感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是一种因病原微生物感染心脏瓣膜和/或心脏内膜的疾病[1]。虽然近年来其诊疗模式不断得到完善，但IE的病死率依旧居高不下[2-3]。尽管使用抗生素治疗后患者的病情可以得到一定控制，但感染可能导致的持续性脓毒症、心力衰竭、反复栓塞等并发症使得许多IE患者仍需要接受手术治疗[4]。
IE常累及左心系统，其中以二尖瓣最为常见[5-6]。目前治疗二尖瓣受累的 IE 外科手术主要有二尖瓣置换术（mitral valve replacement，MVR）和二尖瓣成形术（mitral valvuloplasty，MVP）。此前，为了能将感染的组织彻底清除，多数外科医生更主张行MVR[7]。然而，近年来随着瓣膜成形技术的不断发展，越来越多的学者[8]陆续报道MVP在治疗二尖瓣IE中取得的良好手术效果。MVP有助于改善患者术后心功能，避免因人工瓣膜置换引起的并发症[9-10]。但是感染引起的二尖瓣穿孔、脱垂、赘生物形成等复杂病理变化极大程度上增加了MVP的手术难度，并且许多术者对该类患者行MVP后修复瓣膜的持久性仍然存疑[4]。此外，目前各个心脏中心IE患者行MVP的成形率依然较低，并且差异较大[11]。因此，何种术式可以给患者带来更多获益一直具有较大的争议。
患者的术前病情往往也会影响术者对手术方式的决策。目前欧洲心脏外科手术风险评分（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE）是临床上广泛用来评估患者心脏手术风险及围术期死亡率的模型[12]。有些学者[11, 13-14]认为对于临床症状较重、心功能较差、EuroSCORE-Ⅱ评分较高的二尖瓣IE患者行MVP手术难度较大、临床疗效不明确，应考虑行MVR手术。因此，不同EuroSCORE-Ⅱ评分尤其是高风险二尖瓣IE患者行MVP手术临床疗效及瓣膜修复效果究竟如何仍值得进一步探讨。
本研究回顾了广东省人民医院行手术治疗的二尖瓣IE患者的临床特点及预后，通过倾向性评分匹配分析比较MVP与MVR治疗IE患者二尖瓣病变的临床差异，并探究不同EuroSCORE-Ⅱ评分患者行MVP的临床效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
选取2018年1月—2022年3月在我院接受瓣膜手术的二尖瓣IE患者。纳入标准：（1）诊断需符合改良Duke标准[15]；（2）二尖瓣具有明确的感染病灶，包含瓣叶赘生物、瓣叶穿孔、瓣环及瓣周脓肿、瓣下组织断裂及赘生物形成等其中一种或多种病变；（3）在我院接受经胸骨正中切口入路并行MVP或MVR手术治疗。排除标准：（1）合并中重度二尖瓣风湿性改变；（2）合并中重度二尖瓣缺血性改变；（3）患者既往接受过MVR；（4）二尖瓣无明确感染病灶，仅因主动脉瓣感染病变引起二尖瓣功能性反流；（5）合并恶性肿瘤且预期寿命<1年。
根据手术方式，将患者分为MVP组和MVR组。纳入的患者参照EuroSCORE-Ⅱ模型计算评分（
1.2 手术方法
所有患者均在确诊后第一时间接受抗感染治疗。若患者出现以下指征则行急诊手术治疗：顽固性充血性心力衰竭、反复血栓栓塞、巨大或者可活动的赘生物（>1 cm）、感染性休克和无法控制的败血症[3]。完善术前经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）评估患者二尖瓣反流程度、赘生物大小及瓣叶损毁情况，必要时行经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）进一步评估。根据术前超声评估特点、术中探查结果及手术经验决定术式。所有患者术后均按病原类型继续行抗感染治疗。
所有患者均在全身麻醉、低温体外循环下行经胸骨正中切口入路。充分暴露并探查患者二尖瓣，观察其形态及感染病变程度。彻底清除赘生物、脓腔等感染组织并对瓣膜进行冲洗消毒后，术者根据二尖瓣条件详细评估MVP的可行性：（1）剩余瓣叶面积；（2）瓣缘、瓣环、瓣周及瓣下结构的完整性；（3）前后瓣叶的对合高度；（4）瓣叶的活动程度[16]。对于瓣膜条件允许的患者行MVP治疗，并通过左心室注水试验判断修复效果。对于瓣叶损毁严重、感染范围较广的患者则行MVR，并根据患者病情特点选择生物瓣或机械瓣。待心脏复跳后所有患者均接受术中TEE判断MVR/MVP效果，并决定是否需要同期再次干预。
1.3 资料收集
患者一般资料为术前基线资料（性别、年龄、合并基础疾病、心功能、术前EuroSCORE-Ⅱ评分等）、超声资料（术前左室射血分数、瓣膜病变、二尖瓣反流等）、病原学结果、手术资料（主动脉阻断时间、体外循环时间、合并其他心脏手术等）、术后临床资料（住ICU时间、低心排血量综合征、新发神经系统并发症等）。结局指标：主要结局指标为患者住院期间死亡和随访期间死亡；次要结局指标为随访期间心脏感染复发、瓣膜失功能、再次行二尖瓣手术、新发神经系统并发症。
1.4 随访
对出院后的患者采用电话随访，并定期完善患者TTE复查，评估MVR/MVP效果。
1.5 统计学分析
统计分析由SPSS 26.0软件完成。计数资料以频数和百分比描述，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。计量资料以均数±标准差（x±s）描述，组间比较使用两独立样本t检验。为了排除潜在混杂因素，减少选择偏倚，本研究采用倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）进行1∶1精确匹配，匹配容差为0.02，对两组患者的性别、年龄、术前心力衰竭情况、术前合并神经系统并发症、术前血液透析情况、术前是否使用呼吸机、是否接受术前抢救、术前Euroscore-Ⅱ评分、是否需要合并主动脉瓣手术等进行匹配。采用Kaplan-Meier法进行生存分析并制作生存曲线。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究经广东省人民医院伦理委员会的审批（伦理号：KY2023-847）。因本研究为回顾性研究，死亡患者被免除知情同意需要，其他患者均已取得知情同意。
2 结果
2.1 患者一般临床资料
共纳入195例二尖瓣受累的IE患者，其中男143例、女52例，平均年龄（47.0±15.5）岁。141例（72.3%）患者接受MVP，54例（27.7%）患者接受MVR。MVP组的患者年龄更小［（43.0±14.6）岁vs.（57.0±13.0）岁，P<0.001］，且合并术前基础疾病患者更少。所有患者均接受术前血培养或/和术中赘生物培养，培养阳性患者138例（70.8%），最常见的致病菌为链球菌属（93例，47.7%），其次为葡萄球菌属（21例，10.8%），两组患者致病原菌差异无统计学意义（P>0.05）。共收集到191例患者术前TTE报告，其中赘生物为最常见的二尖瓣IE病变类型（143例，74.9%），其次为瓣叶穿孔（52例，27.2%）、腱索断裂（48例，25.1%）和脓肿形成（5例，2.6%）。两组患者的瓣叶病变相似（P>0.05）。经匹配后，两组各纳入38例患者，两组患者的一般临床资料差异均无统计学意义（P>0.05）；见表1～2。
表1
倾向性评分匹配前后两组患者的临床资料比较［例（%）/x±s］
2.2 围术期结果
相较于MVR组患者，MVP组患者的平均体外循环时间［（154.0±53.6）min vs.（189.0±112.6）min，P=0.036］及平均主动脉阻断时间［（103.0±46.2）min vs.（125.0±68.8）min，P=0.039］均更短。MVP组61例（43.3%）、MVR组36例（66.7%）患者同期行其他心脏手术，其中主动脉瓣手术65例（MVP：39例，MVR：26例，P=0.007），三尖瓣手术49例（MVP：30例，MVR：19例，P=0.045），冠状动脉旁路移植术11例（MVP：4例，MVR：7例，P=0.017）。匹配后，两组患者主动脉阻断时间、体外循环时间及合并其他手术差异无统计学意义（P>0.05）；见表1。
最常见的修补技术是人工成形环植入（115例，81.6%）、人工腱索植入（43例，30.5%）、瓣叶楔形切除（11例，7.8%）。其余修复技术还包括缘对缘技术（9例，6.4%）、心包补片修补（6例，4.3%）、瓣叶折叠（6例，4.3%）。
MVP组患者术后住ICU时间明显短于MVR组［（5.0±5.4）d vs.（7.0±7.0）d，P=0.037］。此外，相较于MVR组，MVP组患者术后低心排血量综合征发生率（0.7% vs. 9.3%，P=0.007）和住院死亡率（0% vs. 3.7%，P=0.023）均更低。匹配后，两组患者住院期间结局指标差异均无统计学意义（P>0.05）；见表3、图1。
表3
两组患者结局指标比较［例（%）/x±s］
图1
两组患者住院及随访期间K-M生存曲线
a～b：分别为匹配前（
2.3 随访结果
平均随访时间（34.0±16.1）个月。MVP组患者随访期间死亡率明显低于MVR组（4.3% vs. 15.4%，P=0.007）；见图1。此外，MVR组有2例、MVP组有1例患者出院后再次接受心脏手术。另外，MVP组有1例患者出现感染复发。两组均有2例患者出院后新发脑梗塞。共收集到患者术后及随访期间TTE报告176份，其中MVP组9例患者出现二尖瓣中度反流，2例出现重度反流。MVR组患者未出现瓣周漏、卡瓣等并发症。经过匹配后无论是围术期还是随访期间的多项结局事件，两组患者差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.4 Euroscore-Ⅱ评分亚组分析结果
通过EuroSCORE-Ⅱ评分将患者分为手术低危患者117例，高危患者78例。低危患者中有92例（78.6%）接受MVP手术，其瓣膜修复率高于高危患者（49例，62.8%）。
对比不同手术决策对高危患者死亡率的影响，结果显示MVP组高危患者相较于MVR组高危患者，其住院死亡率（0% vs. 3.4%，P=0.372）及随访期死亡率（12.2% vs. 17.9%，P=0.735）差异无统计学意义。
进一步探究MVP手术决策对于不同手术风险患者成形效果的差异，MVP组高危患者与低危患者在术前瓣膜病变情况方面差异无统计学意义（P>0.05）。随访期间仅低危患者出现1例再次手术。随访期间TTE报告提示，MVP组低危患者的术后左室射血分数高于高危患者（64.0%±5.7% vs. 61.0%±8.9%，P=0.015），但二尖瓣中重度反流复发差异无统计学意义（P>0.05）；见表4。
表4
不同EuroSCORE-Ⅱ分组MVP患者的成形效果［例（%）/x±s］
3 讨论
本研究通过对在我中心行外科治疗的195例二尖瓣受累IE患者进行回顾性总结，结果发现：（1）MVP技术可应用于二尖瓣受累的IE患者（本研究瓣膜成形率72.3%），近中期随访效果较好；（2）对于术前病情较重患者，结合二尖瓣损毁情况，仍可尝试行MVP。
二尖瓣受累的IE患者行MVP的优势主要在于两个方面。首先，MVP可以保留二尖瓣及瓣下结构的完整性，这有助于患者术后心功能的恢复[10]。其次，MVP可使患者避免因瓣膜置换带来的并发症，如抗凝不当引起的血栓或出血、人工瓣膜衰败导致的二次手术等[10]。但是感染常导致瓣叶出现复杂的病理变化，增加了MVP的技术难度，影响修复效果。所以尽管许多研究已经证实MVP在二尖瓣受累的IE患者中取得不错疗效，但是目前其手术占比仍然很低，并且各个心脏中心差异较大。Toyoda等[4]回顾了美国纽约州和加利福尼亚州1998—2010年1 970例二尖瓣受累IE患者的临床资料，其成形率为19%（367例）。Cuerpo等[17]回顾性分析西班牙27家医院的数据，发现其成形率为18.4%（68例）。目前我国仍缺乏有关二尖瓣IE患者接受MVP的多中心大样本临床研究，已有的研究[13, 18-19]显示二尖瓣IE患者修复率在39.6%～60.4%。不过现有的国内文献都仅是对各心脏中心的数据报道，并且纳入患者的标准也不完全一致，所以尚不能充分反映我国二尖瓣IE患者行MVP治疗的现况。
与文献[4, 11, 20]报道结果相同，本研究中接受MVR的患者年龄更大，术前病情更严重，合并基础疾病更多。Moore等[21]指出，患者病情及瓣叶允许的条件下MVP是最优的手术方式。但是对于心功能较差、合并基础疾病较多、手术风险较高的患者，传统认为应选择手术难度较低、耗时较短的手术方式优先挽救患者生命[14]。故本研究中术前亦存在类似手术方式选择偏倚。
本研究结果显示相较于MVR组，MVP组患者具有更高的随访期生存率，但是匹配后，两组患者的生存率差异无统计学意义。尽管一些研究[10]证实，对于二尖瓣受累的IE患者，MVP可提高长期生存率，但这些研究并未详细描述患者瓣膜感染的严重程度。诚然患者的术前病情会影响术者对术式的决策，但患者瓣叶病变程度及范围是决定能否顺利行MVP的关键因素[22]。因此，不同研究纳入患者的瓣叶病变损毁程度存在差异，导致了不同研究的结果存在异质性。
本研究数据显示两组患者经匹配后围术期及随访期间神经系统并发症新发率差异无统计学意义，这可能与本研究随访时间较短有关。MVP的临床优势往往在于其中远期疗效，例如减少感染复发、预防血栓栓塞和出血等并发症[22]。相信随着本研究进一步完善远期随访，MVP在预防神经系统并发症方面的潜在优势将逐步显现。
多项研究[11, 13-14]指出对年龄较大、术前病情较重、EuroSCORE-Ⅱ评分较高的二尖瓣IE患者，建议行MVR手术。本研究发现，EuroSCORE-Ⅱ评分高危的患者其二尖瓣成形率虽低于低危患者，但仍高达62.8%。通过亚组分析，高危患者中MVP组相较于MVR组，其住院死亡率及随访期死亡率并未增加。进一步探讨MVP手术决策对于高危患者瓣膜成形效果，结果显示相较于低危患者，高危患者行MVP并未明显增加术后再次手术率及随访期间二尖瓣中重度反流复发率。虽然传统认为患者的术前病情会影响术者术式的选择，但本研究结果提示EuroSCORE-Ⅱ评分高危的患者并未因此降低MVP的疗效，故术式决策更应取决于术者在术中观察到患者瓣膜病变的情况。因此，我们建议，对于EuroSCORE-Ⅱ评分较低、术前病情较轻，且瓣叶受累较局限的二尖瓣IE患者，术者应首先考虑行MVP。对于EuroSCORE-Ⅱ评分较高、术前病情较重的患者，若术中探查瓣叶损毁并不严重时，术者应结合自身手术经验，尝试行MVP手术。然而当患者瓣叶损毁较重、病变范围较大时，则应优先选择MVR手术。
本研究也存在一些局限性：（1）本研究为单中心回顾性研究，样本量较小；（2）本研究术者对于术式的选择存在一定的主观性；（3）缺少长期随访数据。因此，今后我们需要通过进一步开展前瞻性、多中心、对照试验来评价MVP和MVR在治疗二尖瓣IE患者中的疗效差异。
综上所述，MVP治疗二尖瓣受累的IE患者可获得不错的近中期疗效。对于术前病情较重但二尖瓣结构未被严重破坏的IE患者，仍建议行MVP。
利益冲突：无。
作者贡献：甘礼溪与陈帆宇参与研究设计和撰写文章初稿；陈欧迪与简旭华负责研究设计和全文审校；王维腾和叶兰心负责数据收集；卿洪琨负责统计分析、图表制作；简旭华负责内容指导。
表2
两组患者术前超声资料比较［例（%）/x±s］
感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是一种因病原微生物感染心脏瓣膜和/或心脏内膜的疾病[1]。虽然近年来其诊疗模式不断得到完善，但IE的病死率依旧居高不下[2-3]。尽管使用抗生素治疗后患者的病情可以得到一定控制，但感染可能导致的持续性脓毒症、心力衰竭、反复栓塞等并发症使得许多IE患者仍需要接受手术治疗[4]。
IE常累及左心系统，其中以二尖瓣最为常见[5-6]。目前治疗二尖瓣受累的 IE 外科手术主要有二尖瓣置换术（mitral valve replacement，MVR）和二尖瓣成形术（mitral valvuloplasty，MVP）。此前，为了能将感染的组织彻底清除，多数外科医生更主张行MVR[7]。然而，近年来随着瓣膜成形技术的不断发展，越来越多的学者[8]陆续报道MVP在治疗二尖瓣IE中取得的良好手术效果。MVP有助于改善患者术后心功能，避免因人工瓣膜置换引起的并发症[9-10]。但是感染引起的二尖瓣穿孔、脱垂、赘生物形成等复杂病理变化极大程度上增加了MVP的手术难度，并且许多术者对该类患者行MVP后修复瓣膜的持久性仍然存疑[4]。此外，目前各个心脏中心IE患者行MVP的成形率依然较低，并且差异较大[11]。因此，何种术式可以给患者带来更多获益一直具有较大的争议。
患者的术前病情往往也会影响术者对手术方式的决策。目前欧洲心脏外科手术风险评分（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE）是临床上广泛用来评估患者心脏手术风险及围术期死亡率的模型[12]。有些学者[11, 13-14]认为对于临床症状较重、心功能较差、EuroSCORE-Ⅱ评分较高的二尖瓣IE患者行MVP手术难度较大、临床疗效不明确，应考虑行MVR手术。因此，不同EuroSCORE-Ⅱ评分尤其是高风险二尖瓣IE患者行MVP手术临床疗效及瓣膜修复效果究竟如何仍值得进一步探讨。
本研究回顾了广东省人民医院行手术治疗的二尖瓣IE患者的临床特点及预后，通过倾向性评分匹配分析比较MVP与MVR治疗IE患者二尖瓣病变的临床差异，并探究不同EuroSCORE-Ⅱ评分患者行MVP的临床效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
选取2018年1月—2022年3月在我院接受瓣膜手术的二尖瓣IE患者。纳入标准：（1）诊断需符合改良Duke标准[15]；（2）二尖瓣具有明确的感染病灶，包含瓣叶赘生物、瓣叶穿孔、瓣环及瓣周脓肿、瓣下组织断裂及赘生物形成等其中一种或多种病变；（3）在我院接受经胸骨正中切口入路并行MVP或MVR手术治疗。排除标准：（1）合并中重度二尖瓣风湿性改变；（2）合并中重度二尖瓣缺血性改变；（3）患者既往接受过MVR；（4）二尖瓣无明确感染病灶，仅因主动脉瓣感染病变引起二尖瓣功能性反流；（5）合并恶性肿瘤且预期寿命<1年。
根据手术方式，将患者分为MVP组和MVR组。纳入的患者参照EuroSCORE-Ⅱ模型计算评分（
1.2 手术方法
所有患者均在确诊后第一时间接受抗感染治疗。若患者出现以下指征则行急诊手术治疗：顽固性充血性心力衰竭、反复血栓栓塞、巨大或者可活动的赘生物（>1 cm）、感染性休克和无法控制的败血症[3]。完善术前经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）评估患者二尖瓣反流程度、赘生物大小及瓣叶损毁情况，必要时行经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）进一步评估。根据术前超声评估特点、术中探查结果及手术经验决定术式。所有患者术后均按病原类型继续行抗感染治疗。
所有患者均在全身麻醉、低温体外循环下行经胸骨正中切口入路。充分暴露并探查患者二尖瓣，观察其形态及感染病变程度。彻底清除赘生物、脓腔等感染组织并对瓣膜进行冲洗消毒后，术者根据二尖瓣条件详细评估MVP的可行性：（1）剩余瓣叶面积；（2）瓣缘、瓣环、瓣周及瓣下结构的完整性；（3）前后瓣叶的对合高度；（4）瓣叶的活动程度[16]。对于瓣膜条件允许的患者行MVP治疗，并通过左心室注水试验判断修复效果。对于瓣叶损毁严重、感染范围较广的患者则行MVR，并根据患者病情特点选择生物瓣或机械瓣。待心脏复跳后所有患者均接受术中TEE判断MVR/MVP效果，并决定是否需要同期再次干预。
1.3 资料收集
患者一般资料为术前基线资料（性别、年龄、合并基础疾病、心功能、术前EuroSCORE-Ⅱ评分等）、超声资料（术前左室射血分数、瓣膜病变、二尖瓣反流等）、病原学结果、手术资料（主动脉阻断时间、体外循环时间、合并其他心脏手术等）、术后临床资料（住ICU时间、低心排血量综合征、新发神经系统并发症等）。结局指标：主要结局指标为患者住院期间死亡和随访期间死亡；次要结局指标为随访期间心脏感染复发、瓣膜失功能、再次行二尖瓣手术、新发神经系统并发症。
1.4 随访
对出院后的患者采用电话随访，并定期完善患者TTE复查，评估MVR/MVP效果。
1.5 统计学分析
统计分析由SPSS 26.0软件完成。计数资料以频数和百分比描述，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。计量资料以均数±标准差（x±s）描述，组间比较使用两独立样本t检验。为了排除潜在混杂因素，减少选择偏倚，本研究采用倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）进行1∶1精确匹配，匹配容差为0.02，对两组患者的性别、年龄、术前心力衰竭情况、术前合并神经系统并发症、术前血液透析情况、术前是否使用呼吸机、是否接受术前抢救、术前Euroscore-Ⅱ评分、是否需要合并主动脉瓣手术等进行匹配。采用Kaplan-Meier法进行生存分析并制作生存曲线。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究经广东省人民医院伦理委员会的审批（伦理号：KY2023-847）。因本研究为回顾性研究，死亡患者被免除知情同意需要，其他患者均已取得知情同意。
2 结果
2.1 患者一般临床资料
共纳入195例二尖瓣受累的IE患者，其中男143例、女52例，平均年龄（47.0±15.5）岁。141例（72.3%）患者接受MVP，54例（27.7%）患者接受MVR。MVP组的患者年龄更小［（43.0±14.6）岁vs.（57.0±13.0）岁，P<0.001］，且合并术前基础疾病患者更少。所有患者均接受术前血培养或/和术中赘生物培养，培养阳性患者138例（70.8%），最常见的致病菌为链球菌属（93例，47.7%），其次为葡萄球菌属（21例，10.8%），两组患者致病原菌差异无统计学意义（P>0.05）。共收集到191例患者术前TTE报告，其中赘生物为最常见的二尖瓣IE病变类型（143例，74.9%），其次为瓣叶穿孔（52例，27.2%）、腱索断裂（48例，25.1%）和脓肿形成（5例，2.6%）。两组患者的瓣叶病变相似（P>0.05）。经匹配后，两组各纳入38例患者，两组患者的一般临床资料差异均无统计学意义（P>0.05）；见表1～2。
表1
倾向性评分匹配前后两组患者的临床资料比较［例（%）/x±s］
2.2 围术期结果
相较于MVR组患者，MVP组患者的平均体外循环时间［（154.0±53.6）min vs.（189.0±112.6）min，P=0.036］及平均主动脉阻断时间［（103.0±46.2）min vs.（125.0±68.8）min，P=0.039］均更短。MVP组61例（43.3%）、MVR组36例（66.7%）患者同期行其他心脏手术，其中主动脉瓣手术65例（MVP：39例，MVR：26例，P=0.007），三尖瓣手术49例（MVP：30例，MVR：19例，P=0.045），冠状动脉旁路移植术11例（MVP：4例，MVR：7例，P=0.017）。匹配后，两组患者主动脉阻断时间、体外循环时间及合并其他手术差异无统计学意义（P>0.05）；见表1。
最常见的修补技术是人工成形环植入（115例，81.6%）、人工腱索植入（43例，30.5%）、瓣叶楔形切除（11例，7.8%）。其余修复技术还包括缘对缘技术（9例，6.4%）、心包补片修补（6例，4.3%）、瓣叶折叠（6例，4.3%）。
MVP组患者术后住ICU时间明显短于MVR组［（5.0±5.4）d vs.（7.0±7.0）d，P=0.037］。此外，相较于MVR组，MVP组患者术后低心排血量综合征发生率（0.7% vs. 9.3%，P=0.007）和住院死亡率（0% vs. 3.7%，P=0.023）均更低。匹配后，两组患者住院期间结局指标差异均无统计学意义（P>0.05）；见表3、图1。
表3
两组患者结局指标比较［例（%）/x±s］
图1
两组患者住院及随访期间K-M生存曲线
a～b：分别为匹配前（
2.3 随访结果
平均随访时间（34.0±16.1）个月。MVP组患者随访期间死亡率明显低于MVR组（4.3% vs. 15.4%，P=0.007）；见图1。此外，MVR组有2例、MVP组有1例患者出院后再次接受心脏手术。另外，MVP组有1例患者出现感染复发。两组均有2例患者出院后新发脑梗塞。共收集到患者术后及随访期间TTE报告176份，其中MVP组9例患者出现二尖瓣中度反流，2例出现重度反流。MVR组患者未出现瓣周漏、卡瓣等并发症。经过匹配后无论是围术期还是随访期间的多项结局事件，两组患者差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.4 Euroscore-Ⅱ评分亚组分析结果
通过EuroSCORE-Ⅱ评分将患者分为手术低危患者117例，高危患者78例。低危患者中有92例（78.6%）接受MVP手术，其瓣膜修复率高于高危患者（49例，62.8%）。
对比不同手术决策对高危患者死亡率的影响，结果显示MVP组高危患者相较于MVR组高危患者，其住院死亡率（0% vs. 3.4%，P=0.372）及随访期死亡率（12.2% vs. 17.9%，P=0.735）差异无统计学意义。
进一步探究MVP手术决策对于不同手术风险患者成形效果的差异，MVP组高危患者与低危患者在术前瓣膜病变情况方面差异无统计学意义（P>0.05）。随访期间仅低危患者出现1例再次手术。随访期间TTE报告提示，MVP组低危患者的术后左室射血分数高于高危患者（64.0%±5.7% vs. 61.0%±8.9%，P=0.015），但二尖瓣中重度反流复发差异无统计学意义（P>0.05）；见表4。
表4
不同EuroSCORE-Ⅱ分组MVP患者的成形效果［例（%）/x±s］
3 讨论
本研究通过对在我中心行外科治疗的195例二尖瓣受累IE患者进行回顾性总结，结果发现：（1）MVP技术可应用于二尖瓣受累的IE患者（本研究瓣膜成形率72.3%），近中期随访效果较好；（2）对于术前病情较重患者，结合二尖瓣损毁情况，仍可尝试行MVP。
二尖瓣受累的IE患者行MVP的优势主要在于两个方面。首先，MVP可以保留二尖瓣及瓣下结构的完整性，这有助于患者术后心功能的恢复[10]。其次，MVP可使患者避免因瓣膜置换带来的并发症，如抗凝不当引起的血栓或出血、人工瓣膜衰败导致的二次手术等[10]。但是感染常导致瓣叶出现复杂的病理变化，增加了MVP的技术难度，影响修复效果。所以尽管许多研究已经证实MVP在二尖瓣受累的IE患者中取得不错疗效，但是目前其手术占比仍然很低，并且各个心脏中心差异较大。Toyoda等[4]回顾了美国纽约州和加利福尼亚州1998—2010年1 970例二尖瓣受累IE患者的临床资料，其成形率为19%（367例）。Cuerpo等[17]回顾性分析西班牙27家医院的数据，发现其成形率为18.4%（68例）。目前我国仍缺乏有关二尖瓣IE患者接受MVP的多中心大样本临床研究，已有的研究[13, 18-19]显示二尖瓣IE患者修复率在39.6%～60.4%。不过现有的国内文献都仅是对各心脏中心的数据报道，并且纳入患者的标准也不完全一致，所以尚不能充分反映我国二尖瓣IE患者行MVP治疗的现况。
与文献[4, 11, 20]报道结果相同，本研究中接受MVR的患者年龄更大，术前病情更严重，合并基础疾病更多。Moore等[21]指出，患者病情及瓣叶允许的条件下MVP是最优的手术方式。但是对于心功能较差、合并基础疾病较多、手术风险较高的患者，传统认为应选择手术难度较低、耗时较短的手术方式优先挽救患者生命[14]。故本研究中术前亦存在类似手术方式选择偏倚。
本研究结果显示相较于MVR组，MVP组患者具有更高的随访期生存率，但是匹配后，两组患者的生存率差异无统计学意义。尽管一些研究[10]证实，对于二尖瓣受累的IE患者，MVP可提高长期生存率，但这些研究并未详细描述患者瓣膜感染的严重程度。诚然患者的术前病情会影响术者对术式的决策，但患者瓣叶病变程度及范围是决定能否顺利行MVP的关键因素[22]。因此，不同研究纳入患者的瓣叶病变损毁程度存在差异，导致了不同研究的结果存在异质性。
本研究数据显示两组患者经匹配后围术期及随访期间神经系统并发症新发率差异无统计学意义，这可能与本研究随访时间较短有关。MVP的临床优势往往在于其中远期疗效，例如减少感染复发、预防血栓栓塞和出血等并发症[22]。相信随着本研究进一步完善远期随访，MVP在预防神经系统并发症方面的潜在优势将逐步显现。
多项研究[11, 13-14]指出对年龄较大、术前病情较重、EuroSCORE-Ⅱ评分较高的二尖瓣IE患者，建议行MVR手术。本研究发现，EuroSCORE-Ⅱ评分高危的患者其二尖瓣成形率虽低于低危患者，但仍高达62.8%。通过亚组分析，高危患者中MVP组相较于MVR组，其住院死亡率及随访期死亡率并未增加。进一步探讨MVP手术决策对于高危患者瓣膜成形效果，结果显示相较于低危患者，高危患者行MVP并未明显增加术后再次手术率及随访期间二尖瓣中重度反流复发率。虽然传统认为患者的术前病情会影响术者术式的选择，但本研究结果提示EuroSCORE-Ⅱ评分高危的患者并未因此降低MVP的疗效，故术式决策更应取决于术者在术中观察到患者瓣膜病变的情况。因此，我们建议，对于EuroSCORE-Ⅱ评分较低、术前病情较轻，且瓣叶受累较局限的二尖瓣IE患者，术者应首先考虑行MVP。对于EuroSCORE-Ⅱ评分较高、术前病情较重的患者，若术中探查瓣叶损毁并不严重时，术者应结合自身手术经验，尝试行MVP手术。然而当患者瓣叶损毁较重、病变范围较大时，则应优先选择MVR手术。
本研究也存在一些局限性：（1）本研究为单中心回顾性研究，样本量较小；（2）本研究术者对于术式的选择存在一定的主观性；（3）缺少长期随访数据。因此，今后我们需要通过进一步开展前瞻性、多中心、对照试验来评价MVP和MVR在治疗二尖瓣IE患者中的疗效差异。
综上所述，MVP治疗二尖瓣受累的IE患者可获得不错的近中期疗效。对于术前病情较重但二尖瓣结构未被严重破坏的IE患者，仍建议行MVP。
利益冲突：无。
作者贡献：甘礼溪与陈帆宇参与研究设计和撰写文章初稿；陈欧迪与简旭华负责研究设计和全文审校；王维腾和叶兰心负责数据收集；卿洪琨负责统计分析、图表制作；简旭华负责内容指导。
表2
两组患者术前超声资料比较［例（%）/x±s］
