位时间为 53.00 周，95%CI（52.55，55.00）］的中位时间长。用 log rank 法对两种手术方式的桥血管堵塞分布的差异进行检验，两组差异具有统计学意义；见图 3。
2.4 两组患者术后腿部切口愈合情况的比较
在常规技术组中，有 1 例（合并糖尿病）患者出现腿部切口愈合不良，愈合不良部位位于接近膝关节处，给予清创并下肢制动 1 周后痊愈出院。在不接触技术组，有 3 例（1 例合并糖尿病）患者出现腿部切口愈合不良，愈合不良部位位于切口中部，给予清创并延期缝合后方痊愈出院。
表2
影响桥血管短期通畅率的相关因素分析
图3
两组患者短期桥血管堵塞发生情况的生存分析
3 讨论
CABG 术后桥血管狭窄是冠心病治疗的难点。CABG 术后静脉桥血管的狭窄及堵塞主要是由急性血栓形成、内膜增生和动脉粥样硬化三个原因造成的。其中急性血栓形成是移植失败的主要原因，此种情况多发生于术后 1 个月内，由手术等技术原因造成的[13-14]。术后 1～12 个月，内膜增生是造成桥静脉血管狭窄的主要原因，这是由于血流动力学不稳定，会形成湍流，这种状态会刺激血管平滑肌细胞增生，从而造成静脉桥血管的狭窄[15-16]。1 年后患者的桥血管狭窄多是由于粥样硬化造成，粥样硬化斑块的破裂也可能导致血管闭塞[13]。特别是对于静脉桥血管而言，粥样硬化斑块常常发育不良没有纤维帽，因而更容易出现破裂堵塞[17]。
在冠状动脉移植术中，最常用的桥静脉血管取材部位是左乳内动脉和大隐静脉，但相关研究表明，大隐静脉的通畅率很低，无法与左乳内动脉以及桡动脉相比[18]。在 CABG 中，桥血管的内皮损伤是影响其短期、远期通畅率的关键。相关研究发现，大隐静脉和乳内动脉的内侧层及平滑肌层相似，因此血管内膜在生理学上的差异并不是影响通畅率的关键[19]。在我们既往的手术观察中，常规剥离大隐静脉的外膜及相关结缔组织时，常伴随高压扩张大隐静脉管腔，这时检查出血点常会导致大隐静脉血管内膜剥脱，从而使血栓形成，再加上静脉壁本身较薄，相比较动脉而言更容易受到损伤[20-21]。为了解决静脉桥通畅率不佳的问题，药物治疗、基因治疗等方面取得了不小的进展，但是对静脉桥血管的保护可能是最直接和有效的方式。传统技术获取静脉时，除了高压扩张静脉导致内膜损伤外，由于剥离了大隐静脉外膜的结缔组织，导致其中供应静脉管壁营养的毛细血管遭到破坏，因此影响静脉桥血管的通畅率[21]。而不接触技术不剥离大隐静脉外膜及相关结缔组织，同时尽量避免高压扩张静脉管壁，这样既能很好地保存内皮的完整性，又能保证大隐静脉外膜中相关滋养层毛细血管不受损伤。因此此种技术中桥血管内膜保存效果较好，其短期、远期通畅率与传统方法相比有明显提高[22-23]。甚至有研究表明，此种方法的远期通畅率可以媲美乳内动脉。但是此种方法也有不足之处，相比较于传统技术，不接触技术取材方式费时较长，导致手术时间过长，进而增加了麻醉和手术的风险，而且此种技术方法将腿部结缔组织去除较多，可能会因此而影响腿部伤口的愈合。近年来有学者研究在内镜下采用不接触技术取材大隐静脉，这样避免了腿部伤口难以愈合的缺憾，但病例数较少，仍需大规模临床研究来验证[23]。
CABG 出现 30 多年来，术后桥血管的堵塞始终是研究的重点。使用不接触技术取材大隐静脉时，其短期通畅率较传统方法较高，但远期通畅率是否较传统方法高仍需进一步研究证实。该方法的随机临床试验仍较少，需要进一步验证。
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是我国心血管疾病中发病率、死亡率较高的疾病。由于冠状动脉（冠脉）粥样硬化性疾病，每年有超过 100 万人死亡[1]。冠心病是冠脉血管在粥样斑块的影响下造成冠脉血管狭窄或堵塞，进而引发心肌供血不足，心肌受损，产生心绞痛等症状的心脏病 [2]。粥样硬化病，多见于 40 岁以上的人，男性较多，男女发病率的比例约为 2∶1。当患者有糖尿病、高血脂血症等慢性疾病或者有冠心病家族史者，冠心病的发病率增加[1-3]。冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是冠心病，特别是复杂缺血性冠脉病变的有效治疗方法。在 20 世纪 60 年代开始使用大隐静脉移植进行冠脉血运重建，冠心病的预后以及患者的生活质量都有了极大的提高[4]。临床经验表明，CABG 能有效改善冠心病的临床症状，增加心肌供血，挽救缺血心肌，避免心源性猝死。但是，CABG 术后再狭窄的报道越来越多，导致心绞痛症状的复发[5]。有研究表明，缺血性冠脉疾病血运重建后，大约 30% 的大隐静脉移植物出现堵塞，10 年后大隐静脉移植物的堵塞率达到 50% 以上[6]。近年来，左乳内动脉等动脉桥血管的兴起取得了良好的通畅率，但是大隐静脉因为其解剖位置表浅、易于游离、取材方便，可用于多支血管搭桥等优点，用于 CABG 仍然占有非常大的比例[7]。因此大隐静脉取材的方式非常重要，在 CABG 术中会因为大隐静脉内膜的损伤出现通畅率的下降[8]。
2015 年，Samano 等[9]报道了使用不接触技术（no-touch technique）获取大隐静脉进行 CABG 并随访 16 年的研究，发现通畅率显著提高，甚至远期通畅率同左乳内动脉搭桥相当。此项技术不剥离大隐静脉外膜，直接将大隐静脉及周围组织取出。有文献报道相对传统隐静脉取材术而言，不接触技术术后静脉桥通畅率较高。为了探讨不接触技术在实际应用中对桥血管通畅率的影响，郑州大学第一附属医院心外三科选取须行 CABG 的患者共 70 例，随机分为两组，一组患者采用常规大隐静脉取材法，一组患者采用不接触技术进行大隐静脉取材，并测定静脉桥血管的血流量、冠脉直径等指标，1 年后行冠脉 CT 血管造影术（CTA）检查随访，观察静脉桥血管的通畅程度。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
选取我院 2014 年 1 月至 2015 年 1 月行 CABG 的患者共 70 例。所有患者均根据以下诊断标准进行诊断：（1）症状：胸骨后压榨性疼痛或胸闷、咽喉部有紧缩感；（2）体征：活动耐力下降，心电图平板试验呈阳性；（3）影像学检查：冠脉造影检查示三支病变。患者纳入标准：术前心电图均提示为窦性心律，胸部 CT 未见明显肺部炎症，颈动脉超声未见重度狭窄，各项血气电解质及凝血功能检查均无明显异常，行术前冠脉造影检查提示均为三支病变。患者排除标准：（1）患者全身情况较差，如合并肝肾功能衰竭等；（2）患者合并大隐静脉曲张并严重反流。根据上述标准，采用随机数字表产生随机序列，将 70 例患者分为两组进行单盲试验。其中常规技术组 34 例，男 16 例，女 18 例；不接触技术组 36 例，男 16，女 20 例。随机试验流程见图 1。本试验获得所有患者的知情同意书。
图1
患者筛选过程及结果
1.2 手术方法
常规技术组取材方式：经内踝前方 2 cm 处纵切切口获取大隐静脉，去除外膜层，取材后立即用注射器在高压下保持 30 s 并检查漏血口，随后浸泡在含有罂粟碱（1 mg/ml）的盐水中[10]。不接触技术组：经内踝前方 2 cm 处纵切暴露大隐静脉，不剥离外膜，周围结缔组织保持原位，将大隐静脉连同周围结缔组织一同取下，静脉取出后覆盖在含有罂粟碱（1 mg/ml）的盐水中[11]；见图 2。两组手术均选择非体外循环下 CABG，先行吻合近端，钳夹侧壁钳后，用刀片在升主动脉刺开 1～3 mm 小口，送入主动脉打孔器，在升主动脉前壁打孔。静脉段近端处（脚踝处）剪开呈“鱼口”状，用 5-0 聚丙烯线进行吻合，近端吻合完成后再逐一吻合远端。
1.3 术后随访及 CTA 检查
两组患者术后均常规使用低分子肝素钙，每次用量 4100AXaIU，皮下注射，bid。拔出气管插管后使用阿司匹林口服，剂量为每天 160 mg，qd。出院后规律服用阿司匹林 160 mg，qd，氯吡格雷 75 mg，qd[12]。患者手术 1 年后均行冠脉 CTA 检查，由两名放射科医师进行血管造影评估，确定通畅率以及局部病变程度。
图2
不接触技术在冠状动脉旁路移植术取材大隐静脉中的应用
1.4 统计学分析
参考以往研究数据可知，常规技术组短期通畅率约为 75%，不接触技术组短期通畅率约为 92%，设允许犯 Ⅰ 型错误的概率 α 为 0.05，犯 Ⅱ 型错误的概率 β 为 0.10，两组样本含量的比值为 1。通过公式计算可知，若需满足双侧检验，两组所需样本量约为 98，用 SPSS12.0 软件进行统计分析，采用 t 检验比较两组术前各数值变化量差异有无统计学意义。采用 KM 分析用于评估影响静脉桥血管通畅性的因素，探究两种不同静脉准备方案对桥血管通畅率的影响。
2 结果
2.1 两组患者的随访情况
不接触技术组及常规技术组均完成了术后 1 年的随访，两组患者均未出现失访。
2.2 两组患者术前特征的比较
两组患者各项可能影响冠心病进程的因素包括高血压、高血糖等差异均无统计学意义（P>0.05）；见表 1。在本试验中，胆固醇水平高于正常（2.6～5.0 μmol/L）的患者被归类于血脂异常患者；当舒张压>90 mm Hg 或者收缩压>140 mm Hg 时，被归类于高血压患者；空腹血糖连续测量 3 次以上，超过 7.0 mmol/L 的患者被归类于高血糖患者；左室射血分数由两名超声科医师检查确定。
表1
两组患者的基本情况［
/例（%）］
2.3 两组患者术后 1 年冠脉通畅率的比较
常规技术组共入组 34 例，桥血管数量共计 116 根，不接触技术组共入组 36 例，桥血管数量共计 122 根，70 例患者术后 1 年后均行冠脉 CTA 检查，常规技术组及不接触技术组移植通畅率分别为 83/116（71.6%）、113/122（92.6%）。血流量较低组以及冠脉口径较小者闭塞率均较高，血管通畅率分别为 13/21（61.9%）、9/32（28.1%）。总结术中两组患者的冠脉直径、桥血管平均血流量、舒张期桥血管流量以及搏动指数（PI），可见血流量较低组、PI>5 组以及冠脉口径较小者闭塞发生率均较高；见表 2。对两组患者短期桥血管堵塞发生情况进行 KM 生存分析，不接触技术组术后短期桥血管堵塞发生的中位时间为 59.00 周［95%CI（58.18，59.57）］，比常规技术组［中位时间为 53.00 周，95%CI（52.55，55.00）］的中位时间长。用 log rank 法对两种手术方式的桥血管堵塞分布的差异进行检验，两组差异具有统计学意义；见图 3。
2.4 两组患者术后腿部切口愈合情况的比较
在常规技术组中，有 1 例（合并糖尿病）患者出现腿部切口愈合不良，愈合不良部位位于接近膝关节处，给予清创并下肢制动 1 周后痊愈出院。在不接触技术组，有 3 例（1 例合并糖尿病）患者出现腿部切口愈合不良，愈合不良部位位于切口中部，给予清创并延期缝合后方痊愈出院。
表2
影响桥血管短期通畅率的相关因素分析
图3
两组患者短期桥血管堵塞发生情况的生存分析
3 讨论
CABG 术后桥血管狭窄是冠心病治疗的难点。CABG 术后静脉桥血管的狭窄及堵塞主要是由急性血栓形成、内膜增生和动脉粥样硬化三个原因造成的。其中急性血栓形成是移植失败的主要原因，此种情况多发生于术后 1 个月内，由手术等技术原因造成的[13-14]。术后 1～12 个月，内膜增生是造成桥静脉血管狭窄的主要原因，这是由于血流动力学不稳定，会形成湍流，这种状态会刺激血管平滑肌细胞增生，从而造成静脉桥血管的狭窄[15-16]。1 年后患者的桥血管狭窄多是由于粥样硬化造成，粥样硬化斑块的破裂也可能导致血管闭塞[13]。特别是对于静脉桥血管而言，粥样硬化斑块常常发育不良没有纤维帽，因而更容易出现破裂堵塞[17]。
在冠状动脉移植术中，最常用的桥静脉血管取材部位是左乳内动脉和大隐静脉，但相关研究表明，大隐静脉的通畅率很低，无法与左乳内动脉以及桡动脉相比[18]。在 CABG 中，桥血管的内皮损伤是影响其短期、远期通畅率的关键。相关研究发现，大隐静脉和乳内动脉的内侧层及平滑肌层相似，因此血管内膜在生理学上的差异并不是影响通畅率的关键[19]。在我们既往的手术观察中，常规剥离大隐静脉的外膜及相关结缔组织时，常伴随高压扩张大隐静脉管腔，这时检查出血点常会导致大隐静脉血管内膜剥脱，从而使血栓形成，再加上静脉壁本身较薄，相比较动脉而言更容易受到损伤[20-21]。为了解决静脉桥通畅率不佳的问题，药物治疗、基因治疗等方面取得了不小的进展，但是对静脉桥血管的保护可能是最直接和有效的方式。传统技术获取静脉时，除了高压扩张静脉导致内膜损伤外，由于剥离了大隐静脉外膜的结缔组织，导致其中供应静脉管壁营养的毛细血管遭到破坏，因此影响静脉桥血管的通畅率[21]。而不接触技术不剥离大隐静脉外膜及相关结缔组织，同时尽量避免高压扩张静脉管壁，这样既能很好地保存内皮的完整性，又能保证大隐静脉外膜中相关滋养层毛细血管不受损伤。因此此种技术中桥血管内膜保存效果较好，其短期、远期通畅率与传统方法相比有明显提高[22-23]。甚至有研究表明，此种方法的远期通畅率可以媲美乳内动脉。但是此种方法也有不足之处，相比较于传统技术，不接触技术取材方式费时较长，导致手术时间过长，进而增加了麻醉和手术的风险，而且此种技术方法将腿部结缔组织去除较多，可能会因此而影响腿部伤口的愈合。近年来有学者研究在内镜下采用不接触技术取材大隐静脉，这样避免了腿部伤口难以愈合的缺憾，但病例数较少，仍需大规模临床研究来验证[23]。
CABG 出现 30 多年来，术后桥血管的堵塞始终是研究的重点。使用不接触技术取材大隐静脉时，其短期通畅率较传统方法较高，但远期通畅率是否较传统方法高仍需进一步研究证实。该方法的随机临床试验仍较少，需要进一步验证。
