患者，男，56岁，因反复心力衰竭，通过左胸前外侧切口植入国产第三代磁悬浮HeartCon左心室辅助装置（left ventricular assist device，LVAD）。HeartCon血泵的流入口经左心尖位置植入，流出口的人工血管吻合于下段降主动脉。手术过程顺利，LVAD工作稳定，左心辅助效果良好。通过左胸前外侧切口植入HeartCon LVAD左心辅助系统，手术并发症少、创伤小，效果满意，是一种可以选择的技术。
左心室辅助装置（left ventricular assist device，LVAD）是国际公认的心力衰竭（心衰）治疗手段，用于心衰患者的移植过渡治疗甚至终生辅助治疗。既往接受正中开胸患者，纵隔组织多数粘连严重，再次经胸骨开胸，可能引起心脏破裂大出血，进而损伤右心功能[1]。既往有冠状动脉旁路移植术（CABG）史者再次正中开胸手术可能导致主要供血的桥血管损伤，加重心功能不全。同时广泛游离左室和主动脉周围组织，术后容易广泛渗血。LAVD达到良好辅助效果，需要一定的右心功能[2]。通过左胸前外切口入路，可避免再次胸骨锯开时因右心室被损伤和术后心肌水肿而加重右心衰竭。研究[3]表明，对有正中开胸心脏手术史者，通过左胸前外切口植入LVAD，降低手术创伤和并发症发生率，术后出血减少，输血需求减少，恢复更快，感染概率减低。随着心衰治疗进展，有胸骨正中开胸史的患者植入LVAD治疗心衰的手术数量也会增加，左胸前外侧切口途径为有正中开胸手术史的患者植入LVAD提供好的手术入路问题。Ozbaran等[4]报道单中心经验，通过左胸前外侧切口植入LVAD连接于下段降主动脉与标准的胸骨切开术有相似的早期结果。我们报道1例与经左胸前外切口植入国产LVAD。
临床资料 患者，男，56岁。急性广泛前壁心肌梗死后1个月，外院行CABG 4支。后患者活动后出现气促症状伴咳嗽、双下肢水肿。外院诊断为：心衰。上述症状反复发作，接受改善心功能治疗后症状好转。因全心衰就诊于我院，抗心衰药物治疗无效。
入院后进行检查和评估。超声显示：全心增大、二尖瓣中-大量反流、三尖瓣少-中量反流、中重度肺动脉高压，左心室射血分数（LVEF）值38%。核素显像：大面积心肌梗死疤痕区，左室弥漫性室壁运动减低，LVEF值22%。右心导管：主肺血管阻力3.5 Wood·U。患者综合的症状、体征及影像学等检查，经心衰团队评估诊断为缺血性心肌病。患者不能平卧，6分钟步行距离0 m，需要正性肌力药物支持心功能，纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅳ级、机械辅助循环支持机构间登记处（Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support，INTERMACS）Ⅱ级。患者为终末期心衰，心衰不可逆，为心脏移植手术指征。因供体缺乏，心衰继续加重，无法继续等待供体，符合LVAD植入指征。经患者知情同意后，行第三代HeartCon LVAD植入术。此病例报告由 泰达国际心血管病医院实验伦理委员会批准，批准号：临械审[2019]-1126-1号。
在全身麻醉体外循环下通过左胸前外切口行LAVD植入术。术前通过胸部CT和超声确定左心尖位于左侧腋前线第6肋间。术中使用双腔气管内插管，体位为右半侧卧位。在左腋中线肋缘和脐连线中点做记号，以备术中穿出血泵的线缆。皮肤切口位于第6肋间胸骨左缘外侧3 cm至腋中线，入胸后右侧单肺通气，游离下段降主动脉用于与人工血管吻合。体外测试预植HeartCon泵功能正常。血泵的线缆通过前肋膈凹离开胸腔，经肋弓下穿出腹部皮下，在腹部定位点出皮口，将线缆无菌连接到血泵的控制和驱动组件。通过左股动脉和静脉插管开始体外循环并降体温，左胸腔内吹入二氧化碳，降主动脉下段置侧壁钳，切开降主动脉壁，用4-0 Prolene连续缝合，将10 mm人工血管端侧顺向吻合于降主动脉，人工血管通过固定卡扣连接到血泵的流出口，人工血管走行见术后CT三维成像（图1）。经食管超声心动图（TEE）确定心尖位置，去除直径4 cm心包，暴露心尖，体温32℃，心动变缓，心尖部最薄弱的凹坑心尖打3 cm孔，流入口部位应远离室间隔，并应朝向二尖瓣，切除流入口局部的肌小梁和假腱索。用3/0 Prolene 12针带毡间断褥式缝合，从心包和心外膜进针到心内膜，距孔边缘约3 mm心外膜处出针，固定心室辅助装置缝合环，然后连续缝合加固增加稳定性。心尖充满血液，将泵头流入口对接至心尖部缝合环内，调整泵体适合位置后拧紧螺丝固定，保持人工血管走行顺畅（图2）。2 000 r/min启泵后，左心腔排气，在TEE指导左心容量下减流量逐渐停体外循环，过渡LVAD辅助循环，逐步调整LVAD至合适转速2 400 r/min，HeartCon泵系统工作稳定。手术体外循环120 min，平均动脉压稳定在70～75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），撤除股动、静脉插管，鱼精蛋白中和肝素。放置左侧胸腔引流管，止血关胸。TEE评估左心室卸载满意，泵头位置良好，LVAD装置运行稳定。
图1
植入左心室辅助装置后的CT三维成像
1：泵体；2：人工血管
图2
左胸前外切口植入左心室辅助装置后的结构显示
术后抗凝方法：术后当连续3 h 出血<50 mL/h后，静脉开始持续注射肝素钠达到45～55 s，术后第2～3 天，活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）逐渐增加50～55 s。术后第1 天口服华法林钠，国际标准化比值 （INR）达到目标值（2.0～2.5）后停用肝素钠。术后12个月复查，超声显示主动脉瓣窦有血栓形成倾向（图3a），加用阿司匹林100 mg/d抗凝后消失（图3b）。此例与我们中心的所有其他通过正中切口途径植入LVAD者之间，在血压、静脉压、左房压、血泵转数及功率方面的血流动力学指标稳定，没有显差异。出院后心脏超声心室形态评估良好（表1）。HeartCon泵以2 400 r/min运转，辅助流量3.8～4.2 L/min，主动脉瓣呈1∶1开放，平均血压73（68～78）mm Hg左右。至2023年1月时患者正常生活，心功能NYHA Ⅰ～Ⅱ级，6分钟步行距离433 m。
图3
超声显示主动脉根部
a：治疗前；b：治疗后
表1
超声评估心室形态
讨论 在左胸前外侧切口植入LVAD并与降主动脉连接的病例报道中，有主动脉根部血栓形成和血栓栓塞事件的潜在风险。血流分析表明[5]，降主动脉放置血泵流出管会导致高LVAD输出量下的主动脉根部血流瘀滞，有主动脉根部的血栓形成及栓塞的并发症风险。此例术前LVEF值38%，术后左心室有一定收缩功能，早期我们通过超声调整泵的转速，使室间隔轻度偏右，室间隔呈轻微同向运动，让主动脉瓣、脉搏均轻微开放，让瘀滞的血液在主动脉根部内流动，降低血栓形成风险。所以LVAD辅助流量够用即可，争取保持主动脉瓣以相对较高的比例开放。术后12个月复查，超声图像显示患者主动脉瓣偶尔开放，主动脉瓣上及主动脉窦内可见云雾状强回声团，边界欠清，有血栓形成倾向。分析原因：心肌病导致左心室的收缩能力持续下降，进而主动脉瓣开放次数减少；另此例患者桥血管的旁路分流原因可能是左右冠状动脉开口血流量减少，也会增加主动脉根部血流的瘀滞。在华法林钠抗凝基础上，通过给予抗血小板药阿司匹林联合抗凝，1周后超声显示主动脉瓣上及主动脉窦内虽有血流瘀滞表现，但异常回声消失。
综上所述，国产HeartCon LVAD可以通过左前外侧胸切口入路开胸植入。此种术式避免再次开胸破坏纵隔所带来的风险和并发症，安全可靠，手术操作比较容易。
利益冲突：无。
作者贡献：王正清负责初稿撰写；戴健行、任书堂负责文献检索和临床数据整理；刘晓程、王正清、戴健行、王试福负责手术操作；刘晓程、刘志刚负责全文审校。
左心室辅助装置（left ventricular assist device，LVAD）是国际公认的心力衰竭（心衰）治疗手段，用于心衰患者的移植过渡治疗甚至终生辅助治疗。既往接受正中开胸患者，纵隔组织多数粘连严重，再次经胸骨开胸，可能引起心脏破裂大出血，进而损伤右心功能[1]。既往有冠状动脉旁路移植术（CABG）史者再次正中开胸手术可能导致主要供血的桥血管损伤，加重心功能不全。同时广泛游离左室和主动脉周围组织，术后容易广泛渗血。LAVD达到良好辅助效果，需要一定的右心功能[2]。通过左胸前外切口入路，可避免再次胸骨锯开时因右心室被损伤和术后心肌水肿而加重右心衰竭。研究[3]表明，对有正中开胸心脏手术史者，通过左胸前外切口植入LVAD，降低手术创伤和并发症发生率，术后出血减少，输血需求减少，恢复更快，感染概率减低。随着心衰治疗进展，有胸骨正中开胸史的患者植入LVAD治疗心衰的手术数量也会增加，左胸前外侧切口途径为有正中开胸手术史的患者植入LVAD提供好的手术入路问题。Ozbaran等[4]报道单中心经验，通过左胸前外侧切口植入LVAD连接于下段降主动脉与标准的胸骨切开术有相似的早期结果。我们报道1例与经左胸前外切口植入国产LVAD。
临床资料 患者，男，56岁。急性广泛前壁心肌梗死后1个月，外院行CABG 4支。后患者活动后出现气促症状伴咳嗽、双下肢水肿。外院诊断为：心衰。上述症状反复发作，接受改善心功能治疗后症状好转。因全心衰就诊于我院，抗心衰药物治疗无效。
入院后进行检查和评估。超声显示：全心增大、二尖瓣中-大量反流、三尖瓣少-中量反流、中重度肺动脉高压，左心室射血分数（LVEF）值38%。核素显像：大面积心肌梗死疤痕区，左室弥漫性室壁运动减低，LVEF值22%。右心导管：主肺血管阻力3.5 Wood·U。患者综合的症状、体征及影像学等检查，经心衰团队评估诊断为缺血性心肌病。患者不能平卧，6分钟步行距离0 m，需要正性肌力药物支持心功能，纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅳ级、机械辅助循环支持机构间登记处（Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support，INTERMACS）Ⅱ级。患者为终末期心衰，心衰不可逆，为心脏移植手术指征。因供体缺乏，心衰继续加重，无法继续等待供体，符合LVAD植入指征。经患者知情同意后，行第三代HeartCon LVAD植入术。此病例报告由 泰达国际心血管病医院实验伦理委员会批准，批准号：临械审[2019]-1126-1号。
在全身麻醉体外循环下通过左胸前外切口行LAVD植入术。术前通过胸部CT和超声确定左心尖位于左侧腋前线第6肋间。术中使用双腔气管内插管，体位为右半侧卧位。在左腋中线肋缘和脐连线中点做记号，以备术中穿出血泵的线缆。皮肤切口位于第6肋间胸骨左缘外侧3 cm至腋中线，入胸后右侧单肺通气，游离下段降主动脉用于与人工血管吻合。体外测试预植HeartCon泵功能正常。血泵的线缆通过前肋膈凹离开胸腔，经肋弓下穿出腹部皮下，在腹部定位点出皮口，将线缆无菌连接到血泵的控制和驱动组件。通过左股动脉和静脉插管开始体外循环并降体温，左胸腔内吹入二氧化碳，降主动脉下段置侧壁钳，切开降主动脉壁，用4-0 Prolene连续缝合，将10 mm人工血管端侧顺向吻合于降主动脉，人工血管通过固定卡扣连接到血泵的流出口，人工血管走行见术后CT三维成像（图1）。经食管超声心动图（TEE）确定心尖位置，去除直径4 cm心包，暴露心尖，体温32℃，心动变缓，心尖部最薄弱的凹坑心尖打3 cm孔，流入口部位应远离室间隔，并应朝向二尖瓣，切除流入口局部的肌小梁和假腱索。用3/0 Prolene 12针带毡间断褥式缝合，从心包和心外膜进针到心内膜，距孔边缘约3 mm心外膜处出针，固定心室辅助装置缝合环，然后连续缝合加固增加稳定性。心尖充满血液，将泵头流入口对接至心尖部缝合环内，调整泵体适合位置后拧紧螺丝固定，保持人工血管走行顺畅（图2）。2 000 r/min启泵后，左心腔排气，在TEE指导左心容量下减流量逐渐停体外循环，过渡LVAD辅助循环，逐步调整LVAD至合适转速2 400 r/min，HeartCon泵系统工作稳定。手术体外循环120 min，平均动脉压稳定在70～75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），撤除股动、静脉插管，鱼精蛋白中和肝素。放置左侧胸腔引流管，止血关胸。TEE评估左心室卸载满意，泵头位置良好，LVAD装置运行稳定。
图1
植入左心室辅助装置后的CT三维成像
1：泵体；2：人工血管
图2
左胸前外切口植入左心室辅助装置后的结构显示
术后抗凝方法：术后当连续3 h 出血<50 mL/h后，静脉开始持续注射肝素钠达到45～55 s，术后第2～3 天，活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）逐渐增加50～55 s。术后第1 天口服华法林钠，国际标准化比值 （INR）达到目标值（2.0～2.5）后停用肝素钠。术后12个月复查，超声显示主动脉瓣窦有血栓形成倾向（图3a），加用阿司匹林100 mg/d抗凝后消失（图3b）。此例与我们中心的所有其他通过正中切口途径植入LVAD者之间，在血压、静脉压、左房压、血泵转数及功率方面的血流动力学指标稳定，没有显差异。出院后心脏超声心室形态评估良好（表1）。HeartCon泵以2 400 r/min运转，辅助流量3.8～4.2 L/min，主动脉瓣呈1∶1开放，平均血压73（68～78）mm Hg左右。至2023年1月时患者正常生活，心功能NYHA Ⅰ～Ⅱ级，6分钟步行距离433 m。
图3
超声显示主动脉根部
a：治疗前；b：治疗后
表1
超声评估心室形态
讨论 在左胸前外侧切口植入LVAD并与降主动脉连接的病例报道中，有主动脉根部血栓形成和血栓栓塞事件的潜在风险。血流分析表明[5]，降主动脉放置血泵流出管会导致高LVAD输出量下的主动脉根部血流瘀滞，有主动脉根部的血栓形成及栓塞的并发症风险。此例术前LVEF值38%，术后左心室有一定收缩功能，早期我们通过超声调整泵的转速，使室间隔轻度偏右，室间隔呈轻微同向运动，让主动脉瓣、脉搏均轻微开放，让瘀滞的血液在主动脉根部内流动，降低血栓形成风险。所以LVAD辅助流量够用即可，争取保持主动脉瓣以相对较高的比例开放。术后12个月复查，超声图像显示患者主动脉瓣偶尔开放，主动脉瓣上及主动脉窦内可见云雾状强回声团，边界欠清，有血栓形成倾向。分析原因：心肌病导致左心室的收缩能力持续下降，进而主动脉瓣开放次数减少；另此例患者桥血管的旁路分流原因可能是左右冠状动脉开口血流量减少，也会增加主动脉根部血流的瘀滞。在华法林钠抗凝基础上，通过给予抗血小板药阿司匹林联合抗凝，1周后超声显示主动脉瓣上及主动脉窦内虽有血流瘀滞表现，但异常回声消失。
综上所述，国产HeartCon LVAD可以通过左前外侧胸切口入路开胸植入。此种术式避免再次开胸破坏纵隔所带来的风险和并发症，安全可靠，手术操作比较容易。
利益冲突：无。
作者贡献：王正清负责初稿撰写；戴健行、任书堂负责文献检索和临床数据整理；刘晓程、王正清、戴健行、王试福负责手术操作；刘晓程、刘志刚负责全文审校。
