心理痛苦是由多种原因引起的不愉快的情绪体验，包括心理的（认知、行为和情感）、社会的和/或精神上的体验，这些体验可能影响患者应对癌症的有效性、躯体症状和治疗能力[1]。肺癌患者在疾病诊治的各个阶段均存在不同程度的心理痛苦，由于诊断期（癌症诊断期指从怀疑疾病到病理确诊的时间阶段）[2]病理结果的良恶性质暂未确定，患者往往沉浸在“疑癌”的负面情绪中，因此诊断期肺癌患者的心理痛苦尤为显著，检出率高达30%～51%[3-4]。心理痛苦对患者的治疗选择产生不利影响，表现为治疗选择更激进，导致良性结节过度治疗和误诊率升高，造成医疗资源的浪费。心理痛苦将对肺癌患者产生多种长期负面影响，患者将表现出更重的症状负担、更低的自我感知健康状况、更差的躯体功能、更差的睡眠质量等[5]，降低后续辅助治疗的依从性，影响生活质量，降低长期生存率。根据Coyne等[6]提出的心理应激理论，应激包括应激源、中介变量和生理心理反应3个部分。症状负担作为应激过程中的应激源，可使个体产生心理痛苦等负性心理反应[7]；社会支持和心理弹性作为应激过程中的中介变量，分别是应对负性事件的外部和内部资源，被广泛认为是心理健康的保护性因素，提升社会支持和心理弹性水平可以减轻心理痛苦[8-9]。
既往研究主要集中于肺癌术后患者或晚期非手术肺癌患者的心理痛苦，较少涉及诊断期。本研究旨在调查诊断期肺癌患者症状负担和心理痛苦的现状，分析社会支持和心理弹性在症状负担与心理痛苦之间的链式中介作用，为制定和实施干预策略提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2022年10月—2023年6月在中南大学湘雅二医院胸外科住院拟行手术治疗的诊断期肺癌患者作为研究对象。纳入标准：① 经影像学初步诊断为肺癌，拟行肺部手术；② 年龄≥18岁；③ 能清楚表达内心感受，可独立完成问卷，自愿参与本研究且签署知情同意书；④ 未经病理确诊。排除标准：① 病情危重无法配合调查；② 既往有精神病史；③ 正在参与其他类似研究。研究过程中剔除标准：① 在研究期间因故暂未进行手术；② 术后组织病理学检查结果不符合肺癌。
1.2 方法
术前（入院后48 h内）进行问卷调查。向患者解释研究的目的、方法、意义和问卷的填写方法，患者知情同意后发放纸质问卷，由患者自行填写，当场回收问卷。通过查阅病历系统收集疾病相关资料。
1.3 调查工具
1.3.1 一般资料调查表
在查阅文献的基础上，研究团队自行设计调查表，包括两部分：① 一般人口学资料：性别、年龄、文化程度、居住地、主要照顾者、收入水平、疾病经济负担、肺癌知识知晓度等；② 疾病相关资料：有无合并症、CT报告肺部结节个数、CT报告肺部结节最大直径、患病时间、家族史等。
1.3.2 安德森症状评估量表
安德森症状评估量表（MD Anderson Symptom Inventory，MDASI）是Cleeland等[10]于2000年在美国德克萨斯州大学安德森癌症中心研制的多症状自评量表，包括2个部分。第1部分包含13个核心症状条目，评估24 h内症状的严重程度，每项0～10分，0分表示“无症状”，10分表示“能想象的最严重的程度”；第2部分评估上述13项症状对一般活动、工作、情绪、行走、人际关系、生活乐趣这6项日常生活的干扰程度，0分表示“无干扰”，10分表示“完全干扰”。中文版肺癌特异性模块由张立力等[11]根据原版肺癌模块进行修订，更符合我国肺癌患者现状，修订后Cronbach’s α系数为0.773，MDASI的Cronbach’s α系数为0.914，两者结合的总量表的Cronbach’s α系数为0.922。
1.3.3 社会支持评定量表
社会支持评定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）由肖水源[12]修订，包括主观支持、客观支持及支持利用度3个维度，共10个条目。总分为66分。量表的Cronbach’s α系数为0.89～0.94，重测信度0.92，已在国内广泛应用。
1.3.4 心理弹性量表
心理弹性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）由Connor和Davidson[13]编制，余肖楠等[14]汉化，包括力量性、坚韧性和乐观3个维度，共25个条目。采用Likert ５点计分，每个条目从“从来不”到“几乎总是”分别赋予0～4分。总分0～100分，分值越大说明心理弹性水平越高，得分≤60分为心理弹性水平较差，61～69分为一般，70～79分为良好，≥80分为优秀。量表的Cronbach's α系数为0.902。
1.3.5 心理痛苦温度计
美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）推荐心理痛苦温度计（Distress Thermometer，DT）用于测量最近1周患者的心理痛苦水平[1]。从低到高为0～10分，分数越高提示心理痛苦程度越严重。根据心理痛苦程度分为无心理痛苦（0分），轻度痛苦（1～3分），中度痛苦（4～6分），重度痛苦（7～9分），极度痛苦（10分）。张叶宁等[15]将DT引入国内，并在中国癌症患者中测评心理测量学属性，心理痛苦分值≥4分被认为是有临床意义的心理痛苦，敏感度和特异度分别为0.80和0.70，量表的Cronbach’s α系数为0.948。
1.4 质量控制
为保障问卷质量及有效性，采取如下措施：（1）专人发放问卷，且在发放问卷前对问卷内容充分理解；（2）问卷提交前检查问卷是否完善，如有疑问立即确认；（3）剔除明显规律作答或前后矛盾的问卷。
1.5 统计学分析
采用SPSS 26.0对数据进行描述性分析和相关性分析，使用Hayes编制的PROCESS中的Model 6进行中介效应检验，并采取偏差校正的百分位Bootstrap法抽样5000次对中介效应的显著性进行检验。检验水准α=0.05。
1.6 伦理审查
本研究方案由中南大学伦理委员会审查并批准，伦理号：E2023114。
2 结果
2.1 患者一般资料
共发放问卷430份，剔除问卷17份（未认真填写导致问卷前后矛盾或数据大量缺失4份，因故未行手术8例，术后病理结果不符合肺癌5例），回收有效问卷413份，有效回收率96.05%。
纳入的413例患者中，男173例、女240例，年龄（54.69±10.82）岁。NCCN将心理痛苦评分界值设定为4分，即DT≥4分的患者心理痛苦问题显著。413例患者中，心理痛苦不显著214例，心理痛苦显著199例，心理痛苦检出率为48.18%（199/413），全组平均心理痛苦得分（3.84±2.50）分。两组患者的性别、吸烟史、疾病经济负担、肺癌知识知晓度和CT显示结节的最大直径差异有统计学意义（P＜0.05）；见表1。
表1
413例诊断期肺癌患者的一般资料［例（%）/x±s］
2.2 各变量得分及相关性分析
Pearson相关性分析表明：心理痛苦与症状负担呈显著正相关，与心理弹性、社会支持呈显著负相关；症状负担与心理弹性、社会支持呈显著负相关；心理弹性与社会支持呈显著正相关；见表2。
表2
症状负担、社会支持、心理弹性与心理痛苦描述统计及相关性分析
2.3 链式中介效应检验
采用PROCESS中的Model 6进行中介效应检验，在控制性别、年龄的前提下，以症状负担为自变量，社会支持和心理弹性为中介变量，心理痛苦为因变量进行分析。结果显示：症状负担对社会支持有显著负向预测作用（β=−0.296，P＜0.001），社会支持对心理弹性有显著正向预测作用（β=0.340，P＜0.001），心理弹性对心理痛苦有显著负向预测作用（β=−0.252，P＜0.001），症状负担对心理弹性有显著负向预测作用（β=−0.196，P＜0.001），症状负担对心理痛苦有显著正向预测作用（β=0.398，P＜0.001）。社会支持对心理痛苦的直接效应不显著（β=0.017，P＞0.05）。
采用Bootstrap分析法进行中介效应检验，计算95%置信区间。症状负担与心理痛苦之间的总中介效应值为0.070。具体来看，症状负担与心理痛苦的中介效应由3部分组成：① 通过症状负担→社会支持→心理痛苦这一路径产生的间接效应为–0.005，95%置信区间包含0，该路径不显著；② 通过症状负担→心理弹性→心理痛苦这一路径产生的间接效应为0.050，95%置信区间不包含0，该路径显著；③ 通过症状负担→社会支持→心理弹性→心理痛苦这一路径产生的间接效应为0.025，95%置信区间不包含0，该路径显著；见表3。
表3
中介效应的效应值
3 讨论
3.1 诊断期肺癌患者心理痛苦现状
尽管肺癌患者在各个诊疗阶段均会存在不同程度的心理痛苦，但是与肺癌术后[16]及康复期[17]相比，诊断期肺癌患者的心理痛苦最严重。所处阶段不同，造成心理痛苦的原因也不同。尽管躯体症状是心理痛苦的重要原因，但诊断期的心理痛苦主要与症状困扰、情绪问题有关。本研究显示，诊断期肺癌患者心理痛苦检出率48.18%，均分（3.84±2.50）分，与Steinberg等[4]的研究结果相似。引用Sonstag[18]的健康和疾病理论并将其扩展到诊断期，人们就像处于“惊涛骇浪的海洋”中，由于害怕恶性结果、等待最终结果的不确定感、面对住院和手术产生的焦虑等，患者会出现心理痛苦[2]。而渡过诊断期后，术后阶段及康复期的患者心理痛苦检出率及程度均有所下降。王佳等[16]的研究显示，术后7 d心理痛苦检出率为20%～40%。Kim等[17]的研究显示，肺癌术后6周和12周患者的心理痛苦均分分别是2.90分和2.20分，可能原因是术后患者无需再担心手术是否安全，并产生他们即将平安出院的期待，而康复期患者经历了较长的病程，衍生正性心理，从而积极应对疾病[19]，心理痛苦水平会逐渐下降，达到适应状态。因此，建议将心理痛苦纳入诊断期肺癌患者的管理中，医护团队在临床工作中及早识别、干预患者的心理痛苦及影响因素，有效帮助患者更科学地认识、管理疾病，做出客观正确的治疗选择，避免过于激进或保守的治疗，提高患者的依从性，改善生活质量[20]，延长无进展生存期和总生存期[21]。
3.2 诊断期肺癌患者心理痛苦与症状、社会支持、心理弹性的相关性分析
本研究显示，心理痛苦与安德森症状评估量表总分呈显著正相关，与心理弹性、社会支持呈显著负相关，这与以往研究[5]结论一致。这为进一步考察社会支持、心理弹性在症状负担与心理痛苦之间的中介作用提供了前提条件。社会支持可缓解患者疾病不确定感，增加应对疾病的应激能力，改善心理痛苦[8]；提高心理弹性可以调节情绪、缓解压力、改善心理状态，提高社会行为能力[22]。
3.3 诊断期肺癌患者症状负担与心理痛苦的中介效应分析
中介分析结果显示，症状负担对心理痛苦的影响通过1条直接路径和2条中介路径实现，分别是通过心理弹性的中介作用，以及通过社会支持和心理弹性的链式中介作用。另外，社会支持对心理痛苦的直接影响路径不显著。
症状负担不仅可以直接影响诊断期肺癌患者心理痛苦，还可以通过心理弹性间接影响心理痛苦。症状负担越重，心理弹性越差，心理痛苦越严重。我们推测，症状负担通过心理弹性间接影响诊断期肺癌患者心理痛苦，可能是因为心理弹性更高的患者能够利用自身坚韧、自强、乐观的积极心理特质来减少症状负担对自身的影响，对负面情绪能更好地耐受，从而更好地应对癌症[9]，降低心理痛苦[23]。因此，医护人员可以基于积极心理学、支持表达团体疗法、行为疗法或正念疗法等理念构建心理弹性干预方案[24]，提升患者的心理弹性，从而降低症状负担对诊断期肺癌患者心理痛苦的影响程度。
社会支持和心理弹性在症状负担与诊断期肺癌患者心理痛苦之间起链式中介作用。社会支持的经典缓冲假说[25]和Kumpfer[26]的心理弹性框架认为，社会支持作为心理弹性的保护因素，对外界的压力或挑战先起到缓冲作用，可以减轻压力对心理健康的负面影响。既往研究也证实社会支持可以减少症状对个体的影响，有利于整体健康[27]。当症状负担越重，患者越多关注疾病症状严重度和症状对生活的困扰，感知的社会支持越少、对社会支持利用度越低，心理弹性也随之下降，心理痛苦升高。提示医务人员可以制定个性化的症状管理方案，评估患者对社会支持的态度，鼓励家庭成员参与治疗决策和护理计划，引导家庭成员与患者之间形成支持与被支持的有效和谐氛围，使患者感知和利用更多的社会支持，发现事件的积极方面，提升在困境中的心理弹性，增强对疾病的缓冲能力，从而减少症状负担带来的负面影响，促进身心健康，减轻心理痛苦。
然而，本研究结果显示，社会支持对心理痛苦的直接影响路径不显著，即社会支持单独作为中介变量的路径是不显著的，原因可能如下：第一，许多肺癌患者在患癌后产生病耻感[28]，认为患癌是件丢脸的事情，害怕被人嘲笑，从而掩饰他们患癌的情况，阻碍肺癌患者寻求外部支持；第二，传统社会支持资源（如家人、亲戚、朋友）不能真正理解患者因生存焦虑和面对治疗导致的身心痛苦[29]，从而无法提供患者真正需要的安慰；第三，本研究中肺癌患者多为中青年，是家庭的中流砥柱[30]，因此在遇到困难时，他们往往选择自己解决，而不是寻求外界支持。而在加入了心理弹性这一中介变量后，社会支持可以通过心理弹性对心理痛苦起作用，即社会支持和心理弹性在症状负担与心理痛苦之间起链式中介作用，这也与缓冲器模型相吻合，即社会支持仅在应激条件下与身心健康发生联系，作为缓冲器的社会支持主要通过人的内部认知系统发挥作用[31]。提示心理弹性在个体适应压力过程中非常重要，要减轻患者的心理痛苦，仅依靠社会支持这个外部资源是不够的，提高患者的心理弹性水平尤其重要。医务人员可以引导患者改变认知，正确认识疾病，降低病耻感，建立自信；此外，医务人员还可以评估患者社会支持的特点，增加线上社会支持，引导患者正确使用社交媒体平台，并鼓励医务人员和社会工作者加入社交媒体平台，形成相关医疗部门-医院-社会-患者的四级社交媒体干预矩阵，为患者提供良好的线上社会支持，包括医疗支持、信息支持、情感支持和陪伴支持等[29]。
综上所述，诊断期肺癌患者心理痛苦检出率较高，值得医务人员关注。本研究较好地说明了诊断期肺癌患者症状负担、社会支持、心理弹性和心理痛苦之间的关系及作用机制，为如何减轻心理痛苦提供了重要的理论依据。研究结果启发医护人员在关注诊断期肺癌患者症状负担的同时，应注意社会支持系统和心理弹性水平，帮助建立更全面的社会支持体系，干预并提高心理弹性，以减轻心理痛苦水平。
利益冲突：无。
作者贡献：尹淙禹负责收集、分析数据，撰写论文初稿等；黎吉娜、叶曼、李迎霞负责对论文设计提出意见；李薇、康璐负责制表，整理、录入数据；张雅怡负责统计分析指导；黄伶智负责设计、审阅与修改论文等。
心理痛苦是由多种原因引起的不愉快的情绪体验，包括心理的（认知、行为和情感）、社会的和/或精神上的体验，这些体验可能影响患者应对癌症的有效性、躯体症状和治疗能力[1]。肺癌患者在疾病诊治的各个阶段均存在不同程度的心理痛苦，由于诊断期（癌症诊断期指从怀疑疾病到病理确诊的时间阶段）[2]病理结果的良恶性质暂未确定，患者往往沉浸在“疑癌”的负面情绪中，因此诊断期肺癌患者的心理痛苦尤为显著，检出率高达30%～51%[3-4]。心理痛苦对患者的治疗选择产生不利影响，表现为治疗选择更激进，导致良性结节过度治疗和误诊率升高，造成医疗资源的浪费。心理痛苦将对肺癌患者产生多种长期负面影响，患者将表现出更重的症状负担、更低的自我感知健康状况、更差的躯体功能、更差的睡眠质量等[5]，降低后续辅助治疗的依从性，影响生活质量，降低长期生存率。根据Coyne等[6]提出的心理应激理论，应激包括应激源、中介变量和生理心理反应3个部分。症状负担作为应激过程中的应激源，可使个体产生心理痛苦等负性心理反应[7]；社会支持和心理弹性作为应激过程中的中介变量，分别是应对负性事件的外部和内部资源，被广泛认为是心理健康的保护性因素，提升社会支持和心理弹性水平可以减轻心理痛苦[8-9]。
既往研究主要集中于肺癌术后患者或晚期非手术肺癌患者的心理痛苦，较少涉及诊断期。本研究旨在调查诊断期肺癌患者症状负担和心理痛苦的现状，分析社会支持和心理弹性在症状负担与心理痛苦之间的链式中介作用，为制定和实施干预策略提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2022年10月—2023年6月在中南大学湘雅二医院胸外科住院拟行手术治疗的诊断期肺癌患者作为研究对象。纳入标准：① 经影像学初步诊断为肺癌，拟行肺部手术；② 年龄≥18岁；③ 能清楚表达内心感受，可独立完成问卷，自愿参与本研究且签署知情同意书；④ 未经病理确诊。排除标准：① 病情危重无法配合调查；② 既往有精神病史；③ 正在参与其他类似研究。研究过程中剔除标准：① 在研究期间因故暂未进行手术；② 术后组织病理学检查结果不符合肺癌。
1.2 方法
术前（入院后48 h内）进行问卷调查。向患者解释研究的目的、方法、意义和问卷的填写方法，患者知情同意后发放纸质问卷，由患者自行填写，当场回收问卷。通过查阅病历系统收集疾病相关资料。
1.3 调查工具
1.3.1 一般资料调查表
在查阅文献的基础上，研究团队自行设计调查表，包括两部分：① 一般人口学资料：性别、年龄、文化程度、居住地、主要照顾者、收入水平、疾病经济负担、肺癌知识知晓度等；② 疾病相关资料：有无合并症、CT报告肺部结节个数、CT报告肺部结节最大直径、患病时间、家族史等。
1.3.2 安德森症状评估量表
安德森症状评估量表（MD Anderson Symptom Inventory，MDASI）是Cleeland等[10]于2000年在美国德克萨斯州大学安德森癌症中心研制的多症状自评量表，包括2个部分。第1部分包含13个核心症状条目，评估24 h内症状的严重程度，每项0～10分，0分表示“无症状”，10分表示“能想象的最严重的程度”；第2部分评估上述13项症状对一般活动、工作、情绪、行走、人际关系、生活乐趣这6项日常生活的干扰程度，0分表示“无干扰”，10分表示“完全干扰”。中文版肺癌特异性模块由张立力等[11]根据原版肺癌模块进行修订，更符合我国肺癌患者现状，修订后Cronbach’s α系数为0.773，MDASI的Cronbach’s α系数为0.914，两者结合的总量表的Cronbach’s α系数为0.922。
1.3.3 社会支持评定量表
社会支持评定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）由肖水源[12]修订，包括主观支持、客观支持及支持利用度3个维度，共10个条目。总分为66分。量表的Cronbach’s α系数为0.89～0.94，重测信度0.92，已在国内广泛应用。
1.3.4 心理弹性量表
心理弹性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）由Connor和Davidson[13]编制，余肖楠等[14]汉化，包括力量性、坚韧性和乐观3个维度，共25个条目。采用Likert ５点计分，每个条目从“从来不”到“几乎总是”分别赋予0～4分。总分0～100分，分值越大说明心理弹性水平越高，得分≤60分为心理弹性水平较差，61～69分为一般，70～79分为良好，≥80分为优秀。量表的Cronbach's α系数为0.902。
1.3.5 心理痛苦温度计
美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）推荐心理痛苦温度计（Distress Thermometer，DT）用于测量最近1周患者的心理痛苦水平[1]。从低到高为0～10分，分数越高提示心理痛苦程度越严重。根据心理痛苦程度分为无心理痛苦（0分），轻度痛苦（1～3分），中度痛苦（4～6分），重度痛苦（7～9分），极度痛苦（10分）。张叶宁等[15]将DT引入国内，并在中国癌症患者中测评心理测量学属性，心理痛苦分值≥4分被认为是有临床意义的心理痛苦，敏感度和特异度分别为0.80和0.70，量表的Cronbach’s α系数为0.948。
1.4 质量控制
为保障问卷质量及有效性，采取如下措施：（1）专人发放问卷，且在发放问卷前对问卷内容充分理解；（2）问卷提交前检查问卷是否完善，如有疑问立即确认；（3）剔除明显规律作答或前后矛盾的问卷。
1.5 统计学分析
采用SPSS 26.0对数据进行描述性分析和相关性分析，使用Hayes编制的PROCESS中的Model 6进行中介效应检验，并采取偏差校正的百分位Bootstrap法抽样5000次对中介效应的显著性进行检验。检验水准α=0.05。
1.6 伦理审查
本研究方案由中南大学伦理委员会审查并批准，伦理号：E2023114。
2 结果
2.1 患者一般资料
共发放问卷430份，剔除问卷17份（未认真填写导致问卷前后矛盾或数据大量缺失4份，因故未行手术8例，术后病理结果不符合肺癌5例），回收有效问卷413份，有效回收率96.05%。
纳入的413例患者中，男173例、女240例，年龄（54.69±10.82）岁。NCCN将心理痛苦评分界值设定为4分，即DT≥4分的患者心理痛苦问题显著。413例患者中，心理痛苦不显著214例，心理痛苦显著199例，心理痛苦检出率为48.18%（199/413），全组平均心理痛苦得分（3.84±2.50）分。两组患者的性别、吸烟史、疾病经济负担、肺癌知识知晓度和CT显示结节的最大直径差异有统计学意义（P＜0.05）；见表1。
表1
413例诊断期肺癌患者的一般资料［例（%）/x±s］
2.2 各变量得分及相关性分析
Pearson相关性分析表明：心理痛苦与症状负担呈显著正相关，与心理弹性、社会支持呈显著负相关；症状负担与心理弹性、社会支持呈显著负相关；心理弹性与社会支持呈显著正相关；见表2。
表2
症状负担、社会支持、心理弹性与心理痛苦描述统计及相关性分析
2.3 链式中介效应检验
采用PROCESS中的Model 6进行中介效应检验，在控制性别、年龄的前提下，以症状负担为自变量，社会支持和心理弹性为中介变量，心理痛苦为因变量进行分析。结果显示：症状负担对社会支持有显著负向预测作用（β=−0.296，P＜0.001），社会支持对心理弹性有显著正向预测作用（β=0.340，P＜0.001），心理弹性对心理痛苦有显著负向预测作用（β=−0.252，P＜0.001），症状负担对心理弹性有显著负向预测作用（β=−0.196，P＜0.001），症状负担对心理痛苦有显著正向预测作用（β=0.398，P＜0.001）。社会支持对心理痛苦的直接效应不显著（β=0.017，P＞0.05）。
采用Bootstrap分析法进行中介效应检验，计算95%置信区间。症状负担与心理痛苦之间的总中介效应值为0.070。具体来看，症状负担与心理痛苦的中介效应由3部分组成：① 通过症状负担→社会支持→心理痛苦这一路径产生的间接效应为–0.005，95%置信区间包含0，该路径不显著；② 通过症状负担→心理弹性→心理痛苦这一路径产生的间接效应为0.050，95%置信区间不包含0，该路径显著；③ 通过症状负担→社会支持→心理弹性→心理痛苦这一路径产生的间接效应为0.025，95%置信区间不包含0，该路径显著；见表3。
表3
中介效应的效应值
3 讨论
3.1 诊断期肺癌患者心理痛苦现状
尽管肺癌患者在各个诊疗阶段均会存在不同程度的心理痛苦，但是与肺癌术后[16]及康复期[17]相比，诊断期肺癌患者的心理痛苦最严重。所处阶段不同，造成心理痛苦的原因也不同。尽管躯体症状是心理痛苦的重要原因，但诊断期的心理痛苦主要与症状困扰、情绪问题有关。本研究显示，诊断期肺癌患者心理痛苦检出率48.18%，均分（3.84±2.50）分，与Steinberg等[4]的研究结果相似。引用Sonstag[18]的健康和疾病理论并将其扩展到诊断期，人们就像处于“惊涛骇浪的海洋”中，由于害怕恶性结果、等待最终结果的不确定感、面对住院和手术产生的焦虑等，患者会出现心理痛苦[2]。而渡过诊断期后，术后阶段及康复期的患者心理痛苦检出率及程度均有所下降。王佳等[16]的研究显示，术后7 d心理痛苦检出率为20%～40%。Kim等[17]的研究显示，肺癌术后6周和12周患者的心理痛苦均分分别是2.90分和2.20分，可能原因是术后患者无需再担心手术是否安全，并产生他们即将平安出院的期待，而康复期患者经历了较长的病程，衍生正性心理，从而积极应对疾病[19]，心理痛苦水平会逐渐下降，达到适应状态。因此，建议将心理痛苦纳入诊断期肺癌患者的管理中，医护团队在临床工作中及早识别、干预患者的心理痛苦及影响因素，有效帮助患者更科学地认识、管理疾病，做出客观正确的治疗选择，避免过于激进或保守的治疗，提高患者的依从性，改善生活质量[20]，延长无进展生存期和总生存期[21]。
3.2 诊断期肺癌患者心理痛苦与症状、社会支持、心理弹性的相关性分析
本研究显示，心理痛苦与安德森症状评估量表总分呈显著正相关，与心理弹性、社会支持呈显著负相关，这与以往研究[5]结论一致。这为进一步考察社会支持、心理弹性在症状负担与心理痛苦之间的中介作用提供了前提条件。社会支持可缓解患者疾病不确定感，增加应对疾病的应激能力，改善心理痛苦[8]；提高心理弹性可以调节情绪、缓解压力、改善心理状态，提高社会行为能力[22]。
3.3 诊断期肺癌患者症状负担与心理痛苦的中介效应分析
中介分析结果显示，症状负担对心理痛苦的影响通过1条直接路径和2条中介路径实现，分别是通过心理弹性的中介作用，以及通过社会支持和心理弹性的链式中介作用。另外，社会支持对心理痛苦的直接影响路径不显著。
症状负担不仅可以直接影响诊断期肺癌患者心理痛苦，还可以通过心理弹性间接影响心理痛苦。症状负担越重，心理弹性越差，心理痛苦越严重。我们推测，症状负担通过心理弹性间接影响诊断期肺癌患者心理痛苦，可能是因为心理弹性更高的患者能够利用自身坚韧、自强、乐观的积极心理特质来减少症状负担对自身的影响，对负面情绪能更好地耐受，从而更好地应对癌症[9]，降低心理痛苦[23]。因此，医护人员可以基于积极心理学、支持表达团体疗法、行为疗法或正念疗法等理念构建心理弹性干预方案[24]，提升患者的心理弹性，从而降低症状负担对诊断期肺癌患者心理痛苦的影响程度。
社会支持和心理弹性在症状负担与诊断期肺癌患者心理痛苦之间起链式中介作用。社会支持的经典缓冲假说[25]和Kumpfer[26]的心理弹性框架认为，社会支持作为心理弹性的保护因素，对外界的压力或挑战先起到缓冲作用，可以减轻压力对心理健康的负面影响。既往研究也证实社会支持可以减少症状对个体的影响，有利于整体健康[27]。当症状负担越重，患者越多关注疾病症状严重度和症状对生活的困扰，感知的社会支持越少、对社会支持利用度越低，心理弹性也随之下降，心理痛苦升高。提示医务人员可以制定个性化的症状管理方案，评估患者对社会支持的态度，鼓励家庭成员参与治疗决策和护理计划，引导家庭成员与患者之间形成支持与被支持的有效和谐氛围，使患者感知和利用更多的社会支持，发现事件的积极方面，提升在困境中的心理弹性，增强对疾病的缓冲能力，从而减少症状负担带来的负面影响，促进身心健康，减轻心理痛苦。
然而，本研究结果显示，社会支持对心理痛苦的直接影响路径不显著，即社会支持单独作为中介变量的路径是不显著的，原因可能如下：第一，许多肺癌患者在患癌后产生病耻感[28]，认为患癌是件丢脸的事情，害怕被人嘲笑，从而掩饰他们患癌的情况，阻碍肺癌患者寻求外部支持；第二，传统社会支持资源（如家人、亲戚、朋友）不能真正理解患者因生存焦虑和面对治疗导致的身心痛苦[29]，从而无法提供患者真正需要的安慰；第三，本研究中肺癌患者多为中青年，是家庭的中流砥柱[30]，因此在遇到困难时，他们往往选择自己解决，而不是寻求外界支持。而在加入了心理弹性这一中介变量后，社会支持可以通过心理弹性对心理痛苦起作用，即社会支持和心理弹性在症状负担与心理痛苦之间起链式中介作用，这也与缓冲器模型相吻合，即社会支持仅在应激条件下与身心健康发生联系，作为缓冲器的社会支持主要通过人的内部认知系统发挥作用[31]。提示心理弹性在个体适应压力过程中非常重要，要减轻患者的心理痛苦，仅依靠社会支持这个外部资源是不够的，提高患者的心理弹性水平尤其重要。医务人员可以引导患者改变认知，正确认识疾病，降低病耻感，建立自信；此外，医务人员还可以评估患者社会支持的特点，增加线上社会支持，引导患者正确使用社交媒体平台，并鼓励医务人员和社会工作者加入社交媒体平台，形成相关医疗部门-医院-社会-患者的四级社交媒体干预矩阵，为患者提供良好的线上社会支持，包括医疗支持、信息支持、情感支持和陪伴支持等[29]。
综上所述，诊断期肺癌患者心理痛苦检出率较高，值得医务人员关注。本研究较好地说明了诊断期肺癌患者症状负担、社会支持、心理弹性和心理痛苦之间的关系及作用机制，为如何减轻心理痛苦提供了重要的理论依据。研究结果启发医护人员在关注诊断期肺癌患者症状负担的同时，应注意社会支持系统和心理弹性水平，帮助建立更全面的社会支持体系，干预并提高心理弹性，以减轻心理痛苦水平。
利益冲突：无。
作者贡献：尹淙禹负责收集、分析数据，撰写论文初稿等；黎吉娜、叶曼、李迎霞负责对论文设计提出意见；李薇、康璐负责制表，整理、录入数据；张雅怡负责统计分析指导；黄伶智负责设计、审阅与修改论文等。
