引用本文： 赵若瑾, 廉虹, 王欣. 二尖瓣手术同期修复中度及以下三尖瓣关闭不全对三尖瓣及右心功能早中期预后的影响. 中国胸心血管外科临床杂志, 2023, 30(3): 389-395. doi: 10.7507/1007-4848.202205051 复制
三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）在人群中的发生率可达80%～90%[1]。90%以上的TR为继发性因素引起的功能性三尖瓣反流（functional tricuspid regurgitation，FTR）[2]。其中，左心系统瓣膜病，尤其是二尖瓣疾病是FTR最常见的因素。既往的观点认为单独左心瓣膜手术后可以减轻TR，右心结构和功能也可以恢复。
但最近的证据[3-4]显示，仅接受左心瓣膜手术的患者14%～68%术后晚期TR会发生复发和进展。术后出现严重TR的患者右心功能通常较差，再次手术的患者死亡率可达25%[5]。因此近年来，左心手术同期对三尖瓣进行积极的干预越来越为人们所接受。2021年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）和2020年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）指南[6-7]建议：接受左心瓣膜手术患者存在重度TR时，同期接受三尖瓣修复（ESC指南推荐级别Ⅰ级，证据级别B级；AHA指南推荐级别1级，证据级别B-NR级）；反流程度为中度及以下但瓣环直径≥40 mm或＞21 mm/m2，或/和近期有右心衰竭时，也推荐同时修复三尖瓣（ESC指南推荐级别Ⅱa级，证据级别B级；AHA指南推荐级别2a级，证据级别B-NR级）。此手术指征下接受FTR手术的患者往往已经发展到难治性心力衰竭的程度，手术风险大大增加。因此，选择合适的手术干预时机对FTR患者显得尤为重要。本研究回顾性总结了在阜外医院接受心内直视下二尖瓣手术并伴有中度及以下TR的患者同期行三尖瓣手术的安全性以及右心和三尖瓣功能的早中期预后。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析2011—2014年在阜外医院接受二尖瓣手术治疗的461例左心瓣膜病成年患者的临床资料，其中男309例、女152例，中位年龄53.00（44.00，60.00）岁。所有患者均接受二尖瓣成形或置换手术治疗。其中66例患者同期行冠状动脉旁路移植手术，59例患者同期行主动脉瓣手术，32例患者同期行射频消融手术对心房颤动进行治疗。排除标准：（1）先天性房室间隔缺损；（2）既往行心脏外科手术；（3）有陈旧性心肌梗死病史；（4）TR为原发性因素造成的患者。根据是否同期行三尖瓣手术将患者分为单独二尖瓣手术组（nTAP组，289例）和同期三尖瓣手术组（TAP组，172例）。
1.2 研究方法
患者的一般特征通过电子病历系统获得。二尖瓣退行性病变、风湿性心脏瓣膜病由既往病史、瓣膜、腱索和乳头肌的术中形态观察和病理检查定义。感染性心内膜炎的诊断根据既往病史、赘生物形成和微生物培养结果。Barlow病诊断依据为瓣膜海绵层膨胀，瓣叶冗长松弛并广泛脱垂[8]。根据欧洲超声心动图协会定义[9]，瓣膜反流程度分为5级：0级为无反流，1级为微量反流，2级为少量反流，3级为中量反流，4级为大量反流。所有患者术前均接受经胸超声心动图检查。研究采集的指标包括：左心室射血分数、左心室舒张末期内径、室间隔厚度、左心室后壁厚度、右心室舒张末期内径、心脏瓣膜反流严重程度、ICU停留时间、是否二次开胸止血等。
手术方式为开胸降温建立体外循环后充分暴露二尖瓣，根据瓣叶的病变和对合情况进行二尖瓣手术。二尖瓣手术的方法包括瓣裂缝合、瓣叶楔形切除、交界粘连切开、成形环植入、人工腱索植入、二尖瓣置换。三尖瓣手术方法包括DeVega术、Kay’s术以及成形环植入。通过电子病历系统对患者进行随访结果的收集，所有患者均有术前超声结果。随访截止时间为2022年3月，中位随访时间3.00（0.10～9.30）年。79.20%的患者有术后早期随访结果，40.40%的患者有术后中期随访结果。
1.3 统计学分析
本研究使用SPSS 26.0软件及Graphpad Prism 9软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）描述，采用t检验进行比较；不符合正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，采用Mann-Whitney U检验进行比较；计数资料以例数或百分比（%）描述，采用χ2 检验或Fisher确切概率法进行比较。双侧检验P≤0.05为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过阜外医院伦理委员会审查，批准号为2021-1451。
2 结果
2.1 患者基线资料比较
两组患者年龄和性别差异无统计学意义，但TAP组患者体重指数更高（P<0.001）。TAP组患者与nTAP组相比风湿性心脏瓣膜病的比例更高（P=0.010），两组其他病理类型分布差异无统计学意义。在超声指标方面，两组患者的右心室前后径分别为（21.60±3.23）mm和（22.36±3.84）mm，TAP组术前右心室前后径更大（P=0.045），TR程度更加严重。心房颤动在TAP组患者中更高发（P<0.001）。手术方式上，nTAP组二尖瓣成形患者比例更高，而TAP组患者二尖瓣置换比例高于nTAP组（P<0.001）。两组体外循环时间和主动脉阻断时间差异无统计学意义（P＞0.05）；见表1。
表1
461 例患者基本资料［例（%）/M（P25，P75）/
］
2.2 ICU 停留时间及主要并发症发生率
无在院死亡患者。患者的ICU 停留时间及主要并发症发生率见表2。nTAP组中43例（14.88%）患者ICU停留时间＞3 d；TAP组为32例（18.60%），两组差异无统计学意义（P=0.295）。同时，nTAP组和TAP组患者术后二次开胸止血率差异无统计学意义［4例（1.38%）vs. 2例（1.16%），P=1.000］。两组患者术后轻度左心衰竭（即呼吸困难、肺水肿等），术后低氧血症，主动脉内球囊反搏植入，床旁血滤，术后肺部感染，术后新发心律失常，永久起搏器植入的发生率均低于2%，且两组发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。
表2
ICU 停留时间及主要并发症发生率［例（%）］
2.3 术后早中期三尖瓣反流程度
尽管TAP组在基线时反流程度较高（无反流29.65%，微量反流8.72%，少量反流47.67%，中量反流13.95%），该组患者手术后出院前TR明显改善（无反流67.86%，微量反流24.40%，少量反流7.74%）。而单独进行二尖瓣手术对TR程度的影响较小（术前无反流51.21%，微量反流14.88%，少量反流33.56%，中量反流0.35%；术后无反流55.68%，微量反流23.44%，少量反流20.88%）。随访期间没有患者因单独TR而接受再次手术。术后3个月随访中nTAP组患者54.45%无TR，18.85%微量反流，26.18%少量反流，0.52%中量反流；TAP组患者56.76%无TR，28.83%微量反流，14.41%少量反流，无患者发生中量及以上反流。术后3年，nTAP组患者35.64% TR程度为中量及以上（无反流30.69%，微量反流16.83%，少量反流16.83%，中量反流34.65%，大量反流0.99%），TAP组患者仅有3.64%患者发生中度TR而无患者TR进展至重度（无反流30.36%，微量反流32.73%，少量反流27.27%，中量反流3.64%）（P<0.001）。此外，在术后中期随访中，缝线成形患者TR相比术前发生进展的比例高于成形环植入患者（24.40% vs. 4.20%，P=0.044）。
2.4 术后早中期右心室前后径变化
比较两组患者之间的左右心脏超声指标较术前的变化，发现nTAP组患者术后3个月右心室前后径变化为0.00（–0.20，2.00）mm，TAP组患者术后3个月较术前右心室前后径变化为–1.00（–3.00，1.00）mm。在TAP组患者中，术后早期右心室前后径改善较nTAP组更为明显（P=0.048）。术后3年，nTAP组和TAP组患者较术前右心室前后径变化分别为2.00（–0.75，4.00）mm和–1.00（–2.75，2.00）mm，TAP对右心功能的改善仍然较nTAP组患者显著（P=0.014）。在接受三尖瓣成形术的患者中，比较缝线成形和植入三尖瓣环成形的患者之间右心室前后径变化，发现患者的右心室前后径都缩小，但是早期二者之间的差异不明显［–1.00（–4.00，1.00）mm vs. –1.00（–2.00，2.00）mm，P=0.554］。术后3年，成形环植入患者右心室前后径变化为–1.00（–3.00，2.00）mm，缝线成形组患者为1.00（–2.00，4.00）mm，两者差异无统计学意义（P=0.295）。此外，对43例三尖瓣环直径<40 mm的患者进行分析，患者右心室前后径为（22.47±3.38）mm，术后早期右心室前后径为（20.67±2.52）mm，差异有统计学意义（P=0.036）。43例患者中17例（39.53%）患者术前患有心房颤动，22例（51.16%）体重指数≥24.00 kg/m2。
3 讨论
TR发生原因复杂多样，包括先天性异常、外伤、放疗、药物、起搏器和除颤器导线、感染性心内膜炎、风湿热、粘液样变性、右心室重塑、肺动脉高压、右心房颤动导致的右心房扩大等。90%以上TR为继发性因素引起的FTR。其中，左心瓣膜病尤其是二尖瓣疾病是FTR最常见的因素。
早前三尖瓣的结构和功能常常处于被忽略的地位，但一项大样本多中心研究[10]发现中重度TR独立于左心室功能和肺毛细血管楔压影响患者的死亡率，并且患者生存率随着TR程度的升高而降低。随着越来越多的证据显示三尖瓣对患者的生存和预后有着重要影响，基于发生率高、结局不良、治疗的时机和有效性存在争议的现实，FTR对公众健康的危害逐渐得到认识[11]，对于三尖瓣的评估与干预逐渐引起人们的重视。尽管如此，人们对三尖瓣治疗的影响仍然存在许多空白[12]。长期大量的TR严重威胁右心功能是临床实践中被广泛接受的共识[13]。三尖瓣手术成形或置换是目前治疗TR以改善右心功能的唯一有效方法，但由于对手术指征的判断不同，各医学中心的左心手术同期三尖瓣修复手术率有很大的不同（5%～75%）[14]。
既往研究[15-18]表明，在二尖瓣手术同时修复轻中度TR可改善术后三尖瓣及右心功能。近年来的临床研究发现，按照指南建议的指征对TR进行手术干预能在术后早中期改善右心的结构和功能[19]，15%未接受三尖瓣手术的患者将发生反流进展[20]。对于指南推荐手术的TR患者，三尖瓣手术并未增加术后并发症，且能降低术后围术期右心衰竭发生率[21]。但是由于证据质量不佳，指南推荐较难指导临床治疗。当前心胸外科临床试验协作网络正发起国际多中心前瞻性随机对照研究以寻求更高等级的证据支持[22]。本研究发现对于中度及以下TR患者，在左心手术的同时对三尖瓣进行修复能够改善患者三尖瓣和右心的功能，即使接受同期三尖瓣手术的患者在术前TR程度更高、右心室心腔更大，术后短期和中期随访中其反流程度复发和进展的可能性较低，右心室功能改善更加明显，而对未同期接受手术的患者，术后三尖瓣和右心的功能并未得到明显改善。该结果说明左心手术同期行三尖瓣成形改善右心功能早中期预后是通过改善三尖瓣的反流程度，阻止TR进一步发展，缓解右心容量过负荷而实现的。本研究为支持左心手术同期中度及以下三尖瓣手术修复提供了新的证据。
目前三尖瓣手术修复的方法包括Kay’s术、DeVega术和成形环植入。三尖瓣成形的关键环节是缩小三尖瓣环，改善三尖瓣对合，减小TR造成的右心负荷加重。Kay’s手术缝闭后瓣环破坏了三尖瓣的正常生理解剖机构，临床上已经较少使用。DeVega术只处理前后瓣环，造成三尖瓣瓣环受力不均匀，且术后易出现缝线切割瓣环、缝线撕脱和断裂等并发症。三尖瓣环植入不仅能够固定三尖瓣环防止瓣环进一步扩大，同时还能维持三尖瓣的三维形态，因此逐渐取代缝线成形成为临床上广泛使用的三尖瓣成形手术方法。本研究发现虽然在早中期三尖瓣成形方式对右心室前后径的变化影响不显著，但成形环植入的患者发生TR进展的风险显著更低，所以与缝线成形相比，成形环植入的成形方式对患者预后更加有利。
反对中度及以下TR手术治疗的观点认为手术延长体外循环时间，增加医疗成本和永久起搏器植入、三尖瓣置换等并发症[23]。2014年Bertrand等[24]回顾性分析了45例二尖瓣手术同期三尖瓣置换手术的患者术前和术后超声心动图数据，并与33例未同时接受三尖瓣置换的患者匹配进行比较。基线时三尖瓣置换患者有较低的舒张末期右心室球形指数（right ventricular sphericity index，RVSI，RVSI=长轴长度/短轴宽度）。在平均5个月的随访时间内，三尖瓣置换患者RVSI增加，几何形状出现了有利的变化，而对照组RVSI则降低。对于术前存在中度以上TR患者，术后随访期内右心室舒张末期面积显著减小，而这种变化在术前仅有瓣环扩张的患者中并未观察到，表明反流纠正后右心结构和功能的恢复是由于消除了反流而得到的结果。另一方面，许多二尖瓣术后晚期发生TR患者没有明显的左心疾病、肺动脉高压和三尖瓣病变，术后也未发生二尖瓣功能障碍。因此程显声[25]认为左心瓣膜手术后远期TR复发的原因是单独的二尖瓣手术破坏了二尖瓣、三尖瓣纤维骨架结构的平衡，使三尖瓣环受到过度的牵拉导致瓣膜发生反流。因此，对于瓣环未发生扩大的轻中度反流度患者是否应该预防性地实行三尖瓣手术值得重新思考。有研究[26]主张放宽中度以下TR的手术指征，将瓣环直径临界点降低为35 mm。本研究中对瓣环直径＜40 mm的患者进行分析，该组患者手术前后右心室内径缩小，证明了三尖瓣手术对该组患者右心结构的改善作用同样存在。该亚组患者中心房颤动的发生率较高，且患者体重较大。既往研究[27]证实心房颤动是TR复发的危险因素之一，而高体重患者心脏做功负担较重。该结果提示在判断是否行三尖瓣修复时，除瓣环大小外，其他高危因素如心房颤动、高体重等也应纳入手术指征的考虑。根据是否有TR和右心负荷过重的危险因素适当地扩大患者的手术指征，降低进行三尖瓣成形的瓣环大小下限，可能使更多患者获益。
本研究中，同期接受三尖瓣手术不影响患者的手术时间、主动脉阻断时间、ICU停留时间和二次开胸止血等并发症的发生率，因此左心手术同期对轻中度TR手术干预在保护右心结构和功能的同时并未增加患者的围术期并发症，具有较高的安全性和可靠性。TR术后心律失常的发生率受不同中心手术方式不同的影响显著，并且部分心律失常在术后瓣环组织水肿恢复后可能是可逆的。本研究中可经药物控制的术后偶发心房颤动未计入术后新发心律失常，因此心律失常的发生率较低。
本研究存在一定的局限。本研究设计为单中心回顾性研究，临床资料的回顾性收集使得我们无法对病历资料记载以外的其他潜在因素对三尖瓣及右心功能的影响进行分析。由于本中心患者来源复杂，并且我们无法获得在本中心以外进行的超声心动图结果，导致本研究的中期随访数据缺失率较高。由于检查者记录和报告习惯不同，大多数患者无法从回顾性资料中获得二尖瓣病因信息。本研究在单中心开展，患者群体与其他医学中心可能存在不同。另外，由于瓣环直径<40 mm的三尖瓣手术亚组患者数量较少，可纳入的危险因素有限，尚需进行更大样本量的研究以及多中心合作进一步探索。在本研究中，虽然同期三尖瓣手术与单独左心手术相比能够改善TR进展和右心的扩大，但比较早期与中期效果仍能观察到TR进展和右心扩大的趋势。根据既往研究和临床经验，TR复发和进展往往是一个长期而持续的过程，从轻中度反流进展为中度以上反流的时间可达10年以上，最长可达24年。因此，同期三尖瓣手术对患者远期预后的影响仍然需要观察，长期追踪患者预后将是我们下一步研究的重点。但我们的研究依然为中度及以下TR患者接受左心手术同期三尖瓣修复有利于三尖瓣与右心功能的改善提供了新的证据支持。
综上所述，对于左心瓣膜病合并中度及以下FTR患者，左心手术同期对三尖瓣进行手术干预在术后早期能够改善患者的右心结构和功能，减缓TR进展。增加三尖瓣手术并未增加手术的风险和围术期并发症，具有安全性和有效性。对轻中度FTR患者在左心手术同期应根据临床医师的经验全面地纳入危险因素，考虑对三尖瓣进行干预，增加手术获益人群。
利益冲突：无。
作者贡献：赵若瑾负责论文设计，数据收集、整理与分析，论文初稿撰写与修改；廉虹负责论文审阅、修改；王欣负责论文设计、审阅、修改，质量监督。
三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）在人群中的发生率可达80%～90%[1]。90%以上的TR为继发性因素引起的功能性三尖瓣反流（functional tricuspid regurgitation，FTR）[2]。其中，左心系统瓣膜病，尤其是二尖瓣疾病是FTR最常见的因素。既往的观点认为单独左心瓣膜手术后可以减轻TR，右心结构和功能也可以恢复。
但最近的证据[3-4]显示，仅接受左心瓣膜手术的患者14%～68%术后晚期TR会发生复发和进展。术后出现严重TR的患者右心功能通常较差，再次手术的患者死亡率可达25%[5]。因此近年来，左心手术同期对三尖瓣进行积极的干预越来越为人们所接受。2021年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）和2020年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）指南[6-7]建议：接受左心瓣膜手术患者存在重度TR时，同期接受三尖瓣修复（ESC指南推荐级别Ⅰ级，证据级别B级；AHA指南推荐级别1级，证据级别B-NR级）；反流程度为中度及以下但瓣环直径≥40 mm或＞21 mm/m2，或/和近期有右心衰竭时，也推荐同时修复三尖瓣（ESC指南推荐级别Ⅱa级，证据级别B级；AHA指南推荐级别2a级，证据级别B-NR级）。此手术指征下接受FTR手术的患者往往已经发展到难治性心力衰竭的程度，手术风险大大增加。因此，选择合适的手术干预时机对FTR患者显得尤为重要。本研究回顾性总结了在阜外医院接受心内直视下二尖瓣手术并伴有中度及以下TR的患者同期行三尖瓣手术的安全性以及右心和三尖瓣功能的早中期预后。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析2011—2014年在阜外医院接受二尖瓣手术治疗的461例左心瓣膜病成年患者的临床资料，其中男309例、女152例，中位年龄53.00（44.00，60.00）岁。所有患者均接受二尖瓣成形或置换手术治疗。其中66例患者同期行冠状动脉旁路移植手术，59例患者同期行主动脉瓣手术，32例患者同期行射频消融手术对心房颤动进行治疗。排除标准：（1）先天性房室间隔缺损；（2）既往行心脏外科手术；（3）有陈旧性心肌梗死病史；（4）TR为原发性因素造成的患者。根据是否同期行三尖瓣手术将患者分为单独二尖瓣手术组（nTAP组，289例）和同期三尖瓣手术组（TAP组，172例）。
1.2 研究方法
患者的一般特征通过电子病历系统获得。二尖瓣退行性病变、风湿性心脏瓣膜病由既往病史、瓣膜、腱索和乳头肌的术中形态观察和病理检查定义。感染性心内膜炎的诊断根据既往病史、赘生物形成和微生物培养结果。Barlow病诊断依据为瓣膜海绵层膨胀，瓣叶冗长松弛并广泛脱垂[8]。根据欧洲超声心动图协会定义[9]，瓣膜反流程度分为5级：0级为无反流，1级为微量反流，2级为少量反流，3级为中量反流，4级为大量反流。所有患者术前均接受经胸超声心动图检查。研究采集的指标包括：左心室射血分数、左心室舒张末期内径、室间隔厚度、左心室后壁厚度、右心室舒张末期内径、心脏瓣膜反流严重程度、ICU停留时间、是否二次开胸止血等。
手术方式为开胸降温建立体外循环后充分暴露二尖瓣，根据瓣叶的病变和对合情况进行二尖瓣手术。二尖瓣手术的方法包括瓣裂缝合、瓣叶楔形切除、交界粘连切开、成形环植入、人工腱索植入、二尖瓣置换。三尖瓣手术方法包括DeVega术、Kay’s术以及成形环植入。通过电子病历系统对患者进行随访结果的收集，所有患者均有术前超声结果。随访截止时间为2022年3月，中位随访时间3.00（0.10～9.30）年。79.20%的患者有术后早期随访结果，40.40%的患者有术后中期随访结果。
1.3 统计学分析
本研究使用SPSS 26.0软件及Graphpad Prism 9软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）描述，采用t检验进行比较；不符合正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，采用Mann-Whitney U检验进行比较；计数资料以例数或百分比（%）描述，采用χ2 检验或Fisher确切概率法进行比较。双侧检验P≤0.05为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过阜外医院伦理委员会审查，批准号为2021-1451。
2 结果
2.1 患者基线资料比较
两组患者年龄和性别差异无统计学意义，但TAP组患者体重指数更高（P<0.001）。TAP组患者与nTAP组相比风湿性心脏瓣膜病的比例更高（P=0.010），两组其他病理类型分布差异无统计学意义。在超声指标方面，两组患者的右心室前后径分别为（21.60±3.23）mm和（22.36±3.84）mm，TAP组术前右心室前后径更大（P=0.045），TR程度更加严重。心房颤动在TAP组患者中更高发（P<0.001）。手术方式上，nTAP组二尖瓣成形患者比例更高，而TAP组患者二尖瓣置换比例高于nTAP组（P<0.001）。两组体外循环时间和主动脉阻断时间差异无统计学意义（P＞0.05）；见表1。
表1
461 例患者基本资料［例（%）/M（P25，P75）/］
2.2 ICU 停留时间及主要并发症发生率
无在院死亡患者。患者的ICU 停留时间及主要并发症发生率见表2。nTAP组中43例（14.88%）患者ICU停留时间＞3 d；TAP组为32例（18.60%），两组差异无统计学意义（P=0.295）。同时，nTAP组和TAP组患者术后二次开胸止血率差异无统计学意义［4例（1.38%）vs. 2例（1.16%），P=1.000］。两组患者术后轻度左心衰竭（即呼吸困难、肺水肿等），术后低氧血症，主动脉内球囊反搏植入，床旁血滤，术后肺部感染，术后新发心律失常，永久起搏器植入的发生率均低于2%，且两组发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。
表2
ICU 停留时间及主要并发症发生率［例（%）］
2.3 术后早中期三尖瓣反流程度
尽管TAP组在基线时反流程度较高（无反流29.65%，微量反流8.72%，少量反流47.67%，中量反流13.95%），该组患者手术后出院前TR明显改善（无反流67.86%，微量反流24.40%，少量反流7.74%）。而单独进行二尖瓣手术对TR程度的影响较小（术前无反流51.21%，微量反流14.88%，少量反流33.56%，中量反流0.35%；术后无反流55.68%，微量反流23.44%，少量反流20.88%）。随访期间没有患者因单独TR而接受再次手术。术后3个月随访中nTAP组患者54.45%无TR，18.85%微量反流，26.18%少量反流，0.52%中量反流；TAP组患者56.76%无TR，28.83%微量反流，14.41%少量反流，无患者发生中量及以上反流。术后3年，nTAP组患者35.64% TR程度为中量及以上（无反流30.69%，微量反流16.83%，少量反流16.83%，中量反流34.65%，大量反流0.99%），TAP组患者仅有3.64%患者发生中度TR而无患者TR进展至重度（无反流30.36%，微量反流32.73%，少量反流27.27%，中量反流3.64%）（P<0.001）。此外，在术后中期随访中，缝线成形患者TR相比术前发生进展的比例高于成形环植入患者（24.40% vs. 4.20%，P=0.044）。
2.4 术后早中期右心室前后径变化
比较两组患者之间的左右心脏超声指标较术前的变化，发现nTAP组患者术后3个月右心室前后径变化为0.00（–0.20，2.00）mm，TAP组患者术后3个月较术前右心室前后径变化为–1.00（–3.00，1.00）mm。在TAP组患者中，术后早期右心室前后径改善较nTAP组更为明显（P=0.048）。术后3年，nTAP组和TAP组患者较术前右心室前后径变化分别为2.00（–0.75，4.00）mm和–1.00（–2.75，2.00）mm，TAP对右心功能的改善仍然较nTAP组患者显著（P=0.014）。在接受三尖瓣成形术的患者中，比较缝线成形和植入三尖瓣环成形的患者之间右心室前后径变化，发现患者的右心室前后径都缩小，但是早期二者之间的差异不明显［–1.00（–4.00，1.00）mm vs. –1.00（–2.00，2.00）mm，P=0.554］。术后3年，成形环植入患者右心室前后径变化为–1.00（–3.00，2.00）mm，缝线成形组患者为1.00（–2.00，4.00）mm，两者差异无统计学意义（P=0.295）。此外，对43例三尖瓣环直径<40 mm的患者进行分析，患者右心室前后径为（22.47±3.38）mm，术后早期右心室前后径为（20.67±2.52）mm，差异有统计学意义（P=0.036）。43例患者中17例（39.53%）患者术前患有心房颤动，22例（51.16%）体重指数≥24.00 kg/m2。
3 讨论
TR发生原因复杂多样，包括先天性异常、外伤、放疗、药物、起搏器和除颤器导线、感染性心内膜炎、风湿热、粘液样变性、右心室重塑、肺动脉高压、右心房颤动导致的右心房扩大等。90%以上TR为继发性因素引起的FTR。其中，左心瓣膜病尤其是二尖瓣疾病是FTR最常见的因素。
早前三尖瓣的结构和功能常常处于被忽略的地位，但一项大样本多中心研究[10]发现中重度TR独立于左心室功能和肺毛细血管楔压影响患者的死亡率，并且患者生存率随着TR程度的升高而降低。随着越来越多的证据显示三尖瓣对患者的生存和预后有着重要影响，基于发生率高、结局不良、治疗的时机和有效性存在争议的现实，FTR对公众健康的危害逐渐得到认识[11]，对于三尖瓣的评估与干预逐渐引起人们的重视。尽管如此，人们对三尖瓣治疗的影响仍然存在许多空白[12]。长期大量的TR严重威胁右心功能是临床实践中被广泛接受的共识[13]。三尖瓣手术成形或置换是目前治疗TR以改善右心功能的唯一有效方法，但由于对手术指征的判断不同，各医学中心的左心手术同期三尖瓣修复手术率有很大的不同（5%～75%）[14]。
既往研究[15-18]表明，在二尖瓣手术同时修复轻中度TR可改善术后三尖瓣及右心功能。近年来的临床研究发现，按照指南建议的指征对TR进行手术干预能在术后早中期改善右心的结构和功能[19]，15%未接受三尖瓣手术的患者将发生反流进展[20]。对于指南推荐手术的TR患者，三尖瓣手术并未增加术后并发症，且能降低术后围术期右心衰竭发生率[21]。但是由于证据质量不佳，指南推荐较难指导临床治疗。当前心胸外科临床试验协作网络正发起国际多中心前瞻性随机对照研究以寻求更高等级的证据支持[22]。本研究发现对于中度及以下TR患者，在左心手术的同时对三尖瓣进行修复能够改善患者三尖瓣和右心的功能，即使接受同期三尖瓣手术的患者在术前TR程度更高、右心室心腔更大，术后短期和中期随访中其反流程度复发和进展的可能性较低，右心室功能改善更加明显，而对未同期接受手术的患者，术后三尖瓣和右心的功能并未得到明显改善。该结果说明左心手术同期行三尖瓣成形改善右心功能早中期预后是通过改善三尖瓣的反流程度，阻止TR进一步发展，缓解右心容量过负荷而实现的。本研究为支持左心手术同期中度及以下三尖瓣手术修复提供了新的证据。
目前三尖瓣手术修复的方法包括Kay’s术、DeVega术和成形环植入。三尖瓣成形的关键环节是缩小三尖瓣环，改善三尖瓣对合，减小TR造成的右心负荷加重。Kay’s手术缝闭后瓣环破坏了三尖瓣的正常生理解剖机构，临床上已经较少使用。DeVega术只处理前后瓣环，造成三尖瓣瓣环受力不均匀，且术后易出现缝线切割瓣环、缝线撕脱和断裂等并发症。三尖瓣环植入不仅能够固定三尖瓣环防止瓣环进一步扩大，同时还能维持三尖瓣的三维形态，因此逐渐取代缝线成形成为临床上广泛使用的三尖瓣成形手术方法。本研究发现虽然在早中期三尖瓣成形方式对右心室前后径的变化影响不显著，但成形环植入的患者发生TR进展的风险显著更低，所以与缝线成形相比，成形环植入的成形方式对患者预后更加有利。
反对中度及以下TR手术治疗的观点认为手术延长体外循环时间，增加医疗成本和永久起搏器植入、三尖瓣置换等并发症[23]。2014年Bertrand等[24]回顾性分析了45例二尖瓣手术同期三尖瓣置换手术的患者术前和术后超声心动图数据，并与33例未同时接受三尖瓣置换的患者匹配进行比较。基线时三尖瓣置换患者有较低的舒张末期右心室球形指数（right ventricular sphericity index，RVSI，RVSI=长轴长度/短轴宽度）。在平均5个月的随访时间内，三尖瓣置换患者RVSI增加，几何形状出现了有利的变化，而对照组RVSI则降低。对于术前存在中度以上TR患者，术后随访期内右心室舒张末期面积显著减小，而这种变化在术前仅有瓣环扩张的患者中并未观察到，表明反流纠正后右心结构和功能的恢复是由于消除了反流而得到的结果。另一方面，许多二尖瓣术后晚期发生TR患者没有明显的左心疾病、肺动脉高压和三尖瓣病变，术后也未发生二尖瓣功能障碍。因此程显声[25]认为左心瓣膜手术后远期TR复发的原因是单独的二尖瓣手术破坏了二尖瓣、三尖瓣纤维骨架结构的平衡，使三尖瓣环受到过度的牵拉导致瓣膜发生反流。因此，对于瓣环未发生扩大的轻中度反流度患者是否应该预防性地实行三尖瓣手术值得重新思考。有研究[26]主张放宽中度以下TR的手术指征，将瓣环直径临界点降低为35 mm。本研究中对瓣环直径＜40 mm的患者进行分析，该组患者手术前后右心室内径缩小，证明了三尖瓣手术对该组患者右心结构的改善作用同样存在。该亚组患者中心房颤动的发生率较高，且患者体重较大。既往研究[27]证实心房颤动是TR复发的危险因素之一，而高体重患者心脏做功负担较重。该结果提示在判断是否行三尖瓣修复时，除瓣环大小外，其他高危因素如心房颤动、高体重等也应纳入手术指征的考虑。根据是否有TR和右心负荷过重的危险因素适当地扩大患者的手术指征，降低进行三尖瓣成形的瓣环大小下限，可能使更多患者获益。
本研究中，同期接受三尖瓣手术不影响患者的手术时间、主动脉阻断时间、ICU停留时间和二次开胸止血等并发症的发生率，因此左心手术同期对轻中度TR手术干预在保护右心结构和功能的同时并未增加患者的围术期并发症，具有较高的安全性和可靠性。TR术后心律失常的发生率受不同中心手术方式不同的影响显著，并且部分心律失常在术后瓣环组织水肿恢复后可能是可逆的。本研究中可经药物控制的术后偶发心房颤动未计入术后新发心律失常，因此心律失常的发生率较低。
本研究存在一定的局限。本研究设计为单中心回顾性研究，临床资料的回顾性收集使得我们无法对病历资料记载以外的其他潜在因素对三尖瓣及右心功能的影响进行分析。由于本中心患者来源复杂，并且我们无法获得在本中心以外进行的超声心动图结果，导致本研究的中期随访数据缺失率较高。由于检查者记录和报告习惯不同，大多数患者无法从回顾性资料中获得二尖瓣病因信息。本研究在单中心开展，患者群体与其他医学中心可能存在不同。另外，由于瓣环直径<40 mm的三尖瓣手术亚组患者数量较少，可纳入的危险因素有限，尚需进行更大样本量的研究以及多中心合作进一步探索。在本研究中，虽然同期三尖瓣手术与单独左心手术相比能够改善TR进展和右心的扩大，但比较早期与中期效果仍能观察到TR进展和右心扩大的趋势。根据既往研究和临床经验，TR复发和进展往往是一个长期而持续的过程，从轻中度反流进展为中度以上反流的时间可达10年以上，最长可达24年。因此，同期三尖瓣手术对患者远期预后的影响仍然需要观察，长期追踪患者预后将是我们下一步研究的重点。但我们的研究依然为中度及以下TR患者接受左心手术同期三尖瓣修复有利于三尖瓣与右心功能的改善提供了新的证据支持。
综上所述，对于左心瓣膜病合并中度及以下FTR患者，左心手术同期对三尖瓣进行手术干预在术后早期能够改善患者的右心结构和功能，减缓TR进展。增加三尖瓣手术并未增加手术的风险和围术期并发症，具有安全性和有效性。对轻中度FTR患者在左心手术同期应根据临床医师的经验全面地纳入危险因素，考虑对三尖瓣进行干预，增加手术获益人群。
利益冲突：无。
作者贡献：赵若瑾负责论文设计，数据收集、整理与分析，论文初稿撰写与修改；廉虹负责论文审阅、修改；王欣负责论文设计、审阅、修改，质量监督。
