引用本文： 王睿, 汪天虎, 张宏, 罗志林, 李东, 唐剑明, 田杰, 黄承路, 罗程文. 胸腹腔镜联合食管癌根治术（McKeown）视频要点. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(6): 629-630. doi: 10.7507/1007-4848.202003061 复制
1 技术背景
外科手术目前仍是食管癌最重要的治疗手段。我国食管癌外科手术切除率为 90%～97%，死亡率低于 3.5%，5 年生存率 30.0%～55.5%[1-2]。McKeown 术（经右胸、腹部、颈部）是用于中上段食管癌的主流术式。经右胸的手术方式能提高术后 5 年生存率已经取得共识[3]。国内大部分医院食管癌手术还是采用开放手术为主，但部分中心已经成熟开展了微创食管癌手术（minimally invasive esophagectomy，MIE），MIE 通过运用胸腹腔镜技术，降低了术中及术后并发症发生率，减轻了患者术后疼痛感。MIE 与开胸手术对比研究，主要因围术期的结果[4]、术后生存的对照研究数据有限，目前发表的 Meta 分析[5]结果表明，微创手术组和开胸手术组的 5 年生存率差异无统计学意义。本视频旨在展示临床中开展最多的胸腹腔镜 McKeown 术式的麻醉方式、体位、手术入路、操作要点。
2 技术创新及特点
2.1 单腔气管插管及人工气胸
手术采用单腔气管插管下的静脉气道复合麻醉，术中予以胸腔 8～10 mm Hg 压力的人工气胸。该麻醉技术操作简单，利于在基层医院推广，实践证明利用人工气胸能很好地让患侧肺萎陷，而且气体进入组织间隙，更便于术中解剖，压力控制适当不会造成二氧化碳潴留。
2.2 左侧前倾俯卧位，四孔法（胸部）
胸腔操作时手术体位采用左侧前倾俯卧 45 度，右胸第 4 肋间与背阔肌前缘交界处为主操作孔，第 6 肋骨肩胛下线交界处为第一副操作孔，第 9 肩胛下线交界处为第二副操作孔，第 7 肋骨腋后线与腋中线之间做观察孔。该体位食管位于操作视野上部，便于游离，如术中遇到意外情况，较俯卧位的手术体位更便于中转开胸，无需重新摆放体位。
2.3 模块化流程化的淋巴结清扫
所谓模块化即是按一定手术流程进行区域纵隔淋巴结清扫。
胸部：手术自上而下，由浅及里，依次清扫右喉返神经旁淋巴结、上食管旁淋巴结、下纵隔淋巴结（包括下食管旁，双侧膈肌及下肺韧带旁淋巴结）、隆凸下淋巴结、左喉返神经旁淋巴结。
腹部：由下向上清扫肝总动脉旁淋巴结、脾动脉启始部淋巴结、腹腔干旁、胃左动脉旁淋巴结、贲门旁淋巴结。
模块化的淋巴结清扫区域及数量遵循食管癌淋巴结清扫中国共识[6]。
2.4 制作细管状胃
腹部游离胃后，将胃自剑突下切口提出腹腔，自胃底用切割缝合器切开，沿着胃小弯裁切胃成管状，胃切缘连续缝合一层后再行浆膜层对浆膜层连续缝合第二层。制备管状胃应注意尽量两侧等长，保持上提时两侧张力一致，管胃宽度保持 3.5～4.0 cm。管状胃可降低胸胃综合征发生率，降低吻合口瘘的发生率。
2.5 技术应用开展情况
经过大量的学习探索，术者已经熟练掌握胸腹腔镜下 McKeown 技术，取得了不错的临床效果，其所在医疗组食管癌术后食管瘘发生率低于 5%，已经成为中上段食管癌的常规手术方式。
3 技术讨论
3.1 胸部观察孔的选择
胸部操作我们一般选择第 7 肋做观察孔，但若遇到短胖体型的患者，为防止膈肌过高干扰视线，可换在第 6 肋做观察孔。观察孔的位置位于肋骨腋后线与腋中线之间，不宜太靠后或太靠前，前者脊柱会遮挡视线，后者会被肺及膈肌遮挡视线。
3.2 双侧喉返神经保护
双侧喉返神经旁淋巴结转移率较高，手术中应该重点清扫，但清扫过程中应该保护喉返神经，以免发生损伤。清扫右侧喉返神经时，利用副操作孔抓持纵隔胸膜，在迷走神经与锁骨下动脉交界处，用分离钳镂空周围组织，找到迷走神经右喉返支，辨识清楚后再进行清扫。清扫左侧喉返神经时，将气管下压，暴露气管-食管沟旁的左侧喉返神经，用无创抓钳提起喉返神经旁组织，用剪刀锐性分离周围淋巴结与左喉返神经，用能量器械应慎重，以免发生对神经的热损伤。
3.3 腹部注意事项
腹腔操作我们习惯于先从大弯侧再到小弯侧，先游离完胃大弯后再游离小弯直至膈肌脚，游离时不宜对胃进行钳夹，抓持钳尽量抓持胃的系膜，制备管状胃的时候，用温热水保持胃黏膜湿润。松解胃时，注意将幽门周围粘连带彻底松解，以防止术后患者出现幽门折叠造成梗阻。
3.4 视频要点概述
患者，男，71 岁，以“进行性吞咽困难 3 个月”入院。胃镜提示食管距门齿 25～28 cm 占位性病变，病理活检提示鳞癌。气管镜未见异常，颈胸腹部 CT 未发现远处转移，颈部淋巴结未见明显肿大。心肺功能未见异常。临床诊断食管中段鳞癌 cT3N0M0Ⅱ期，患者拒绝行术前新辅助治疗。术后病理报告提示食管中高分化鳞癌，侵及食管全层，右喉返神经淋巴结见癌转移，病理分期 pT3N1M0，ⅢB 期。
手术视频分为胸腔食管游离及腹腔胃游离两个部分（www.tcsurg.org）。
利益冲突：无。
作者贡献：王睿负责手术实施及文章撰写；汪天虎负责手术指导及质量把控；张宏及罗志林是手术主要助手；李东、黄承路、唐剑明、罗程文为手术次要助手；田杰负责手术视频剪辑。
1 技术背景
外科手术目前仍是食管癌最重要的治疗手段。我国食管癌外科手术切除率为 90%～97%，死亡率低于 3.5%，5 年生存率 30.0%～55.5%[1-2]。McKeown 术（经右胸、腹部、颈部）是用于中上段食管癌的主流术式。经右胸的手术方式能提高术后 5 年生存率已经取得共识[3]。国内大部分医院食管癌手术还是采用开放手术为主，但部分中心已经成熟开展了微创食管癌手术（minimally invasive esophagectomy，MIE），MIE 通过运用胸腹腔镜技术，降低了术中及术后并发症发生率，减轻了患者术后疼痛感。MIE 与开胸手术对比研究，主要因围术期的结果[4]、术后生存的对照研究数据有限，目前发表的 Meta 分析[5]结果表明，微创手术组和开胸手术组的 5 年生存率差异无统计学意义。本视频旨在展示临床中开展最多的胸腹腔镜 McKeown 术式的麻醉方式、体位、手术入路、操作要点。
2 技术创新及特点
2.1 单腔气管插管及人工气胸
手术采用单腔气管插管下的静脉气道复合麻醉，术中予以胸腔 8～10 mm Hg 压力的人工气胸。该麻醉技术操作简单，利于在基层医院推广，实践证明利用人工气胸能很好地让患侧肺萎陷，而且气体进入组织间隙，更便于术中解剖，压力控制适当不会造成二氧化碳潴留。
2.2 左侧前倾俯卧位，四孔法（胸部）
胸腔操作时手术体位采用左侧前倾俯卧 45 度，右胸第 4 肋间与背阔肌前缘交界处为主操作孔，第 6 肋骨肩胛下线交界处为第一副操作孔，第 9 肩胛下线交界处为第二副操作孔，第 7 肋骨腋后线与腋中线之间做观察孔。该体位食管位于操作视野上部，便于游离，如术中遇到意外情况，较俯卧位的手术体位更便于中转开胸，无需重新摆放体位。
2.3 模块化流程化的淋巴结清扫
所谓模块化即是按一定手术流程进行区域纵隔淋巴结清扫。
胸部：手术自上而下，由浅及里，依次清扫右喉返神经旁淋巴结、上食管旁淋巴结、下纵隔淋巴结（包括下食管旁，双侧膈肌及下肺韧带旁淋巴结）、隆凸下淋巴结、左喉返神经旁淋巴结。
腹部：由下向上清扫肝总动脉旁淋巴结、脾动脉启始部淋巴结、腹腔干旁、胃左动脉旁淋巴结、贲门旁淋巴结。
模块化的淋巴结清扫区域及数量遵循食管癌淋巴结清扫中国共识[6]。
2.4 制作细管状胃
腹部游离胃后，将胃自剑突下切口提出腹腔，自胃底用切割缝合器切开，沿着胃小弯裁切胃成管状，胃切缘连续缝合一层后再行浆膜层对浆膜层连续缝合第二层。制备管状胃应注意尽量两侧等长，保持上提时两侧张力一致，管胃宽度保持 3.5～4.0 cm。管状胃可降低胸胃综合征发生率，降低吻合口瘘的发生率。
2.5 技术应用开展情况
经过大量的学习探索，术者已经熟练掌握胸腹腔镜下 McKeown 技术，取得了不错的临床效果，其所在医疗组食管癌术后食管瘘发生率低于 5%，已经成为中上段食管癌的常规手术方式。
3 技术讨论
3.1 胸部观察孔的选择
胸部操作我们一般选择第 7 肋做观察孔，但若遇到短胖体型的患者，为防止膈肌过高干扰视线，可换在第 6 肋做观察孔。观察孔的位置位于肋骨腋后线与腋中线之间，不宜太靠后或太靠前，前者脊柱会遮挡视线，后者会被肺及膈肌遮挡视线。
3.2 双侧喉返神经保护
双侧喉返神经旁淋巴结转移率较高，手术中应该重点清扫，但清扫过程中应该保护喉返神经，以免发生损伤。清扫右侧喉返神经时，利用副操作孔抓持纵隔胸膜，在迷走神经与锁骨下动脉交界处，用分离钳镂空周围组织，找到迷走神经右喉返支，辨识清楚后再进行清扫。清扫左侧喉返神经时，将气管下压，暴露气管-食管沟旁的左侧喉返神经，用无创抓钳提起喉返神经旁组织，用剪刀锐性分离周围淋巴结与左喉返神经，用能量器械应慎重，以免发生对神经的热损伤。
3.3 腹部注意事项
腹腔操作我们习惯于先从大弯侧再到小弯侧，先游离完胃大弯后再游离小弯直至膈肌脚，游离时不宜对胃进行钳夹，抓持钳尽量抓持胃的系膜，制备管状胃的时候，用温热水保持胃黏膜湿润。松解胃时，注意将幽门周围粘连带彻底松解，以防止术后患者出现幽门折叠造成梗阻。
3.4 视频要点概述
患者，男，71 岁，以“进行性吞咽困难 3 个月”入院。胃镜提示食管距门齿 25～28 cm 占位性病变，病理活检提示鳞癌。气管镜未见异常，颈胸腹部 CT 未发现远处转移，颈部淋巴结未见明显肿大。心肺功能未见异常。临床诊断食管中段鳞癌 cT3N0M0Ⅱ期，患者拒绝行术前新辅助治疗。术后病理报告提示食管中高分化鳞癌，侵及食管全层，右喉返神经淋巴结见癌转移，病理分期 pT3N1M0，ⅢB 期。
手术视频分为胸腔食管游离及腹腔胃游离两个部分（www.tcsurg.org）。
利益冲突：无。
作者贡献：王睿负责手术实施及文章撰写；汪天虎负责手术指导及质量把控；张宏及罗志林是手术主要助手；李东、黄承路、唐剑明、罗程文为手术次要助手；田杰负责手术视频剪辑。