引用本文： 胡子豪, 宋佩东, 陈东来, 徐塑凯, 谭黎杰, 桑永华, 陈勇兵. 术后辅助治疗对新辅助治疗联合手术切除食管鳞状细胞癌患者预后影响的系统评价与Meta分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(10): 1505-1513. doi: 10.7507/1007-4848.202212069 复制
食管癌发病率逐年上升，其中东亚地区发病率最高[1-3]。国家癌症中心最新数据显示，2016年我国食管癌发病率与死亡率分别为18.25/10万与14.02/10万，分别位居恶性肿瘤第6位与第5位。食管癌组织病理学类型主要包括鳞状细胞癌（鳞癌）和腺癌，我国以鳞癌为主要组织病理学类型[4]。尽管我国传统高发食管癌呈下降趋势，但因其预后较差，导致疾病负担迄今令人堪忧[5]。近年来，综合治疗方案在食管癌治疗中起到的增进获益作用愈加受到关注。2015年CROSS研究[6]证实，相比单纯手术，新辅助放化疗联合手术治疗食管癌患者在中位总生存期（overall survival，OS）上有较明显获益［HR=0.68，95%CI（0.53，0.88），P=0.003］；尽管研究对象中鳞癌患者较少（23%），但结果认为，相比腺癌患者，新辅助放化疗联合手术治疗食管鳞癌患者的中位OS获益更明显［HR=0.48，95%CI（0.28，0.83），P=0.008］。中山大学肿瘤中心开展的针对食管鳞癌的大规模随机对照研究NEOCRTEC5010[7]结果表明，新辅助治疗联合手术治疗组在中位OS［HR=0.71，95%CI（0.53，0.96），P=0.025］与无复发生存期（recurrence-free survival，RFS）［HR=0.58，95%CI（0.43，0.78），P<0.001］改善上相比单纯手术组具有明显优势，且两组术后并发症发生率较相似。基于此类证据，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南认为对于局部晚期食管癌的一线治疗方案可考虑新辅助治疗联合手术治疗。日本临床肿瘤协作组（Japan Clinical Oncology Group）在JCOG9907研究[8]之后将新辅助治疗联合手术作为Ⅱ～Ⅲ期食管癌治疗的标准方案。然而当前针对术后辅助治疗在食管癌综合治疗方案中作用的研究寥寥可数，在最新NCCN指南中术后辅助治疗仅被推荐用于切缘阳性患者或切缘阴性但术后淋巴结阳性食管腺癌患者，且相关证据数量较少。因此，在接受新辅助治疗联合手术的食管鳞癌患者中，术后辅助治疗在围术期综合治疗中的作用仍不明确。本Meta分析旨在分析接受新辅助治疗和手术治疗的食管鳞癌患者术后行辅助治疗是否有生存获益。
1 资料与方法
1.1 文献纳入和排除标准
纳入标准：（1）研究类型：包含随机对照试验和观察性研究，数据完整，不区分分配隐藏或采用盲法，语种不限；（2）研究对象：接受新辅助治疗与手术治疗的食管鳞癌患者；（3）干预措施：在接受新辅助治疗联合手术治疗后，按行辅助治疗与否分为未行辅助治疗患者和行辅助治疗患者，不同研究间不再进一步区分新辅助治疗差异与辅助治疗方案差异；（4）结局指标：OS及RFS。
排除标准：（1）病例报告、会议摘要、社论、综述、基础科学文章；（2）＜5例患者的研究；（3）未能提供风险比（hazard ratio，HR）与95%置信区间（confidence interval，CI）或生存曲线图；（4）未明确食管癌病理组织学类型；（5）未报告相关结局指标。
1.2 检索策略
文献检索及筛选由两位研究者（胡子豪、宋佩东）独立完成。利用计算机检索Web of Science、PubMed、The Cochrane Library、EMbase、中国知网数据库，检索时限为建库至2022年11月。收集所有比较新辅助治疗联合手术治疗+术后辅助治疗与单纯新辅助治疗联合手术治疗食管癌的研究。以主题词与自由词相结合的方式，根据不同数据库调整具体检索式。英文检索词包括esophagus、carcinoma、squamous cell、chemotherapy、adjuvant、neoadjuvant therapy等，中文检索词包括新辅助化疗、食管、鳞状细胞癌、辅助治疗等。为确保检索完整度，我们还检索了研究主题相近的综述及Meta分析文献的参考文献列表。
1.3 文献筛选及资料提取
按照已制定的检索策略与纳入标准进行检索。两位研究者（胡子豪、宋佩东）单独对所获得的文献进行剔重后再根据文献标题、摘要和全文进行筛选，在标题和摘要初筛阶段，尽可能包容较多差异，以确保纳入文献的完整性。在筛选阶段中出现的意见分歧，通过与第三位研究者（陈东来）讨论解决。两位研究者（胡子豪、宋佩东）单独从最终纳入研究中提取数据：作者、年份、国家、研究类型、新辅助和辅助治疗类型与方案、手术方案、性别、年龄、肿瘤分期、术后淋巴结转移情况等，提取结果由第三位研究者（陈东来）进行核对。
1.4 文献质量评价
采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）对纳入的队列研究进行评分，共9个条目，包括队列的选择（4条）、可比性（2条）、暴露（3条）。每个评价参考点记1分，文献评价总分≥6分被认为质量较高。采用Cochrane手册提供的偏倚风险评估工具对纳入的随机对照试验进行质量评价，评价内容包括选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚与其他偏倚。文献质量评价由两位研究者（胡子豪、宋佩东）独立进行，并交叉核对结果，出现分歧则与第三位作者讨论解决。
1.5 偏倚风险
对所纳入研究进行偏倚风险评估。通过制作漏斗图、采用Begg's和Egger's检验以及剪补法观察研究结果数据的发表偏倚情况。回顾性数据存在一定选择偏倚，且因新辅助治疗与术后辅助治疗本身特殊性，接受其治疗的患者存在一定偏态，故本Meta分析无法避免此类选择偏倚。
1.6 敏感性分析
为减少研究中因某篇文献异质性过大导致可能出现的偏差，应用Stata 14.0数据分析软件对OS与RFS研究结果进行敏感性分析，绘制星状图。任意删除本次研究中的文献，不会影响本次的研究结果，则提示研究结果稳定可靠。
1.7 统计学分析
采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件与Stata 14.0软件共同进行Meta分析。采用HR与95%CI为效应量，通过Q检验和I2评估研究异质性，如合并数据I2>50%，提示存在显著异质性，采用随机效应模型对其分析，否则采用固定效应模型分析。P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献筛选结果
本研究共检索相关文献4 279篇，剔除重复文献1 546篇，阅读题目与摘要删除与主题不相关文献，进一步阅读全文后，最终纳入9项研究[9-17]，其中回顾性队列研究6项，随机对照试验3项，共计1 340例患者，其中新辅助治疗联合手术与辅助治疗（NS+A）组669例，单纯新辅助治疗联合手术治疗（NS）组671例，文献检索流程见图1。纳入研究基本信息见表1。
图1
文献检索与筛选流程图
表1
纳入文献的基本特征（例）
2.2 文献质量评价结果
纳入研究中，队列研究[9,12-16]的NOS评分均≥8分，其他3项随机对照试验[10-11,17]低风险项目均≥4个，为高质量研究。
2.3 Meta分析结果
2.3.1 辅助治疗对OS的影响
纳入8项研究[9-10, 12-17]，无明显异质性（I2=0%，P=0.850），采用固定效应模型进行Meta分析。结果提示NS+A组和NS组差异无统计学意义［HR=0.88，95%CI（0.75，1.02），P=0.09］。针对研究类型进行亚组分析显示：观察性研究［HR=0.93，95%CI（0.76，1.14），P=0.48］和随机对照试验［HR=0.81，95%CI（0.65，1.02），P=0.08］中，NS+A组与NS组OS差异均无统计学意义；见表2。
表2
不同亚组中术后辅助治疗联合新辅助治疗与手术治疗对术后生存的影响
按照术后淋巴结状态（淋巴结阳性或阴性）进行亚组分析，共纳入7项研究[9-10, 12-16]。在术后淋巴结阳性亚组内，NS+A组和NS组OS差异无统计学意义［HR=1.00，95%CI（0.72，1.37），P=0.98］；在术后淋巴结呈混合状态（包含阳性与阴性）的亚组内，NS+A组相比NS组在OS上有额外获益［HR=0.83，95%CI（0.70，0.99），P=0.04］；见表2。
按照术后化疗方案（两药联合、三药联合）进行亚组分析，共纳入6项研究[9-10, 12-15]。合并结果显示，无论是二联用药还是三联用药，术后化疗均未显著改善OS［二联用药：HR=0.89，95%CI（0.68，1.15），P=0.66；三联用药：HR=0.85，95%CI（0.69，1.04），P=0.27］；见表2。
按照术后辅助治疗方案（术后放化疗、术后化疗）进行亚组分析，共纳入7项研究[9-10, 12-16]。亚组分析结果提示，无论是术后放化疗还是术后单纯化疗，NS+A组均未显示出OS获益优势［术后放化疗：HR=0.78，95%CI（0.54，1.13），P=0.71；术后化疗：HR=0.89，95%CI（0.75，1.05），P=0.64］；术后免疫治疗可延长NS+A组患者的OS［HR=0.79，95%CI（0.59，0.95），P<0.01］；见表2。
2.3.2 辅助治疗对RFS的影响
共纳入9项研究[9-17]，有明显异质性（I2=64%，P=0.005），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，NS+A组和NS组间差异有统计学意义［HR=0.75，95%CI（0.58，0.97），P=0.03］。针对研究类型进行亚组分析提示：观察性研究组中NS+A组与NS组差异无统计学意义［HR=0.77，95%CI（0.52，1.15），P=0.20］；而随机对照试验中，NS+A组较NS组有RFS生存获益［HR=0.68，95%CI（0.51，0.89），P=0.01］；见表2。
按照术后淋巴结状态进行亚组分析，共纳入8项研究[9-16]。在术后淋巴结阳性患者中，NS+A组相比NS组有显著获益［HR=0.52，95%CI（0.32，0.82），P<0.01］，即术后辅助治疗能够改善淋巴结阳性患者的RFS。在术后淋巴结呈混合状态（包含阳性与阴性）患者中，NS+A组相比NS组在RFS方面未见额外获益［HR=0.78，95%CI（0.57，1.06），P=0.10］；见表2。
按照术后化疗用药方案（两药联合、三药联合）进行亚组分析，共纳入6项研究[9-10, 12-15]。结果显示，术后二联用药患者中，NS组与NS+A组差异无统计学意义［HR=0.90，95%CI（0.57，1.42），P=0.66］；而对于术后三联用药化疗患者中，NS+A组相比NS组在延长RFS方面显示出更大的治疗潜力［HR=0.61，95%CI（0.50，0.73），P<0.01］；见表2。
按照术后治疗方案（术后放化疗、术后化疗、免疫治疗）进行亚组分析，共纳入9项研究[9-17]。亚组分析提示，术后放化疗可使NS+A组获得较NS组更大的生存优势［HR=0.65，95%CI（0.46，0.93），P=0.02］；而在术后化疗亚组内，两组在改善RFS方面差异无统计学意义［HR=0.79，95%CI（0.51，1.23），P=0.29］；在术后免疫治疗亚组内，两组差异也无统计学意义［HR=0.80，95%CI（0.42，1.52），P=0.50］；见表2。
2.4 发表偏倚评价
采用漏斗图评估可能存在的发表偏倚；见图2a～b，同时采用Begg’s（OS：P=0.386，RFS：P=0.348）和Egger’s（OS：P=0.10，RFS：P=0.57）检验方法对纳入研究进行发表偏倚分析。进一步采用剪补法检验评估结果是否稳健；见图2c～d。通过以上分析，我们认为研究终点为OS的研究，存在一定发表偏倚，但未达到统计学意义；研究终点为RFS的研究未见明显的发表偏倚。
图2
发表偏倚评估
a～b：分别为针对研究终点总生存期和无复发生存期用于评估发表偏倚的漏斗图；c～d：分别为针对研究终点总生存期和无复发生存期用于评估发表偏倚的剪补图
2.5 异质性分析
对于研究终点为OS的有关研究的异质性分析中，星状图与敏感性分析图显示合并结果较为稳健，删除任何一项研究后，原Meta分析结果并未改变。而对于研究终点为RFS有关研究的异质性分析中，星状图显示有一项研究对合并结果有影响，进一步通过敏感性分析图确定Huang等[14]的研究为异质性来源，剔除此项研究后，异质性显著降低，合并结果为［HR=0.66，95%CI（0.56，0.77），P<0.01］，合并结果仍表明术后辅助治疗在RFS中存在获益。以上分析表明以RFS为终点的研究结果稳定性较好。
3 讨论
早期研究[18-21]认为新辅助治疗联合手术治疗对比单纯手术治疗获益不显著，但在影像技术发展的背景下，临床分期更加精准，同时新辅助治疗方案不断更新，近年研究结果偏向新辅助治疗联合手术治疗模式对改善局部进展期食管癌预后具有优势。2021年CROSS研究[22]更新了长期随访结果：147个月的随访结果显示新辅助放化疗联合手术延长了可切除局部晚期食管癌的OS［HR=0.70，95%CI（0.55，0.89），P=0.73］，10年OS率绝对获益值为13%（38% vs. 25%），同时降低了食管癌的死亡与复发风险。中山大学肿瘤中心开展的针对食管鳞癌的大规模随机对照研究NEOCRTEC5010[23]也更新了长期随访结果，结果表明接受新辅助放化疗联合手术治疗的食管鳞癌患者的OS［HR=0.74，95%CI（0.57，0.97），P=0.03］与RFS［HR=0.60，95%CI（0.45，0.80），P<0.001］相比单纯手术组均有明显获益，且5年生存率也有所提高。另有Meta分析[24]认为新辅助化疗有明显生存获益，且鳞癌患者因其更高的R0切除率比腺癌患者更具优势。综合相关多项研究[25-26]，2022版中国临床肿瘤学会食管癌诊疗指南[27]认为对于cTis～2N1～3M0或cT3～4aNanyM0期拟行手术的食管癌患者，术前新辅助（放）化疗可改善术后长期生存。
而关于术后辅助治疗的角色，NCCN最新指南对于接受过新辅助治疗的食管鳞癌患者未明确具体给出辅助化疗在术后管理中的使用指征，辅助治疗仅作为在未接受过新辅助治疗后R1或R2切除的术后处理方案。而对于接受新辅助治疗与手术治疗的食管癌患者，术后辅助治疗能否带来获益的研究则更少。
一项多中心回顾性研究[28]纳入1 082例经新辅助治疗与手术治疗后淋巴结阳性的食管癌（包含鳞癌与腺癌两种病理类型）患者，其中19.3%的患者接受辅助治疗，结果显示病理分级较高的接受辅助治疗的患者中位OS更长，且辅助治疗作为独立影响因素与提高存活率有关。Drake等[29]通过纳入美国国家癌症数据库（NCDB）2 046例食管癌患者进行回顾性研究，结果显示辅助化疗对于新辅助治疗后行食管癌根治术后淋巴结阳性的腺癌患者，能显著延长生存期。另一项数据同样来源于NCDB的研究[30]显示，术后辅助治疗对于淋巴结阳性食管癌患者显示出生存获益，并且患者的治疗方案与肿瘤特征可能影响术后辅助治疗的开展。另一项样本量较大的回顾性研究[31]也同样认为，术后辅助治疗在延长食管癌患者OS上有不可忽视的意义。Hoeppner等[32]认为，术后辅助治疗对接受新辅助治疗联合手术的患者而言并未转化为生存优势，但术后辅助治疗降低了与治疗相关的死亡率。需要指出的是，针对鳞癌患者的研究尚少，上述研究的研究对象主要为腺癌患者，食管鳞癌患者比例 低。另一项全球性随机对照Ⅲ期临床试验CheckMate577[11]显示，接受新辅助放化疗的食管癌患者，术后接受纳武利尤单抗辅助治疗在RFS方面获益明显，且对于病理类型为鳞癌的患者，这一结论未改变。Yang等[33]的包含754例（24.5%）食管鳞癌患者的研究中，围手术期化疗能够改善T3～4N0M0期食管癌患者的OS，改善效果与肿瘤分级及T分期显著相关。多中心随机对照试验JCOG9204[34]纳入242例食管鳞癌患者，研究结果显示手术联合术后辅助化疗组的RFS优于单纯手术组，且手术联合术后化疗对于食管鳞癌患者的复发有明显干预作用，但两组在OS上差异无统计学意义。而另一项Meta分析[35]认为在淋巴结阳性患者中，手术联合辅助化疗有改善预后的趋势，但未达到显著水平，没有提高患者的总体生存率。2022版中国临床肿瘤学会食管癌诊疗指南[27]同样认为术后辅助化疗能否作为常规术后处理方案仍存在争议，对于T4a及N1～3期患者可考虑术后辅助治疗，接受过新辅助治疗的R0切除ypT+或ypN+患者或R1切除患者，辅助化疗可作为术后补救方案之一。综上，在目前各种新辅助治疗方案方兴未艾的背景下，辅助治疗在食管鳞癌综合治疗中的定位始终未得到正面回答。
本Meta分析纳入9项研究，共计1 340例食管鳞癌患者，结果显示NS+A组相比NS组在延长OS［HR=0.88，95%CI（0.75，1.02），P=0.09］与RFS［HR=0.75，95%CI（0.58，0.97），P=0.03］方面有一定优势，但OS获益无统计学意义。在针对淋巴结状态与OS关系的亚组分析中，对于术后淋巴结包含阳性与阴性的食管鳞癌患者，接受进一步辅助治疗有更大的OS获益；然而术后淋巴结阳性患者术后行辅助治疗OS获益不显著。这一结果与常规认识不同，我们认为这一原因可能为持续淋巴结阳性患者在对新辅助治疗反应较差时，进一步的同方案术后辅助治疗带来的获益较小，这与一项大样本量研究[36]结果类似。此外，受制于文献提供的手术资料有限，我们亦无法排除上述所谓淋巴结阴性患者是因术中采样不充分而造成ypN分期被低估的可能。而在RFS分析中，术后淋巴结阳性患者通过术后辅助治疗带来的RFS获益更加显著。三联用药的术后化疗方案相比二联用药对于接受过新辅助治疗与手术治疗的食管鳞癌患者在RFS上具有优势。术后辅助治疗方案的亚组分析显示，术后辅助放化疗与术后辅助化疗均未改善OS，RFS仅在术后辅助放化疗亚组中得到改善。受制于纳入研究所报道数据的限制，本研究未能进一步探究在接受新辅助治疗与食管癌根治术后，辅助治疗对新辅助治疗后不同病理缓解情况的患者产生获益的影响。近期一项多中心大样本真实世界研究[36]探究了从辅助治疗中获益最大或不良反应最大的接受过新辅助治疗的食管癌患者特征，研究结果认为食管癌新辅助治疗患者接受后续辅助治疗对改善OS意义不大，且在鳞癌与腺癌中这一结论一致。对于ypN0期食管鳞癌患者，术后辅助治疗没有带来生存获益甚至有负面影响；对于ypN1期食管鳞癌患者，生存获益与ypT分期有关，ypT3～4期患者更能从进一步治疗中获益；ypN2～3期患者也从辅助治疗中获益，获益最大的患者常表现为较多的淋巴结累及、ypT4和切缘阳性。辅助免疫治疗因其相对辅助化疗有较小的毒副反应等优势，有望作为术后维持治疗的选择，本研究所纳入的CheckMate577研究[11]针对新辅助治疗联合手术治疗后的非病理完全缓解的食管癌患者，发现辅助免疫治疗能够显著改善RFS。基于此项研究，国家药品监督管理局批准纳武利尤单抗作为食管癌辅助治疗与晚期一线治疗方案，也为食管癌术后辅助治疗奠定了基础，开拓了辅助治疗在食管癌领域应用的新前景。中国正在进行一项针对局部晚期可切除食管鳞癌患者，探究帕博利丽珠单抗在新辅助化疗联合手术后辅助免疫治疗中的疗效与安全性的Ⅲ期临床研究KEYSTONE-002[37]，结果尚未公布，仍需更多的高质量大型临床试验进一步优化食管鳞癌围手术期中免疫治疗实施策略。
本研究的局限性：可能存在发表偏倚，纳入文献包含回顾性研究，虽然质量评价均在6分以上，且进行一定的研究设计来提高研究间的可比性，但回顾性研究有其固有缺点，可能会降低分析的有效性。受制于研究本身因素，新辅助治疗后病理缓解程度、肿瘤分化程度等因素在筛选接受辅助治疗人群时可引起选择偏倚。由于受限于文献中缺乏与术后生存相关其他因素数据的统计（如手术方式、淋巴结清扫范围），未能进行控制或分层分析，可能会对纳入因素均衡性及条件一致性产生影响。另外研究文献样本来源主要集中在东亚国家，这可能与食管鳞癌流行病学分布类型有关；对于合并的数据结果仍需谨慎对待，尚需要高质量、多中心的随机对照试验进一步验证本分析结果。
综上所述，对于新辅助治疗联合手术治疗的食管鳞癌患者，尽管术后辅助治疗未能改善OS，但在RFS方面显示出优势。需要指出的是，个体化评估的重要性仍应作为实施辅助治疗的首要条件，当前对于筛选辅助治疗潜在获益的食管鳞癌患者仍需谨慎。
利益冲突：无。
作者贡献：胡子豪负责论文设计，查找文献，数据整理与分析，撰写初稿；宋佩东负责查找文献，分析数据，修改论文；陈东来负责论文设计，整理数据，修改论文；徐塑凯、谭黎杰、桑永华、陈勇兵负责论文设计、审阅及修改。
食管癌发病率逐年上升，其中东亚地区发病率最高[1-3]。国家癌症中心最新数据显示，2016年我国食管癌发病率与死亡率分别为18.25/10万与14.02/10万，分别位居恶性肿瘤第6位与第5位。食管癌组织病理学类型主要包括鳞状细胞癌（鳞癌）和腺癌，我国以鳞癌为主要组织病理学类型[4]。尽管我国传统高发食管癌呈下降趋势，但因其预后较差，导致疾病负担迄今令人堪忧[5]。近年来，综合治疗方案在食管癌治疗中起到的增进获益作用愈加受到关注。2015年CROSS研究[6]证实，相比单纯手术，新辅助放化疗联合手术治疗食管癌患者在中位总生存期（overall survival，OS）上有较明显获益［HR=0.68，95%CI（0.53，0.88），P=0.003］；尽管研究对象中鳞癌患者较少（23%），但结果认为，相比腺癌患者，新辅助放化疗联合手术治疗食管鳞癌患者的中位OS获益更明显［HR=0.48，95%CI（0.28，0.83），P=0.008］。中山大学肿瘤中心开展的针对食管鳞癌的大规模随机对照研究NEOCRTEC5010[7]结果表明，新辅助治疗联合手术治疗组在中位OS［HR=0.71，95%CI（0.53，0.96），P=0.025］与无复发生存期（recurrence-free survival，RFS）［HR=0.58，95%CI（0.43，0.78），P<0.001］改善上相比单纯手术组具有明显优势，且两组术后并发症发生率较相似。基于此类证据，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南认为对于局部晚期食管癌的一线治疗方案可考虑新辅助治疗联合手术治疗。日本临床肿瘤协作组（Japan Clinical Oncology Group）在JCOG9907研究[8]之后将新辅助治疗联合手术作为Ⅱ～Ⅲ期食管癌治疗的标准方案。然而当前针对术后辅助治疗在食管癌综合治疗方案中作用的研究寥寥可数，在最新NCCN指南中术后辅助治疗仅被推荐用于切缘阳性患者或切缘阴性但术后淋巴结阳性食管腺癌患者，且相关证据数量较少。因此，在接受新辅助治疗联合手术的食管鳞癌患者中，术后辅助治疗在围术期综合治疗中的作用仍不明确。本Meta分析旨在分析接受新辅助治疗和手术治疗的食管鳞癌患者术后行辅助治疗是否有生存获益。
1 资料与方法
1.1 文献纳入和排除标准
纳入标准：（1）研究类型：包含随机对照试验和观察性研究，数据完整，不区分分配隐藏或采用盲法，语种不限；（2）研究对象：接受新辅助治疗与手术治疗的食管鳞癌患者；（3）干预措施：在接受新辅助治疗联合手术治疗后，按行辅助治疗与否分为未行辅助治疗患者和行辅助治疗患者，不同研究间不再进一步区分新辅助治疗差异与辅助治疗方案差异；（4）结局指标：OS及RFS。
排除标准：（1）病例报告、会议摘要、社论、综述、基础科学文章；（2）＜5例患者的研究；（3）未能提供风险比（hazard ratio，HR）与95%置信区间（confidence interval，CI）或生存曲线图；（4）未明确食管癌病理组织学类型；（5）未报告相关结局指标。
1.2 检索策略
文献检索及筛选由两位研究者（胡子豪、宋佩东）独立完成。利用计算机检索Web of Science、PubMed、The Cochrane Library、EMbase、中国知网数据库，检索时限为建库至2022年11月。收集所有比较新辅助治疗联合手术治疗+术后辅助治疗与单纯新辅助治疗联合手术治疗食管癌的研究。以主题词与自由词相结合的方式，根据不同数据库调整具体检索式。英文检索词包括esophagus、carcinoma、squamous cell、chemotherapy、adjuvant、neoadjuvant therapy等，中文检索词包括新辅助化疗、食管、鳞状细胞癌、辅助治疗等。为确保检索完整度，我们还检索了研究主题相近的综述及Meta分析文献的参考文献列表。
1.3 文献筛选及资料提取
按照已制定的检索策略与纳入标准进行检索。两位研究者（胡子豪、宋佩东）单独对所获得的文献进行剔重后再根据文献标题、摘要和全文进行筛选，在标题和摘要初筛阶段，尽可能包容较多差异，以确保纳入文献的完整性。在筛选阶段中出现的意见分歧，通过与第三位研究者（陈东来）讨论解决。两位研究者（胡子豪、宋佩东）单独从最终纳入研究中提取数据：作者、年份、国家、研究类型、新辅助和辅助治疗类型与方案、手术方案、性别、年龄、肿瘤分期、术后淋巴结转移情况等，提取结果由第三位研究者（陈东来）进行核对。
1.4 文献质量评价
采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）对纳入的队列研究进行评分，共9个条目，包括队列的选择（4条）、可比性（2条）、暴露（3条）。每个评价参考点记1分，文献评价总分≥6分被认为质量较高。采用Cochrane手册提供的偏倚风险评估工具对纳入的随机对照试验进行质量评价，评价内容包括选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚与其他偏倚。文献质量评价由两位研究者（胡子豪、宋佩东）独立进行，并交叉核对结果，出现分歧则与第三位作者讨论解决。
1.5 偏倚风险
对所纳入研究进行偏倚风险评估。通过制作漏斗图、采用Begg's和Egger's检验以及剪补法观察研究结果数据的发表偏倚情况。回顾性数据存在一定选择偏倚，且因新辅助治疗与术后辅助治疗本身特殊性，接受其治疗的患者存在一定偏态，故本Meta分析无法避免此类选择偏倚。
1.6 敏感性分析
为减少研究中因某篇文献异质性过大导致可能出现的偏差，应用Stata 14.0数据分析软件对OS与RFS研究结果进行敏感性分析，绘制星状图。任意删除本次研究中的文献，不会影响本次的研究结果，则提示研究结果稳定可靠。
1.7 统计学分析
采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件与Stata 14.0软件共同进行Meta分析。采用HR与95%CI为效应量，通过Q检验和I2评估研究异质性，如合并数据I2>50%，提示存在显著异质性，采用随机效应模型对其分析，否则采用固定效应模型分析。P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献筛选结果
本研究共检索相关文献4 279篇，剔除重复文献1 546篇，阅读题目与摘要删除与主题不相关文献，进一步阅读全文后，最终纳入9项研究[9-17]，其中回顾性队列研究6项，随机对照试验3项，共计1 340例患者，其中新辅助治疗联合手术与辅助治疗（NS+A）组669例，单纯新辅助治疗联合手术治疗（NS）组671例，文献检索流程见图1。纳入研究基本信息见表1。
图1
文献检索与筛选流程图
表1
纳入文献的基本特征（例）
2.2 文献质量评价结果
纳入研究中，队列研究[9,12-16]的NOS评分均≥8分，其他3项随机对照试验[10-11,17]低风险项目均≥4个，为高质量研究。
2.3 Meta分析结果
2.3.1 辅助治疗对OS的影响
纳入8项研究[9-10, 12-17]，无明显异质性（I2=0%，P=0.850），采用固定效应模型进行Meta分析。结果提示NS+A组和NS组差异无统计学意义［HR=0.88，95%CI（0.75，1.02），P=0.09］。针对研究类型进行亚组分析显示：观察性研究［HR=0.93，95%CI（0.76，1.14），P=0.48］和随机对照试验［HR=0.81，95%CI（0.65，1.02），P=0.08］中，NS+A组与NS组OS差异均无统计学意义；见表2。
表2
不同亚组中术后辅助治疗联合新辅助治疗与手术治疗对术后生存的影响
按照术后淋巴结状态（淋巴结阳性或阴性）进行亚组分析，共纳入7项研究[9-10, 12-16]。在术后淋巴结阳性亚组内，NS+A组和NS组OS差异无统计学意义［HR=1.00，95%CI（0.72，1.37），P=0.98］；在术后淋巴结呈混合状态（包含阳性与阴性）的亚组内，NS+A组相比NS组在OS上有额外获益［HR=0.83，95%CI（0.70，0.99），P=0.04］；见表2。
按照术后化疗方案（两药联合、三药联合）进行亚组分析，共纳入6项研究[9-10, 12-15]。合并结果显示，无论是二联用药还是三联用药，术后化疗均未显著改善OS［二联用药：HR=0.89，95%CI（0.68，1.15），P=0.66；三联用药：HR=0.85，95%CI（0.69，1.04），P=0.27］；见表2。
按照术后辅助治疗方案（术后放化疗、术后化疗）进行亚组分析，共纳入7项研究[9-10, 12-16]。亚组分析结果提示，无论是术后放化疗还是术后单纯化疗，NS+A组均未显示出OS获益优势［术后放化疗：HR=0.78，95%CI（0.54，1.13），P=0.71；术后化疗：HR=0.89，95%CI（0.75，1.05），P=0.64］；术后免疫治疗可延长NS+A组患者的OS［HR=0.79，95%CI（0.59，0.95），P<0.01］；见表2。
2.3.2 辅助治疗对RFS的影响
共纳入9项研究[9-17]，有明显异质性（I2=64%，P=0.005），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，NS+A组和NS组间差异有统计学意义［HR=0.75，95%CI（0.58，0.97），P=0.03］。针对研究类型进行亚组分析提示：观察性研究组中NS+A组与NS组差异无统计学意义［HR=0.77，95%CI（0.52，1.15），P=0.20］；而随机对照试验中，NS+A组较NS组有RFS生存获益［HR=0.68，95%CI（0.51，0.89），P=0.01］；见表2。
按照术后淋巴结状态进行亚组分析，共纳入8项研究[9-16]。在术后淋巴结阳性患者中，NS+A组相比NS组有显著获益［HR=0.52，95%CI（0.32，0.82），P<0.01］，即术后辅助治疗能够改善淋巴结阳性患者的RFS。在术后淋巴结呈混合状态（包含阳性与阴性）患者中，NS+A组相比NS组在RFS方面未见额外获益［HR=0.78，95%CI（0.57，1.06），P=0.10］；见表2。
按照术后化疗用药方案（两药联合、三药联合）进行亚组分析，共纳入6项研究[9-10, 12-15]。结果显示，术后二联用药患者中，NS组与NS+A组差异无统计学意义［HR=0.90，95%CI（0.57，1.42），P=0.66］；而对于术后三联用药化疗患者中，NS+A组相比NS组在延长RFS方面显示出更大的治疗潜力［HR=0.61，95%CI（0.50，0.73），P<0.01］；见表2。
按照术后治疗方案（术后放化疗、术后化疗、免疫治疗）进行亚组分析，共纳入9项研究[9-17]。亚组分析提示，术后放化疗可使NS+A组获得较NS组更大的生存优势［HR=0.65，95%CI（0.46，0.93），P=0.02］；而在术后化疗亚组内，两组在改善RFS方面差异无统计学意义［HR=0.79，95%CI（0.51，1.23），P=0.29］；在术后免疫治疗亚组内，两组差异也无统计学意义［HR=0.80，95%CI（0.42，1.52），P=0.50］；见表2。
2.4 发表偏倚评价
采用漏斗图评估可能存在的发表偏倚；见图2a～b，同时采用Begg’s（OS：P=0.386，RFS：P=0.348）和Egger’s（OS：P=0.10，RFS：P=0.57）检验方法对纳入研究进行发表偏倚分析。进一步采用剪补法检验评估结果是否稳健；见图2c～d。通过以上分析，我们认为研究终点为OS的研究，存在一定发表偏倚，但未达到统计学意义；研究终点为RFS的研究未见明显的发表偏倚。
图2
发表偏倚评估
a～b：分别为针对研究终点总生存期和无复发生存期用于评估发表偏倚的漏斗图；c～d：分别为针对研究终点总生存期和无复发生存期用于评估发表偏倚的剪补图
2.5 异质性分析
对于研究终点为OS的有关研究的异质性分析中，星状图与敏感性分析图显示合并结果较为稳健，删除任何一项研究后，原Meta分析结果并未改变。而对于研究终点为RFS有关研究的异质性分析中，星状图显示有一项研究对合并结果有影响，进一步通过敏感性分析图确定Huang等[14]的研究为异质性来源，剔除此项研究后，异质性显著降低，合并结果为［HR=0.66，95%CI（0.56，0.77），P<0.01］，合并结果仍表明术后辅助治疗在RFS中存在获益。以上分析表明以RFS为终点的研究结果稳定性较好。
3 讨论
早期研究[18-21]认为新辅助治疗联合手术治疗对比单纯手术治疗获益不显著，但在影像技术发展的背景下，临床分期更加精准，同时新辅助治疗方案不断更新，近年研究结果偏向新辅助治疗联合手术治疗模式对改善局部进展期食管癌预后具有优势。2021年CROSS研究[22]更新了长期随访结果：147个月的随访结果显示新辅助放化疗联合手术延长了可切除局部晚期食管癌的OS［HR=0.70，95%CI（0.55，0.89），P=0.73］，10年OS率绝对获益值为13%（38% vs. 25%），同时降低了食管癌的死亡与复发风险。中山大学肿瘤中心开展的针对食管鳞癌的大规模随机对照研究NEOCRTEC5010[23]也更新了长期随访结果，结果表明接受新辅助放化疗联合手术治疗的食管鳞癌患者的OS［HR=0.74，95%CI（0.57，0.97），P=0.03］与RFS［HR=0.60，95%CI（0.45，0.80），P<0.001］相比单纯手术组均有明显获益，且5年生存率也有所提高。另有Meta分析[24]认为新辅助化疗有明显生存获益，且鳞癌患者因其更高的R0切除率比腺癌患者更具优势。综合相关多项研究[25-26]，2022版中国临床肿瘤学会食管癌诊疗指南[27]认为对于cTis～2N1～3M0或cT3～4aNanyM0期拟行手术的食管癌患者，术前新辅助（放）化疗可改善术后长期生存。
而关于术后辅助治疗的角色，NCCN最新指南对于接受过新辅助治疗的食管鳞癌患者未明确具体给出辅助化疗在术后管理中的使用指征，辅助治疗仅作为在未接受过新辅助治疗后R1或R2切除的术后处理方案。而对于接受新辅助治疗与手术治疗的食管癌患者，术后辅助治疗能否带来获益的研究则更少。
一项多中心回顾性研究[28]纳入1 082例经新辅助治疗与手术治疗后淋巴结阳性的食管癌（包含鳞癌与腺癌两种病理类型）患者，其中19.3%的患者接受辅助治疗，结果显示病理分级较高的接受辅助治疗的患者中位OS更长，且辅助治疗作为独立影响因素与提高存活率有关。Drake等[29]通过纳入美国国家癌症数据库（NCDB）2 046例食管癌患者进行回顾性研究，结果显示辅助化疗对于新辅助治疗后行食管癌根治术后淋巴结阳性的腺癌患者，能显著延长生存期。另一项数据同样来源于NCDB的研究[30]显示，术后辅助治疗对于淋巴结阳性食管癌患者显示出生存获益，并且患者的治疗方案与肿瘤特征可能影响术后辅助治疗的开展。另一项样本量较大的回顾性研究[31]也同样认为，术后辅助治疗在延长食管癌患者OS上有不可忽视的意义。Hoeppner等[32]认为，术后辅助治疗对接受新辅助治疗联合手术的患者而言并未转化为生存优势，但术后辅助治疗降低了与治疗相关的死亡率。需要指出的是，针对鳞癌患者的研究尚少，上述研究的研究对象主要为腺癌患者，食管鳞癌患者比例 低。另一项全球性随机对照Ⅲ期临床试验CheckMate577[11]显示，接受新辅助放化疗的食管癌患者，术后接受纳武利尤单抗辅助治疗在RFS方面获益明显，且对于病理类型为鳞癌的患者，这一结论未改变。Yang等[33]的包含754例（24.5%）食管鳞癌患者的研究中，围手术期化疗能够改善T3～4N0M0期食管癌患者的OS，改善效果与肿瘤分级及T分期显著相关。多中心随机对照试验JCOG9204[34]纳入242例食管鳞癌患者，研究结果显示手术联合术后辅助化疗组的RFS优于单纯手术组，且手术联合术后化疗对于食管鳞癌患者的复发有明显干预作用，但两组在OS上差异无统计学意义。而另一项Meta分析[35]认为在淋巴结阳性患者中，手术联合辅助化疗有改善预后的趋势，但未达到显著水平，没有提高患者的总体生存率。2022版中国临床肿瘤学会食管癌诊疗指南[27]同样认为术后辅助化疗能否作为常规术后处理方案仍存在争议，对于T4a及N1～3期患者可考虑术后辅助治疗，接受过新辅助治疗的R0切除ypT+或ypN+患者或R1切除患者，辅助化疗可作为术后补救方案之一。综上，在目前各种新辅助治疗方案方兴未艾的背景下，辅助治疗在食管鳞癌综合治疗中的定位始终未得到正面回答。
本Meta分析纳入9项研究，共计1 340例食管鳞癌患者，结果显示NS+A组相比NS组在延长OS［HR=0.88，95%CI（0.75，1.02），P=0.09］与RFS［HR=0.75，95%CI（0.58，0.97），P=0.03］方面有一定优势，但OS获益无统计学意义。在针对淋巴结状态与OS关系的亚组分析中，对于术后淋巴结包含阳性与阴性的食管鳞癌患者，接受进一步辅助治疗有更大的OS获益；然而术后淋巴结阳性患者术后行辅助治疗OS获益不显著。这一结果与常规认识不同，我们认为这一原因可能为持续淋巴结阳性患者在对新辅助治疗反应较差时，进一步的同方案术后辅助治疗带来的获益较小，这与一项大样本量研究[36]结果类似。此外，受制于文献提供的手术资料有限，我们亦无法排除上述所谓淋巴结阴性患者是因术中采样不充分而造成ypN分期被低估的可能。而在RFS分析中，术后淋巴结阳性患者通过术后辅助治疗带来的RFS获益更加显著。三联用药的术后化疗方案相比二联用药对于接受过新辅助治疗与手术治疗的食管鳞癌患者在RFS上具有优势。术后辅助治疗方案的亚组分析显示，术后辅助放化疗与术后辅助化疗均未改善OS，RFS仅在术后辅助放化疗亚组中得到改善。受制于纳入研究所报道数据的限制，本研究未能进一步探究在接受新辅助治疗与食管癌根治术后，辅助治疗对新辅助治疗后不同病理缓解情况的患者产生获益的影响。近期一项多中心大样本真实世界研究[36]探究了从辅助治疗中获益最大或不良反应最大的接受过新辅助治疗的食管癌患者特征，研究结果认为食管癌新辅助治疗患者接受后续辅助治疗对改善OS意义不大，且在鳞癌与腺癌中这一结论一致。对于ypN0期食管鳞癌患者，术后辅助治疗没有带来生存获益甚至有负面影响；对于ypN1期食管鳞癌患者，生存获益与ypT分期有关，ypT3～4期患者更能从进一步治疗中获益；ypN2～3期患者也从辅助治疗中获益，获益最大的患者常表现为较多的淋巴结累及、ypT4和切缘阳性。辅助免疫治疗因其相对辅助化疗有较小的毒副反应等优势，有望作为术后维持治疗的选择，本研究所纳入的CheckMate577研究[11]针对新辅助治疗联合手术治疗后的非病理完全缓解的食管癌患者，发现辅助免疫治疗能够显著改善RFS。基于此项研究，国家药品监督管理局批准纳武利尤单抗作为食管癌辅助治疗与晚期一线治疗方案，也为食管癌术后辅助治疗奠定了基础，开拓了辅助治疗在食管癌领域应用的新前景。中国正在进行一项针对局部晚期可切除食管鳞癌患者，探究帕博利丽珠单抗在新辅助化疗联合手术后辅助免疫治疗中的疗效与安全性的Ⅲ期临床研究KEYSTONE-002[37]，结果尚未公布，仍需更多的高质量大型临床试验进一步优化食管鳞癌围手术期中免疫治疗实施策略。
本研究的局限性：可能存在发表偏倚，纳入文献包含回顾性研究，虽然质量评价均在6分以上，且进行一定的研究设计来提高研究间的可比性，但回顾性研究有其固有缺点，可能会降低分析的有效性。受制于研究本身因素，新辅助治疗后病理缓解程度、肿瘤分化程度等因素在筛选接受辅助治疗人群时可引起选择偏倚。由于受限于文献中缺乏与术后生存相关其他因素数据的统计（如手术方式、淋巴结清扫范围），未能进行控制或分层分析，可能会对纳入因素均衡性及条件一致性产生影响。另外研究文献样本来源主要集中在东亚国家，这可能与食管鳞癌流行病学分布类型有关；对于合并的数据结果仍需谨慎对待，尚需要高质量、多中心的随机对照试验进一步验证本分析结果。
综上所述，对于新辅助治疗联合手术治疗的食管鳞癌患者，尽管术后辅助治疗未能改善OS，但在RFS方面显示出优势。需要指出的是，个体化评估的重要性仍应作为实施辅助治疗的首要条件，当前对于筛选辅助治疗潜在获益的食管鳞癌患者仍需谨慎。
利益冲突：无。
作者贡献：胡子豪负责论文设计，查找文献，数据整理与分析，撰写初稿；宋佩东负责查找文献，分析数据，修改论文；陈东来负责论文设计，整理数据，修改论文；徐塑凯、谭黎杰、桑永华、陈勇兵负责论文设计、审阅及修改。
