临床资料　患者，女，24 岁，以“发热 1 月余，咳嗽、咳痰半月余”为主诉入住当地医院，按普通感冒给予口服药物治疗，症状未见好转，且逐渐加重。1 周后患者以“1.妊娠待产 2.发热待查”为诊断再次入院，自然分娩产下一子，Apgar 评分 9 分，婴儿体健，患者仍间断发热，热峰为 39℃，伴有咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血等症状，给予吸氧，化痰止咳及抗生素（具体不详）等药物应用后，症状无缓解，且较前加重。遂转入我科继续治疗，查体：体温 38.5℃，血压 110/50 mm Hg，脉搏 115 次 /分钟，呼吸频率 23 次 /分钟，神志清楚，急性病面容，轻度贫血貌，呼吸急促；触诊心尖搏动位于左锁骨中线外侧约 1.0 cm ，心浊音界向左下扩大，腹平软，肝、脾肋下未触及；听诊左肺可闻及散在湿啰音，于胸骨左缘第 2 肋间可闻及连续性机器样杂音，3/6 级，P₂ 亢进，余瓣膜区未闻及病理性杂音。实验室检查： 白细胞（WBC）8.1×10⁹/L，血红蛋白（Hb）100 g/L，血沉（ESR）119 mm/h，C 反应蛋白（CPR）108.61 mg/L，丙氨酸转氨酶（ALT） 46 U/L，碱性磷酸酶（ALP）132 U/L，血培养示血链球菌。心脏彩超结果：降主动脉与肺动脉之间可及一宽约 7 mm，长约 6 mm 的管状结构（图 1a），左向右分流，右肺动脉及肺动脉主干未见明显异常，左肺动脉起始部可见 36 mm×16 mm 实性团块填充（考虑为血栓栓塞或赘生物），血流速度为 1.1m/s（图 1b）。肺动脉增强 CT 示：左肺动脉被实性团块填充，血流中断（图 1c），左侧胸腔积液，左侧肺炎（图 1d）。肺动脉重建示：肺动脉干及右肺动脉显像正常，左肺动脉缺如（图 1e）。肺动脉血流灌注显像：右肺显像正常，左肺显像缺如（图 1f）。诊断为：（1）先天性心脏病，动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）；（2）感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）；（3）急性大面积肺动脉栓塞（massive pulmonary embolism，MPE）；（4）阴道分娩后。给予大剂量万古霉素及哌拉西林联合应用，低分子肝素抗凝，持续吸氧等方法治疗。患者仍高热不退，热峰 41℃，伴有严重呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血及胸痛等不适。患者经内科保守治疗 1 个月，症状无明显改善，因近期有分娩史，且药物溶栓及经导管介入溶栓取栓术所致出血风险会明显影响疗效，且患者合并严重血流动力学及呼吸功能障碍，因此综合考虑后决定紧急行开胸手术治疗。术前持续给予低分子肝素抗凝、吸氧及抗生素输注，充分准备后急诊行全身麻醉体外循环下“PDA 结扎术+肺动肺切开取栓术”。胸前正中切口，游离出 PDA 并用双十号线结扎封闭，主动脉置荷包线，上下腔分别置阻断带，常规建立体外循环，阻断 PDA 后开始体外循环。切开肺动脉，见 PDA 为管状，直径约 10 mm，左肺动脉及 PDA 开口处有大量暗红色赘生物附着，左肺动脉被完全堵塞。用镊子及吸引器完全仔细清除赘生物，并反复用酒精、碘伏溶液及大量生理盐水冲洗，探查见肺动脉及其分支通畅，缝合肺动脉后，循环重新开放，心脏复跳顺利，常规逐层止血关胸。手术过程顺利，术后安返监护室。术后病理诊断示：以红色血栓为主的混合血栓。

图1 患者心脏彩超及影像学图像　

a：主、肺动脉间见管状结构；b：血流速度；c：左肺动脉被实性团块填充、血流中断；d：左侧胸腔积液、肺炎；e：左肺动脉缺如； f：右肺显像正常，左肺显像缺如

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术后 2 h 呼吸机报警示：气道阻力高，指脉血氧饱和度持续下降，血压下降。见气管插管内大量淡黄色、浆液性物质涌出，紧急行吸痰管吸痰，痰液为淡黄色、稀薄、浆液样、量大。考虑为肺再灌注损伤，紧急联系纤维支气管镜持续吸痰，以开放气道，改善氧合。同时增加呼吸机呼气末正压，大剂量利尿药、地塞米松及血管活性药物应用。短时间内，痰液再次涌出，反复发作，血氧饱和度、氧分压及血压持续降低，为改善患者氧合且使肺得到充分休息，遂紧急上体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）并运用 VV 模式（血液从静脉系统引出，通过膜氧合器氧合，最后通过静脉返回给患者）转机，患者血氧饱和度、氧分压及血压等生命体征逐渐改善（表 1），转机 72 h 后逐渐脱离 ECMO，并测量 ECMO 脱离后 2 h、24 h 的相应指标变化，后间断复查动脉血气，观察血气指标正常及生命体征平稳后逐渐脱离呼吸机。转出监护室 1 周后最终治愈出院。3 个月后随访，患者血培养阴性，心脏彩超正常，肺动脉增强 CT 及肺动脉血流灌注显像提示肺血管显影较前明显好转。

表1 ECMO 辅助前后指标参数情况

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讨论　PDA 合并 IE 患者并发大面积肺动脉栓塞极为罕见，本例报道为国内首例。PDA 使血流在肺动脉形成湍流，造成心内膜的原始损伤，形成非细菌性血栓性心内膜炎，继而血液中致病微生物粘附于损伤心内膜表面，为 IE 的最主要发病机制。本例患者患有 PDA，因而患 IE 的风险大大增加。因此 PDA 一经确诊，无手术禁忌证时，应尽早采取介入或手术治疗，将动脉导管封闭，防止其发展成 IE。

IE 年发病率为 3～10／10 万，死亡率高达 10%～20%^[1]。由于心脏是人体供血的源头，赘生物往往通过血流导致脑、肺、肾脏等各脏器栓塞，威胁患者的生命及生活质量^[2]。血培养和超声心动图是其主要诊断方法^[3]。IE 的治疗原则是早期足量的抗生素、积极纠正心脏或血管结构畸形、及时清除病灶。国外 IE 接受外科治疗的比例已达 50%^[4-6]，早期积极手术治疗可取得良好效果。

临床上 PDA 合并 IE 的病例较为少见，Rushani 等^[7]报道其发生率约为 0.61%。此类患者临床表现多数不典型，如不能早诊断及时治疗，则预后较差，甚至导致死亡。因此当有 PDA 基础疾病的患者出现了反复发热，经多种抗生素应用效果仍不佳时，应考虑是否发生了 IE，并应尽早行血培养及心脏彩超进行确诊。一旦确诊合并有 IE，不宜在急性期进行介入治疗，在给予足量有效抗生素治疗 4～6 周，病情稳定，并停药观察 6 个月后，IE 不再复发，超声心动图提示未见明显赘生物形成方可考虑行介入封堵。若可见明显赘生物形成者，不宜介入治疗，此时可考虑手术治疗。邓宏平等报道 PDA 合并 IE 患者手术后严重并发症发生率较低，外科治疗 PDA 合并 IE 的效果令人满意^[8]。而且外科手术可以去除抗生素无法控制的赘生物内的感染灶，减轻心肝肾功能的持续损害，防止出现难以治疗的感染和器官衰竭。本例因有赘生物形成，介入治疗有致其脱落引起相应部位栓塞的风险，而手术治疗致其脱落的风险较小且能彻底清除感染灶，因此首选手术治疗。

当 PDA 合并 IE 的患者出现明显的呼吸困难、咯血等症状，或者心脏彩超未提示瓣膜表面有赘生物形成时，要考虑是否为 IE 的赘生物脱落阻塞肺动脉引起急性肺栓塞所致。本例有 PDA 合并 IE 的基础病史，在阴道分娩的应激作用下出现明显的呼吸困难、咯血等症状，且心脏彩超未提示有赘生物形成，因此推测为急性肺栓塞可能性大，可通过肺动脉增强 CT 及肺动脉血流灌注显像确诊。急性肺栓塞起病急，死亡率高，外伤和手术是导致其发生的高危因素之一。迅速清除栓子是治疗急性大面积肺栓塞的首要目标。目前临床上主要采用单纯抗凝、药物溶栓、经导管介入取栓及肺动脉切开取栓等方法治疗。一般认为出现下列情况时应手术治疗：（1）存在溶栓禁忌或溶栓治疗无效；（2）右房合并血栓；（3）合并严重血流动力学或呼吸功能障碍，而患者的近期创伤史是溶栓治疗的相对禁忌证。本例患者出现了严重的呼吸困难，且分娩等创伤因素使子宫易出血，此时如采取药物溶栓治疗，出血等并发症会明显影响治疗效果；对于单纯导管介入取栓，Skaf 等^[9]总结近年多个医疗中心的结果，发现治疗急性大面积肺栓塞的成功率为 75%～85%，但存在出血和栓塞复发的风险。此外，介入取栓过程中需要患者能够保持相对较长的血流动力学的稳定期，这对于急性大面积肺栓塞患者往往难以达到，且如栓子脱入肺动脉远端分支，会导致术后顽固肺动脉高压与慢性肺栓塞的形成。虽然对于急性大面积肺栓塞行肺动脉切开取栓术风险较大，但在某些特殊情况下也有其独特优势。因此今后临床工作中对于此类患者，急诊行肺动脉切开取栓+PDA 结扎术是首选治疗方案。肺动脉切开取栓的术后管理主要是防治肺缺血-再灌注损伤。缺血-再灌注损伤指经过一定时间缺血的组织器官再恢复血液灌注后其代谢、功能及结构的损伤反而加重，甚至出现不可逆性损伤的现象。本例患者在术后 2 h 出现了急性肺缺血-再灌注损伤，运用多种处理措施后效果不佳，可能与原来严重闭塞的肺血管床得到重新灌注，引起急性肺间质充血水肿、氧自由基生成增多、钙超载及白细胞激活有关。因此今后可通过适当延长呼吸机辅助时间并加用呼气末正压，在维持正常氧分压的前提下，采用低浓度氧供，减少氧自由基的产生，并加强支持治疗，适当使用胶体和激素，在循环稳定的情况下加用利尿剂等多种方法进行预防。而在紧急上 ECMO 并运用 VV 模式进行辅助治疗后，患者病情逐渐好转，说明此时运用传统呼吸机治疗已不能改善缺氧，同时过高的呼吸机条件又会加重肺部损伤；而 ECMO 的及时使用，能最大程度上保证患者机体有充分的氧供与循环灌注，此时呼吸机模式可以调到较低辅助模式，维持有效循环，使心肺获得休息，在改善组织脏器缺氧的同时，为肺功能恢复争取了时间。手术后肺再灌注损伤是肺动脉切开取栓围术期死亡的主要原因，且起病急，病情凶险，所以必须予以足够重视。

总之，本病例比较少见，且死亡率较高，而精确微生物学诊断，先进的超声心动图及影像学检查，合理的抗生素应用，合适的手术治疗方案及妥善的围术期管理是治疗成功的关键。

临床资料　患者，女，24 岁，以“发热 1 月余，咳嗽、咳痰半月余”为主诉入住当地医院，按普通感冒给予口服药物治疗，症状未见好转，且逐渐加重。1 周后患者以“1.妊娠待产 2.发热待查”为诊断再次入院，自然分娩产下一子，Apgar 评分 9 分，婴儿体健，患者仍间断发热，热峰为 39℃，伴有咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血等症状，给予吸氧，化痰止咳及抗生素（具体不详）等药物应用后，症状无缓解，且较前加重。遂转入我科继续治疗，查体：体温 38.5℃，血压 110/50 mm Hg，脉搏 115 次 /分钟，呼吸频率 23 次 /分钟，神志清楚，急性病面容，轻度贫血貌，呼吸急促；触诊心尖搏动位于左锁骨中线外侧约 1.0 cm ，心浊音界向左下扩大，腹平软，肝、脾肋下未触及；听诊左肺可闻及散在湿啰音，于胸骨左缘第 2 肋间可闻及连续性机器样杂音，3/6 级，P₂ 亢进，余瓣膜区未闻及病理性杂音。实验室检查： 白细胞（WBC）8.1×10⁹/L，血红蛋白（Hb）100 g/L，血沉（ESR）119 mm/h，C 反应蛋白（CPR）108.61 mg/L，丙氨酸转氨酶（ALT） 46 U/L，碱性磷酸酶（ALP）132 U/L，血培养示血链球菌。心脏彩超结果：降主动脉与肺动脉之间可及一宽约 7 mm，长约 6 mm 的管状结构（图 1a），左向右分流，右肺动脉及肺动脉主干未见明显异常，左肺动脉起始部可见 36 mm×16 mm 实性团块填充（考虑为血栓栓塞或赘生物），血流速度为 1.1m/s（图 1b）。肺动脉增强 CT 示：左肺动脉被实性团块填充，血流中断（图 1c），左侧胸腔积液，左侧肺炎（图 1d）。肺动脉重建示：肺动脉干及右肺动脉显像正常，左肺动脉缺如（图 1e）。肺动脉血流灌注显像：右肺显像正常，左肺显像缺如（图 1f）。诊断为：（1）先天性心脏病，动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）；（2）感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）；（3）急性大面积肺动脉栓塞（massive pulmonary embolism，MPE）；（4）阴道分娩后。给予大剂量万古霉素及哌拉西林联合应用，低分子肝素抗凝，持续吸氧等方法治疗。患者仍高热不退，热峰 41℃，伴有严重呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血及胸痛等不适。患者经内科保守治疗 1 个月，症状无明显改善，因近期有分娩史，且药物溶栓及经导管介入溶栓取栓术所致出血风险会明显影响疗效，且患者合并严重血流动力学及呼吸功能障碍，因此综合考虑后决定紧急行开胸手术治疗。术前持续给予低分子肝素抗凝、吸氧及抗生素输注，充分准备后急诊行全身麻醉体外循环下“PDA 结扎术+肺动肺切开取栓术”。胸前正中切口，游离出 PDA 并用双十号线结扎封闭，主动脉置荷包线，上下腔分别置阻断带，常规建立体外循环，阻断 PDA 后开始体外循环。切开肺动脉，见 PDA 为管状，直径约 10 mm，左肺动脉及 PDA 开口处有大量暗红色赘生物附着，左肺动脉被完全堵塞。用镊子及吸引器完全仔细清除赘生物，并反复用酒精、碘伏溶液及大量生理盐水冲洗，探查见肺动脉及其分支通畅，缝合肺动脉后，循环重新开放，心脏复跳顺利，常规逐层止血关胸。手术过程顺利，术后安返监护室。术后病理诊断示：以红色血栓为主的混合血栓。

图1 患者心脏彩超及影像学图像　

a：主、肺动脉间见管状结构；b：血流速度；c：左肺动脉被实性团块填充、血流中断；d：左侧胸腔积液、肺炎；e：左肺动脉缺如； f：右肺显像正常，左肺显像缺如

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术后 2 h 呼吸机报警示：气道阻力高，指脉血氧饱和度持续下降，血压下降。见气管插管内大量淡黄色、浆液性物质涌出，紧急行吸痰管吸痰，痰液为淡黄色、稀薄、浆液样、量大。考虑为肺再灌注损伤，紧急联系纤维支气管镜持续吸痰，以开放气道，改善氧合。同时增加呼吸机呼气末正压，大剂量利尿药、地塞米松及血管活性药物应用。短时间内，痰液再次涌出，反复发作，血氧饱和度、氧分压及血压持续降低，为改善患者氧合且使肺得到充分休息，遂紧急上体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）并运用 VV 模式（血液从静脉系统引出，通过膜氧合器氧合，最后通过静脉返回给患者）转机，患者血氧饱和度、氧分压及血压等生命体征逐渐改善（表 1），转机 72 h 后逐渐脱离 ECMO，并测量 ECMO 脱离后 2 h、24 h 的相应指标变化，后间断复查动脉血气，观察血气指标正常及生命体征平稳后逐渐脱离呼吸机。转出监护室 1 周后最终治愈出院。3 个月后随访，患者血培养阴性，心脏彩超正常，肺动脉增强 CT 及肺动脉血流灌注显像提示肺血管显影较前明显好转。

表1 ECMO 辅助前后指标参数情况

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讨论　PDA 合并 IE 患者并发大面积肺动脉栓塞极为罕见，本例报道为国内首例。PDA 使血流在肺动脉形成湍流，造成心内膜的原始损伤，形成非细菌性血栓性心内膜炎，继而血液中致病微生物粘附于损伤心内膜表面，为 IE 的最主要发病机制。本例患者患有 PDA，因而患 IE 的风险大大增加。因此 PDA 一经确诊，无手术禁忌证时，应尽早采取介入或手术治疗，将动脉导管封闭，防止其发展成 IE。

IE 年发病率为 3～10／10 万，死亡率高达 10%～20%^[1]。由于心脏是人体供血的源头，赘生物往往通过血流导致脑、肺、肾脏等各脏器栓塞，威胁患者的生命及生活质量^[2]。血培养和超声心动图是其主要诊断方法^[3]。IE 的治疗原则是早期足量的抗生素、积极纠正心脏或血管结构畸形、及时清除病灶。国外 IE 接受外科治疗的比例已达 50%^[4-6]，早期积极手术治疗可取得良好效果。

临床上 PDA 合并 IE 的病例较为少见，Rushani 等^[7]报道其发生率约为 0.61%。此类患者临床表现多数不典型，如不能早诊断及时治疗，则预后较差，甚至导致死亡。因此当有 PDA 基础疾病的患者出现了反复发热，经多种抗生素应用效果仍不佳时，应考虑是否发生了 IE，并应尽早行血培养及心脏彩超进行确诊。一旦确诊合并有 IE，不宜在急性期进行介入治疗，在给予足量有效抗生素治疗 4～6 周，病情稳定，并停药观察 6 个月后，IE 不再复发，超声心动图提示未见明显赘生物形成方可考虑行介入封堵。若可见明显赘生物形成者，不宜介入治疗，此时可考虑手术治疗。邓宏平等报道 PDA 合并 IE 患者手术后严重并发症发生率较低，外科治疗 PDA 合并 IE 的效果令人满意^[8]。而且外科手术可以去除抗生素无法控制的赘生物内的感染灶，减轻心肝肾功能的持续损害，防止出现难以治疗的感染和器官衰竭。本例因有赘生物形成，介入治疗有致其脱落引起相应部位栓塞的风险，而手术治疗致其脱落的风险较小且能彻底清除感染灶，因此首选手术治疗。

当 PDA 合并 IE 的患者出现明显的呼吸困难、咯血等症状，或者心脏彩超未提示瓣膜表面有赘生物形成时，要考虑是否为 IE 的赘生物脱落阻塞肺动脉引起急性肺栓塞所致。本例有 PDA 合并 IE 的基础病史，在阴道分娩的应激作用下出现明显的呼吸困难、咯血等症状，且心脏彩超未提示有赘生物形成，因此推测为急性肺栓塞可能性大，可通过肺动脉增强 CT 及肺动脉血流灌注显像确诊。急性肺栓塞起病急，死亡率高，外伤和手术是导致其发生的高危因素之一。迅速清除栓子是治疗急性大面积肺栓塞的首要目标。目前临床上主要采用单纯抗凝、药物溶栓、经导管介入取栓及肺动脉切开取栓等方法治疗。一般认为出现下列情况时应手术治疗：（1）存在溶栓禁忌或溶栓治疗无效；（2）右房合并血栓；（3）合并严重血流动力学或呼吸功能障碍，而患者的近期创伤史是溶栓治疗的相对禁忌证。本例患者出现了严重的呼吸困难，且分娩等创伤因素使子宫易出血，此时如采取药物溶栓治疗，出血等并发症会明显影响治疗效果；对于单纯导管介入取栓，Skaf 等^[9]总结近年多个医疗中心的结果，发现治疗急性大面积肺栓塞的成功率为 75%～85%，但存在出血和栓塞复发的风险。此外，介入取栓过程中需要患者能够保持相对较长的血流动力学的稳定期，这对于急性大面积肺栓塞患者往往难以达到，且如栓子脱入肺动脉远端分支，会导致术后顽固肺动脉高压与慢性肺栓塞的形成。虽然对于急性大面积肺栓塞行肺动脉切开取栓术风险较大，但在某些特殊情况下也有其独特优势。因此今后临床工作中对于此类患者，急诊行肺动脉切开取栓+PDA 结扎术是首选治疗方案。肺动脉切开取栓的术后管理主要是防治肺缺血-再灌注损伤。缺血-再灌注损伤指经过一定时间缺血的组织器官再恢复血液灌注后其代谢、功能及结构的损伤反而加重，甚至出现不可逆性损伤的现象。本例患者在术后 2 h 出现了急性肺缺血-再灌注损伤，运用多种处理措施后效果不佳，可能与原来严重闭塞的肺血管床得到重新灌注，引起急性肺间质充血水肿、氧自由基生成增多、钙超载及白细胞激活有关。因此今后可通过适当延长呼吸机辅助时间并加用呼气末正压，在维持正常氧分压的前提下，采用低浓度氧供，减少氧自由基的产生，并加强支持治疗，适当使用胶体和激素，在循环稳定的情况下加用利尿剂等多种方法进行预防。而在紧急上 ECMO 并运用 VV 模式进行辅助治疗后，患者病情逐渐好转，说明此时运用传统呼吸机治疗已不能改善缺氧，同时过高的呼吸机条件又会加重肺部损伤；而 ECMO 的及时使用，能最大程度上保证患者机体有充分的氧供与循环灌注，此时呼吸机模式可以调到较低辅助模式，维持有效循环，使心肺获得休息，在改善组织脏器缺氧的同时，为肺功能恢复争取了时间。手术后肺再灌注损伤是肺动脉切开取栓围术期死亡的主要原因，且起病急，病情凶险，所以必须予以足够重视。

总之，本病例比较少见，且死亡率较高，而精确微生物学诊断，先进的超声心动图及影像学检查，合理的抗生素应用，合适的手术治疗方案及妥善的围术期管理是治疗成功的关键。