引用本文： 付威, 张魁, 赵洋, 穆军升, 董然. 非体外循环下冠状动脉旁路移植术治疗高龄冠心病合并中度缺血性二尖瓣反流患者的中远期疗效分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2023, 30(7): 982-988. doi: 10.7507/1007-4848.202108010 复制
缺血性二尖瓣反流（ischemic mitral regurgitation，IMR）是继发于心肌缺血的功能性二尖瓣反流，二尖瓣瓣膜形态无器质性病变。心肌梗死后约50%患者出现IMR[1-3]，对于冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）合并轻度IMR患者可暂不处理，对于重度IMR同期行二尖瓣手术已得到广泛认同，但对于治疗中度IMR是否同期行二尖瓣成形术（mitral valve plasty，MVP）还存在较大的争议[4-7]。
关于冠心病合并中度TMR，之前的研究对象不仅包括高龄患者，也包括非高龄患者，且关于中度IMR高龄患者的研究数据比较少。而年龄是外科血运重建术后不良预后的危险因素，高龄患者与年轻患者相比常合并其他基础疾病，因此手术风险更高[8-9]。考虑到越来越多的高龄患者接受外科血运重建，我们回顾性分析冠心病合并中度IMR并行非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）高龄患者的临床资料，以评价该术式的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
回顾性分析2009年1月—2020年1月在首都医科大学附属北京安贞医院诊断为冠心病合并中度IMR并接受OPCABG 老年患者的临床资料。纳入标准：（1）经冠状动脉造影诊断为冠心病且有手术指征；（2）静息状态下经胸超声心动图诊断为中度IMR[10]（反流面积4～8 cm²）；（3）窦性心律；（4）年龄≥70岁。经胸超声心动图的结果由2位有经验的超声医生共同判定。排除标准：（1）各种原因引起的器质性二尖瓣反流；（2）急诊手术；（3）心律失常。考虑到本中心70岁以上的患者仅有16例行停跳下冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG），还有15例患者行体外循环下不停跳CABG，这些操作可能会对结局产生一定的影响，这部分患者也被排除。
1.2 手术方法
全部患者均行OPCABG，所有患者均采取胸部正中切口，左乳内动脉以带蒂方式获取，大隐静脉以开放的方式获取，用心表固定器固定靶血管，依次完成前降支、对角支、回旋支及右冠的吻合，每搭完1根桥就测量桥血管的流量。术后均返回ICU，监测生命体征及病情变化。
1.3 研究内容
收集患者术前、术后出院前及随访的超声心动图结果，患者所有超声心动图均在静息状态下经胸超声心动图评估，并记录患者左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）值、二尖瓣反流面积、左心室和左心房大小、术后并发症、血制品用量、呼吸机使用时间、住ICU时间、住院时间、在院病死率等。随访主要观察患者的一般状态，记录超声心动图结果以及主要不良心脑血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）发生率，包括死亡、脑血管事件、心肌梗死、心力衰竭、因心脏病再住院。比较患者术前、术后出院前及随访时的超声心动图指标，包括LVEF、左心室大小、二尖瓣反流面积和收缩期肺动脉压力。随访经胸超声心动图提示二尖瓣反流中度或以上被诊断为IMR未改善。临床数据来自北京安贞医院在线数据库，并使用标准的数据收集表格进行审查。随访数据通过门诊或电话获得。数据收集由经过培训的2名人员完成。
1.4 统计学分析
采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）描述，非正态分布资料采用中位数和上下四分位数［M（P25，P75）］描述。计数资料用频数（率）表示；符合正态分布的资料术前术后差异性比较用配对样本t检验，不符合正态分布的资料术前术后差异性比较用Wilcoxon符号秩检验；生存曲线以Kaplan-Meier法绘制。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会批准，批准号：2016024。
2 结果
2.1 基线和手术资料
最终239例患者纳入研究，其中男136例、女103例，年龄70～83（74.1±3.2）岁；见表1。77例（32.2%）患者使用了乳内动脉桥，162例（67.7%）使用了全静脉桥。患者的平均手术时间为（4.1±0.8）h，239例患者平均搭桥支数为（3.1±0.8）支；见表2。237例（99.1%）行前降支系统吻合，160例（66.9%）行回旋系统吻合，204例（85.3%）行右冠系统吻合。191例（79.9%）患者桥血管吻合采用序贯吻合技术。
表1
239 例冠心病合并中度缺血性二尖瓣反流高龄患者临床基线资料［
/例（%）/M（P25，P75）］
表2
239 例冠心病合并中度缺血性二尖瓣反流高龄患者手术资料［
/例（%）/M（P25，P75）］
2.2 术后资料
所有患者术后出院前均行超声心动图检查，术后平均二尖瓣反流面积为（2.5±1.8）cm2，二尖瓣反流面积较术前明显下降（P＜0.05），其中49例（20.5%）无二尖瓣反流、144例（60.3%）为轻度反流、46例（19.2%）为中度反流，术后无重度反流发生。患者术后呼吸机使用的中位时间为24 h，中位住ICU时间为26 h，术后平均住院时间为（9.4±5.3）d。在院总死亡率4.2%（10例）。术后低心排血量23例（9.6%）、术后急性肾功能损伤17例（7.1%）、二次气管插管9例（3.8%）、术后感染32例（13.4%）、术后神经系统损伤8例（3.3%）、术后心肌梗死3例（1.2%）、术后透析治疗3例（1.3%）。术后主动脉内球囊反搏使用率15.5%（37例）、术后体外膜肺氧合使用率1.3%（3例）；见表3。术前和术后出院前超声心动图指标比较显示，虽然术后LVEF值较术前有所降低，但左心室和左心房大小、二尖瓣反流面积较术前明显改善（P＜0.05）；见表4。
表3
239 例冠心病合并中度缺血性二尖瓣反流高龄患者术后出院前资料［
/例（%）/M（P25，P75）］
表4
239 例冠心病合并中度缺血性二尖瓣反流高龄患者超声资料比较（
）
2.3 随访结果
失访21例（9.2%），随访患者共208例（90.8%）。平均随访时间为3.4（1～9）年。与术前相比，二尖瓣反流程度改善139例（66.8%），二尖瓣反流程度未改善69例（33.2%），其中二尖瓣无反流17例（8.2%）、二尖瓣轻度反流122例（58.6%）、二尖瓣中度反流61例（29.3%）、二尖瓣重度反流3.9%（8例）。随访冠状动脉CT：桥血管通畅率85.6%（178/208）。随访MACCE：心肌梗死7例（3.4%）、心力衰竭24例（11.5%）、脑血管事件11例（5.3%）、心脏病再住院23例（11.1%），心肌梗死患者均未再血管化治疗；全因性死亡22例（10.6%），其中心源性死亡17例（8.2%），包括心肌梗死、心力衰竭和致命性心律失常。癌症死亡2例、脑血管事件死亡1例、脓毒血症死亡1例、肾功能衰竭死亡1例。随访资料见表5。2年、4年、6年、8年的累积生存率分别为95.8%、88.0%、78.4%和73.1%。生存曲线见图1。术前和术后随访时超声心动图指标比较显示，术后LVEF值、左心室大小、二尖瓣反流面积和收缩期肺动脉压较术前明显改善（P＜0.05），但收缩期左心房前后径无明显差异（P=0.836）；见表4。
表5
208 例冠心病合并中度缺血性二尖瓣反流高龄患者随访资料［
/例（%）］
图1
208例冠心病合并中度缺血性二尖瓣反流高龄患者生存曲线
3 讨论
IMR是由于心肌长期缺血引起左心室重塑，左心室重塑可导致乳头肌向心尖移位，使瓣叶位于更靠近心尖的位置，从而导致IMR的发生[11]。有研究[12-13]表明IMR是死亡和心力衰竭的独立危险因素。外科手术治疗是冠心病合并IMR的主要治疗方法，目前对于中度IMR的治疗方式主要分为CABG及CABG+MVP，但选择哪一种治疗方式目前仍存在较大争议[4]。2017年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）心脏瓣膜指南[5]推荐考虑在CABG时同期修补中度IMR（Ⅱb类）。2018年欧洲血运重建指南[6]以及2020年ACC/AHA心脏瓣膜指南[7]均未明确指出应选择哪一种治疗方式。
随着人口老龄化，冠心病的发病率逐年增加，越来越多患有冠心病合并中度慢性IMR的高龄患者接受外科手术治疗。与年轻人相比，老年人血管僵硬度增加，心肌收缩力下降，同时其他器官系统的功能储备也相应降低[14]。非体外循环增加了高龄患者外科血运重建术的安全性，OPCABG已经被证实可以减少心肌损伤，降低肾脏、神经系统并发症发生率，减少血制品用量[15]。而且，有研究[16]表明OPCABG可以实现与体外循环下CABG相同的完全血运重建。本研究术后院内死亡率达4.2%，考虑可能的原因是：（1）高龄患者年龄较大，平均年龄为74.1岁，最大年龄为83岁，且这些患者合并症较多，增加了手术的风险；（2）部分患者病情较重，心功能较差，术前LVEF≤40%占13.0%（31/239）；（3）入组患者的时间跨度较长，死亡率受既往手术器械和手术技术的影响。
对于冠心病合并中度IMR的高龄患者而言，同期行二尖瓣手术，不仅会延长手术时间，还会增加体外循环带来的风险。OPCABG可避免体外循环带来的炎症因子释放、补体系统和凝血系统激活，减少手术出血和输血，同时可避免缺血缺氧性脑病、灌注肺等体外循环带来的脏器损伤[17-18]。OPCABG还可避免体外循环带来的微血栓、微气栓的发生，因此，OPCABG较体外循环下CABG中枢神经系统并发症发生率低[19-20]。另外，OPCABG术中心肌供血未被阻断，还能避免心肌缺血-再灌注损伤。有文献[15]指出，冠心病高风险尤其是高龄患者接受OPCABG可能获益更多。还有研究[21]表明，尽管MVP似乎能有效减少IMR，但对于合并中度IMR的高龄冠心病患者，OPCABG可能更可取。这些结论在我们的研究中都得到了相应的验证。
在随机缺血性二尖瓣评估试验[22]中，虽然CABG+MVP较单纯CABG可显著减少二尖瓣反流、改善左心室功能、逆转左心室重构，但这些对远期临床疗效的影响还未知，且与单纯CABG相比，CABG+MVP明显延长了手术时间、气管插管时间以及ICU滞留时间，并增加了手术输血量。本研究结果显示，该类患者全部行OPCABG，避免了体外循环带来的并发症，且术后出院前左心室大小和二尖瓣反流程度较术前明显改善，这可能是术后通过药物治疗如适量利尿剂的使用，减少了有效循环血容量，减轻了心脏前后负荷，使心腔缩小，有利于术后二尖瓣反流的改善和术后的恢复。
目前为止最大的随机对照研究[21,23]认为，虽然OPCABG较CABG+MVP不能有效地改善二尖瓣反流，但这并不影响术后MACCE发生率和1年生存率。而CABG+MVP由于增加了二尖瓣成形，不仅延长了手术时间，增加了手术的复杂性，还增加了体外循环带来的血栓事件风险，使围术期风险增加。此外，行MVP增加了心房切口，因此，术后室上性心律失常的发生率较高。通过对此类患者随访发现，虽然OPCABG术后二尖瓣反流改善率为66.8%，未改善率为33.2%，但随访LVEF值、左心室大小和收缩期肺动脉压较术前明显改善，且不影响患者的生活质量。本组患者平均二尖瓣反流面积由术前的5.6 cm2下降至2.5 cm2，由术前的中度反流变成了轻中度反流，同时随访冠状动脉CT时发现：桥血管通畅率85.6%。这表明了CABG能够改善缺血心肌的供血，逆转心肌重塑，进而改善IMR。
局限性：首先，本研究是回顾性观察性研究，尚需要随机对照研究进一步验证。其次，本研究中全静脉桥比例较高，考虑有以下几个方面的原因：（1）这部分患者年龄较大，其中80岁以上患者占10.5%（25/239）；（2）部分患者合并锁骨下动脉狭窄；（3）部分患者病情较重，为缩短手术时间故采用全静脉搭桥。再次，没有对此类患者进行心肌活性检测。最后，本研究没有设置对照组，这是因为冠心病合并中度IMR行CABG+MVP且年龄≥70岁的患者在我院近年来只开展了33例，其中围术期死亡率为3.0%（1/33）。由于同期行MVP的样本量较少，且此类患者手术方式的选择是根据主刀医生的主观意愿进行，两组患者基线资料相差较大，影响手术死亡的混杂因素较多，故未进行这两种手术方式的比较。
综上所述，对于冠心病合并中度IMR的高龄患者，行OPCABG 治疗有利于逆转心肌重构、改善二尖瓣反流、心功能恢复，中远期随访疗效较好。因此，对于冠心病合并中度IMR的高龄患者行OPCABG治疗是安全可行的。
利益冲突：无。
作者贡献：董然负责构思设计、提供研究材料；张魁负责构思设计、提供研究材料、收集与汇总数据；穆军升提供研究材料；赵洋负责提供研究材料，数据收集、分析与解释；付威负责数据收集、分析与解释；全体作者负责文稿撰写和最终审定。
缺血性二尖瓣反流（ischemic mitral regurgitation，IMR）是继发于心肌缺血的功能性二尖瓣反流，二尖瓣瓣膜形态无器质性病变。心肌梗死后约50%患者出现IMR[1-3]，对于冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）合并轻度IMR患者可暂不处理，对于重度IMR同期行二尖瓣手术已得到广泛认同，但对于治疗中度IMR是否同期行二尖瓣成形术（mitral valve plasty，MVP）还存在较大的争议[4-7]。
关于冠心病合并中度TMR，之前的研究对象不仅包括高龄患者，也包括非高龄患者，且关于中度IMR高龄患者的研究数据比较少。而年龄是外科血运重建术后不良预后的危险因素，高龄患者与年轻患者相比常合并其他基础疾病，因此手术风险更高[8-9]。考虑到越来越多的高龄患者接受外科血运重建，我们回顾性分析冠心病合并中度IMR并行非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）高龄患者的临床资料，以评价该术式的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
回顾性分析2009年1月—2020年1月在首都医科大学附属北京安贞医院诊断为冠心病合并中度IMR并接受OPCABG 老年患者的临床资料。纳入标准：（1）经冠状动脉造影诊断为冠心病且有手术指征；（2）静息状态下经胸超声心动图诊断为中度IMR[10]（反流面积4～8 cm²）；（3）窦性心律；（4）年龄≥70岁。经胸超声心动图的结果由2位有经验的超声医生共同判定。排除标准：（1）各种原因引起的器质性二尖瓣反流；（2）急诊手术；（3）心律失常。考虑到本中心70岁以上的患者仅有16例行停跳下冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG），还有15例患者行体外循环下不停跳CABG，这些操作可能会对结局产生一定的影响，这部分患者也被排除。
1.2 手术方法
全部患者均行OPCABG，所有患者均采取胸部正中切口，左乳内动脉以带蒂方式获取，大隐静脉以开放的方式获取，用心表固定器固定靶血管，依次完成前降支、对角支、回旋支及右冠的吻合，每搭完1根桥就测量桥血管的流量。术后均返回ICU，监测生命体征及病情变化。
1.3 研究内容
收集患者术前、术后出院前及随访的超声心动图结果，患者所有超声心动图均在静息状态下经胸超声心动图评估，并记录患者左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）值、二尖瓣反流面积、左心室和左心房大小、术后并发症、血制品用量、呼吸机使用时间、住ICU时间、住院时间、在院病死率等。随访主要观察患者的一般状态，记录超声心动图结果以及主要不良心脑血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）发生率，包括死亡、脑血管事件、心肌梗死、心力衰竭、因心脏病再住院。比较患者术前、术后出院前及随访时的超声心动图指标，包括LVEF、左心室大小、二尖瓣反流面积和收缩期肺动脉压力。随访经胸超声心动图提示二尖瓣反流中度或以上被诊断为IMR未改善。临床数据来自北京安贞医院在线数据库，并使用标准的数据收集表格进行审查。随访数据通过门诊或电话获得。数据收集由经过培训的2名人员完成。
1.4 统计学分析
采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）描述，非正态分布资料采用中位数和上下四分位数［M（P25，P75）］描述。计数资料用频数（率）表示；符合正态分布的资料术前术后差异性比较用配对样本t检验，不符合正态分布的资料术前术后差异性比较用Wilcoxon符号秩检验；生存曲线以Kaplan-Meier法绘制。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会批准，批准号：2016024。
2 结果
2.1 基线和手术资料
最终239例患者纳入研究，其中男136例、女103例，年龄70～83（74.1±3.2）岁；见表1。77例（32.2%）患者使用了乳内动脉桥，162例（67.7%）使用了全静脉桥。患者的平均手术时间为（4.1±0.8）h，239例患者平均搭桥支数为（3.1±0.8）支；见表2。237例（99.1%）行前降支系统吻合，160例（66.9%）行回旋系统吻合，204例（85.3%）行右冠系统吻合。191例（79.9%）患者桥血管吻合采用序贯吻合技术。
表1
239 例冠心病合并中度缺血性二尖瓣反流高龄患者临床基线资料［/例（%）/M（P25，P75）］
表2
239 例冠心病合并中度缺血性二尖瓣反流高龄患者手术资料［/例（%）/M（P25，P75）］
2.2 术后资料
所有患者术后出院前均行超声心动图检查，术后平均二尖瓣反流面积为（2.5±1.8）cm2，二尖瓣反流面积较术前明显下降（P＜0.05），其中49例（20.5%）无二尖瓣反流、144例（60.3%）为轻度反流、46例（19.2%）为中度反流，术后无重度反流发生。患者术后呼吸机使用的中位时间为24 h，中位住ICU时间为26 h，术后平均住院时间为（9.4±5.3）d。在院总死亡率4.2%（10例）。术后低心排血量23例（9.6%）、术后急性肾功能损伤17例（7.1%）、二次气管插管9例（3.8%）、术后感染32例（13.4%）、术后神经系统损伤8例（3.3%）、术后心肌梗死3例（1.2%）、术后透析治疗3例（1.3%）。术后主动脉内球囊反搏使用率15.5%（37例）、术后体外膜肺氧合使用率1.3%（3例）；见表3。术前和术后出院前超声心动图指标比较显示，虽然术后LVEF值较术前有所降低，但左心室和左心房大小、二尖瓣反流面积较术前明显改善（P＜0.05）；见表4。
表3
239 例冠心病合并中度缺血性二尖瓣反流高龄患者术后出院前资料［/例（%）/M（P25，P75）］
表4
239 例冠心病合并中度缺血性二尖瓣反流高龄患者超声资料比较（）
2.3 随访结果
失访21例（9.2%），随访患者共208例（90.8%）。平均随访时间为3.4（1～9）年。与术前相比，二尖瓣反流程度改善139例（66.8%），二尖瓣反流程度未改善69例（33.2%），其中二尖瓣无反流17例（8.2%）、二尖瓣轻度反流122例（58.6%）、二尖瓣中度反流61例（29.3%）、二尖瓣重度反流3.9%（8例）。随访冠状动脉CT：桥血管通畅率85.6%（178/208）。随访MACCE：心肌梗死7例（3.4%）、心力衰竭24例（11.5%）、脑血管事件11例（5.3%）、心脏病再住院23例（11.1%），心肌梗死患者均未再血管化治疗；全因性死亡22例（10.6%），其中心源性死亡17例（8.2%），包括心肌梗死、心力衰竭和致命性心律失常。癌症死亡2例、脑血管事件死亡1例、脓毒血症死亡1例、肾功能衰竭死亡1例。随访资料见表5。2年、4年、6年、8年的累积生存率分别为95.8%、88.0%、78.4%和73.1%。生存曲线见图1。术前和术后随访时超声心动图指标比较显示，术后LVEF值、左心室大小、二尖瓣反流面积和收缩期肺动脉压较术前明显改善（P＜0.05），但收缩期左心房前后径无明显差异（P=0.836）；见表4。
表5
208 例冠心病合并中度缺血性二尖瓣反流高龄患者随访资料［/例（%）］
图1
208例冠心病合并中度缺血性二尖瓣反流高龄患者生存曲线
3 讨论
IMR是由于心肌长期缺血引起左心室重塑，左心室重塑可导致乳头肌向心尖移位，使瓣叶位于更靠近心尖的位置，从而导致IMR的发生[11]。有研究[12-13]表明IMR是死亡和心力衰竭的独立危险因素。外科手术治疗是冠心病合并IMR的主要治疗方法，目前对于中度IMR的治疗方式主要分为CABG及CABG+MVP，但选择哪一种治疗方式目前仍存在较大争议[4]。2017年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）心脏瓣膜指南[5]推荐考虑在CABG时同期修补中度IMR（Ⅱb类）。2018年欧洲血运重建指南[6]以及2020年ACC/AHA心脏瓣膜指南[7]均未明确指出应选择哪一种治疗方式。
随着人口老龄化，冠心病的发病率逐年增加，越来越多患有冠心病合并中度慢性IMR的高龄患者接受外科手术治疗。与年轻人相比，老年人血管僵硬度增加，心肌收缩力下降，同时其他器官系统的功能储备也相应降低[14]。非体外循环增加了高龄患者外科血运重建术的安全性，OPCABG已经被证实可以减少心肌损伤，降低肾脏、神经系统并发症发生率，减少血制品用量[15]。而且，有研究[16]表明OPCABG可以实现与体外循环下CABG相同的完全血运重建。本研究术后院内死亡率达4.2%，考虑可能的原因是：（1）高龄患者年龄较大，平均年龄为74.1岁，最大年龄为83岁，且这些患者合并症较多，增加了手术的风险；（2）部分患者病情较重，心功能较差，术前LVEF≤40%占13.0%（31/239）；（3）入组患者的时间跨度较长，死亡率受既往手术器械和手术技术的影响。
对于冠心病合并中度IMR的高龄患者而言，同期行二尖瓣手术，不仅会延长手术时间，还会增加体外循环带来的风险。OPCABG可避免体外循环带来的炎症因子释放、补体系统和凝血系统激活，减少手术出血和输血，同时可避免缺血缺氧性脑病、灌注肺等体外循环带来的脏器损伤[17-18]。OPCABG还可避免体外循环带来的微血栓、微气栓的发生，因此，OPCABG较体外循环下CABG中枢神经系统并发症发生率低[19-20]。另外，OPCABG术中心肌供血未被阻断，还能避免心肌缺血-再灌注损伤。有文献[15]指出，冠心病高风险尤其是高龄患者接受OPCABG可能获益更多。还有研究[21]表明，尽管MVP似乎能有效减少IMR，但对于合并中度IMR的高龄冠心病患者，OPCABG可能更可取。这些结论在我们的研究中都得到了相应的验证。
在随机缺血性二尖瓣评估试验[22]中，虽然CABG+MVP较单纯CABG可显著减少二尖瓣反流、改善左心室功能、逆转左心室重构，但这些对远期临床疗效的影响还未知，且与单纯CABG相比，CABG+MVP明显延长了手术时间、气管插管时间以及ICU滞留时间，并增加了手术输血量。本研究结果显示，该类患者全部行OPCABG，避免了体外循环带来的并发症，且术后出院前左心室大小和二尖瓣反流程度较术前明显改善，这可能是术后通过药物治疗如适量利尿剂的使用，减少了有效循环血容量，减轻了心脏前后负荷，使心腔缩小，有利于术后二尖瓣反流的改善和术后的恢复。
目前为止最大的随机对照研究[21,23]认为，虽然OPCABG较CABG+MVP不能有效地改善二尖瓣反流，但这并不影响术后MACCE发生率和1年生存率。而CABG+MVP由于增加了二尖瓣成形，不仅延长了手术时间，增加了手术的复杂性，还增加了体外循环带来的血栓事件风险，使围术期风险增加。此外，行MVP增加了心房切口，因此，术后室上性心律失常的发生率较高。通过对此类患者随访发现，虽然OPCABG术后二尖瓣反流改善率为66.8%，未改善率为33.2%，但随访LVEF值、左心室大小和收缩期肺动脉压较术前明显改善，且不影响患者的生活质量。本组患者平均二尖瓣反流面积由术前的5.6 cm2下降至2.5 cm2，由术前的中度反流变成了轻中度反流，同时随访冠状动脉CT时发现：桥血管通畅率85.6%。这表明了CABG能够改善缺血心肌的供血，逆转心肌重塑，进而改善IMR。
局限性：首先，本研究是回顾性观察性研究，尚需要随机对照研究进一步验证。其次，本研究中全静脉桥比例较高，考虑有以下几个方面的原因：（1）这部分患者年龄较大，其中80岁以上患者占10.5%（25/239）；（2）部分患者合并锁骨下动脉狭窄；（3）部分患者病情较重，为缩短手术时间故采用全静脉搭桥。再次，没有对此类患者进行心肌活性检测。最后，本研究没有设置对照组，这是因为冠心病合并中度IMR行CABG+MVP且年龄≥70岁的患者在我院近年来只开展了33例，其中围术期死亡率为3.0%（1/33）。由于同期行MVP的样本量较少，且此类患者手术方式的选择是根据主刀医生的主观意愿进行，两组患者基线资料相差较大，影响手术死亡的混杂因素较多，故未进行这两种手术方式的比较。
综上所述，对于冠心病合并中度IMR的高龄患者，行OPCABG 治疗有利于逆转心肌重构、改善二尖瓣反流、心功能恢复，中远期随访疗效较好。因此，对于冠心病合并中度IMR的高龄患者行OPCABG治疗是安全可行的。
利益冲突：无。
作者贡献：董然负责构思设计、提供研究材料；张魁负责构思设计、提供研究材料、收集与汇总数据；穆军升提供研究材料；赵洋负责提供研究材料，数据收集、分析与解释；付威负责数据收集、分析与解释；全体作者负责文稿撰写和最终审定。
