近年来，随着生活方式、饮食习惯等的不断改善，心血管疾病的发病率也随之上升[1]。据报道，2020年20岁以上成人患病率为48.6%，在全球范围内造成巨大健康负担[2]。手术是治疗心血管疾病的主要治疗方式[3]，根据不同的手术类型，术后肺部并发症发生率约为10%～59%[4]，其中肺部感染占70.1%[5]，病死率达27%[6]。患者免疫力低、合并心肺及呼吸道等基础疾病时都易发生肺部感染，严重时会发生休克，进而出现多器官功能衰竭，甚至死亡[7]。一旦发生肺部感染将会显著延长患者预后时间、影响术后生理功能恢复、增加死亡率和住院费用[8-9]。因此，明确肺部感染的危险因素，做到提早预防至关重要。目前，国内外研究主要聚焦于心脏外科术后肺部并发症[1,5,10-12]、术后医院感染[3,9,13-15]等，针对心脏外科术后患者肺部感染的文献较少，且研究结果差异较大，即使纳入相同危险因素，结果也不尽相同。因此，本研究旨在通过Meta分析明确心脏外科术后患者肺部感染的危险因素，以期帮助临床医护人员快速识别高危人群，降低肺部感染发生率，改善患者预后。
1 资料与方法
1.1 文献纳入和排除标准
1.1.1 纳入标准
（1）研究对象为心脏外科需行手术，且术前未发生肺部感染患者，年龄≥18岁；（2）公开发表的关于心脏外科术后患者肺部感染危险因素的文献；（3）研究类型为队列研究、病例对照研究；（4）结局指标明确为肺部感染。
1.1.2 排除标准
（1）非中、英文文献；（2）重复发表、无法获取全文及数据缺失；（3）心脏外科术后存在胸腔积液、呼吸衰竭等多种肺部并发症，或合并术口感染、泌尿道感染等多种感染，但无法单独提取肺部感染患者资料的文献；（4）综述、病例报告及动物实验；（5）方法学质量评价较低。
1.2 文献检索策略
计算机检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库、PubMed、The Cochrane Library、EBSCO、CINAHL、Web of Science、EMbase，检索时限从建库至2023年8月。中文检索词为：心脏手术、心血管手术、心胸手术、心脏术后、心内直视术、冠状动脉旁路移植术、冠状动脉搭桥术、瓣膜置换术、瓣膜手术、体外循环、肺部感染、肺炎、呼吸道感染、医院获得性肺炎、吸入性肺炎、危险因素、影响因素、预测因素、相关因素、相关性。英文检索词为：cardiac surgical procedur*、heart surgical procedur*、Cardiac surgery、cardiovascular surgery、cardiovascular operatio*、heart surgery、coronary artery bypass grafting、CABG、valv* surgery、valv* replacement、extracorporeal circulation、cardiopulmonary bypass、pulmonary infectio*、pulmonary complications、pulmonary inflammation、lung inflammation、lung infection、pneumonia、respiratory infection、hospital acquired pneumonia、nosocomial pneumonia、pneumonia postoperative、aspiration pneumonia、risk factor、influen* factor*、predictor* 、relevant factor*、related factors、associat* factor*、relevance等。采取主题词与自由词相结合检索。
1.3 文献筛选和资料提取
两名研究者独立进行文献筛选和数据提取，筛选过程中严格按照纳入和排除标准。若遇分歧，询问第3位研究者。收集文献资料包括：研究的基本信息、研究类型、发生肺部感染和未发生肺部感染例数、危险因素等。
1.4 质量评价
两名研究者独立进行纳入文献的质量评价。使用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[16]对病例对照研究和队列研究进行评价。该量表共8个条目，包括研究人群选择、组间可比性、暴露或结果测量3个维度，满分9分，总分≥6分的文献被认为质量较高。若遇分歧，询问第3位研究者，最终形成统一意见。
1.5 统计学分析
Meta分析使用RevMan 5.4软件进行。以比值比（odds ratio，OR）及其95%可信区间（confidence interval，CI）为效应统计量。对文献进行异质性检验，当I2≥50%或P≤0.1，认为有异质性，选用随机效应模型。反之则选用固定效应模型。当存在明显异质性时，通过逐一排除文献的方式进行敏感性分析。对纳入文献数量＞7个的危险因素进行发表偏倚分析。检验水准为双侧α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
检索中英文数据库得到相关文献
图1
文献筛选流程及结果
*：中国知网（
2.2 文献基本情况及方法学质量评价
23篇文献中包括2篇队列研究[18,23]，21篇病例对照研究[5,17,19-22,24-38]。共纳入
表1
纳入文献基本信息（例）
2.3 Meta分析结果
2.3.1 患者因素
本研究纳入的患者因素包括年龄、吸烟史。7篇研究[17-18,20,25,28,33,38]报道了年龄对心脏外科术后患者肺部感染的影响。研究间异质性明显（χ2=73.86，P<0.001，I2=92%）。敏感性分析删除研究[18,20,38]后，异质性减小（χ2=4.54，P=0.21，I2=34%），用固定效应模型分析。结果显示，年龄为心脏外科术后患者肺部感染的影响因素［OR=2.16，95%CI（1.80，2.59），P<0.001］。6篇研究[17,22,30,32,36-37]报道了吸烟与肺部感染的关系。研究间无显著异质性（χ2=5.63，P=0.34，I2=11%），选用固定效应模型。结果显示，吸烟史为心脏外科术后患者肺部感染的影响因素［OR=1.91，95%CI（1.67，2.18），P<0.001］。
2.3.2 疾病因素
本研究纳入的疾病因素包括合并肺部疾病、糖尿病。7篇研究[17-18,20,24,27,36-37]报道了术前合并肺部疾病对肺部感染的影响。研究间异质性显著（χ2=15.28，P=0.02，I2=61%），敏感性分析剔除研究[18,24]后，异质性减小（χ2=1.83，P=0.77，I2=0%），采用固定效应模型分析。结果显示，术前合并肺部疾病为肺部感染的影响因素［OR=1.61，95%CI（1.40，1.85），P<0.001］。4篇研究[17,25,30,36]报道了糖尿病与肺部感染的关系。研究间无显著异质性（χ2=4.68，P=0.20，I2=36%），选用固定效应模型。结果显示，糖尿病为心脏外科术后患者发生肺部感染的影响因素［OR=1.62，95%CI（1.26，2.08），P<0.001］。
2.3.3 手术因素
本研究纳入的手术因素包括手术时间、体外循环手术、体外循环时间。6篇研究[26,28-30,33,38]报道了手术时间对心脏外科术后患者肺部感染的影响。研究间异质性显著（χ2=
2.3.4 治疗因素
本研究纳入的治疗因素包括输血、术后机械通气时间、气管插管时间和再次气管插管。8篇研究[17–22,24,33]报道了输血对肺部感染的影响。研究间异质性明显（χ2=68.29，P<0.001，I2=90%），敏感性分析删除研究[19-20]后，异质性减小（χ2=7.51，P=0.19，I2=33%），采用固定效应模型分析。结果显示，输血为心脏外科术后患者发生肺部感染的影响因素［OR=2.55，95%CI（2.04，3.20），P<0.001］。6篇研究[25-26,30-31,33,38]报道了机械通气时间与肺部感染的关系。研究间异质性明显（χ2=158.79，P<0.001，I2=97%），经敏感性分析，删除研究[30-31,38]后，异质性减小（χ2=0.23，P=0.81，I2=0%），采用固定效应模型分析。结果显示，机械通气时间为肺部感染发生的影响因素［OR=2.78，95%CI（2.34，3.30），P<0.001］。4篇研究[23,27-28,35]报道了气管插管时间与心脏外科术后肺部感染有关。研究间异质性显著（χ2=0.71，P＜0.001，I2=88%），敏感性分析剔除高翠平等[27]的研究后，异质性减小（χ2=3.65，P=0.16，I2=45%），选用固定效应模型。结果显示，气管插管时间为术后患者发生肺部感染的影响因素［OR=3.93，95%CI（2.45，6.31），P<0.001］。3篇研究[21,23,36]报道了再次气管插管与肺部感染有关。研究间无显著异质性（χ2=1.21，P=0.54，I2=0%），选用固定效应模型。结果显示，再次气管插管为肺部感染的影响因素［OR=8.74，95%CI（4.17，18.30），P<0.001］。
2.4 敏感性分析及发表偏倚
敏感性分析采用逐一剔除文献及随机与固定效应模型转换的方法。本研究敏感性分析前后各因素效应值无显著差异，Meta分析结果较稳定；见表2。本研究对输血这一危险因素做漏斗图进行发表偏倚分析，漏斗图分布不完全对称，可能因为纳入文献数量较少，也提示可能存在一定程度的发表偏倚；见图2。
表2
随机与固定效应模型转换法行敏感性分析结果
图2
输血漏斗图
3 讨论
本研究严格按照纳入和排除标准筛选文献，文献质量均较高，具有较高的可靠性。纳入文献的异质性可能是国家、样本量、研究设计及研究类型不同导致的。心脏外科术后肺部感染危险因素众多，本研究纳入考虑的危险因素较全面，结果显示年龄、吸烟史、合并肺部疾病、糖尿病、手术时间、体外循环时间、输血、机械通气时间、气管插管时间、再次气管插管是心脏外科术后患者肺部感染的危险因素。
3.1 患者因素
年龄是心脏外科术后患者发生肺部感染的预测因素，肺部感染的发生风险会随着年龄增长而增加[39]。黄浩等[40]指出65岁以上的患者术后并发症风险会增加1.4倍。随着年龄增长，免疫力及防御力降低、基础性疾病增加，再加上术后长时间使用呼吸机，老年患者更易发生肺部感染[41]。吸烟史作为一个重要预测因素被广泛报道，戒烟时间越长越能有效预防术后肺部感染的发生[42]。Wang等[43]证实吸烟患者肺部感染易感性更高，肺部感染发病率增加可能是由吸烟对先天免疫系统的抑制作用导致[44]。也有研究[45]指出，肺部感染可能与吸烟患者肺部微生物群数量丰富有关。
3.2 疾病因素
本研究中的肺部疾病主要指慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），术前合并COPD的患者肺部感染发生率较未合并患者高45%[11]，术后肺部感染的风险也会随COPD严重程度的增加而增加[39]。合并肺部疾病的患者更易发生肺部感染，一方面是因为气道分泌物较多，堵塞呼吸道，减弱了呼吸道免疫力，同时麻醉后呼吸功能还未恢复，呼吸机使用时间延长；另一方面由于术后切口疼痛，患者呼吸欲望下降，痰液积聚气道内，会进一步加重感染[46]。刘兴红等[42]的研究显示，术前吸气肌训练、呼吸训练、咳嗽训练等可显著降低肺部感染发生风险。因此应鼓励患者在术前通过呼吸训练改善呼吸功能，预防肺部感染的发生。糖尿病与肺部感染密切相关在既往研究[30]中也得到了验证。糖尿病患者体内处于高糖环境，不仅容易成为细菌的培养皿，还会升高血浆渗透压，进而抑制免疫细胞的能力，机体免疫力下降，更易发生肺部感染。所以控制围术期血糖防止血糖剧烈波动对糖尿病患者至关重要[47]。
3.3 手术因素
由于心脏外科手术的特殊性，手术时间一般较长。研究[15]显示，心脏外科手术时间与体外循环时间越长，患者术后发生肺部感染风险越大。这可能与手术时间延长导致麻醉时间延长，抑制肋间肌和胸壁的运动，功能残气量下降有关[48]。手术时间越长，对体内血液成分破坏加重，导致凝血因子缺乏，感染率也会随之增加[49]。体外循环引起心脏外科术后患者肺部感染的原因可能是术中需要阻断心脏血流，致心肌长时间缺血，且侵入性操作会对患者的气道黏膜和免疫功能造成损伤，从而增加肺部感染风险[41,47]。
3.4 治疗因素
Horvath等[50]指出，术后红细胞输注与感染密切相关，平均每输注1个单位红细胞，感染率增加29%。Likosky等[51]的一项前瞻性多中心研究发现，接受输血的患者术后肺部感染率明显增加。输血引起肺部感染或许与术中输血和手术应激的协同作用，诱导免疫抑制，降低免疫功能有关[49]。同时随着血液制品放置时间的延长，也易发生储存损伤，导致感染风险增加[52]。因此可通过实施限制性输血及自体血回输等策略以改善患者预后[53-54]。多项研究[43-44]表明，长时间的机械通气和气管插管以及再插管也是肺部感染的重要预测因素，可能因为长时间插管会破坏正常的呼吸道功能，且呼吸机可能将环境中的致病微生物带入呼吸道，增加感染风险。Gao等[14]指出通气时间每延长24 h，感染风险将增加18%。Ailawadi等[39]也指出，与24 h内拔管的患者相比，48 h内或更长时间拔管的患者肺部感染风险将分别增加2.83倍和4.67倍。因此，缩短通气时间与降低再插管率将会降低肺部感染发生率[47]。
本研究仍存在一些局限性：（1）本研究检索语言为中英文，纳入文献大部分为中文文献，可能存在一定的发表偏倚。（2）仅纳入方法学质量较高的文献，结果的全面性可能会受到一定影响。（3）影响因素中如心脏手术史、手术类型、精神焦虑等涉及文献较少，无法明确其与心脏外科术后肺部感染的关系。因此，今后还需开展大样本量、高质量的前瞻性研究进一步明确心脏外科术后患者肺部感染的危险因素。
综上所述，本研究结果显示，年龄、吸烟史、合并肺部疾病、糖尿病、手术时间、体外循环、体外循环时间、输血、机械通气时间、气管插管时间及再次气管插管是心脏外科术后患者肺部感染的危险因素。临床医护人员可以此为参考，加强高危患者围术期的评估和护理，提早预防，降低肺部感染发生率，缩短预后时间。
利益冲突：无。
作者贡献：蔡汶倩负责论文设计、撰写与修改，研究实施，数据整理与分析；吴德全负责论文审阅与修改；孙悦、刘波负责研究实施，数据整理与分析。
近年来，随着生活方式、饮食习惯等的不断改善，心血管疾病的发病率也随之上升[1]。据报道，2020年20岁以上成人患病率为48.6%，在全球范围内造成巨大健康负担[2]。手术是治疗心血管疾病的主要治疗方式[3]，根据不同的手术类型，术后肺部并发症发生率约为10%～59%[4]，其中肺部感染占70.1%[5]，病死率达27%[6]。患者免疫力低、合并心肺及呼吸道等基础疾病时都易发生肺部感染，严重时会发生休克，进而出现多器官功能衰竭，甚至死亡[7]。一旦发生肺部感染将会显著延长患者预后时间、影响术后生理功能恢复、增加死亡率和住院费用[8-9]。因此，明确肺部感染的危险因素，做到提早预防至关重要。目前，国内外研究主要聚焦于心脏外科术后肺部并发症[1,5,10-12]、术后医院感染[3,9,13-15]等，针对心脏外科术后患者肺部感染的文献较少，且研究结果差异较大，即使纳入相同危险因素，结果也不尽相同。因此，本研究旨在通过Meta分析明确心脏外科术后患者肺部感染的危险因素，以期帮助临床医护人员快速识别高危人群，降低肺部感染发生率，改善患者预后。
1 资料与方法
1.1 文献纳入和排除标准
1.1.1 纳入标准
（1）研究对象为心脏外科需行手术，且术前未发生肺部感染患者，年龄≥18岁；（2）公开发表的关于心脏外科术后患者肺部感染危险因素的文献；（3）研究类型为队列研究、病例对照研究；（4）结局指标明确为肺部感染。
1.1.2 排除标准
（1）非中、英文文献；（2）重复发表、无法获取全文及数据缺失；（3）心脏外科术后存在胸腔积液、呼吸衰竭等多种肺部并发症，或合并术口感染、泌尿道感染等多种感染，但无法单独提取肺部感染患者资料的文献；（4）综述、病例报告及动物实验；（5）方法学质量评价较低。
1.2 文献检索策略
计算机检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库、PubMed、The Cochrane Library、EBSCO、CINAHL、Web of Science、EMbase，检索时限从建库至2023年8月。中文检索词为：心脏手术、心血管手术、心胸手术、心脏术后、心内直视术、冠状动脉旁路移植术、冠状动脉搭桥术、瓣膜置换术、瓣膜手术、体外循环、肺部感染、肺炎、呼吸道感染、医院获得性肺炎、吸入性肺炎、危险因素、影响因素、预测因素、相关因素、相关性。英文检索词为：cardiac surgical procedur*、heart surgical procedur*、Cardiac surgery、cardiovascular surgery、cardiovascular operatio*、heart surgery、coronary artery bypass grafting、CABG、valv* surgery、valv* replacement、extracorporeal circulation、cardiopulmonary bypass、pulmonary infectio*、pulmonary complications、pulmonary inflammation、lung inflammation、lung infection、pneumonia、respiratory infection、hospital acquired pneumonia、nosocomial pneumonia、pneumonia postoperative、aspiration pneumonia、risk factor、influen* factor*、predictor* 、relevant factor*、related factors、associat* factor*、relevance等。采取主题词与自由词相结合检索。
1.3 文献筛选和资料提取
两名研究者独立进行文献筛选和数据提取，筛选过程中严格按照纳入和排除标准。若遇分歧，询问第3位研究者。收集文献资料包括：研究的基本信息、研究类型、发生肺部感染和未发生肺部感染例数、危险因素等。
1.4 质量评价
两名研究者独立进行纳入文献的质量评价。使用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[16]对病例对照研究和队列研究进行评价。该量表共8个条目，包括研究人群选择、组间可比性、暴露或结果测量3个维度，满分9分，总分≥6分的文献被认为质量较高。若遇分歧，询问第3位研究者，最终形成统一意见。
1.5 统计学分析
Meta分析使用RevMan 5.4软件进行。以比值比（odds ratio，OR）及其95%可信区间（confidence interval，CI）为效应统计量。对文献进行异质性检验，当I2≥50%或P≤0.1，认为有异质性，选用随机效应模型。反之则选用固定效应模型。当存在明显异质性时，通过逐一排除文献的方式进行敏感性分析。对纳入文献数量＞7个的危险因素进行发表偏倚分析。检验水准为双侧α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
检索中英文数据库得到相关文献
图1
文献筛选流程及结果
*：中国知网（
2.2 文献基本情况及方法学质量评价
23篇文献中包括2篇队列研究[18,23]，21篇病例对照研究[5,17,19-22,24-38]。共纳入
表1
纳入文献基本信息（例）
2.3 Meta分析结果
2.3.1 患者因素
本研究纳入的患者因素包括年龄、吸烟史。7篇研究[17-18,20,25,28,33,38]报道了年龄对心脏外科术后患者肺部感染的影响。研究间异质性明显（χ2=73.86，P<0.001，I2=92%）。敏感性分析删除研究[18,20,38]后，异质性减小（χ2=4.54，P=0.21，I2=34%），用固定效应模型分析。结果显示，年龄为心脏外科术后患者肺部感染的影响因素［OR=2.16，95%CI（1.80，2.59），P<0.001］。6篇研究[17,22,30,32,36-37]报道了吸烟与肺部感染的关系。研究间无显著异质性（χ2=5.63，P=0.34，I2=11%），选用固定效应模型。结果显示，吸烟史为心脏外科术后患者肺部感染的影响因素［OR=1.91，95%CI（1.67，2.18），P<0.001］。
2.3.2 疾病因素
本研究纳入的疾病因素包括合并肺部疾病、糖尿病。7篇研究[17-18,20,24,27,36-37]报道了术前合并肺部疾病对肺部感染的影响。研究间异质性显著（χ2=15.28，P=0.02，I2=61%），敏感性分析剔除研究[18,24]后，异质性减小（χ2=1.83，P=0.77，I2=0%），采用固定效应模型分析。结果显示，术前合并肺部疾病为肺部感染的影响因素［OR=1.61，95%CI（1.40，1.85），P<0.001］。4篇研究[17,25,30,36]报道了糖尿病与肺部感染的关系。研究间无显著异质性（χ2=4.68，P=0.20，I2=36%），选用固定效应模型。结果显示，糖尿病为心脏外科术后患者发生肺部感染的影响因素［OR=1.62，95%CI（1.26，2.08），P<0.001］。
2.3.3 手术因素
本研究纳入的手术因素包括手术时间、体外循环手术、体外循环时间。6篇研究[26,28-30,33,38]报道了手术时间对心脏外科术后患者肺部感染的影响。研究间异质性显著（χ2=
2.3.4 治疗因素
本研究纳入的治疗因素包括输血、术后机械通气时间、气管插管时间和再次气管插管。8篇研究[17–22,24,33]报道了输血对肺部感染的影响。研究间异质性明显（χ2=68.29，P<0.001，I2=90%），敏感性分析删除研究[19-20]后，异质性减小（χ2=7.51，P=0.19，I2=33%），采用固定效应模型分析。结果显示，输血为心脏外科术后患者发生肺部感染的影响因素［OR=2.55，95%CI（2.04，3.20），P<0.001］。6篇研究[25-26,30-31,33,38]报道了机械通气时间与肺部感染的关系。研究间异质性明显（χ2=158.79，P<0.001，I2=97%），经敏感性分析，删除研究[30-31,38]后，异质性减小（χ2=0.23，P=0.81，I2=0%），采用固定效应模型分析。结果显示，机械通气时间为肺部感染发生的影响因素［OR=2.78，95%CI（2.34，3.30），P<0.001］。4篇研究[23,27-28,35]报道了气管插管时间与心脏外科术后肺部感染有关。研究间异质性显著（χ2=0.71，P＜0.001，I2=88%），敏感性分析剔除高翠平等[27]的研究后，异质性减小（χ2=3.65，P=0.16，I2=45%），选用固定效应模型。结果显示，气管插管时间为术后患者发生肺部感染的影响因素［OR=3.93，95%CI（2.45，6.31），P<0.001］。3篇研究[21,23,36]报道了再次气管插管与肺部感染有关。研究间无显著异质性（χ2=1.21，P=0.54，I2=0%），选用固定效应模型。结果显示，再次气管插管为肺部感染的影响因素［OR=8.74，95%CI（4.17，18.30），P<0.001］。
2.4 敏感性分析及发表偏倚
敏感性分析采用逐一剔除文献及随机与固定效应模型转换的方法。本研究敏感性分析前后各因素效应值无显著差异，Meta分析结果较稳定；见表2。本研究对输血这一危险因素做漏斗图进行发表偏倚分析，漏斗图分布不完全对称，可能因为纳入文献数量较少，也提示可能存在一定程度的发表偏倚；见图2。
表2
随机与固定效应模型转换法行敏感性分析结果
图2
输血漏斗图
3 讨论
本研究严格按照纳入和排除标准筛选文献，文献质量均较高，具有较高的可靠性。纳入文献的异质性可能是国家、样本量、研究设计及研究类型不同导致的。心脏外科术后肺部感染危险因素众多，本研究纳入考虑的危险因素较全面，结果显示年龄、吸烟史、合并肺部疾病、糖尿病、手术时间、体外循环时间、输血、机械通气时间、气管插管时间、再次气管插管是心脏外科术后患者肺部感染的危险因素。
3.1 患者因素
年龄是心脏外科术后患者发生肺部感染的预测因素，肺部感染的发生风险会随着年龄增长而增加[39]。黄浩等[40]指出65岁以上的患者术后并发症风险会增加1.4倍。随着年龄增长，免疫力及防御力降低、基础性疾病增加，再加上术后长时间使用呼吸机，老年患者更易发生肺部感染[41]。吸烟史作为一个重要预测因素被广泛报道，戒烟时间越长越能有效预防术后肺部感染的发生[42]。Wang等[43]证实吸烟患者肺部感染易感性更高，肺部感染发病率增加可能是由吸烟对先天免疫系统的抑制作用导致[44]。也有研究[45]指出，肺部感染可能与吸烟患者肺部微生物群数量丰富有关。
3.2 疾病因素
本研究中的肺部疾病主要指慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），术前合并COPD的患者肺部感染发生率较未合并患者高45%[11]，术后肺部感染的风险也会随COPD严重程度的增加而增加[39]。合并肺部疾病的患者更易发生肺部感染，一方面是因为气道分泌物较多，堵塞呼吸道，减弱了呼吸道免疫力，同时麻醉后呼吸功能还未恢复，呼吸机使用时间延长；另一方面由于术后切口疼痛，患者呼吸欲望下降，痰液积聚气道内，会进一步加重感染[46]。刘兴红等[42]的研究显示，术前吸气肌训练、呼吸训练、咳嗽训练等可显著降低肺部感染发生风险。因此应鼓励患者在术前通过呼吸训练改善呼吸功能，预防肺部感染的发生。糖尿病与肺部感染密切相关在既往研究[30]中也得到了验证。糖尿病患者体内处于高糖环境，不仅容易成为细菌的培养皿，还会升高血浆渗透压，进而抑制免疫细胞的能力，机体免疫力下降，更易发生肺部感染。所以控制围术期血糖防止血糖剧烈波动对糖尿病患者至关重要[47]。
3.3 手术因素
由于心脏外科手术的特殊性，手术时间一般较长。研究[15]显示，心脏外科手术时间与体外循环时间越长，患者术后发生肺部感染风险越大。这可能与手术时间延长导致麻醉时间延长，抑制肋间肌和胸壁的运动，功能残气量下降有关[48]。手术时间越长，对体内血液成分破坏加重，导致凝血因子缺乏，感染率也会随之增加[49]。体外循环引起心脏外科术后患者肺部感染的原因可能是术中需要阻断心脏血流，致心肌长时间缺血，且侵入性操作会对患者的气道黏膜和免疫功能造成损伤，从而增加肺部感染风险[41,47]。
3.4 治疗因素
Horvath等[50]指出，术后红细胞输注与感染密切相关，平均每输注1个单位红细胞，感染率增加29%。Likosky等[51]的一项前瞻性多中心研究发现，接受输血的患者术后肺部感染率明显增加。输血引起肺部感染或许与术中输血和手术应激的协同作用，诱导免疫抑制，降低免疫功能有关[49]。同时随着血液制品放置时间的延长，也易发生储存损伤，导致感染风险增加[52]。因此可通过实施限制性输血及自体血回输等策略以改善患者预后[53-54]。多项研究[43-44]表明，长时间的机械通气和气管插管以及再插管也是肺部感染的重要预测因素，可能因为长时间插管会破坏正常的呼吸道功能，且呼吸机可能将环境中的致病微生物带入呼吸道，增加感染风险。Gao等[14]指出通气时间每延长24 h，感染风险将增加18%。Ailawadi等[39]也指出，与24 h内拔管的患者相比，48 h内或更长时间拔管的患者肺部感染风险将分别增加2.83倍和4.67倍。因此，缩短通气时间与降低再插管率将会降低肺部感染发生率[47]。
本研究仍存在一些局限性：（1）本研究检索语言为中英文，纳入文献大部分为中文文献，可能存在一定的发表偏倚。（2）仅纳入方法学质量较高的文献，结果的全面性可能会受到一定影响。（3）影响因素中如心脏手术史、手术类型、精神焦虑等涉及文献较少，无法明确其与心脏外科术后肺部感染的关系。因此，今后还需开展大样本量、高质量的前瞻性研究进一步明确心脏外科术后患者肺部感染的危险因素。
综上所述，本研究结果显示，年龄、吸烟史、合并肺部疾病、糖尿病、手术时间、体外循环、体外循环时间、输血、机械通气时间、气管插管时间及再次气管插管是心脏外科术后患者肺部感染的危险因素。临床医护人员可以此为参考，加强高危患者围术期的评估和护理，提早预防，降低肺部感染发生率，缩短预后时间。
利益冲突：无。
作者贡献：蔡汶倩负责论文设计、撰写与修改，研究实施，数据整理与分析；吴德全负责论文审阅与修改；孙悦、刘波负责研究实施，数据整理与分析。
