超声心动图是二尖瓣经导管缘对缘修复术（transcatheter edge-to-edge repair，TEER）中重要的影像学技术，术中二尖瓣叶捕获和夹持过程对超声影像质量要求最高，需要在高质量的交界联合切面引导下完成。但部分患者因心脏扩大、转位或食管声窗受限等无法通过常规方法获得标准交界联合切面，对于该类患者，可通过Multivue技术获取上述关键切面。本文报道1例67岁男性患者在Multivue技术实时引导下顺利完成二尖瓣TEER，并总结Multivue技术的相关操作要点。
临床资料 患者，男，67岁，因“反复胸闷、气促10+年，加重半月”入院。既往诊断“心力衰竭、扩张型心肌病”并接受规范抗心力衰竭（心衰）治疗。入院查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率75次/min，心律绝对不齐，血压113/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。心前区无隆起，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。纽约心脏协会心功能分级Ⅳ级。入院后生化检查：肌酐114.8 µmol/L，丙氨酸氨基转移酶24 U/L，N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）4093.0 pg/mL，经胸超声心动图和经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）检查显示：双房左室扩大，功能性二尖瓣中大量反流（3+），三尖瓣中量反流（2+），主动脉瓣少中量反流（1+），全心功能降低，左室舒张功能不全Ⅲ级，肺动脉高压；左室舒张末期内径72 mm，Simpson法测量左室射血分数33%，二尖瓣叶稍增厚，后叶栓系，二尖瓣叶对合错位，开放尚可，关闭欠佳，二尖瓣前叶长度31 mm，后叶长度24 mm，对合深度15 mm，对合缘高度3.7 mm，二尖瓣最大开放面积5.1 cm2，舒张期反流来源于2区，缩流颈14.0 mm×7.2 mm，有效反流口面积0.66 cm2，反流容积94 mL，据三尖瓣反流估测肺动脉收缩压约62 mm Hg。心电图示：心房颤动。冠状动脉增强CT提示回旋支及右冠状动脉少许钙化，冠状动脉未见明显狭窄。
患者已经过指南推荐的规范抗心衰治疗3个月以上，瓣膜反流未见明显改善，经多学科评估，心功能较差，外科手术风险较大。因此，完善术前准备后，在全身麻醉下行经股静脉二尖瓣缘对缘修复术（transcatheter edge-to-edge repair，TEER）。在TEE常规切面引导下完成房间隔穿刺、输送系统进入左房、器械调弯等过程。但因患者心脏明显扩大、转位，优质声窗范围较窄，无法通过调整探头获得标准的二维食管中段交界联合切面（图1）。因此，我们选用Philip EPIQ CVx心脏超声仪的Multivue三维重建技术，成功显示二尖瓣交界联合切面、左室流出道长轴切面和二尖瓣短轴切面。在Multivue的上述切面实时引导下，顺利完成二尖瓣夹方向调整、跨瓣、瓣叶捕获和钳夹过程，于二尖瓣A2P2区域置入1枚夹子（图2），术后患者二尖瓣反流明显减少（2+），并于术后1周出院。
图1
术中经食管超声心动图显示食管中段交界联合切面及其示意图
a：非标准食管中段交界联合切面及X-Plane显示二尖瓣；b：彩色多普勒显示二尖瓣中大量反流；c：食管中段交界联合切面理想取样线（白色）与实际取样线（蓝色）的示意图
图2
Multivue引导二尖瓣缘对缘修复术瓣叶捕获过程
a：Multivue重建的交界联合切面；b：Multivue重建的左室流出道长轴切面；c：Multivue重建的二尖瓣短轴切面；d：经食管超声心动图三维超声图像
本研究获得云南省阜外心血管病医院伦理委员会批准，伦理号：2022-001-01。
讨论 二尖瓣TEER是针对外科高危中重度二尖瓣反流的新型微创介入技术[1-3]。相较其他影像技术，TEE凭借其极佳的瓣膜显影性和对心腔结构和血流的实时、动态、三维显示，已成为二尖瓣TEER围术期评估、手术方案制定、术中引导监测等环节不可或缺的影像手段[4-6]。在二尖瓣TEER的全过程中，瓣叶捕获、钳夹过程对TEE的图像要求最高，需要TEE切面具备以下特点：（1）能清晰显示二尖瓣叶和钳夹器械；（2）能通过多切面判断瓣叶、瓣下结构与钳夹器械的关系以及钳夹器械的方位；（3）输送系统声影干扰较小。通常清晰、标准的食管中段交界联合切面+左室流出道长轴（X-Plane）的组合切面，才能满足手术引导需求[7-8]，但部分患者心脏扩大或转位明显，无法获得标准的交界联合切面，导致手术难度增加，成功率下降。针对这类患者，需要寻找其他显示方法。
Multivue是Philip EPIQ CVx系列超声诊断仪配备的一种多视图实时显示技术[9-10]，首先通过三维超声获取特定区域内组织和血流的所有超声信息，再根据不同轴向（X、Y和Z轴）将其重建为3个独立的切面，方便对所选区域内的组织和血流进行动态和细致观察。在该病例中，Multivue技术可被用于二尖瓣TEER的手术过程，通过三维重建获得二尖瓣1区、2区和3区的交界联合切面以及正交于交界联合切面的左室流出道长轴切面，通过上述切面可以判断瓣叶病变和反流位置、器械方位、深度以及与瓣叶的关系，引导钳夹过程。此外，Multivue提供的第3个切面，即二尖瓣短轴切面，可在辅助判断器械位置和方向的基础上，对手术前后的瓣口面积进行测量。Multivue的优势包括：（1）对于传统二维超声受角度和声窗限制，难以获取的切面，Multivue可通过任意三维切割获得；（2）Multivue同步显示二维和三维图像，可以最大限度地减少单纯三维图像存在的视觉误差；（3）减少探头在食管内的频繁操作，避免食管损伤。但必须指出，Multivue较常规二维切面的帧频低，导致图像分辨率降低，对于大部分患者仍应首选交界联合切面。
Multivue的操作要点包括：（1）优化双平面二维图像，尽可能缩小三维重建取样区域以提高帧频，获取优化的目标三维图像；（2）选择Multivue功能，拖动参考面指示线十字交叉至夹合器中央，通过旋转红色、蓝色和绿色指示线使其分别平行或垂直于器械方向，在3个重建切面上分别显示二尖瓣的交界联合切面及其正交的左室流出道切面、二尖瓣短轴切面（图3）；（3）锁定多平面功能具有在拖动指示线过程中保持各平面间角度不变的作用，有利于对瓣膜细微结构的连续扫查；（4）在瓣叶捕获过程中，可在Multivue输出模式中选择扩展模式，对重建的左室流出道切面进行重点放大，有利于观察前后瓣叶与两个夹臂之间的关系；（5）完成钳夹后，可选择Multivue Slice断层输出模式对二尖瓣口进行连续平行的多层面切割，选择最佳切面进行有效瓣口面积测量（图4）。
图3
Multivue 重建切面及指示线示意图
a：重建的二尖瓣交界联合切面；b：重建的左室流出道切面；c：重建的二尖瓣短轴切面
图4
Multivue Slice断层输出模式显示二尖瓣口
综上所述，对于部分无法获得标准交界联合切面的二尖瓣TEER手术患者，Multivue三维重建技术是可行的手术监测方法。
利益冲突：无。
作者贡献：郭秋哲负责超声监测，论文撰写；周运飞负责图像制作与整理；朱达、王首正负责手术实施，论文审阅；骆志玲负责超声监测指导，论文审阅与修改。
临床资料 患者，男，67岁，因“反复胸闷、气促10+年，加重半月”入院。既往诊断“心力衰竭、扩张型心肌病”并接受规范抗心力衰竭（心衰）治疗。入院查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率75次/min，心律绝对不齐，血压113/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。心前区无隆起，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。纽约心脏协会心功能分级Ⅳ级。入院后生化检查：肌酐114.8 µmol/L，丙氨酸氨基转移酶24 U/L，N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）4093.0 pg/mL，经胸超声心动图和经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）检查显示：双房左室扩大，功能性二尖瓣中大量反流（3+），三尖瓣中量反流（2+），主动脉瓣少中量反流（1+），全心功能降低，左室舒张功能不全Ⅲ级，肺动脉高压；左室舒张末期内径72 mm，Simpson法测量左室射血分数33%，二尖瓣叶稍增厚，后叶栓系，二尖瓣叶对合错位，开放尚可，关闭欠佳，二尖瓣前叶长度31 mm，后叶长度24 mm，对合深度15 mm，对合缘高度3.7 mm，二尖瓣最大开放面积5.1 cm2，舒张期反流来源于2区，缩流颈14.0 mm×7.2 mm，有效反流口面积0.66 cm2，反流容积94 mL，据三尖瓣反流估测肺动脉收缩压约62 mm Hg。心电图示：心房颤动。冠状动脉增强CT提示回旋支及右冠状动脉少许钙化，冠状动脉未见明显狭窄。
患者已经过指南推荐的规范抗心衰治疗3个月以上，瓣膜反流未见明显改善，经多学科评估，心功能较差，外科手术风险较大。因此，完善术前准备后，在全身麻醉下行经股静脉二尖瓣缘对缘修复术（transcatheter edge-to-edge repair，TEER）。在TEE常规切面引导下完成房间隔穿刺、输送系统进入左房、器械调弯等过程。但因患者心脏明显扩大、转位，优质声窗范围较窄，无法通过调整探头获得标准的二维食管中段交界联合切面（图1）。因此，我们选用Philip EPIQ CVx心脏超声仪的Multivue三维重建技术，成功显示二尖瓣交界联合切面、左室流出道长轴切面和二尖瓣短轴切面。在Multivue的上述切面实时引导下，顺利完成二尖瓣夹方向调整、跨瓣、瓣叶捕获和钳夹过程，于二尖瓣A2P2区域置入1枚夹子（图2），术后患者二尖瓣反流明显减少（2+），并于术后1周出院。
图1
术中经食管超声心动图显示食管中段交界联合切面及其示意图
a：非标准食管中段交界联合切面及X-Plane显示二尖瓣；b：彩色多普勒显示二尖瓣中大量反流；c：食管中段交界联合切面理想取样线（白色）与实际取样线（蓝色）的示意图
图2
Multivue引导二尖瓣缘对缘修复术瓣叶捕获过程
a：Multivue重建的交界联合切面；b：Multivue重建的左室流出道长轴切面；c：Multivue重建的二尖瓣短轴切面；d：经食管超声心动图三维超声图像
本研究获得云南省阜外心血管病医院伦理委员会批准，伦理号：2022-001-01。
讨论 二尖瓣TEER是针对外科高危中重度二尖瓣反流的新型微创介入技术[1-3]。相较其他影像技术，TEE凭借其极佳的瓣膜显影性和对心腔结构和血流的实时、动态、三维显示，已成为二尖瓣TEER围术期评估、手术方案制定、术中引导监测等环节不可或缺的影像手段[4-6]。在二尖瓣TEER的全过程中，瓣叶捕获、钳夹过程对TEE的图像要求最高，需要TEE切面具备以下特点：（1）能清晰显示二尖瓣叶和钳夹器械；（2）能通过多切面判断瓣叶、瓣下结构与钳夹器械的关系以及钳夹器械的方位；（3）输送系统声影干扰较小。通常清晰、标准的食管中段交界联合切面+左室流出道长轴（X-Plane）的组合切面，才能满足手术引导需求[7-8]，但部分患者心脏扩大或转位明显，无法获得标准的交界联合切面，导致手术难度增加，成功率下降。针对这类患者，需要寻找其他显示方法。
Multivue是Philip EPIQ CVx系列超声诊断仪配备的一种多视图实时显示技术[9-10]，首先通过三维超声获取特定区域内组织和血流的所有超声信息，再根据不同轴向（X、Y和Z轴）将其重建为3个独立的切面，方便对所选区域内的组织和血流进行动态和细致观察。在该病例中，Multivue技术可被用于二尖瓣TEER的手术过程，通过三维重建获得二尖瓣1区、2区和3区的交界联合切面以及正交于交界联合切面的左室流出道长轴切面，通过上述切面可以判断瓣叶病变和反流位置、器械方位、深度以及与瓣叶的关系，引导钳夹过程。此外，Multivue提供的第3个切面，即二尖瓣短轴切面，可在辅助判断器械位置和方向的基础上，对手术前后的瓣口面积进行测量。Multivue的优势包括：（1）对于传统二维超声受角度和声窗限制，难以获取的切面，Multivue可通过任意三维切割获得；（2）Multivue同步显示二维和三维图像，可以最大限度地减少单纯三维图像存在的视觉误差；（3）减少探头在食管内的频繁操作，避免食管损伤。但必须指出，Multivue较常规二维切面的帧频低，导致图像分辨率降低，对于大部分患者仍应首选交界联合切面。
Multivue的操作要点包括：（1）优化双平面二维图像，尽可能缩小三维重建取样区域以提高帧频，获取优化的目标三维图像；（2）选择Multivue功能，拖动参考面指示线十字交叉至夹合器中央，通过旋转红色、蓝色和绿色指示线使其分别平行或垂直于器械方向，在3个重建切面上分别显示二尖瓣的交界联合切面及其正交的左室流出道切面、二尖瓣短轴切面（图3）；（3）锁定多平面功能具有在拖动指示线过程中保持各平面间角度不变的作用，有利于对瓣膜细微结构的连续扫查；（4）在瓣叶捕获过程中，可在Multivue输出模式中选择扩展模式，对重建的左室流出道切面进行重点放大，有利于观察前后瓣叶与两个夹臂之间的关系；（5）完成钳夹后，可选择Multivue Slice断层输出模式对二尖瓣口进行连续平行的多层面切割，选择最佳切面进行有效瓣口面积测量（图4）。
图3
Multivue 重建切面及指示线示意图
a：重建的二尖瓣交界联合切面；b：重建的左室流出道切面；c：重建的二尖瓣短轴切面
图4
Multivue Slice断层输出模式显示二尖瓣口
综上所述，对于部分无法获得标准交界联合切面的二尖瓣TEER手术患者，Multivue三维重建技术是可行的手术监测方法。
利益冲突：无。
作者贡献：郭秋哲负责超声监测，论文撰写；周运飞负责图像制作与整理；朱达、王首正负责手术实施，论文审阅；骆志玲负责超声监测指导，论文审阅与修改。
