冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是左主干及复杂多支冠状动脉病变血运重建治疗的“金标准”。CABG术后卒中是一种相对少见但具有灾难性后果的并发症，并造成严重的卫生经济负担。近年来，对“泛血管疾病”这一概念的深入理解、“心脑一体化”诊疗理念的推行以及相关诊疗技术的提高，为该并发症的防治提供了新的选择。本文聚焦于颈-颅动脉病变这一关键因素，系统回顾了CABG术后卒中的发病率、流行病学现状、危险因素、发生机制及防治要点，分析了术后卒中与颈-颅动脉病变的关联，总结了预防性颈-颅动脉血运重建策略的循证依据，并对未来的研究方向做出展望。
引用本文： 刘懿, 朱云鹏, 赵强. 冠状动脉旁路移植术后卒中及其与颈-颅动脉病变相关性的研究进展. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(10): 1538-1546. doi: 10.7507/1007-4848.202212020 复制
对于冠状动脉病变累及左主干、复杂多支病变、合并左室射血分数低下或患有糖尿病的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者，冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是该类患者接受冠状动脉血运重建治疗的“金标准”[1-2]。据推算，我国冠心病患病人数约1 139万，同时随着人口老龄化及代谢危险因素的持续流行，冠心病疾病负担将进一步加重[3]。根据《2021年中国心外科手术和体外循环数据白皮书》[4]，2021年CABG手术量接近6万例，较前一年大幅增加，占总心脏手术量的21.5%，预计仍将进一步增长。
尽管相对少见，CABG术后卒中是一种具有灾难性后果的神经系统并发症，发生该并发症的患者，院内及出院后死亡率与致残率均较高。既往研究[5]表明，颈动脉病变作为危险因素在CABG术后卒中的发生和发展中发挥至关重要的作用。然而，目前对于无症状性重度颈动脉狭窄、颅内动脉病变与CABG术后卒中的关联以及CABG围术期预防性颈动脉内膜剥脱（carotid endarterectomy，CEA）或颈动脉支架置入（carotid artery stenting，CAS）等颈动脉血运重建方法的临床获益及方案选择仍存在较大争议[6-10]。近年来，随着围术期管理、手术技术及二级预防药物的进步和完善，涌现出一批新的、高质量循证证据[11-15]，可能为CABG围术期颈-颅动脉病变的管理和处理提供新的选择。
为此，本文重点着眼于CABG术后卒中与颈-颅动脉病变的关联及共患病的围术期处理等，基于现有文献就CABG术后卒中的发病率、流行病学现状、危险因素、发生机制及防治要点做一综述，并对未来的研究方向做出展望。
1 冠状动脉旁路移植术后卒中的危害及发生率
1.1 危害
卒中，包括缺血性、出血性卒中和缺血缺氧性脑病，是CABG术后最严重的神经系统并发症，亦是CABG与经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）相比存在劣势的主要术后并发症[16]，且与较差的短期、远期结局和预后相关。发生术后卒中的患者，其院内死亡率增加3～8倍，直接出院回家、无需前往康复机构的比例下降一半，住院时间和住院费用显著延长或增加，同时导致远期生存率较未发生卒中者下降约3倍。而幸存者中也有超过一半会遗留残疾，严重影响术后生活质量，造成社会卫生经济负担[17-18]。
1.2 发生率
总体上，单纯CABG术后卒中的发生率较低，但如果合并其他手术如瓣膜手术，则发生率显著增高[19]。汇总目前几项单纯CABG样本量超过1万例的研究[18,20-25]结果，发现单纯CABG术后卒中发生率稳定在0.8%～2.0%。同时必须认识到，现有的观察性研究可能低估了CABG术后卒中的真实发生率。在DeNOVO研究[26]中，由神经科医生报告的卒中发生率是外科医生报告的2倍。另一项通过神经影像学评估脑损伤的研究[27]也发现，在由CABG术后神经影像学提示至少2处新发缺血病灶的患者中，与基线评估相比，约一半的患者并没有表现出与病灶相对应的神经系统相关损害。这些均说明影像学上明显但临床无症状的脑卒中也占有相当高的比例，导致低估卒中的真实发生率。
2 冠状动脉旁路移植术后卒中的危险因素、发生机制及防治要点
根据CABG术后卒中发生时间的不同，人为地分成术中卒中（定义为手术期间或麻醉苏醒前）和术后卒中（定义为麻醉苏醒后）。再根据术后卒中发生机制的不同，将其分成术后早期卒中（定义为麻醉苏醒后至术后7 d内）和术后晚期卒中（定义为术后7 d后）[5,28]。根据大型队列研究[18,29-30]结果，40%的卒中发生在术中，而术后卒中大多数发生在术后第1 d，其风险在术后40 h达到峰值。
2.1 危险因素
CABG术后卒中的危险因素很多，且因研究人群及样本量的不同而异。在既往大样本病例对照研究[29,31-36]发现的独立危险因素中，患者特征相关的因素包括：中至重度颈动脉狭窄、中至重度升主动脉粥样硬化/钙化、既往脑卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）、外周血管疾病、慢性肾脏病依赖透析、慢性阻塞性肺疾病、近期心肌梗死（心梗）、中至重度左心室功能不全、心房颤动（房颤）、糖尿病、高血压、心力衰竭、不稳定型心绞痛、既往心脏手术、高龄、吸烟、女性、脉压增大、皮质下脑血管病。术中因素包括对动脉粥样硬化的主动脉插管、钳夹等操作、体外循环时间过长、严重低血压、使用主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）。术后因素包括房颤和低心排血量综合征。
其中，关联性最强的3大因素依次为：术中严重低血压（OR=8.4），中至重度颈动脉狭窄（OR=5.3）[33]，中至重度升主动脉粥样硬化/钙化（OR=4.2）[29,33]。
2.2 发生机制
2.2.1 术中卒中
栓塞和脑部低灌注是术中卒中的主要病因学机制[5,28]。有研究[29-30]指出，约60%的卒中由栓塞导致，40%的卒中由脑部低灌注导致。导致栓塞的栓子包括血栓栓子、动脉粥样硬化栓子和气体栓子3种形式，可能来源于主动脉插管、钳夹、近端吻合等操作时从主动脉粥样硬化或钙化斑块脱落以及脱离体外循环后心腔排气不充分导致气体进入脑部。而脑部低灌注可能由于患者本身存在颈-颅动脉狭窄或术者为便于进行近端吻合而主动降低血压。小型回顾性研究[37]表明，心脏手术中平均动脉压降低10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上术后发生双侧分水岭脑梗死的风险是其他类型的4倍。
2.2.2 术后早期卒中
房颤（无论是术后新发还是慢性持续性）、术后低心排血量综合征和术后出血是术后早期卒中的主要病因学机制[5,28,38]。研究[39]指出，术后房颤的发生率在CABG患者中高达30%。房颤既通过引发心房中的血流形成湍流，使血液流速变慢形成血栓，导致心源性卒中的发生；房颤本身又可致使心房搏出量减少，使心排出量减少，从而导致低灌注性卒中的发生。
低心排血量综合征是低灌注性卒中的重要预测指标。一项连续纳入1万余例CABG患者的前瞻性研究[40]指出低心排血量综合征（OR=3）和需要长期使用强心药物（OR=5）与术后卒中的风险增加相关。另一个与术中早期卒中有关的因素是术后出血，与低血容量和经常贫血导致的低灌注有关。
2.2.3 术后晚期卒中
术后房颤、动脉粥样硬化以及再次血运重建手术是术后晚期卒中的主要病因学机制[5,28]。EXCEL研究[41]的远期随访发现，CABG术后房颤是术后3年卒中的独立预测因素。此外，术后晚期卒中在很大程度上由患者整体的动脉粥样硬化风险决定，高龄、既往卒中史、合并高血压、糖尿病、高脂血症或周围血管病的患者卒中风险显著增加。
2.3 防治要点
因此，针对上述CABG术中及术后卒中的危险因素和发病机制，不同时期卒中的防治要点也不相同；见表1。
表1
颈动脉旁路移植术不同时期卒中的防治要点
3 颈-颅动脉病变与冠状动脉旁路移植术后卒中的关联
动脉粥样硬化是一种全身性、系统性、炎症性的动脉病变，主要特征是大量脂质沉积于动脉内膜以及钙化斑块的形成，主要累及机体循环的大中型动脉。因此，颈动脉及冠状动脉常同时受累。虽然颅内动脉和其他相似尺寸动脉的解剖、代谢等特点有所不同，但作为全身动脉粥样硬化的一部分，也存在类似于冠状动脉和颈动脉不稳定斑块的病理表现[42]。随着中国进入老龄化社会，同时伴随着代谢危险因素的持续流行，需要接受CABG的患者的复杂程度及合并症明显增加[25,43]。因此，越来越强调对患者的综合管理，推动了“泛血管疾病”这一概念的形成和完善。明确CABG患者合并颈-颅动脉病变的患病率和流行病学特征，以及其与术后脑卒中的关联就显得尤为重要。
3.1 颈动脉
颅外颈动脉由于位置固定，且走行相对较浅，易于使用超声检查检测病变情况。既往研究[44]表明，颅外颈动脉狭窄程度≥50%的患者冠状动脉病变的比例为68%，重度颈动脉狭窄合并冠心病的比例更高。因此，颈动脉病变可作为一个“窗口”，间接反映冠状动脉病变的严重程度[45]。同时，根据2.2中所述，颈动脉病变在CABG术后卒中的各个时期均发挥重要作用。明确CABG患者中颈动脉病变的患病率及与术后脑卒中的关联至关重要。
3.1.1 颈动脉病变的患病率
由于既往研究在样本量、研究种群方面的差异，CABG患者颈动脉病变的患病率存在较大差异。既往研究均将颈动脉病变定义为颈动脉狭窄≥50%，无论是否存在神经功能缺损症状。估计颈动脉病变的患病率约为10.6%～36%[46-47]。对于更为严重的病变（狭窄≥70%），患病率约7.7%[48]。而对于颈动脉完全闭塞，一项日本的回顾性研究[46]报道患病率为1.5%（7/461）。且随着年龄增加，颈动脉病变的患病率也随之增加，狭窄程度也越重[49]。一项日本的前瞻性队列研究[50]指出，无论是在颅内还是在颅外动脉中，颈内动脉均为最常见的受累动脉；在颅内动脉中，次于颈内动脉的受累动脉为大脑中动脉。
3.1.2 颈动脉病变程度与CABG术后卒中的关联
既往研究[6,51]表明，患有颈动脉病变的患者接受CABG后，术后卒中发生率较高。无颈动脉病变的CABG患者，围术期卒中风险<2%；以无症状为主的单侧颈动脉狭窄50%～99%的患者卒中风险增加至3%；双侧50%～99%狭窄的患者风险增加至5%；存在颈动脉闭塞的患者风险增加至7%～11%[6]。提示基线颈动脉病变程度可能是CABG术后卒中的独立危险因素。而与无症状颈动脉病变相比，症状性颈动脉病变患者CABG术后发生包括脑卒中在内的复合神经系统并发症的风险增高约3倍[52]。进一步提示颈动脉病变程度与CABG术后卒中之间的关联。
近年来，针对“颈动脉病变程度是否为CABG术后卒中的独立危险因素”这一问题开展了大量研究，但并未得到一致结论。有研究[34,47,53]认为，随着颈动脉病变程度的增加，CABG术后卒中发生率显著增加。相反，有研究[8,46,51,54]认为，颈动脉病变程度与CABG术后卒中并无直接的因果关系。
综上，目前为止，仍然没有确凿的证据表明二者之间存在直接因果关系。颈动脉病变的存在，可能只是全身弥漫性动脉粥样硬化的替代标志物[54]。使用脑卒中相关传统危险因素以及对于颈动脉病变的静态评估预测CABG术后卒中的发生似乎并不准确，需要进一步探索新的评估方法以改善相关患者的识别和预防。
3.1.3 卒中相关高危斑块
根据前述相关研究结果，仅根据颈动脉狭窄程度的静态评估来进行风险分层似乎并不准确。随着血管成像等影像技术的发展和进步，通过识别斑块破裂的脆弱性明确高危斑块的特征，进而进行有针对性的血管血运重建可使该类患者获益[55]。
高危斑块特征包括斑块内出血、斑块溃疡、斑块新生血管、纤维帽厚度和富脂质坏死核心的存在，均可通过CT血管造影或磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）检测到，但二者在敏感性、特异性以及相关禁忌方面各有优劣，需要临床医生根据具体情况个体化选用[55]。其中斑块内出血独立于最大斑块厚度和心血管相关危险因素，是卒中的独立危险因素，使卒中的风险增加约1.5倍，可作为评估斑块脆弱性的标志[56]。
3.2 颅内动脉
当前，对于CABG患者共患颅内动脉病变的患病率及相关关系的研究较少。日本一项小样本研究[50]指出，颅内动脉病变患病率为29.3%，稍高于颅外动脉病变（27.3%），其中重度狭窄（≥70%）占20.5%，完全闭塞占1.5%，13.7%的患者同时存在颅内和颅外动脉病变。
一项在韩国开展的长期随访研究[57]表明，20.3%的CABG患者仅存在颅内动脉病变，19.7%仅存在颅外动脉病变，而25.4%的患者同时合并颅内及颅外动脉病变。颅内动脉病变与CABG术后早期卒中更为相关，而颅外动脉病变与CABG后远期死亡的关系更为密切。另一项在波兰开展的小样本研究[58]显示，14.7%的CABG患者合并颅外动脉病变，7.3%合并颅内动脉病变，3.5%同时合并颅内及颅外动脉病变。且与前述研究得出了不同的结论，颅内动脉病变与CABG术后早期卒中无关，而与术后晚期卒中显著相关。
颅内动脉病变是中国最常见的脑血管病变。中国卒中患者中颅内动脉病变患病率为46.6%，其中有19.6%的患者同时合并颅外动脉病变[59]。单纯颅内动脉病变比例高于颅外动脉病变，且颅内动脉病变以前循环多见。男性相较于女性合并颅内动脉病变更多。考虑到接受CABG的患者约80%为男性[60]，因此，开展大样本研究明确颅内动脉病变在CABG患者中准确的患病率、流行病学特征以及与术后卒中的关联显得尤为重要。
4 预防性颈-颅动脉血运重建
当前，在共患颈-颅动脉病变接受CABG的患者中，预防性颈-颅动脉血运重建的关注点集中在颈动脉，尚无对于颅内动脉进行预防性血流重建的研究。现将相关研究结果简要总结如下。
4.1 颈动脉
2018年冠状动脉血运重建指南[1]指出，对于症状性（近6个月内发生卒中或TIA）拟计划行CABG的患者，合并有颈动脉50%～99%狭窄可考虑进行颈动脉血运重建，且首选CEA（Class Ⅱa，Level B）；而对于无症状性颈动脉狭窄患者，双侧颈动脉同时存在70%以上的狭窄，或一侧颈动脉存在70%以上的狭窄，且同时存在同侧无症状性脑卒中、对侧脑卒中/TIA、高危斑块特征等可能与同侧卒中风险增加相关的因素时可考虑进行颈动脉血运重建（Class Ⅱb，Level C）。除此之外，不建议对无症状性颈动脉狭窄患者进行预防性颈动脉血运重建（Class Ⅲ，Level C）。
随着手术方法和循证医学的发展，以SAPPHIRE trial[61]为首的相关研究均支持在手术风险较高的患者中使用CAS作为CEA的替代治疗方案。而在接受CABG同时患严重颈动脉病变，尤其是无症状性患者中，大量研究聚焦于是否积极处理颈动脉病变，同期还是分期CABG处理颈动脉病变更优以及何种手术顺序和手术间隔时间最有利于患者预后，下面对该领域相关研究进行简单梳理总结。
4.1.1 积极处理或不予处理
CABACS研究[62]是一项比较无症状重度颈动脉狭窄患者行单纯CABG与同期CABG+CEA的临床结局的小样本多中心随机对照研究，结果发现30 d内卒中或死亡主要终点在两组发生率分别为9.7%（单纯CABG组）和18.5%（CABG+CEA组）。虽然由于样本量较小差异未达到统计学意义，但从事件发生率的绝对值来看，同期CABG+CEA不太可能在术后短期内获益[14]。该研究的5年随访结果提示，同期CABG+CEA与较高的卒中或死亡发生率有关，尽管统计学上仍未达到显著性[11]。
Li等[8]在大样本回顾性队列研究中指出，94.7%的接受心脏手术（CABG和/或主动脉瓣置换术）的患者卒中与显著的颈动脉狭窄没有直接因果关系，且与颈动脉狭窄程度相似但单纯接受心脏手术的患者相比，接受颈动脉和心脏联合手术的患者术后卒中风险显著增加（15.1% vs. 0%，P=0.004）。即不支持对颈动脉积极处理。然而也有小样本随机对照研究[63]显示，对于无症状性颈动脉狭窄＞70%，但术后低心排血量、低灌注、卒中高危患者，在CABG术前或同期行CEA开通血流受限的颈动脉，可显著降低围术期卒中事件发生率，同时不会增加手术风险。这些高危人群特征包括接受体外循环下CABG且术前平均左室射血分数低（＜40%），具有高度选择性。
结合指南[1]及上述研究结果，对于症状性颈动脉狭窄患者，应考虑积极处理；而对于无症状颈动脉狭窄，尤其是低危患者，目前尚存在争议，倾向于不予处理可能有益。但仍需要进一步随机对照研究证实或心脏内外科、神经外科等多学科讨论共同制定个体化决策。
4.1.2 CEA或CAS
对接受CABG同时患颈动脉病变需行CEA或CAS的患者，直接比较CEA与CAS之间优劣的相关研究较少，且存在同期与分期手术等混杂因素影响，结论的外推性不强。在手术量方面，CEA仍是施行最多的术式，约占90%；而CAS仅占10%左右[10,64]。近年来，CEA+CABG显著减少，但CAS+CABG却并未显著增加[10]。
CAS可作为CEA的良好替代方法已被验证[61,65]。但根据既往研究结果，两种方法对于术后不良事件的影响似乎各有侧重。CEA可能与术后死亡风险升高相关[13]，CAS可能与术后卒中风险较高相关[10,64]。但在其他研究[9,65]中却得出相反的结论。仍需要相关随机对照研究进一步探索两种方法的优劣及最佳策略。
针对高危斑块的相关研究[55,66]表明，斑块内出血亦能够指导血运重建方法的选择。对存在斑块内出血的高危斑块，接受CEA而非CAS有利于患者预后，其与更少的术后不良事件显著相关。
4.1.3 同期或分期手术
与CABG同期还是分期接受颈动脉血运重建也是一个极具争议的热点问题。根据既往认知，同期手术会增加手术操作，延长手术时间，导致术后相关并发症的发生。分期手术包括在CABG术前或术后接受颈动脉血运重建。若在CABG之前接受颈动脉血运重建，患者心梗风险增加，术后第3 d心梗发生率达峰值；若在CABG之后接受颈动脉血运重建，患者卒中风险增加。
一项对10年全国患者样本库的回顾性研究[67]发现，同期或分期CEA+CABG的死亡率和卒中发生率差异无统计学意义，但分期CEA+CABG组与同期组相比，在心脏、呼吸系统、切口并发症及所有并发症组成的复合终点方面发生率显著增加，差异有统计学意义；分期组住院时间和住院花费也显著延长或增加。
2017年纳入31项研究的系统综述和Meta分析[68]比较了同期与分期CAS+CABG之间的差异。其中分期组30 d死亡/卒中发生率为8.5%，同期组发生率为5.9%，未发现同期CAS+CABG术后结局在统计学上优于分期。且分期组在症状性颈动脉狭窄的患者中结果更差，围术期卒中发生率达15%。2020年纳入11项研究的Meta分析[12]探讨了同期与分期CEA+CABG之间的差异。与分期CEA+CABG相比，同期组30 d死亡和卒中风险显著增高，而心梗风险显著降低，差异均有统计学意义。一项由阜外医院开展的回顾性研究[9]主要比较了同期CEA+CABG与分期CAS+CABG之间的差异。结果发现，无论是在术后早期（1个月）还是术后中期（50个月）随访中，两组间在死亡、卒中、心梗以及由3者组成的复合终点方面差异均无统计学意义，且绝对发生率在可接受范围内，认为两种血运重建方法均安全有效。
综上，各项研究由于研究人群、同期与分期手术方式以及样本量大小方面的差异，研究异质性较强。但总体而言，同期手术在术后主要心脑血管不良事件方面似乎优于分期手术，且患者住院时间及住院花费相对较短或较少，可作为优选。2020年中国《颈动脉与冠状动脉同期血运重建专家共识》[15]同样指出，基于患者个体化及多学科决策，选择同期CEA+CABG或CAS+CABG均是合理的（Class Ⅱa，Level B）。
4.1.4 双侧颈动脉病变的处理
尽管不太常见，双侧重度颈动脉狭窄或一侧重度狭窄、对侧颈动脉闭塞对临床决策及管理却是一个严峻的挑战。虽然没有高质量的循证证据，但目前通用方法为优先处理有症状的一侧或狭窄程度更重的一侧。如果双侧狭窄程度相当，右利手的患者优先处理左侧以保护优势半球的功能。同期行双侧CEA+CABG似乎也是可行的[7,69]，但仍需要大样本随机对照研究进一步验证。
4.1.5 功能学评估方法
冠状动脉领域中血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）应用于冠状动脉粥样硬化性狭窄功能评价并指导介入治疗及CABG已趋成熟，而在脑血管领域功能学评估方法刚刚兴起，正蓬勃发展。
Schoof等[70]发现，颈动脉狭窄或闭塞患者接受体外循环下CABG和/或瓣膜手术时，术前使用经颅多普勒二氧化碳测试评估的脑血流储备能力是卒中的主要预测因素。颈动脉重度狭窄/闭塞合并脑血流储备受损患者术后卒中风险明显升高（OR=28.3）；而对于颈动脉狭窄/闭塞、脑血流储备正常的患者，术后卒中风险并未增加（OR=0.6）。表明仅依靠形态学静态狭窄程度并不能准确反映患者术后卒中的风险程度，使用脑血管功能学评估方法有助于准确识别围术期卒中风险过高患者。
功能学评估的原理与FFR类似，在脑血管领域，主要有4种不同方法，包括压力导丝、计算流体动力学（computational fluid dynamics，CFD）模型、时间飞跃MRA（time-of-flight MRA，TOF-MRA）及定量MRA（quantitative MRA，Q-MRA）[71]。4种方法各有优劣，需要临床医生根据患者不同情况进行个体化决策，但均可提供准确的狭窄后血流动力学损害情况，与静态狭窄程度相结合，从而准确筛选出高危卒中患者进行血运重建治疗。
4.2 颅内动脉
未检索到共患颅内动脉病变接受CABG的患者行预防性颅内动脉血运重建相关的研究及文献。但是，在脑血管领域，于不同种族人群中使用颅内动脉支架置入治疗重度颅内动脉粥样硬化性狭窄所致卒中的SUMMPRIS[72]、VISSIT[73]以及CASSISS[74]等随机对照研究均显示，对于颅内动脉的重度狭窄，现有证据均不支持行颅内动脉支架置入术。
结合上述随机对照研究得出的结论，不推荐对颅内动脉病变患者行预防性颅内动脉血运重建术。对于该类患者，规范使用二级预防药物，围术期严密监测并保持良好的脑部灌注，以及术中尽量避免主动脉操作[75-77]，可能是目前预防颅内动脉病变所致神经系统并发症的最佳举措。
5 总结与展望
CABG术后卒中是一种相对少见，但极具危害性的神经系统并发症。合并该并发症的患者死亡率大大增加；即使存活，也会严重影响后续生活质量，造成沉重的社会卫生经济负担。CABG术后不同时期卒中的发病机制及防治策略各异。术中卒中防治的关键是尽量避免主动脉操作所致的栓子脱落、充分倒吸排气以及避免术中灌注压过低。术后早期卒中防治措施包括术中同期房颤消融、左心耳闭合、术后早期启动抗凝治疗，积极纠治低心排血量综合征、低灌注以及贫血等。而术后晚期卒中防治应重点着眼于包括抗栓、抗动脉粥样硬化、高血压管理在内的规范二级预防。
颈-颅动脉病变作为CABG术后卒中的重要机制之一，是贯穿围术期和术后中远期卒中发生的危险因素。CABG共患颈动脉病变的发病率可高达10.6%～36%，其中颈内动脉最常受累。结合影像学高危斑块特征识别和血流储备功能学评估的新技术有望进一步优化对术后卒中的精准预测。对于症状性颈动脉病变，应积极进行血运重建；但是对于无症状性颈动脉病变，倾向于不予处理，同时提倡多学科讨论与个体化决策。CEA或CAS的选择应个体化，存在斑块内出血的高危斑块首选CEA。CABG术中同期颈动脉血运重建的临床获益总体而言优于分期，且住院时间及住院花费较短或较少，可作为优选。CABG共患颅内动脉病变流行病学数据较少，但现有数据提示东亚人种较欧美人种明显高发，且与CABG术后卒中存在显著关联。预防性颅内动脉血运重建对防治CABG术后卒中价值有限，证据尚不充分。
综上所述，尚需在该领域开展基于我国人群的高质量大样本队列研究和随机对照临床试验，进一步验证CABG术后卒中与颈-颅动脉病变之间的关联，完善和优化以患者为中心的心脑血管一体化的血运重建策略，从而实现最大化的临床获益。
利益冲突：无。
作者贡献：赵强、朱云鹏、刘懿参与论文设计；刘懿负责文献整理、分析，初稿撰写；赵强、朱云鹏负责论文审阅并修改。
对于冠状动脉病变累及左主干、复杂多支病变、合并左室射血分数低下或患有糖尿病的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者，冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是该类患者接受冠状动脉血运重建治疗的“金标准”[1-2]。据推算，我国冠心病患病人数约1 139万，同时随着人口老龄化及代谢危险因素的持续流行，冠心病疾病负担将进一步加重[3]。根据《2021年中国心外科手术和体外循环数据白皮书》[4]，2021年CABG手术量接近6万例，较前一年大幅增加，占总心脏手术量的21.5%，预计仍将进一步增长。
尽管相对少见，CABG术后卒中是一种具有灾难性后果的神经系统并发症，发生该并发症的患者，院内及出院后死亡率与致残率均较高。既往研究[5]表明，颈动脉病变作为危险因素在CABG术后卒中的发生和发展中发挥至关重要的作用。然而，目前对于无症状性重度颈动脉狭窄、颅内动脉病变与CABG术后卒中的关联以及CABG围术期预防性颈动脉内膜剥脱（carotid endarterectomy，CEA）或颈动脉支架置入（carotid artery stenting，CAS）等颈动脉血运重建方法的临床获益及方案选择仍存在较大争议[6-10]。近年来，随着围术期管理、手术技术及二级预防药物的进步和完善，涌现出一批新的、高质量循证证据[11-15]，可能为CABG围术期颈-颅动脉病变的管理和处理提供新的选择。
为此，本文重点着眼于CABG术后卒中与颈-颅动脉病变的关联及共患病的围术期处理等，基于现有文献就CABG术后卒中的发病率、流行病学现状、危险因素、发生机制及防治要点做一综述，并对未来的研究方向做出展望。
1 冠状动脉旁路移植术后卒中的危害及发生率
1.1 危害
卒中，包括缺血性、出血性卒中和缺血缺氧性脑病，是CABG术后最严重的神经系统并发症，亦是CABG与经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）相比存在劣势的主要术后并发症[16]，且与较差的短期、远期结局和预后相关。发生术后卒中的患者，其院内死亡率增加3～8倍，直接出院回家、无需前往康复机构的比例下降一半，住院时间和住院费用显著延长或增加，同时导致远期生存率较未发生卒中者下降约3倍。而幸存者中也有超过一半会遗留残疾，严重影响术后生活质量，造成社会卫生经济负担[17-18]。
1.2 发生率
总体上，单纯CABG术后卒中的发生率较低，但如果合并其他手术如瓣膜手术，则发生率显著增高[19]。汇总目前几项单纯CABG样本量超过1万例的研究[18,20-25]结果，发现单纯CABG术后卒中发生率稳定在0.8%～2.0%。同时必须认识到，现有的观察性研究可能低估了CABG术后卒中的真实发生率。在DeNOVO研究[26]中，由神经科医生报告的卒中发生率是外科医生报告的2倍。另一项通过神经影像学评估脑损伤的研究[27]也发现，在由CABG术后神经影像学提示至少2处新发缺血病灶的患者中，与基线评估相比，约一半的患者并没有表现出与病灶相对应的神经系统相关损害。这些均说明影像学上明显但临床无症状的脑卒中也占有相当高的比例，导致低估卒中的真实发生率。
2 冠状动脉旁路移植术后卒中的危险因素、发生机制及防治要点
根据CABG术后卒中发生时间的不同，人为地分成术中卒中（定义为手术期间或麻醉苏醒前）和术后卒中（定义为麻醉苏醒后）。再根据术后卒中发生机制的不同，将其分成术后早期卒中（定义为麻醉苏醒后至术后7 d内）和术后晚期卒中（定义为术后7 d后）[5,28]。根据大型队列研究[18,29-30]结果，40%的卒中发生在术中，而术后卒中大多数发生在术后第1 d，其风险在术后40 h达到峰值。
2.1 危险因素
CABG术后卒中的危险因素很多，且因研究人群及样本量的不同而异。在既往大样本病例对照研究[29,31-36]发现的独立危险因素中，患者特征相关的因素包括：中至重度颈动脉狭窄、中至重度升主动脉粥样硬化/钙化、既往脑卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）、外周血管疾病、慢性肾脏病依赖透析、慢性阻塞性肺疾病、近期心肌梗死（心梗）、中至重度左心室功能不全、心房颤动（房颤）、糖尿病、高血压、心力衰竭、不稳定型心绞痛、既往心脏手术、高龄、吸烟、女性、脉压增大、皮质下脑血管病。术中因素包括对动脉粥样硬化的主动脉插管、钳夹等操作、体外循环时间过长、严重低血压、使用主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）。术后因素包括房颤和低心排血量综合征。
其中，关联性最强的3大因素依次为：术中严重低血压（OR=8.4），中至重度颈动脉狭窄（OR=5.3）[33]，中至重度升主动脉粥样硬化/钙化（OR=4.2）[29,33]。
2.2 发生机制
2.2.1 术中卒中
栓塞和脑部低灌注是术中卒中的主要病因学机制[5,28]。有研究[29-30]指出，约60%的卒中由栓塞导致，40%的卒中由脑部低灌注导致。导致栓塞的栓子包括血栓栓子、动脉粥样硬化栓子和气体栓子3种形式，可能来源于主动脉插管、钳夹、近端吻合等操作时从主动脉粥样硬化或钙化斑块脱落以及脱离体外循环后心腔排气不充分导致气体进入脑部。而脑部低灌注可能由于患者本身存在颈-颅动脉狭窄或术者为便于进行近端吻合而主动降低血压。小型回顾性研究[37]表明，心脏手术中平均动脉压降低10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上术后发生双侧分水岭脑梗死的风险是其他类型的4倍。
2.2.2 术后早期卒中
房颤（无论是术后新发还是慢性持续性）、术后低心排血量综合征和术后出血是术后早期卒中的主要病因学机制[5,28,38]。研究[39]指出，术后房颤的发生率在CABG患者中高达30%。房颤既通过引发心房中的血流形成湍流，使血液流速变慢形成血栓，导致心源性卒中的发生；房颤本身又可致使心房搏出量减少，使心排出量减少，从而导致低灌注性卒中的发生。
低心排血量综合征是低灌注性卒中的重要预测指标。一项连续纳入1万余例CABG患者的前瞻性研究[40]指出低心排血量综合征（OR=3）和需要长期使用强心药物（OR=5）与术后卒中的风险增加相关。另一个与术中早期卒中有关的因素是术后出血，与低血容量和经常贫血导致的低灌注有关。
2.2.3 术后晚期卒中
术后房颤、动脉粥样硬化以及再次血运重建手术是术后晚期卒中的主要病因学机制[5,28]。EXCEL研究[41]的远期随访发现，CABG术后房颤是术后3年卒中的独立预测因素。此外，术后晚期卒中在很大程度上由患者整体的动脉粥样硬化风险决定，高龄、既往卒中史、合并高血压、糖尿病、高脂血症或周围血管病的患者卒中风险显著增加。
2.3 防治要点
因此，针对上述CABG术中及术后卒中的危险因素和发病机制，不同时期卒中的防治要点也不相同；见表1。
表1
颈动脉旁路移植术不同时期卒中的防治要点
3 颈-颅动脉病变与冠状动脉旁路移植术后卒中的关联
动脉粥样硬化是一种全身性、系统性、炎症性的动脉病变，主要特征是大量脂质沉积于动脉内膜以及钙化斑块的形成，主要累及机体循环的大中型动脉。因此，颈动脉及冠状动脉常同时受累。虽然颅内动脉和其他相似尺寸动脉的解剖、代谢等特点有所不同，但作为全身动脉粥样硬化的一部分，也存在类似于冠状动脉和颈动脉不稳定斑块的病理表现[42]。随着中国进入老龄化社会，同时伴随着代谢危险因素的持续流行，需要接受CABG的患者的复杂程度及合并症明显增加[25,43]。因此，越来越强调对患者的综合管理，推动了“泛血管疾病”这一概念的形成和完善。明确CABG患者合并颈-颅动脉病变的患病率和流行病学特征，以及其与术后脑卒中的关联就显得尤为重要。
3.1 颈动脉
颅外颈动脉由于位置固定，且走行相对较浅，易于使用超声检查检测病变情况。既往研究[44]表明，颅外颈动脉狭窄程度≥50%的患者冠状动脉病变的比例为68%，重度颈动脉狭窄合并冠心病的比例更高。因此，颈动脉病变可作为一个“窗口”，间接反映冠状动脉病变的严重程度[45]。同时，根据2.2中所述，颈动脉病变在CABG术后卒中的各个时期均发挥重要作用。明确CABG患者中颈动脉病变的患病率及与术后脑卒中的关联至关重要。
3.1.1 颈动脉病变的患病率
由于既往研究在样本量、研究种群方面的差异，CABG患者颈动脉病变的患病率存在较大差异。既往研究均将颈动脉病变定义为颈动脉狭窄≥50%，无论是否存在神经功能缺损症状。估计颈动脉病变的患病率约为10.6%～36%[46-47]。对于更为严重的病变（狭窄≥70%），患病率约7.7%[48]。而对于颈动脉完全闭塞，一项日本的回顾性研究[46]报道患病率为1.5%（7/461）。且随着年龄增加，颈动脉病变的患病率也随之增加，狭窄程度也越重[49]。一项日本的前瞻性队列研究[50]指出，无论是在颅内还是在颅外动脉中，颈内动脉均为最常见的受累动脉；在颅内动脉中，次于颈内动脉的受累动脉为大脑中动脉。
3.1.2 颈动脉病变程度与CABG术后卒中的关联
既往研究[6,51]表明，患有颈动脉病变的患者接受CABG后，术后卒中发生率较高。无颈动脉病变的CABG患者，围术期卒中风险<2%；以无症状为主的单侧颈动脉狭窄50%～99%的患者卒中风险增加至3%；双侧50%～99%狭窄的患者风险增加至5%；存在颈动脉闭塞的患者风险增加至7%～11%[6]。提示基线颈动脉病变程度可能是CABG术后卒中的独立危险因素。而与无症状颈动脉病变相比，症状性颈动脉病变患者CABG术后发生包括脑卒中在内的复合神经系统并发症的风险增高约3倍[52]。进一步提示颈动脉病变程度与CABG术后卒中之间的关联。
近年来，针对“颈动脉病变程度是否为CABG术后卒中的独立危险因素”这一问题开展了大量研究，但并未得到一致结论。有研究[34,47,53]认为，随着颈动脉病变程度的增加，CABG术后卒中发生率显著增加。相反，有研究[8,46,51,54]认为，颈动脉病变程度与CABG术后卒中并无直接的因果关系。
综上，目前为止，仍然没有确凿的证据表明二者之间存在直接因果关系。颈动脉病变的存在，可能只是全身弥漫性动脉粥样硬化的替代标志物[54]。使用脑卒中相关传统危险因素以及对于颈动脉病变的静态评估预测CABG术后卒中的发生似乎并不准确，需要进一步探索新的评估方法以改善相关患者的识别和预防。
3.1.3 卒中相关高危斑块
根据前述相关研究结果，仅根据颈动脉狭窄程度的静态评估来进行风险分层似乎并不准确。随着血管成像等影像技术的发展和进步，通过识别斑块破裂的脆弱性明确高危斑块的特征，进而进行有针对性的血管血运重建可使该类患者获益[55]。
高危斑块特征包括斑块内出血、斑块溃疡、斑块新生血管、纤维帽厚度和富脂质坏死核心的存在，均可通过CT血管造影或磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）检测到，但二者在敏感性、特异性以及相关禁忌方面各有优劣，需要临床医生根据具体情况个体化选用[55]。其中斑块内出血独立于最大斑块厚度和心血管相关危险因素，是卒中的独立危险因素，使卒中的风险增加约1.5倍，可作为评估斑块脆弱性的标志[56]。
3.2 颅内动脉
当前，对于CABG患者共患颅内动脉病变的患病率及相关关系的研究较少。日本一项小样本研究[50]指出，颅内动脉病变患病率为29.3%，稍高于颅外动脉病变（27.3%），其中重度狭窄（≥70%）占20.5%，完全闭塞占1.5%，13.7%的患者同时存在颅内和颅外动脉病变。
一项在韩国开展的长期随访研究[57]表明，20.3%的CABG患者仅存在颅内动脉病变，19.7%仅存在颅外动脉病变，而25.4%的患者同时合并颅内及颅外动脉病变。颅内动脉病变与CABG术后早期卒中更为相关，而颅外动脉病变与CABG后远期死亡的关系更为密切。另一项在波兰开展的小样本研究[58]显示，14.7%的CABG患者合并颅外动脉病变，7.3%合并颅内动脉病变，3.5%同时合并颅内及颅外动脉病变。且与前述研究得出了不同的结论，颅内动脉病变与CABG术后早期卒中无关，而与术后晚期卒中显著相关。
颅内动脉病变是中国最常见的脑血管病变。中国卒中患者中颅内动脉病变患病率为46.6%，其中有19.6%的患者同时合并颅外动脉病变[59]。单纯颅内动脉病变比例高于颅外动脉病变，且颅内动脉病变以前循环多见。男性相较于女性合并颅内动脉病变更多。考虑到接受CABG的患者约80%为男性[60]，因此，开展大样本研究明确颅内动脉病变在CABG患者中准确的患病率、流行病学特征以及与术后卒中的关联显得尤为重要。
4 预防性颈-颅动脉血运重建
当前，在共患颈-颅动脉病变接受CABG的患者中，预防性颈-颅动脉血运重建的关注点集中在颈动脉，尚无对于颅内动脉进行预防性血流重建的研究。现将相关研究结果简要总结如下。
4.1 颈动脉
2018年冠状动脉血运重建指南[1]指出，对于症状性（近6个月内发生卒中或TIA）拟计划行CABG的患者，合并有颈动脉50%～99%狭窄可考虑进行颈动脉血运重建，且首选CEA（Class Ⅱa，Level B）；而对于无症状性颈动脉狭窄患者，双侧颈动脉同时存在70%以上的狭窄，或一侧颈动脉存在70%以上的狭窄，且同时存在同侧无症状性脑卒中、对侧脑卒中/TIA、高危斑块特征等可能与同侧卒中风险增加相关的因素时可考虑进行颈动脉血运重建（Class Ⅱb，Level C）。除此之外，不建议对无症状性颈动脉狭窄患者进行预防性颈动脉血运重建（Class Ⅲ，Level C）。
随着手术方法和循证医学的发展，以SAPPHIRE trial[61]为首的相关研究均支持在手术风险较高的患者中使用CAS作为CEA的替代治疗方案。而在接受CABG同时患严重颈动脉病变，尤其是无症状性患者中，大量研究聚焦于是否积极处理颈动脉病变，同期还是分期CABG处理颈动脉病变更优以及何种手术顺序和手术间隔时间最有利于患者预后，下面对该领域相关研究进行简单梳理总结。
4.1.1 积极处理或不予处理
CABACS研究[62]是一项比较无症状重度颈动脉狭窄患者行单纯CABG与同期CABG+CEA的临床结局的小样本多中心随机对照研究，结果发现30 d内卒中或死亡主要终点在两组发生率分别为9.7%（单纯CABG组）和18.5%（CABG+CEA组）。虽然由于样本量较小差异未达到统计学意义，但从事件发生率的绝对值来看，同期CABG+CEA不太可能在术后短期内获益[14]。该研究的5年随访结果提示，同期CABG+CEA与较高的卒中或死亡发生率有关，尽管统计学上仍未达到显著性[11]。
Li等[8]在大样本回顾性队列研究中指出，94.7%的接受心脏手术（CABG和/或主动脉瓣置换术）的患者卒中与显著的颈动脉狭窄没有直接因果关系，且与颈动脉狭窄程度相似但单纯接受心脏手术的患者相比，接受颈动脉和心脏联合手术的患者术后卒中风险显著增加（15.1% vs. 0%，P=0.004）。即不支持对颈动脉积极处理。然而也有小样本随机对照研究[63]显示，对于无症状性颈动脉狭窄＞70%，但术后低心排血量、低灌注、卒中高危患者，在CABG术前或同期行CEA开通血流受限的颈动脉，可显著降低围术期卒中事件发生率，同时不会增加手术风险。这些高危人群特征包括接受体外循环下CABG且术前平均左室射血分数低（＜40%），具有高度选择性。
结合指南[1]及上述研究结果，对于症状性颈动脉狭窄患者，应考虑积极处理；而对于无症状颈动脉狭窄，尤其是低危患者，目前尚存在争议，倾向于不予处理可能有益。但仍需要进一步随机对照研究证实或心脏内外科、神经外科等多学科讨论共同制定个体化决策。
4.1.2 CEA或CAS
对接受CABG同时患颈动脉病变需行CEA或CAS的患者，直接比较CEA与CAS之间优劣的相关研究较少，且存在同期与分期手术等混杂因素影响，结论的外推性不强。在手术量方面，CEA仍是施行最多的术式，约占90%；而CAS仅占10%左右[10,64]。近年来，CEA+CABG显著减少，但CAS+CABG却并未显著增加[10]。
CAS可作为CEA的良好替代方法已被验证[61,65]。但根据既往研究结果，两种方法对于术后不良事件的影响似乎各有侧重。CEA可能与术后死亡风险升高相关[13]，CAS可能与术后卒中风险较高相关[10,64]。但在其他研究[9,65]中却得出相反的结论。仍需要相关随机对照研究进一步探索两种方法的优劣及最佳策略。
针对高危斑块的相关研究[55,66]表明，斑块内出血亦能够指导血运重建方法的选择。对存在斑块内出血的高危斑块，接受CEA而非CAS有利于患者预后，其与更少的术后不良事件显著相关。
4.1.3 同期或分期手术
与CABG同期还是分期接受颈动脉血运重建也是一个极具争议的热点问题。根据既往认知，同期手术会增加手术操作，延长手术时间，导致术后相关并发症的发生。分期手术包括在CABG术前或术后接受颈动脉血运重建。若在CABG之前接受颈动脉血运重建，患者心梗风险增加，术后第3 d心梗发生率达峰值；若在CABG之后接受颈动脉血运重建，患者卒中风险增加。
一项对10年全国患者样本库的回顾性研究[67]发现，同期或分期CEA+CABG的死亡率和卒中发生率差异无统计学意义，但分期CEA+CABG组与同期组相比，在心脏、呼吸系统、切口并发症及所有并发症组成的复合终点方面发生率显著增加，差异有统计学意义；分期组住院时间和住院花费也显著延长或增加。
2017年纳入31项研究的系统综述和Meta分析[68]比较了同期与分期CAS+CABG之间的差异。其中分期组30 d死亡/卒中发生率为8.5%，同期组发生率为5.9%，未发现同期CAS+CABG术后结局在统计学上优于分期。且分期组在症状性颈动脉狭窄的患者中结果更差，围术期卒中发生率达15%。2020年纳入11项研究的Meta分析[12]探讨了同期与分期CEA+CABG之间的差异。与分期CEA+CABG相比，同期组30 d死亡和卒中风险显著增高，而心梗风险显著降低，差异均有统计学意义。一项由阜外医院开展的回顾性研究[9]主要比较了同期CEA+CABG与分期CAS+CABG之间的差异。结果发现，无论是在术后早期（1个月）还是术后中期（50个月）随访中，两组间在死亡、卒中、心梗以及由3者组成的复合终点方面差异均无统计学意义，且绝对发生率在可接受范围内，认为两种血运重建方法均安全有效。
综上，各项研究由于研究人群、同期与分期手术方式以及样本量大小方面的差异，研究异质性较强。但总体而言，同期手术在术后主要心脑血管不良事件方面似乎优于分期手术，且患者住院时间及住院花费相对较短或较少，可作为优选。2020年中国《颈动脉与冠状动脉同期血运重建专家共识》[15]同样指出，基于患者个体化及多学科决策，选择同期CEA+CABG或CAS+CABG均是合理的（Class Ⅱa，Level B）。
4.1.4 双侧颈动脉病变的处理
尽管不太常见，双侧重度颈动脉狭窄或一侧重度狭窄、对侧颈动脉闭塞对临床决策及管理却是一个严峻的挑战。虽然没有高质量的循证证据，但目前通用方法为优先处理有症状的一侧或狭窄程度更重的一侧。如果双侧狭窄程度相当，右利手的患者优先处理左侧以保护优势半球的功能。同期行双侧CEA+CABG似乎也是可行的[7,69]，但仍需要大样本随机对照研究进一步验证。
4.1.5 功能学评估方法
冠状动脉领域中血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）应用于冠状动脉粥样硬化性狭窄功能评价并指导介入治疗及CABG已趋成熟，而在脑血管领域功能学评估方法刚刚兴起，正蓬勃发展。
Schoof等[70]发现，颈动脉狭窄或闭塞患者接受体外循环下CABG和/或瓣膜手术时，术前使用经颅多普勒二氧化碳测试评估的脑血流储备能力是卒中的主要预测因素。颈动脉重度狭窄/闭塞合并脑血流储备受损患者术后卒中风险明显升高（OR=28.3）；而对于颈动脉狭窄/闭塞、脑血流储备正常的患者，术后卒中风险并未增加（OR=0.6）。表明仅依靠形态学静态狭窄程度并不能准确反映患者术后卒中的风险程度，使用脑血管功能学评估方法有助于准确识别围术期卒中风险过高患者。
功能学评估的原理与FFR类似，在脑血管领域，主要有4种不同方法，包括压力导丝、计算流体动力学（computational fluid dynamics，CFD）模型、时间飞跃MRA（time-of-flight MRA，TOF-MRA）及定量MRA（quantitative MRA，Q-MRA）[71]。4种方法各有优劣，需要临床医生根据患者不同情况进行个体化决策，但均可提供准确的狭窄后血流动力学损害情况，与静态狭窄程度相结合，从而准确筛选出高危卒中患者进行血运重建治疗。
4.2 颅内动脉
未检索到共患颅内动脉病变接受CABG的患者行预防性颅内动脉血运重建相关的研究及文献。但是，在脑血管领域，于不同种族人群中使用颅内动脉支架置入治疗重度颅内动脉粥样硬化性狭窄所致卒中的SUMMPRIS[72]、VISSIT[73]以及CASSISS[74]等随机对照研究均显示，对于颅内动脉的重度狭窄，现有证据均不支持行颅内动脉支架置入术。
结合上述随机对照研究得出的结论，不推荐对颅内动脉病变患者行预防性颅内动脉血运重建术。对于该类患者，规范使用二级预防药物，围术期严密监测并保持良好的脑部灌注，以及术中尽量避免主动脉操作[75-77]，可能是目前预防颅内动脉病变所致神经系统并发症的最佳举措。
5 总结与展望
CABG术后卒中是一种相对少见，但极具危害性的神经系统并发症。合并该并发症的患者死亡率大大增加；即使存活，也会严重影响后续生活质量，造成沉重的社会卫生经济负担。CABG术后不同时期卒中的发病机制及防治策略各异。术中卒中防治的关键是尽量避免主动脉操作所致的栓子脱落、充分倒吸排气以及避免术中灌注压过低。术后早期卒中防治措施包括术中同期房颤消融、左心耳闭合、术后早期启动抗凝治疗，积极纠治低心排血量综合征、低灌注以及贫血等。而术后晚期卒中防治应重点着眼于包括抗栓、抗动脉粥样硬化、高血压管理在内的规范二级预防。
颈-颅动脉病变作为CABG术后卒中的重要机制之一，是贯穿围术期和术后中远期卒中发生的危险因素。CABG共患颈动脉病变的发病率可高达10.6%～36%，其中颈内动脉最常受累。结合影像学高危斑块特征识别和血流储备功能学评估的新技术有望进一步优化对术后卒中的精准预测。对于症状性颈动脉病变，应积极进行血运重建；但是对于无症状性颈动脉病变，倾向于不予处理，同时提倡多学科讨论与个体化决策。CEA或CAS的选择应个体化，存在斑块内出血的高危斑块首选CEA。CABG术中同期颈动脉血运重建的临床获益总体而言优于分期，且住院时间及住院花费较短或较少，可作为优选。CABG共患颅内动脉病变流行病学数据较少，但现有数据提示东亚人种较欧美人种明显高发，且与CABG术后卒中存在显著关联。预防性颅内动脉血运重建对防治CABG术后卒中价值有限，证据尚不充分。
综上所述，尚需在该领域开展基于我国人群的高质量大样本队列研究和随机对照临床试验，进一步验证CABG术后卒中与颈-颅动脉病变之间的关联，完善和优化以患者为中心的心脑血管一体化的血运重建策略，从而实现最大化的临床获益。
利益冲突：无。
作者贡献：赵强、朱云鹏、刘懿参与论文设计；刘懿负责文献整理、分析，初稿撰写；赵强、朱云鹏负责论文审阅并修改。
