主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）是老年人中最常见的瓣膜性心脏病[1]。由于具有相似的病理生理过程，冠状动脉（冠脉）粥样硬化性心脏病（coronary artery disease，CAD）经常与AS同时存在，严重AS患者伴有CAD的患病率约为50%～75%[2-3]。在过去10年中，越来越多的证据支持经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）作为外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR）的有效替代方案，TAVR的适应证已扩大至中低危AS患者[4-5]。多项研究[5]显示，与SAVR相比，TAVR具有相似的结局。然而，大多数比较TAVR与SAVR的随机对照试验都排除了合并复杂CAD的患者，目前AS合并复杂CAD的最佳治疗策略仍有较多争议[6]。
关于严重AS合并CAD患者的治疗，可考虑3种方案：（1）同期行SAVR和冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）；（2）分期或同期行TAVR和经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）；（3）特定患者可能更适合TAVR或免缝合主动脉瓣置换术与CABG的杂交手术[7]。目前很少有研究比较完全经导管（TAVR+PCI）治疗与完全外科（SAVR+CABG）治疗严重AS合并CAD的临床结果，尚缺乏相关数据和治疗经验。本研究回顾并总结我院采用TAVR+PCI与SAVR+CABG治疗严重AS合并CAD患者的临床资料，对比分析两组的近中期临床结果，以期今后为此类患者的治疗提供参考经验。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析2018年1月—2023年7月于郑州大学华中阜外医院接受手术治疗的严重AS合并CAD患者的临床资料。AS的诊断标准采用《中国成人心脏瓣膜病超声心动图规范化检查专家共识》[8]中的定义。纳入标准：（1）年龄>18岁；（2）超声提示AS的严重程度需要手术干预，且冠脉造影提示至少1根冠脉狭窄>70%；（3）接受同期SAVR+CABG、同期或分期TAVR+PCI，手术时间间隔<3个月；（4）经股动脉TAVR。排除标准：（1）无AS的主动脉瓣关闭不全；（2）经心尖TAVR，急诊手术，合并主动脉瓣以外的其他手术，如主动脉瓣手术、二尖瓣手术等；（3）TAVR或免缝合主动脉瓣置换术与CABG的杂交手术；（4）术前终末器官或多器官功能衰竭；（5）临床资料缺失。根据手术方式将患者分为TAVR+PCI组和SAVR+CABG组。
1.2 手术方法
1.2.1 TAVR+PCI组
PCI在TAVR之前或同期进行，由心内科先行PCI，再行TAVR。麻醉、气管插管，于右侧颈内静脉放置临时起搏电极备用。经左股动脉穿刺置管行升主动脉造影，明确主动脉根部情况。逐层切开右侧股部，游离股动静脉、套带，穿刺右股动脉。如果同期行TAVR+PCI，则根据冠脉造影结果由心内科先行PCI，PCI结束后置入20F股动脉鞘管，置入AL2导管至主动脉根部，沿泥鳅导丝进行跨瓣操作，跨瓣成功后更换超硬导丝达左室。起搏器快速起搏180次/min，根据患者情况，置入合适大小的球囊扩张主动脉瓣，停起搏，撤球囊。沿导丝置入合适大小的瓣膜系统，临时起搏器起搏180次/min，缓慢释放人工瓣膜，顺利释放后停止起搏。主动脉根部造影或经食管超声检查瓣膜启闭、冠脉开口情况，撤除置入系统及导丝，逐层缝合切口，局部加压包扎，转入ICU或普通病房。
1.2.2 SAVR+CABG组
全身麻醉、气管插管，正中开胸，游离左侧乳内动脉和/或下肢大隐静脉备用。切开心包，探查冠脉狭窄、闭塞的病变部位，将大隐静脉流出端与靶血管远端进行吻合，吻合结束后暂时夹闭大隐静脉流入端。建立体外循环，降温，阻断升主动脉，行主动脉切口，灌注心脏停跳液。切除病变主动脉瓣膜，测量后置入合适大小的主动脉瓣，间断褥式缝合。缝合主动脉切口，复温，主动脉根部充分排气，开放升主动脉，心脏复跳。显露、固定前降支，将左侧乳内动脉远端与前降支吻合，侧壁钳钳夹升主动脉，将大隐静脉流入端与主动脉行端侧吻合，排气后开放大隐静脉桥。循环稳定后渐减流量停机，鱼精蛋白中和肝素后逐一拔除插管。常规止血关胸，术后转入ICU。
1.3 研究终点
主要终点为院内发生的主要不良心脑血管事件，定义为死亡、脑卒中和新发心肌梗死（myocardial infarction，MI）。新发MI根据MI的第4个通用定义进行定义，肌钙蛋白值>正常参考值上限的第99个百分位值的10倍，并且满足以下条件之一：出现新的病理性Q波、冠脉造影记录新的移植物闭塞或新的自体冠状动脉闭塞、新的心肌活力丧失或新的局部室壁运动异常[9]。
次要终点为手术时间、机械通气时间、ICU停留时间、术后住院时间、术中出血量、术后输血率、完全血运重建率，以及低心排血量综合征（low cardiac output symptom，LCOS）、房颤、新发Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、永久起搏器植入、中重度瓣周漏、二次开胸、急性肾损伤、血管并发症（血管损伤、动静脉瘘或血肿）、消化道出血、切口愈合不良等并发症。LCOS定义为需要机械循环支持或正性肌力药以维持收缩压>90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心脏指数>2.2 L/（min·m2）[10]。急性肾损伤定义为血肌酐于术后48 h内升高≥0.3 mg/dL（≥26.5 μmol/L），或每小时尿量<0.5 mL/kg持续6 h，或7 d 内血清肌酐值增加>稳定状态基线值的1.5倍，或血清肌酐增加至4.0 mg/dL（353.6 μmol/L），或开始肾脏替代治疗[11]。
1.4 随访
通过门诊就诊记录和电话对倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）后纳入的患者进行随访，记录超声心动图、死亡和再入院等资料。电话随访时如发现患者死亡或再入院，则向家属询问具体的原因及时间。
1.5 统计学分析
采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用独立样本t检验。偏态分布的计量资料用中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
采用最近邻匹配法进行1∶1的PSM以平衡两组的基线资料偏差，卡钳值设置为0.02。匹配因素包括性别、年龄、体重指数、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史、慢性阻塞性肺疾病、心绞痛症状、心肌梗死、心房颤动（房颤）、脑血管疾病、肾功能不全、冠脉病变血管数量及部位。
1.6 伦理审查
本研究已通过郑州大学华中阜外医院临床研究伦理委员会的审查，批准号：（2022）伦审第（17）号。
2 结果
2.1 临床基线特征与倾向性评分匹配
最终共纳入274例患者，其中男208例、女64例，平均年龄（64.16±8.24）岁。TAVR+PCI组47例和SAVR+CABG组225例；见表1。PSM前，与SAVR+CABG组相比，TAVR+PCI组年龄显著较大，体重指数较小，PCI、房颤病史患者比例较大，SAVR+CABG组冠脉病变血管数量显著较多，差异均有统计学意义（P<0.05）。PSM后，最终选择32对病例，两组基线资料差异均无统计学意义（P>0.05）。
表1
匹配前后两组临床资料比较 [例（%）/x±s]
2.2 围术期资料比较
2.2.1 主要终点
PSM前，两组死亡、新发MI率差异均无统计学意义（P>0.05），TAVR+PCI组脑卒中发生率较高，差异有统计学意义（P=0.009）。PSM后，两组死亡、脑卒中和新发MI率差异均无统计学意义（P<0.05）；见表2。
表2
匹配前后两组围术期资料比较［M（P25，P75）/ 例（%）］
2.2.2 次要终点
PSM前，与SAVR+CABG组相比，TAVR+PCI组手术时间、机械通气时间、ICU停留时间、术后住院时间显著缩短，术中出血量显著较少，术后输血率和完全血运重建率较低，差异均有统计学意义（P<0.01）；新发Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞和永久起搏器置入的发生率显著较高，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术后LCOS、房颤、中重度瓣周漏、二次开胸、急性肾损伤、血管并发症、消化道出血、血栓栓塞和切口愈合不良的发生率差异均无统计学意义（P>0.05）；见表2。
PSM后，与SAVR+CABG组相比，TAVR+PCI组手术时间、机械通气时间、ICU停留时间、术后住院时间和术中出血量显著较少，术后输血率和完全血运重建率显著较低，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术后LCOS、房颤、新发Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、永久起搏器置入、中重度瓣周漏、二次开胸、急性肾损伤、血管并发症、消化道出血、血栓栓塞和切口愈合不良的发生率差异均无统计学意义（P>0.05）；见表2。
2.3 随访
PSM后，两组术后随访时间差异有统计学意义（P<0.05），两组中重度瓣周漏、死亡和再入院的发生率，以及术后3个月的左心室射血分数和左心室舒张末期内径比较差异均无统计学意义（P>0.05）；见表3。TAVR+PCI组随访3~30个月，中位随访14.8（6.9，19.4）个月，2例出现中度瓣周漏。3例死亡，1例术后1月余因心脏骤停去世，1例术后5月余因大面积脑梗死去世，1例术后27月余因胃癌转移去世。5例再入院，1例术后3月余因房颤、心律失常再入院，1例术后4月余因胃部不适再入院，1例术后7月余因胸闷、中度瓣周漏再入院，2例分别于术后5月、7月因完全性左束支传导阻滞再入院行永久起搏器植入术。
表3
匹配后两组随访资料比较［M（P25，P75）/ 例（%）/x±s］
SAVR+CABG组随访时间3～63个月，中位随访5.4（3.5，15.9）个月，无中重度瓣周漏发生。2例死亡，1例术后13个月因胃癌转移去世，1例术后37个月因肺癌转移去世。3例再入院， 1例术后4月余因心悸、房颤再入院，1例术后8月余因新冠肺炎再入院，1例术后10月余因尿毒症再入院。
3 讨论
TAVR正成为治疗AS的主流方式，在美国，TAVR的年手术量已超过单纯 SAVR[12]。近年来，完全经导管策略用于治疗AS和CAD的数量也有所增加，据文献[13]报道，美国TAVR+PCI的比例从2012年的1.0%（185例）上升到2017年的9.2%（1 295例）。然而，目前很少有研究比较TAVR+PCI与SAVR+CABG治疗严重AS合并CAD的临床结果，其最佳治疗策略仍有较多争议。国内近年来TAVR技术迅速发展，但TAVR+PCI治疗仅见零星的病例报道，尚缺少相关研究，与国外差距较大。
本研究显示，PSM前，TAVR+PCI组患者年龄显著较大，PCI、房颤病史患者比例较大，而SAVR+CABG组冠脉病变血管数量显著较多。经PSM平衡基线资料差异后，两组院内主要不良心脑血管事件、LCOS、房颤等并发症发生率差异均无统计学意义。TAVR+PCI组手术时间、机械通气时间、ICU停留时间、术后住院时间、术中出血量缩短和需要输血较少，但完全血运重建率显著较低。近中期随访中重度瓣周漏、死亡和再入院的发生率差异均无统计学意义。以上说明，TAVR+PCI是SAVR+CABG的一种安全替代方案。国外研究[14]显示，与单独的SAVR或CABG 相比，同期SAVR+CABG与更高的围术期风险相关，院内死亡率分别为2.1%和4.5%。随着导管技术的可操作性稳步提高，PCI和TAVR的分阶段介入治疗可以最大限度地减轻手术/介入治疗的负担。完全经导管治疗的概念提供了一个有吸引力、创伤性更小的选择。
Søndergaard等[15]对SURTAVI随机对照研究的子分析比较了TAVR+PCI治疗和SAVR+CABG治疗的远期结果，两组术后2年全因死亡或致残性脑卒中的主要终点结果相似。Barbanti等[16]的多中心前瞻性研究显示，两组术后30 d、3年的全因死亡、MI和脑卒中的发生率差异无统计学意义。然而，最近几项回顾性研究[5-6, 13]的结果相互矛盾。Patlolla等[13]对美国住院患者样本数据库的分析显示，两组院内死亡率相似，但TAVR+PCI组永久起搏器植入、心脏骤停和血管并发症的发生率显著较高。McInerney等[6]对西班牙卫生局出院数据库的分析显示，SAVR+CABG组围术期死亡、脑卒中、急性肾损伤、输血和医院获得性肺炎的发生率显著较高。Lérault等[5]的单中心回顾性研究显示，SAVR+CABG组围手术期大出血、急性肾损伤和房颤的发生率显著较高，但TAVR+PCI组远期死亡和MI的发生率显著较高。本研究样本量较小，两组术后房颤、永久起搏器植入、急性肾损伤等并发症发生率差异无统计学意义。
最近的一项Meta分析[17]显示，TAVR+PCI组与SAVR+CABG组围手术期死亡、MI和脑卒中的发生率差异无统计学意义，TAVR+PCI显著缩短术后住院时间、降低大出血和急性肾损伤的发生率，但显著增加了血管并发症、永久起搏器植入、远期冠脉再干预和死亡的风险。TAVR+PCI组远期死亡率较高的原因可能与永久起搏器植入率较高和完全血运重建率较低相关。因为，Faroux等[18]的Meta分析结果显示，永久起搏器植入显著增加了TAVR患者术后1年全因死亡和再入院的风险。Witberg等[19]的Meta分析结果显示，不完全的血运重建会显著增加合并CAD的TAVR患者术后中远期死亡的风险。此外，TAVR+PCI术后严重的瓣周漏可能也会导致随访期间死亡率增加。因为，既往3项回顾性研究[16, 20-21]显示，与SAVR+CABG组相比，TAVR+PCI组术后中重度瓣周漏的发生率显著较高。据国外文献[15, 21]报道，中重度瓣周漏患者术后1年死亡的风险增加了2～12倍。在患者花费方面，Patlolla等[13]对美国住院患者样本数据库的分析显示，与SAVR+CABG组相比，尽管TAVR+PCI组总住院时间显著减少，但住院费用中位数值增加了近 50%。
2019年Søndergaard等[15]对SURTAVI研究的子分析是目前唯一发表的随机对照研究，但其排除了SYNTAX 评分>22的复杂CAD患者，其认为，对于中等手术风险的严重AS和非复杂CAD（SYNTAX 评分≤22）的患者，TAVR+PCI是SAVR+CABG的合理替代方案。现行的2020年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）心脏瓣膜病患者的管理指南[22]指出，对于接受SAVR合并近端冠脉狭窄≥70%或左主干狭窄≥50%的选定CAD 患者，同期行CABG是合理的（Ⅱa类推荐，C-LD级证据）；对于接受TAVR合并左主干或近端冠脉狭窄的CAD患者，在 TAVR之前进行PCI是合理的（Ⅱa类推荐，C-LD级证据）；对于严重AS和复杂CAD的患者（冠脉狭窄>70%，左主干分叉病变和/或多支CAD且SYNTAX评分>33），SAVR+CABG是合理的，优先于TAVR+PCI（Ⅱa类推荐，C-LD级证据）。2021年欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会（ESC/EACTS）瓣膜性心脏病的管理指南[23]指出，对于接受SAVR且冠状动脉狭窄≥70%的患者建议同期行CABG（Ⅰ类推荐，C级证据）；对于合并冠状动脉狭窄≥50%的患者应考虑同期行CABG（Ⅱa类推荐，C级证据）；对于主要适应证为TAVR且近端冠脉狭窄>70%的患者应考虑 PCI（Ⅱa类推荐，C级证据）。
目前尚缺乏高质量的随机对照研究和高推荐级别的指南，手术方式需要采用个体化、以患者为中心的方法制定，需要考虑多种临床因素（年龄、基础疾病、心绞痛的严重程度、出血风险等）和解剖学因素（病变血管位置、严重性、复杂性、技术可行性等）。Del Portillo等[2]的系统综述指出，对于严重AS合并单支或双支冠脉狭窄的非复杂CAD的高等手术风险患者，TAVR+PCI 可能是首选的治疗方式；对于严重AS合并多支冠脉狭窄的复杂CAD、左心室功能严重不全、中低等手术风险的较年轻患者，进行CABG+SAVR可能获益更多。此外，对于不适合SAVR+CABG和TAVR+PCI的患者，国外研究[24]显示，TAVR或免缝合主动脉瓣置换术与微创CABG组合的杂交手术是合理的替代方案。
目前的研究大多是比较TAVR+PCI与SAVR+CABG治疗严重AS合并CAD患者术后早中期死亡和并发症发生率，未来需要进一步研究其对患者生活质量和运动耐量的影响。目前的研究大多为回顾性研究，尚缺乏解决严重AS合并CAD最佳治疗策略争议的高质量研究，未来仍需进一步的随机对照研究来比较TAVR+PCI与SAVR+CABG的远期结果，以确定其对严重AS和CAD患者的潜在益处。此外，对于高危AS合并复杂CAD的患者，不完全血运重建可能是是一种合理的策略，未来需要进一步研究不完全血运重建策略是否存在潜在益处。最后，未来需要进一步研究开发生物材料，解决TAVR生物瓣膜的低耐久性和高成本问题。
本研究存在以下局限性。其一，本研究为单中心回顾性分析，由于样本量较小，PSM后的部分结果未表现出统计学差异，并且无法对手术风险分层进行亚组分析，可能存在选择偏倚，研究结果需要通过大样本量的随机对照研究进一步验证。其二，本研究随访时间较短，仍需进一步随访比较其远期疗效。最后，尽管采用PSM校正了主要的混杂因素，但手术、麻醉、围手术期管理等其他方面的混杂因素可能会影响本研究的结果。
综上所述，对于严重AS合并CAD的患者，接受TAVR+PCI治疗与SAVR+CABG治疗的早中期死亡和并发症发生率相似，表明TAVR+PCI是SAVR+CABG的一种安全替代方案。与SAVR+CABG相比，TAVR+PCI创伤小，术后恢复快，但完全血运重建率较低。手术方式需要考虑多方面因素，采用个体化、以患者为中心的方法制定。
利益冲突：无。
作者贡献：王志华、赵泽原负责研究设计、数据收集、数据分析和论文撰写；宋瑶珏、崔晨艺、李嘉辉参与数据收集、整理和分析；胡俊龙、李建朝参与部分数据收集、患者随访、研究指导和论文修改；程兆云参与患者随访、论文选题、设计和审阅，负责经费支持。
主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）是老年人中最常见的瓣膜性心脏病[1]。由于具有相似的病理生理过程，冠状动脉（冠脉）粥样硬化性心脏病（coronary artery disease，CAD）经常与AS同时存在，严重AS患者伴有CAD的患病率约为50%～75%[2-3]。在过去10年中，越来越多的证据支持经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）作为外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR）的有效替代方案，TAVR的适应证已扩大至中低危AS患者[4-5]。多项研究[5]显示，与SAVR相比，TAVR具有相似的结局。然而，大多数比较TAVR与SAVR的随机对照试验都排除了合并复杂CAD的患者，目前AS合并复杂CAD的最佳治疗策略仍有较多争议[6]。
关于严重AS合并CAD患者的治疗，可考虑3种方案：（1）同期行SAVR和冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）；（2）分期或同期行TAVR和经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）；（3）特定患者可能更适合TAVR或免缝合主动脉瓣置换术与CABG的杂交手术[7]。目前很少有研究比较完全经导管（TAVR+PCI）治疗与完全外科（SAVR+CABG）治疗严重AS合并CAD的临床结果，尚缺乏相关数据和治疗经验。本研究回顾并总结我院采用TAVR+PCI与SAVR+CABG治疗严重AS合并CAD患者的临床资料，对比分析两组的近中期临床结果，以期今后为此类患者的治疗提供参考经验。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析2018年1月—2023年7月于郑州大学华中阜外医院接受手术治疗的严重AS合并CAD患者的临床资料。AS的诊断标准采用《中国成人心脏瓣膜病超声心动图规范化检查专家共识》[8]中的定义。纳入标准：（1）年龄>18岁；（2）超声提示AS的严重程度需要手术干预，且冠脉造影提示至少1根冠脉狭窄>70%；（3）接受同期SAVR+CABG、同期或分期TAVR+PCI，手术时间间隔<3个月；（4）经股动脉TAVR。排除标准：（1）无AS的主动脉瓣关闭不全；（2）经心尖TAVR，急诊手术，合并主动脉瓣以外的其他手术，如主动脉瓣手术、二尖瓣手术等；（3）TAVR或免缝合主动脉瓣置换术与CABG的杂交手术；（4）术前终末器官或多器官功能衰竭；（5）临床资料缺失。根据手术方式将患者分为TAVR+PCI组和SAVR+CABG组。
1.2 手术方法
1.2.1 TAVR+PCI组
PCI在TAVR之前或同期进行，由心内科先行PCI，再行TAVR。麻醉、气管插管，于右侧颈内静脉放置临时起搏电极备用。经左股动脉穿刺置管行升主动脉造影，明确主动脉根部情况。逐层切开右侧股部，游离股动静脉、套带，穿刺右股动脉。如果同期行TAVR+PCI，则根据冠脉造影结果由心内科先行PCI，PCI结束后置入20F股动脉鞘管，置入AL2导管至主动脉根部，沿泥鳅导丝进行跨瓣操作，跨瓣成功后更换超硬导丝达左室。起搏器快速起搏180次/min，根据患者情况，置入合适大小的球囊扩张主动脉瓣，停起搏，撤球囊。沿导丝置入合适大小的瓣膜系统，临时起搏器起搏180次/min，缓慢释放人工瓣膜，顺利释放后停止起搏。主动脉根部造影或经食管超声检查瓣膜启闭、冠脉开口情况，撤除置入系统及导丝，逐层缝合切口，局部加压包扎，转入ICU或普通病房。
1.2.2 SAVR+CABG组
全身麻醉、气管插管，正中开胸，游离左侧乳内动脉和/或下肢大隐静脉备用。切开心包，探查冠脉狭窄、闭塞的病变部位，将大隐静脉流出端与靶血管远端进行吻合，吻合结束后暂时夹闭大隐静脉流入端。建立体外循环，降温，阻断升主动脉，行主动脉切口，灌注心脏停跳液。切除病变主动脉瓣膜，测量后置入合适大小的主动脉瓣，间断褥式缝合。缝合主动脉切口，复温，主动脉根部充分排气，开放升主动脉，心脏复跳。显露、固定前降支，将左侧乳内动脉远端与前降支吻合，侧壁钳钳夹升主动脉，将大隐静脉流入端与主动脉行端侧吻合，排气后开放大隐静脉桥。循环稳定后渐减流量停机，鱼精蛋白中和肝素后逐一拔除插管。常规止血关胸，术后转入ICU。
1.3 研究终点
主要终点为院内发生的主要不良心脑血管事件，定义为死亡、脑卒中和新发心肌梗死（myocardial infarction，MI）。新发MI根据MI的第4个通用定义进行定义，肌钙蛋白值>正常参考值上限的第99个百分位值的10倍，并且满足以下条件之一：出现新的病理性Q波、冠脉造影记录新的移植物闭塞或新的自体冠状动脉闭塞、新的心肌活力丧失或新的局部室壁运动异常[9]。
次要终点为手术时间、机械通气时间、ICU停留时间、术后住院时间、术中出血量、术后输血率、完全血运重建率，以及低心排血量综合征（low cardiac output symptom，LCOS）、房颤、新发Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、永久起搏器植入、中重度瓣周漏、二次开胸、急性肾损伤、血管并发症（血管损伤、动静脉瘘或血肿）、消化道出血、切口愈合不良等并发症。LCOS定义为需要机械循环支持或正性肌力药以维持收缩压>90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心脏指数>2.2 L/（min·m2）[10]。急性肾损伤定义为血肌酐于术后48 h内升高≥0.3 mg/dL（≥26.5 μmol/L），或每小时尿量<0.5 mL/kg持续6 h，或7 d 内血清肌酐值增加>稳定状态基线值的1.5倍，或血清肌酐增加至4.0 mg/dL（353.6 μmol/L），或开始肾脏替代治疗[11]。
1.4 随访
通过门诊就诊记录和电话对倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）后纳入的患者进行随访，记录超声心动图、死亡和再入院等资料。电话随访时如发现患者死亡或再入院，则向家属询问具体的原因及时间。
1.5 统计学分析
采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用独立样本t检验。偏态分布的计量资料用中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
采用最近邻匹配法进行1∶1的PSM以平衡两组的基线资料偏差，卡钳值设置为0.02。匹配因素包括性别、年龄、体重指数、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史、慢性阻塞性肺疾病、心绞痛症状、心肌梗死、心房颤动（房颤）、脑血管疾病、肾功能不全、冠脉病变血管数量及部位。
1.6 伦理审查
本研究已通过郑州大学华中阜外医院临床研究伦理委员会的审查，批准号：（2022）伦审第（17）号。
2 结果
2.1 临床基线特征与倾向性评分匹配
最终共纳入274例患者，其中男208例、女64例，平均年龄（64.16±8.24）岁。TAVR+PCI组47例和SAVR+CABG组225例；见表1。PSM前，与SAVR+CABG组相比，TAVR+PCI组年龄显著较大，体重指数较小，PCI、房颤病史患者比例较大，SAVR+CABG组冠脉病变血管数量显著较多，差异均有统计学意义（P<0.05）。PSM后，最终选择32对病例，两组基线资料差异均无统计学意义（P>0.05）。
表1
匹配前后两组临床资料比较 [例（%）/x±s]
2.2 围术期资料比较
2.2.1 主要终点
PSM前，两组死亡、新发MI率差异均无统计学意义（P>0.05），TAVR+PCI组脑卒中发生率较高，差异有统计学意义（P=0.009）。PSM后，两组死亡、脑卒中和新发MI率差异均无统计学意义（P<0.05）；见表2。
表2
匹配前后两组围术期资料比较［M（P25，P75）/ 例（%）］
2.2.2 次要终点
PSM前，与SAVR+CABG组相比，TAVR+PCI组手术时间、机械通气时间、ICU停留时间、术后住院时间显著缩短，术中出血量显著较少，术后输血率和完全血运重建率较低，差异均有统计学意义（P<0.01）；新发Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞和永久起搏器置入的发生率显著较高，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术后LCOS、房颤、中重度瓣周漏、二次开胸、急性肾损伤、血管并发症、消化道出血、血栓栓塞和切口愈合不良的发生率差异均无统计学意义（P>0.05）；见表2。
PSM后，与SAVR+CABG组相比，TAVR+PCI组手术时间、机械通气时间、ICU停留时间、术后住院时间和术中出血量显著较少，术后输血率和完全血运重建率显著较低，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术后LCOS、房颤、新发Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、永久起搏器置入、中重度瓣周漏、二次开胸、急性肾损伤、血管并发症、消化道出血、血栓栓塞和切口愈合不良的发生率差异均无统计学意义（P>0.05）；见表2。
2.3 随访
PSM后，两组术后随访时间差异有统计学意义（P<0.05），两组中重度瓣周漏、死亡和再入院的发生率，以及术后3个月的左心室射血分数和左心室舒张末期内径比较差异均无统计学意义（P>0.05）；见表3。TAVR+PCI组随访3~30个月，中位随访14.8（6.9，19.4）个月，2例出现中度瓣周漏。3例死亡，1例术后1月余因心脏骤停去世，1例术后5月余因大面积脑梗死去世，1例术后27月余因胃癌转移去世。5例再入院，1例术后3月余因房颤、心律失常再入院，1例术后4月余因胃部不适再入院，1例术后7月余因胸闷、中度瓣周漏再入院，2例分别于术后5月、7月因完全性左束支传导阻滞再入院行永久起搏器植入术。
表3
匹配后两组随访资料比较［M（P25，P75）/ 例（%）/x±s］
SAVR+CABG组随访时间3～63个月，中位随访5.4（3.5，15.9）个月，无中重度瓣周漏发生。2例死亡，1例术后13个月因胃癌转移去世，1例术后37个月因肺癌转移去世。3例再入院， 1例术后4月余因心悸、房颤再入院，1例术后8月余因新冠肺炎再入院，1例术后10月余因尿毒症再入院。
3 讨论
TAVR正成为治疗AS的主流方式，在美国，TAVR的年手术量已超过单纯 SAVR[12]。近年来，完全经导管策略用于治疗AS和CAD的数量也有所增加，据文献[13]报道，美国TAVR+PCI的比例从2012年的1.0%（185例）上升到2017年的9.2%（1 295例）。然而，目前很少有研究比较TAVR+PCI与SAVR+CABG治疗严重AS合并CAD的临床结果，其最佳治疗策略仍有较多争议。国内近年来TAVR技术迅速发展，但TAVR+PCI治疗仅见零星的病例报道，尚缺少相关研究，与国外差距较大。
本研究显示，PSM前，TAVR+PCI组患者年龄显著较大，PCI、房颤病史患者比例较大，而SAVR+CABG组冠脉病变血管数量显著较多。经PSM平衡基线资料差异后，两组院内主要不良心脑血管事件、LCOS、房颤等并发症发生率差异均无统计学意义。TAVR+PCI组手术时间、机械通气时间、ICU停留时间、术后住院时间、术中出血量缩短和需要输血较少，但完全血运重建率显著较低。近中期随访中重度瓣周漏、死亡和再入院的发生率差异均无统计学意义。以上说明，TAVR+PCI是SAVR+CABG的一种安全替代方案。国外研究[14]显示，与单独的SAVR或CABG 相比，同期SAVR+CABG与更高的围术期风险相关，院内死亡率分别为2.1%和4.5%。随着导管技术的可操作性稳步提高，PCI和TAVR的分阶段介入治疗可以最大限度地减轻手术/介入治疗的负担。完全经导管治疗的概念提供了一个有吸引力、创伤性更小的选择。
Søndergaard等[15]对SURTAVI随机对照研究的子分析比较了TAVR+PCI治疗和SAVR+CABG治疗的远期结果，两组术后2年全因死亡或致残性脑卒中的主要终点结果相似。Barbanti等[16]的多中心前瞻性研究显示，两组术后30 d、3年的全因死亡、MI和脑卒中的发生率差异无统计学意义。然而，最近几项回顾性研究[5-6, 13]的结果相互矛盾。Patlolla等[13]对美国住院患者样本数据库的分析显示，两组院内死亡率相似，但TAVR+PCI组永久起搏器植入、心脏骤停和血管并发症的发生率显著较高。McInerney等[6]对西班牙卫生局出院数据库的分析显示，SAVR+CABG组围术期死亡、脑卒中、急性肾损伤、输血和医院获得性肺炎的发生率显著较高。Lérault等[5]的单中心回顾性研究显示，SAVR+CABG组围手术期大出血、急性肾损伤和房颤的发生率显著较高，但TAVR+PCI组远期死亡和MI的发生率显著较高。本研究样本量较小，两组术后房颤、永久起搏器植入、急性肾损伤等并发症发生率差异无统计学意义。
最近的一项Meta分析[17]显示，TAVR+PCI组与SAVR+CABG组围手术期死亡、MI和脑卒中的发生率差异无统计学意义，TAVR+PCI显著缩短术后住院时间、降低大出血和急性肾损伤的发生率，但显著增加了血管并发症、永久起搏器植入、远期冠脉再干预和死亡的风险。TAVR+PCI组远期死亡率较高的原因可能与永久起搏器植入率较高和完全血运重建率较低相关。因为，Faroux等[18]的Meta分析结果显示，永久起搏器植入显著增加了TAVR患者术后1年全因死亡和再入院的风险。Witberg等[19]的Meta分析结果显示，不完全的血运重建会显著增加合并CAD的TAVR患者术后中远期死亡的风险。此外，TAVR+PCI术后严重的瓣周漏可能也会导致随访期间死亡率增加。因为，既往3项回顾性研究[16, 20-21]显示，与SAVR+CABG组相比，TAVR+PCI组术后中重度瓣周漏的发生率显著较高。据国外文献[15, 21]报道，中重度瓣周漏患者术后1年死亡的风险增加了2～12倍。在患者花费方面，Patlolla等[13]对美国住院患者样本数据库的分析显示，与SAVR+CABG组相比，尽管TAVR+PCI组总住院时间显著减少，但住院费用中位数值增加了近 50%。
2019年Søndergaard等[15]对SURTAVI研究的子分析是目前唯一发表的随机对照研究，但其排除了SYNTAX 评分>22的复杂CAD患者，其认为，对于中等手术风险的严重AS和非复杂CAD（SYNTAX 评分≤22）的患者，TAVR+PCI是SAVR+CABG的合理替代方案。现行的2020年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）心脏瓣膜病患者的管理指南[22]指出，对于接受SAVR合并近端冠脉狭窄≥70%或左主干狭窄≥50%的选定CAD 患者，同期行CABG是合理的（Ⅱa类推荐，C-LD级证据）；对于接受TAVR合并左主干或近端冠脉狭窄的CAD患者，在 TAVR之前进行PCI是合理的（Ⅱa类推荐，C-LD级证据）；对于严重AS和复杂CAD的患者（冠脉狭窄>70%，左主干分叉病变和/或多支CAD且SYNTAX评分>33），SAVR+CABG是合理的，优先于TAVR+PCI（Ⅱa类推荐，C-LD级证据）。2021年欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会（ESC/EACTS）瓣膜性心脏病的管理指南[23]指出，对于接受SAVR且冠状动脉狭窄≥70%的患者建议同期行CABG（Ⅰ类推荐，C级证据）；对于合并冠状动脉狭窄≥50%的患者应考虑同期行CABG（Ⅱa类推荐，C级证据）；对于主要适应证为TAVR且近端冠脉狭窄>70%的患者应考虑 PCI（Ⅱa类推荐，C级证据）。
目前尚缺乏高质量的随机对照研究和高推荐级别的指南，手术方式需要采用个体化、以患者为中心的方法制定，需要考虑多种临床因素（年龄、基础疾病、心绞痛的严重程度、出血风险等）和解剖学因素（病变血管位置、严重性、复杂性、技术可行性等）。Del Portillo等[2]的系统综述指出，对于严重AS合并单支或双支冠脉狭窄的非复杂CAD的高等手术风险患者，TAVR+PCI 可能是首选的治疗方式；对于严重AS合并多支冠脉狭窄的复杂CAD、左心室功能严重不全、中低等手术风险的较年轻患者，进行CABG+SAVR可能获益更多。此外，对于不适合SAVR+CABG和TAVR+PCI的患者，国外研究[24]显示，TAVR或免缝合主动脉瓣置换术与微创CABG组合的杂交手术是合理的替代方案。
目前的研究大多是比较TAVR+PCI与SAVR+CABG治疗严重AS合并CAD患者术后早中期死亡和并发症发生率，未来需要进一步研究其对患者生活质量和运动耐量的影响。目前的研究大多为回顾性研究，尚缺乏解决严重AS合并CAD最佳治疗策略争议的高质量研究，未来仍需进一步的随机对照研究来比较TAVR+PCI与SAVR+CABG的远期结果，以确定其对严重AS和CAD患者的潜在益处。此外，对于高危AS合并复杂CAD的患者，不完全血运重建可能是是一种合理的策略，未来需要进一步研究不完全血运重建策略是否存在潜在益处。最后，未来需要进一步研究开发生物材料，解决TAVR生物瓣膜的低耐久性和高成本问题。
本研究存在以下局限性。其一，本研究为单中心回顾性分析，由于样本量较小，PSM后的部分结果未表现出统计学差异，并且无法对手术风险分层进行亚组分析，可能存在选择偏倚，研究结果需要通过大样本量的随机对照研究进一步验证。其二，本研究随访时间较短，仍需进一步随访比较其远期疗效。最后，尽管采用PSM校正了主要的混杂因素，但手术、麻醉、围手术期管理等其他方面的混杂因素可能会影响本研究的结果。
综上所述，对于严重AS合并CAD的患者，接受TAVR+PCI治疗与SAVR+CABG治疗的早中期死亡和并发症发生率相似，表明TAVR+PCI是SAVR+CABG的一种安全替代方案。与SAVR+CABG相比，TAVR+PCI创伤小，术后恢复快，但完全血运重建率较低。手术方式需要考虑多方面因素，采用个体化、以患者为中心的方法制定。
利益冲突：无。
作者贡献：王志华、赵泽原负责研究设计、数据收集、数据分析和论文撰写；宋瑶珏、崔晨艺、李嘉辉参与数据收集、整理和分析；胡俊龙、李建朝参与部分数据收集、患者随访、研究指导和论文修改；程兆云参与患者随访、论文选题、设计和审阅，负责经费支持。
