急性主动脉综合征（acute aortic syndrome，AAS）是一组以胸痛为主要表现的严重威胁生命的主动脉疾病，包括急性主动脉夹层、壁内血肿、穿透性主动脉溃疡和不稳定动脉瘤等，是致命性急危重症之一，其治疗方式经历了从开放手术到杂交手术再到全腔内修复的发展[1]。主动脉腔内修复术（endovascular aortic repair，EAR），包括胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）和腹主动脉腔内修复术（endovascular abdominal aortic repair，EVAR），即在影像学设备和技术辅助下，借助导丝导管技术在主动脉腔内进行操作，可避免或减少主动脉病变部位的解剖和显露等外科操作、极大地降低创伤程度[2]，与传统开放式手术相比，具有创伤小、手术及住院时间短、术后恢复快、术后并发症及死亡率显著低等优点[3-4]。术后谵妄是开放式手术后的常见并发症，会增加患者不良结局的风险[5]。然而在行介入手术的患者中，仍存在一定比例的患者发生谵妄，其发生情况与影响因素是否与传统开放式手术一致，仍有待研究。目前国内外关于传统开放式手术术后谵妄的影响因素研究较多，而进行介入治疗的相关研究较少。因此，本研究旨在探讨EAR后谵妄的影响因素，为临床护理工作及预防此类疾病提供依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性选取2018—2019年于中国医学科学院阜外医院住院治疗，经血管外科专家进行CT血管造影（CTA）阅片确诊主动脉疾病的类型以及部位，接受TEVAR或EVAR且术后发生谵妄的患者为病例组，按照1∶4匹配原则，配比术者相同、手术日期相同、手术顺序相邻且未发生术后谵妄的患者作为对照组。纳入标准：患有主动脉疾病（主动脉夹层、主动脉溃疡等）且行TEVAR/EVAR者；年龄≥18岁。排除标准：术前有谵妄、精神疾病、脑梗、脑出血、智力障碍、认知水平低下（MMSE 评分<27分）；合并有EAR以外的术式。
1.2 相关变量及定义
采用护理筛查谵妄量表（Nursing Delirium Screening Scale，Nu-DESC）评估术后谵妄的发生，其由Gaudreau 等[6]于2005年开发的谵妄评估量表，该量表评估过程方便、快捷，适合护理人员在繁忙的工作下快速评估谵妄的发生。量表包含5个条目：定向障碍，行为异常，言语交流异常，错觉/幻觉，精神运动性迟缓。量表中每个条目根据患者症状的严重程度逐级评分：0分表示不存在，1分表示轻度，2分表示中重度，根据每类症状的严重程度打分后，再将各个条目的得分汇总。原作者建议总分>1具有最佳的诊断效果，受试者工作特征曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.902，且与DSM-Ⅳ差异无统计学意义。梅伟等[7]将该量表汉化，并以DSM-Ⅳ为诊断金标准，发现当取阈值为3分时，该量表具有最大的AUC值［0.94，95%CI（0.90，0.98）］，灵敏度0.8，特异度0.92。因此本文将总分≥3分的认为出现术后谵妄。
研究小组人员均接受过Nu-DESC相关培训，以确保掌握量表的正确使用。每日由两名经过培训的护士对患者进行评分，术后出现一次评分≥3分即认为发生术后谵妄，并将其纳入病例组。待患者出院后，按照匹配规则，纳入住院期间未发生谵妄的患者作为对照组。同时通过电子病历系统，查阅患者相关数据，并将数据导入excel文件进行保存。患者病史如高血压、糖尿病、冠心病、主动脉夹层等通过查阅电子病历获取，术中低血压定义为：术中最低收缩压<90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。
1.3 统计学分析
所有数据使用Stata 16.0软件进行统计分析。正态分布的连续变量以均数±标准差（x±s）描述，非正态分布的连续变量以中位数和上下四分位数［M（P25，P75）］描述，分类变量以频数及百分比表示。对于两组间数据比较，连续变量采用t检验或秩和检验，分类变量采用χ2 检验或Fisher确切概率法。对相关变量先进行单因素分析，然后根据既往研究的结果，以及单因素分析中P<0.1的变量纳入多因素logistic回归分析，采用OR（95%CI）表示结果。双侧P≤0.05为差异具有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究经医院伦理审查委员会审核通过，伦理编号：2022-1697。
2 结果
2.1 一般资料
共纳入213例患者，病例组46例、对照组167例。患者平均年龄（60.3±12.0）岁，其中183例（85.9%）为男性。原发疾病以主动脉夹层（83例，39.0%）和主动脉瘤（66例，31.1%）为主。151例（70.9%）患者行TEVAR，其中35例（23.2%）发生谵妄；62例（29.1%）患者行EVAR，其中11例（17.7%）发生谵妄。
2.2 术后谵妄影响因素单因素分析
单因素分析发现，病例组患者中，急诊入院的比例（66.0% vs. 47.3%，P=0.02），术前中性粒细胞偏高的比例（47.8%，26.3%，P＜0.01）更高，手术时间（110 min vs. 75 min，P<0.01）、插管时间（11 h vs. 6 h，P<0.01）和住ICU时间（24 h vs. 22 h，P＜0.01）更长；见表1。
表1
患者基本情况及单因素分析［x±s/例（%）/M（P25，P75）］
根据单因素分析的结果，将P<0.1的变量，以及根据既往研究结果和临床经验，纳入年龄、高血压史、急诊入院、主动脉夹层、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比、麻醉方式、手术时间、插管时间、住ICU时间进行多因素分析，手术时间、插管时间、住ICU时间通过选取整体中位数（手术时间81 min、插管7 h、住ICU时间23 h）纳入。以是否发生术后谵妄为结局变量，其他变量为解释变量，进行logistic回归分析。
Logistic回归结果显示，手术时间、插管时间是患者发生谵妄的影响因素，手术时间和插管时间越长，患者更容易发生谵妄；见表2。按照手术方式进行亚组分析，结果显示行TEVAR的手术患者，手术时间和插管时间是谵妄的影响因素，而行EVAR的患者，并未发现相关的影响因素；见表3。
表2
术后谵妄logistic回归分析（n=202）
表3
不同手术方法发生术后谵妄的logistic回归亚组分析
3 讨论
3.1 主动脉腔内修复手术对于现代临床护理具有重要意义
既往传统主动脉开放式手术虽然广泛应用于临床，但对高龄、高危、合并复杂合并症的患者而言，存在较高的围术期死亡率和并发症发生率[2]。相关研究[8-9]表明，谵妄不仅增加患者住院费用及并发症，还与远期认知功能障碍相关。而EAR为微创外科技术，可以明显提高此类患者的救治机会，如何减少和避免术后谵妄的发生也成为此类患者减少术后并发症、缩短住院时间、减少费用、提高患者愈后质量的关键一环。其术后护理也对护理人员的专业知识、医护配合、病情观察以及术后并发症的预防也提出了更高的要求，因此，对于现代临床护理具有重要意义。在本研究中EAR后谵妄发生率为7%，通过影响因素分析提示护理人员对于病情较为复杂、可预见性手术时间较长的患者，术前应做好患者的心理护理及健康教育。术中加强手术护理配合，尽量缩短手术时间。术后减少镇静药物使用，及时唤醒患者，予以及时有效的神志评估和拔管指征评估，及时拔除患者气管插管，早日转回外科病房与亲人团聚，避免术后谵妄的发生。
3.2 护理人员术前评估患者，了解病情，做好患者健康教育及心理护理
在本研究中，手术时间≥81 min的患者，术后谵妄的发生率明显高于其他患者。提示护理人员对于手术时间预计较长的患者，提前做好预防措施。护理人员可根据评估情况对患者术前予以针对性的健康教育，使其对手术及术后相关不适及环境改变做好充分了解及心理准备。张静等[10]的研究也表明陌生的术后环境和未知的手术结果，均可导致患者病情变化。护士参与术前教育有利于提高全身麻醉手术患者气管插管耐受度及治疗配合度，并缩短患者恢复期疼痛评估耗时及复苏时间，使患者安全舒适地度过麻醉恢复期。
3.3 加强手术护理配合，缩短手术时间
高水平的手术护理配合对减少术中安全隐患、手术的顺利实施具有至关重要的意义。手术时间的延长使患者对术中血压波动的耐受性变差，异常的血压值易对脑组织造成损伤[11]，同时也由于麻醉时间的延长，会加重脑部缺氧时间，导致患者更易发生术后谵妄[12]。所以，在手术过程中，护理人员应严格掌握手术室管理流程和手术步骤，为医疗提供高标准的护理配合，提高手术的安全性和效率，从而缩短手术时间[13]。
3.4 采取护理干预措施，缩短患者气管插管时间
目前临床上普遍认为，机械通气时间延长会增加重症患者术后谵妄的发病率[14]，这与本研究结果一致。患者经长时间机械通气治疗，往往伴随着潜在的疼痛、约束、睡眠剥夺等，这也增加患者术后应激及谵妄发生风险。提示护理人员在患者苏醒后应准确告知其手术情况及目前环境，减少其恐惧心理，同时予以神志评估和拔管指征评估。拔除气管插管前，可采取试脱机模式，告知其正确的呼吸技巧，锻炼患者自主呼吸。对患者进行呼吸机脱机讲解，取得配合，使患者能够及时脱机拔管。有研究[15-16]表明，于开始试脱机时实施护理干预，可有效提高首次拔管的成功率，降低二次拔管率，同时减少脱机后的不良反应。对于拔除气管插管且生命体征平稳的患者及时转回外科病房，加强其情感交流，鼓励家属参与并保持适当的护患沟通，了解其需求，最大程度减少患者因疾病和治疗手段而引起的心理创伤和应激，保证患者得到全面、安全、有效的护理，全方位降低术后患者谵妄发生率。
综上所述，手术时间和插管时间是EAR后谵妄的危险因素。但术后谵妄通常是由多种影响因素共同作用的结果，护理人员应该在护理过程中密切关注患者情况，及时采取护理干预措施，提前预防，提高患者愈后质量。然而本研究样本量有限，尚需要前瞻性、大样本、多中心的临床研究去进一步阐释术后谵妄的危险因素以及探究有针对性的护理预防措施的临床实践。
利益冲突：无。
作者贡献：胡可鉴负责研究方案构思和审查；熊屹负责研究设计，数据收集，论文撰写与修改；高川负责数据统计分析和论文审阅与修改；穆春芳、赵雪梅负责研究设计和质量控制；李媛飞、李春悦负责临床资料收集、论文修改。
急性主动脉综合征（acute aortic syndrome，AAS）是一组以胸痛为主要表现的严重威胁生命的主动脉疾病，包括急性主动脉夹层、壁内血肿、穿透性主动脉溃疡和不稳定动脉瘤等，是致命性急危重症之一，其治疗方式经历了从开放手术到杂交手术再到全腔内修复的发展[1]。主动脉腔内修复术（endovascular aortic repair，EAR），包括胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）和腹主动脉腔内修复术（endovascular abdominal aortic repair，EVAR），即在影像学设备和技术辅助下，借助导丝导管技术在主动脉腔内进行操作，可避免或减少主动脉病变部位的解剖和显露等外科操作、极大地降低创伤程度[2]，与传统开放式手术相比，具有创伤小、手术及住院时间短、术后恢复快、术后并发症及死亡率显著低等优点[3-4]。术后谵妄是开放式手术后的常见并发症，会增加患者不良结局的风险[5]。然而在行介入手术的患者中，仍存在一定比例的患者发生谵妄，其发生情况与影响因素是否与传统开放式手术一致，仍有待研究。目前国内外关于传统开放式手术术后谵妄的影响因素研究较多，而进行介入治疗的相关研究较少。因此，本研究旨在探讨EAR后谵妄的影响因素，为临床护理工作及预防此类疾病提供依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性选取2018—2019年于中国医学科学院阜外医院住院治疗，经血管外科专家进行CT血管造影（CTA）阅片确诊主动脉疾病的类型以及部位，接受TEVAR或EVAR且术后发生谵妄的患者为病例组，按照1∶4匹配原则，配比术者相同、手术日期相同、手术顺序相邻且未发生术后谵妄的患者作为对照组。纳入标准：患有主动脉疾病（主动脉夹层、主动脉溃疡等）且行TEVAR/EVAR者；年龄≥18岁。排除标准：术前有谵妄、精神疾病、脑梗、脑出血、智力障碍、认知水平低下（MMSE 评分<27分）；合并有EAR以外的术式。
1.2 相关变量及定义
采用护理筛查谵妄量表（Nursing Delirium Screening Scale，Nu-DESC）评估术后谵妄的发生，其由Gaudreau 等[6]于2005年开发的谵妄评估量表，该量表评估过程方便、快捷，适合护理人员在繁忙的工作下快速评估谵妄的发生。量表包含5个条目：定向障碍，行为异常，言语交流异常，错觉/幻觉，精神运动性迟缓。量表中每个条目根据患者症状的严重程度逐级评分：0分表示不存在，1分表示轻度，2分表示中重度，根据每类症状的严重程度打分后，再将各个条目的得分汇总。原作者建议总分>1具有最佳的诊断效果，受试者工作特征曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.902，且与DSM-Ⅳ差异无统计学意义。梅伟等[7]将该量表汉化，并以DSM-Ⅳ为诊断金标准，发现当取阈值为3分时，该量表具有最大的AUC值［0.94，95%CI（0.90，0.98）］，灵敏度0.8，特异度0.92。因此本文将总分≥3分的认为出现术后谵妄。
研究小组人员均接受过Nu-DESC相关培训，以确保掌握量表的正确使用。每日由两名经过培训的护士对患者进行评分，术后出现一次评分≥3分即认为发生术后谵妄，并将其纳入病例组。待患者出院后，按照匹配规则，纳入住院期间未发生谵妄的患者作为对照组。同时通过电子病历系统，查阅患者相关数据，并将数据导入excel文件进行保存。患者病史如高血压、糖尿病、冠心病、主动脉夹层等通过查阅电子病历获取，术中低血压定义为：术中最低收缩压<90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。
1.3 统计学分析
所有数据使用Stata 16.0软件进行统计分析。正态分布的连续变量以均数±标准差（x±s）描述，非正态分布的连续变量以中位数和上下四分位数［M（P25，P75）］描述，分类变量以频数及百分比表示。对于两组间数据比较，连续变量采用t检验或秩和检验，分类变量采用χ2 检验或Fisher确切概率法。对相关变量先进行单因素分析，然后根据既往研究的结果，以及单因素分析中P<0.1的变量纳入多因素logistic回归分析，采用OR（95%CI）表示结果。双侧P≤0.05为差异具有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究经医院伦理审查委员会审核通过，伦理编号：2022-1697。
2 结果
2.1 一般资料
共纳入213例患者，病例组46例、对照组167例。患者平均年龄（60.3±12.0）岁，其中183例（85.9%）为男性。原发疾病以主动脉夹层（83例，39.0%）和主动脉瘤（66例，31.1%）为主。151例（70.9%）患者行TEVAR，其中35例（23.2%）发生谵妄；62例（29.1%）患者行EVAR，其中11例（17.7%）发生谵妄。
2.2 术后谵妄影响因素单因素分析
单因素分析发现，病例组患者中，急诊入院的比例（66.0% vs. 47.3%，P=0.02），术前中性粒细胞偏高的比例（47.8%，26.3%，P＜0.01）更高，手术时间（110 min vs. 75 min，P<0.01）、插管时间（11 h vs. 6 h，P<0.01）和住ICU时间（24 h vs. 22 h，P＜0.01）更长；见表1。
表1
患者基本情况及单因素分析［x±s/例（%）/M（P25，P75）］
根据单因素分析的结果，将P<0.1的变量，以及根据既往研究结果和临床经验，纳入年龄、高血压史、急诊入院、主动脉夹层、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比、麻醉方式、手术时间、插管时间、住ICU时间进行多因素分析，手术时间、插管时间、住ICU时间通过选取整体中位数（手术时间81 min、插管7 h、住ICU时间23 h）纳入。以是否发生术后谵妄为结局变量，其他变量为解释变量，进行logistic回归分析。
Logistic回归结果显示，手术时间、插管时间是患者发生谵妄的影响因素，手术时间和插管时间越长，患者更容易发生谵妄；见表2。按照手术方式进行亚组分析，结果显示行TEVAR的手术患者，手术时间和插管时间是谵妄的影响因素，而行EVAR的患者，并未发现相关的影响因素；见表3。
表2
术后谵妄logistic回归分析（n=202）
表3
不同手术方法发生术后谵妄的logistic回归亚组分析
3 讨论
3.1 主动脉腔内修复手术对于现代临床护理具有重要意义
既往传统主动脉开放式手术虽然广泛应用于临床，但对高龄、高危、合并复杂合并症的患者而言，存在较高的围术期死亡率和并发症发生率[2]。相关研究[8-9]表明，谵妄不仅增加患者住院费用及并发症，还与远期认知功能障碍相关。而EAR为微创外科技术，可以明显提高此类患者的救治机会，如何减少和避免术后谵妄的发生也成为此类患者减少术后并发症、缩短住院时间、减少费用、提高患者愈后质量的关键一环。其术后护理也对护理人员的专业知识、医护配合、病情观察以及术后并发症的预防也提出了更高的要求，因此，对于现代临床护理具有重要意义。在本研究中EAR后谵妄发生率为7%，通过影响因素分析提示护理人员对于病情较为复杂、可预见性手术时间较长的患者，术前应做好患者的心理护理及健康教育。术中加强手术护理配合，尽量缩短手术时间。术后减少镇静药物使用，及时唤醒患者，予以及时有效的神志评估和拔管指征评估，及时拔除患者气管插管，早日转回外科病房与亲人团聚，避免术后谵妄的发生。
3.2 护理人员术前评估患者，了解病情，做好患者健康教育及心理护理
在本研究中，手术时间≥81 min的患者，术后谵妄的发生率明显高于其他患者。提示护理人员对于手术时间预计较长的患者，提前做好预防措施。护理人员可根据评估情况对患者术前予以针对性的健康教育，使其对手术及术后相关不适及环境改变做好充分了解及心理准备。张静等[10]的研究也表明陌生的术后环境和未知的手术结果，均可导致患者病情变化。护士参与术前教育有利于提高全身麻醉手术患者气管插管耐受度及治疗配合度，并缩短患者恢复期疼痛评估耗时及复苏时间，使患者安全舒适地度过麻醉恢复期。
3.3 加强手术护理配合，缩短手术时间
高水平的手术护理配合对减少术中安全隐患、手术的顺利实施具有至关重要的意义。手术时间的延长使患者对术中血压波动的耐受性变差，异常的血压值易对脑组织造成损伤[11]，同时也由于麻醉时间的延长，会加重脑部缺氧时间，导致患者更易发生术后谵妄[12]。所以，在手术过程中，护理人员应严格掌握手术室管理流程和手术步骤，为医疗提供高标准的护理配合，提高手术的安全性和效率，从而缩短手术时间[13]。
3.4 采取护理干预措施，缩短患者气管插管时间
目前临床上普遍认为，机械通气时间延长会增加重症患者术后谵妄的发病率[14]，这与本研究结果一致。患者经长时间机械通气治疗，往往伴随着潜在的疼痛、约束、睡眠剥夺等，这也增加患者术后应激及谵妄发生风险。提示护理人员在患者苏醒后应准确告知其手术情况及目前环境，减少其恐惧心理，同时予以神志评估和拔管指征评估。拔除气管插管前，可采取试脱机模式，告知其正确的呼吸技巧，锻炼患者自主呼吸。对患者进行呼吸机脱机讲解，取得配合，使患者能够及时脱机拔管。有研究[15-16]表明，于开始试脱机时实施护理干预，可有效提高首次拔管的成功率，降低二次拔管率，同时减少脱机后的不良反应。对于拔除气管插管且生命体征平稳的患者及时转回外科病房，加强其情感交流，鼓励家属参与并保持适当的护患沟通，了解其需求，最大程度减少患者因疾病和治疗手段而引起的心理创伤和应激，保证患者得到全面、安全、有效的护理，全方位降低术后患者谵妄发生率。
综上所述，手术时间和插管时间是EAR后谵妄的危险因素。但术后谵妄通常是由多种影响因素共同作用的结果，护理人员应该在护理过程中密切关注患者情况，及时采取护理干预措施，提前预防，提高患者愈后质量。然而本研究样本量有限，尚需要前瞻性、大样本、多中心的临床研究去进一步阐释术后谵妄的危险因素以及探究有针对性的护理预防措施的临床实践。
利益冲突：无。
作者贡献：胡可鉴负责研究方案构思和审查；熊屹负责研究设计，数据收集，论文撰写与修改；高川负责数据统计分析和论文审阅与修改；穆春芳、赵雪梅负责研究设计和质量控制；李媛飞、李春悦负责临床资料收集、论文修改。
