引用本文： 魏培坚, 李文超, 李航, 房芳, 张凤文, 欧阳文斌, 李世国, 张德元, 林逸贤, 潘湘斌. 单纯超声引导下经皮二尖瓣球囊扩张术治疗妊娠期中重度二尖瓣狭窄的临床疗效. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(9): 1333-1337. doi: 10.7507/1007-4848.202302006 复制
妊娠期妇女约1%存在心脏病，其中约1/3为瓣膜性心脏病[1]。二尖瓣狭窄是妊娠期妇女最常见的心脏瓣膜病，由于妊娠期间容量负荷增加和心率加快，导致平均左心房压和肺静脉压升高，尤其容易在妊娠晚期和围产期诱发心力衰竭和肺水肿，因此妊娠期妇女通常对中重度二尖瓣狭窄导致的生理变化的耐受性较差[2]。因此欧美指南[3-4]不鼓励中重度二尖瓣狭窄的育龄期妇女妊娠，应在妊娠前进行干预。但部分中重度二尖瓣狭窄的育龄期妇女仅在产前出现症状，在妊娠期间行孕检才被诊断出来。对于中重度二尖瓣狭窄的妊娠期患者，若选择体外循环下瓣膜手术会增加母体和胎儿的手术风险，可导致30%～40%的胎儿死亡和9%的母体死亡[5]。既往研究[6-8]已证实经皮二尖瓣球囊扩张术（percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV）治疗妊娠期合并二尖瓣狭窄患者安全有效，但需要在放射线下引导，胎儿对射线暴露敏感。单纯超声引导下PBMV技术成熟[9]，能够避免X线辐射和使用造影剂，但目前尚无应用于妊娠期患者的文献报道。本文回顾性分析行单纯超声引导下PBMV的中重度二尖瓣狭窄妊娠期患者的临床资料，探讨其有限性和安全性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
连续入选2018年8月—2022年 6月在阜外医院住院治疗，明确诊断为中重度二尖瓣狭窄的妊娠期患者。纳入标准：（1）妊娠期患者，纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级；（2）我院超声心动图诊断为中重度二尖瓣狭窄（二尖瓣瓣口面积＜1.5 cm2）；（3）接受单纯超声引导下PBMV。手术适应证和禁忌证详见《单纯超声心动图引导经皮介入技术中国专家共识》[9]，适应证主要为超声评估二尖瓣Wilkins评分＜8分。
1.2 手术方法
患者取仰卧位，局部麻醉成功后行经胸超声心动图检查，再次评估二尖瓣狭窄程度和经胸超声声窗情况。测量工作距离，即穿刺点至胸骨左缘第3肋间的距离。穿刺右侧股静脉并置入14F动脉鞘，通过动脉鞘置入多功能导管及超硬导丝，在超声引导下将导管导丝送至房间隔卵圆窝附近，退出多功能导管后沿导丝置入房间隔穿刺鞘及穿刺针。超声定位下穿刺房间隔后下部，可通过声学造影明确穿刺是否成功。房间隔穿刺成功后先保留穿刺鞘管，置入左心房导丝后再退出穿刺鞘管，并沿导丝依次置入房间隔扩张鞘及Inoue球囊导管。在超声引导下调整球囊方向与位置，使球囊固定于二尖瓣瓣口，快速充盈球囊扩张狭窄的二尖瓣。超声即刻评估二尖瓣瓣口面积、跨瓣流速和反流情况，效果满意后撤出导管导丝及动脉鞘，结束手术。
1.3 术后及随访管理
术后转入普通病房，常规卧床休息12 h，心电监测血压24 h，注意观察患者的生命体征，并经静脉预防性应用抗生素1 d。所有患者于术后24 h内复查超声心动图、心电图及胸部X线片，在术后1个月、 3个月、6个月、12个月以及之后的每年进行1次超声心动图随访。
1.4 伦理审查
本研究方案已通过阜外医院伦理委员会审查，审批号：2023-2221。
2 结果
2.1 基线资料
纳入中重度二尖瓣狭窄妊娠期患者3例，年龄30～35岁，孕周19～26周，体重50～64 kg，身高152～167 cm，体重指数21.64～23.14 kg/m2。3例患者均出现明显的临床症状，NYHA心功能分级Ⅲ级，且均为孕检时发现。1例为初产妇，2例为经产妇。1例合并有血小板减少症；见表1。
表1
3例中重度二尖瓣狭窄妊娠期患者的基线临床资料
2.2 手术情况
3例患者均顺利完成单纯超声引导下PBMV（扩张后二尖瓣瓣口面积＞1.5 cm2，以及反流无明显增加），手术时间60～95 min。病例1选用的球囊型号为26 mm与28 mm，病例2和3的球囊型号分别为26 mm和28 mm，均扩张3次。3例患者中无中转外科手术，无急性心脏压塞和血管并发症。
2.3 超声心动图结果
3例妊娠期患者中1例术前存在重度肺动脉高压，术后肺动脉收缩压明显下降。3例患者左心房前后径均较术前下降，二尖瓣瓣口面积较术前明显增加（术前0.9 cm2 vs. 术后2.1 cm2），二尖瓣平均跨瓣压差也较术前明显降低［15.0 mm Hg vs. 6.7 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］。而3例患者中1例术后二尖瓣反流由术前少量进展为少中量，1例由术前微量进展为少量，1例术后无反流；见表2。
表2
3例中重度二尖瓣狭窄妊娠期患者的超声心动图结果
2.4 随访结果
随访截至2023年1月8日。根据改良的世界卫生组织（mWHO）妊娠风险评估分级[10]，3例患者术前均为Ⅳ级，术后均改善至Ⅱ～Ⅲ级。3例患者分别于孕38+5周、孕37+3周和37+2周通过剖腹产终止妊娠，母体和胎儿均存活，均为单胎，新生儿Apgar评分均为10分，无低体重儿和早产儿。随访时间为术后3～48个月，3例患者均恢复正常生活，2例NYHA心功能分级Ⅰ级，1例Ⅱ级，目前为二胎妊娠晚期，考虑可能因主动脉瓣反流加重和妊娠期容量负荷加重导致活动耐量下降。
3 讨论
一项妊娠期心脏病的国际前瞻性注册登记研究（ROPAC）[11]结果显示，2 966例妊娠期心脏病患者中有273例（9.2%）存在二尖瓣狭窄，其中轻度占20.9%，中度占39.2%，重度占19.8%，其余患者不确定严重程度。尽管重度二尖瓣狭窄妊娠期患者妊娠期间死亡率仅为1.9%，但其中48.1%会在妊娠期间发生心力衰竭[11]。因此欧美指南[3-4]均建议，对于NYHA Ⅲ～Ⅳ级的重度二尖瓣狭窄妊娠期患者，药物治疗无效时建议行PBMV。
PBMV用于治疗中重度二尖瓣狭窄的患者已40余年，即刻成功率极佳，在大多数的研究报道中，超过90%术后瓣口面积可增加至2.0 cm2以上[12]。据Fawzy等[13]报道，PBMV术后5年、10年和15年再狭窄的发生率分别为85%、70%和44%。对于妊娠期患者，有研究[6]报道PBMV术后5年和10年无事件（再狭窄、再次PBMV和死亡）生存率分别为89%和65%。相比非妊娠期患者，妊娠期患者最主要的生理改变是血容量增加，PBMV术中如球囊扩张过度理论上更容易出现重度二尖瓣反流，甚至急性左心衰竭。而据Ananthakrishna Pillai等[14]报道，行PBMV的妊娠期患者中5.2%术后存在2级二尖瓣反流，其发生率并不高于既往文献[6]中非妊娠期患者的发生率（3.3%～7%）。
可见，PBMV治疗中重度二尖瓣狭窄妊娠患者疗效明确，但胎儿的辐射风险依然是放射线引导介入手术中备受关注的问题。对胎儿的影响取决于辐射剂量和辐射暴露时的孕周时间，应尽可能降低辐射剂量（<50 mGy）[15]。目前报道的妊娠期患者行放射线引导PBMV时常采用于患者腹部放置铅屏蔽，射线辐射剂量可低至0.1～0.5 mGy。但这种铅屏蔽的有效性可能有限，甚至可能由于内部散射无法离开腹部而导致胎儿辐射暴露增加[16]。对于腹部或骨盆区域以外的放射线介入手术，大部分胎儿接受的辐射剂量来源于母体胸部的内部散射[17]。
单纯超声引导下PBMV可以在实现同等手术效果的前提下，彻底规避放射线带来的限制与潜在手术风险。为了降低放射线辐射在胎儿发育期间（2～8周器官形成，8～14周神经元干细胞增殖）对胎儿的辐射损伤风险，通常建议妊娠20周后行PBMV[3-4]。但由于不使用放射线，单纯超声引导下PBMV的手术时机则不局限于妊娠20周后，对于妊娠早期即出现明显症状的患者能够更为及时地进行救治。据王惠等[8]报道，16例接受放射线引导下PBMV且留院分娩的妊娠期患者中有2例孕周＜20周的患者因担心辐射对胎儿的影响而坚决放弃胎儿。如这2例患者接受单纯超声引导下PBMV则无需担忧辐射影响继续妊娠。本研究中3例患者的手术时机为孕周19～26周，均手术成功，无不良手术事件，术后平均瓣口面积显著增加（0.9 cm2 vs. 2.1 cm2），mWHO妊娠风险由术前Ⅳ级改善为Ⅱ～Ⅲ级，显著降低患者心脏不良事件的发生率，证明了这一术式的有效性。此外，妊娠晚期行PBMV可能会增加操作难度，因为变大的妊娠子宫会压迫下腔静脉，不利于介入导管操作，增加出现母体并发症的风险。
至于胎儿结局，一项纳入21项研究共745例接受PBMV的妊娠期患者的Meta分析[5]结果显示，死产发生率为0.9%［95%CI（0.1%，2.1%）］，低出生体重儿发生率为5.4%［95%CI（0.2%，14.7%）］，早产儿发生率为3.9%［95%CI（0.6%，9.0%）］。而本研究中3例妊娠期患者均成功足月分娩，均为单胎，无低体重儿和早产儿，新生儿Apgar评分均为10分，胎儿结局不劣于文献报道。
值得注意的是，目前关于妊娠期行放射线引导下PBMV的报道纳入人群的平均年龄多＜30岁[6, 8, 18]，尚不确定高龄（＞35岁）妊娠期患者接受该术式治疗的疗效。据文献[19]报道，高龄孕妇会增加胎儿染色体异常发生率，使妊娠丢失率增加，>40岁高龄产妇不良妊娠结局发生率为适龄人群的2.02倍。对于这类患者，出于对辐射暴露后胎儿致畸的担忧可能更不容易接受放射线引导下PBMV。在本研究中，1例35岁高龄妊娠期患者因拒绝放射线介入手术而选择行单纯超声引导下PBMV，术后成功分娩足月儿。单纯超声引导下PBMV为这类患者提供了更优选择，尤其考虑到我国开放二孩政策后高龄产妇占比明显升高[16]，临床实践中遇到中重度二尖瓣狭窄高龄妊娠期患者的可能性也随之增加。
本研究初步证实单纯超声引导下PBMV治疗中重度二尖瓣狭窄妊娠期患者安全有效，尤其有利于妊娠早中期即出现明显症状的患者或高龄妊娠期患者，甚至可作为优先选择。但由于本研究纳入病例数较少，尚需通过纳入更多样本量的研究来进一步验证。
利益冲突：张德元为先健科技（深圳）有限公司员工。
作者贡献：魏培坚负责研究设计，数据收集、整理和分析，论文撰写；李文超、李航负责数据收集；房芳、张凤文、欧阳文斌、李世国、张德元、林逸贤负责数据分析与论文审阅；潘湘斌主刀手术，负责研究设计指导与论文审阅。
妊娠期妇女约1%存在心脏病，其中约1/3为瓣膜性心脏病[1]。二尖瓣狭窄是妊娠期妇女最常见的心脏瓣膜病，由于妊娠期间容量负荷增加和心率加快，导致平均左心房压和肺静脉压升高，尤其容易在妊娠晚期和围产期诱发心力衰竭和肺水肿，因此妊娠期妇女通常对中重度二尖瓣狭窄导致的生理变化的耐受性较差[2]。因此欧美指南[3-4]不鼓励中重度二尖瓣狭窄的育龄期妇女妊娠，应在妊娠前进行干预。但部分中重度二尖瓣狭窄的育龄期妇女仅在产前出现症状，在妊娠期间行孕检才被诊断出来。对于中重度二尖瓣狭窄的妊娠期患者，若选择体外循环下瓣膜手术会增加母体和胎儿的手术风险，可导致30%～40%的胎儿死亡和9%的母体死亡[5]。既往研究[6-8]已证实经皮二尖瓣球囊扩张术（percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV）治疗妊娠期合并二尖瓣狭窄患者安全有效，但需要在放射线下引导，胎儿对射线暴露敏感。单纯超声引导下PBMV技术成熟[9]，能够避免X线辐射和使用造影剂，但目前尚无应用于妊娠期患者的文献报道。本文回顾性分析行单纯超声引导下PBMV的中重度二尖瓣狭窄妊娠期患者的临床资料，探讨其有限性和安全性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
连续入选2018年8月—2022年 6月在阜外医院住院治疗，明确诊断为中重度二尖瓣狭窄的妊娠期患者。纳入标准：（1）妊娠期患者，纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级；（2）我院超声心动图诊断为中重度二尖瓣狭窄（二尖瓣瓣口面积＜1.5 cm2）；（3）接受单纯超声引导下PBMV。手术适应证和禁忌证详见《单纯超声心动图引导经皮介入技术中国专家共识》[9]，适应证主要为超声评估二尖瓣Wilkins评分＜8分。
1.2 手术方法
患者取仰卧位，局部麻醉成功后行经胸超声心动图检查，再次评估二尖瓣狭窄程度和经胸超声声窗情况。测量工作距离，即穿刺点至胸骨左缘第3肋间的距离。穿刺右侧股静脉并置入14F动脉鞘，通过动脉鞘置入多功能导管及超硬导丝，在超声引导下将导管导丝送至房间隔卵圆窝附近，退出多功能导管后沿导丝置入房间隔穿刺鞘及穿刺针。超声定位下穿刺房间隔后下部，可通过声学造影明确穿刺是否成功。房间隔穿刺成功后先保留穿刺鞘管，置入左心房导丝后再退出穿刺鞘管，并沿导丝依次置入房间隔扩张鞘及Inoue球囊导管。在超声引导下调整球囊方向与位置，使球囊固定于二尖瓣瓣口，快速充盈球囊扩张狭窄的二尖瓣。超声即刻评估二尖瓣瓣口面积、跨瓣流速和反流情况，效果满意后撤出导管导丝及动脉鞘，结束手术。
1.3 术后及随访管理
术后转入普通病房，常规卧床休息12 h，心电监测血压24 h，注意观察患者的生命体征，并经静脉预防性应用抗生素1 d。所有患者于术后24 h内复查超声心动图、心电图及胸部X线片，在术后1个月、 3个月、6个月、12个月以及之后的每年进行1次超声心动图随访。
1.4 伦理审查
本研究方案已通过阜外医院伦理委员会审查，审批号：2023-2221。
2 结果
2.1 基线资料
纳入中重度二尖瓣狭窄妊娠期患者3例，年龄30～35岁，孕周19～26周，体重50～64 kg，身高152～167 cm，体重指数21.64～23.14 kg/m2。3例患者均出现明显的临床症状，NYHA心功能分级Ⅲ级，且均为孕检时发现。1例为初产妇，2例为经产妇。1例合并有血小板减少症；见表1。
表1
3例中重度二尖瓣狭窄妊娠期患者的基线临床资料
2.2 手术情况
3例患者均顺利完成单纯超声引导下PBMV（扩张后二尖瓣瓣口面积＞1.5 cm2，以及反流无明显增加），手术时间60～95 min。病例1选用的球囊型号为26 mm与28 mm，病例2和3的球囊型号分别为26 mm和28 mm，均扩张3次。3例患者中无中转外科手术，无急性心脏压塞和血管并发症。
2.3 超声心动图结果
3例妊娠期患者中1例术前存在重度肺动脉高压，术后肺动脉收缩压明显下降。3例患者左心房前后径均较术前下降，二尖瓣瓣口面积较术前明显增加（术前0.9 cm2 vs. 术后2.1 cm2），二尖瓣平均跨瓣压差也较术前明显降低［15.0 mm Hg vs. 6.7 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］。而3例患者中1例术后二尖瓣反流由术前少量进展为少中量，1例由术前微量进展为少量，1例术后无反流；见表2。
表2
3例中重度二尖瓣狭窄妊娠期患者的超声心动图结果
2.4 随访结果
随访截至2023年1月8日。根据改良的世界卫生组织（mWHO）妊娠风险评估分级[10]，3例患者术前均为Ⅳ级，术后均改善至Ⅱ～Ⅲ级。3例患者分别于孕38+5周、孕37+3周和37+2周通过剖腹产终止妊娠，母体和胎儿均存活，均为单胎，新生儿Apgar评分均为10分，无低体重儿和早产儿。随访时间为术后3～48个月，3例患者均恢复正常生活，2例NYHA心功能分级Ⅰ级，1例Ⅱ级，目前为二胎妊娠晚期，考虑可能因主动脉瓣反流加重和妊娠期容量负荷加重导致活动耐量下降。
3 讨论
一项妊娠期心脏病的国际前瞻性注册登记研究（ROPAC）[11]结果显示，2 966例妊娠期心脏病患者中有273例（9.2%）存在二尖瓣狭窄，其中轻度占20.9%，中度占39.2%，重度占19.8%，其余患者不确定严重程度。尽管重度二尖瓣狭窄妊娠期患者妊娠期间死亡率仅为1.9%，但其中48.1%会在妊娠期间发生心力衰竭[11]。因此欧美指南[3-4]均建议，对于NYHA Ⅲ～Ⅳ级的重度二尖瓣狭窄妊娠期患者，药物治疗无效时建议行PBMV。
PBMV用于治疗中重度二尖瓣狭窄的患者已40余年，即刻成功率极佳，在大多数的研究报道中，超过90%术后瓣口面积可增加至2.0 cm2以上[12]。据Fawzy等[13]报道，PBMV术后5年、10年和15年再狭窄的发生率分别为85%、70%和44%。对于妊娠期患者，有研究[6]报道PBMV术后5年和10年无事件（再狭窄、再次PBMV和死亡）生存率分别为89%和65%。相比非妊娠期患者，妊娠期患者最主要的生理改变是血容量增加，PBMV术中如球囊扩张过度理论上更容易出现重度二尖瓣反流，甚至急性左心衰竭。而据Ananthakrishna Pillai等[14]报道，行PBMV的妊娠期患者中5.2%术后存在2级二尖瓣反流，其发生率并不高于既往文献[6]中非妊娠期患者的发生率（3.3%～7%）。
可见，PBMV治疗中重度二尖瓣狭窄妊娠患者疗效明确，但胎儿的辐射风险依然是放射线引导介入手术中备受关注的问题。对胎儿的影响取决于辐射剂量和辐射暴露时的孕周时间，应尽可能降低辐射剂量（<50 mGy）[15]。目前报道的妊娠期患者行放射线引导PBMV时常采用于患者腹部放置铅屏蔽，射线辐射剂量可低至0.1～0.5 mGy。但这种铅屏蔽的有效性可能有限，甚至可能由于内部散射无法离开腹部而导致胎儿辐射暴露增加[16]。对于腹部或骨盆区域以外的放射线介入手术，大部分胎儿接受的辐射剂量来源于母体胸部的内部散射[17]。
单纯超声引导下PBMV可以在实现同等手术效果的前提下，彻底规避放射线带来的限制与潜在手术风险。为了降低放射线辐射在胎儿发育期间（2～8周器官形成，8～14周神经元干细胞增殖）对胎儿的辐射损伤风险，通常建议妊娠20周后行PBMV[3-4]。但由于不使用放射线，单纯超声引导下PBMV的手术时机则不局限于妊娠20周后，对于妊娠早期即出现明显症状的患者能够更为及时地进行救治。据王惠等[8]报道，16例接受放射线引导下PBMV且留院分娩的妊娠期患者中有2例孕周＜20周的患者因担心辐射对胎儿的影响而坚决放弃胎儿。如这2例患者接受单纯超声引导下PBMV则无需担忧辐射影响继续妊娠。本研究中3例患者的手术时机为孕周19～26周，均手术成功，无不良手术事件，术后平均瓣口面积显著增加（0.9 cm2 vs. 2.1 cm2），mWHO妊娠风险由术前Ⅳ级改善为Ⅱ～Ⅲ级，显著降低患者心脏不良事件的发生率，证明了这一术式的有效性。此外，妊娠晚期行PBMV可能会增加操作难度，因为变大的妊娠子宫会压迫下腔静脉，不利于介入导管操作，增加出现母体并发症的风险。
至于胎儿结局，一项纳入21项研究共745例接受PBMV的妊娠期患者的Meta分析[5]结果显示，死产发生率为0.9%［95%CI（0.1%，2.1%）］，低出生体重儿发生率为5.4%［95%CI（0.2%，14.7%）］，早产儿发生率为3.9%［95%CI（0.6%，9.0%）］。而本研究中3例妊娠期患者均成功足月分娩，均为单胎，无低体重儿和早产儿，新生儿Apgar评分均为10分，胎儿结局不劣于文献报道。
值得注意的是，目前关于妊娠期行放射线引导下PBMV的报道纳入人群的平均年龄多＜30岁[6, 8, 18]，尚不确定高龄（＞35岁）妊娠期患者接受该术式治疗的疗效。据文献[19]报道，高龄孕妇会增加胎儿染色体异常发生率，使妊娠丢失率增加，>40岁高龄产妇不良妊娠结局发生率为适龄人群的2.02倍。对于这类患者，出于对辐射暴露后胎儿致畸的担忧可能更不容易接受放射线引导下PBMV。在本研究中，1例35岁高龄妊娠期患者因拒绝放射线介入手术而选择行单纯超声引导下PBMV，术后成功分娩足月儿。单纯超声引导下PBMV为这类患者提供了更优选择，尤其考虑到我国开放二孩政策后高龄产妇占比明显升高[16]，临床实践中遇到中重度二尖瓣狭窄高龄妊娠期患者的可能性也随之增加。
本研究初步证实单纯超声引导下PBMV治疗中重度二尖瓣狭窄妊娠期患者安全有效，尤其有利于妊娠早中期即出现明显症状的患者或高龄妊娠期患者，甚至可作为优先选择。但由于本研究纳入病例数较少，尚需通过纳入更多样本量的研究来进一步验证。
利益冲突：张德元为先健科技（深圳）有限公司员工。
作者贡献：魏培坚负责研究设计，数据收集、整理和分析，论文撰写；李文超、李航负责数据收集；房芳、张凤文、欧阳文斌、李世国、张德元、林逸贤负责数据分析与论文审阅；潘湘斌主刀手术，负责研究设计指导与论文审阅。
