目前，经皮介入封堵是解剖条件合适的房间隔缺损患者的首选治疗方法，但是，介入手术使用的镍钛合金封堵器植入后终生存于体内，导致部分患者发生金属过敏、心律失常等并发症。为克服金属存留的近远期并发症，同时避免放射线和金属毒性等医源性损伤，本文报道1例单纯超声引导完全可降解封堵器经皮介入治疗金属过敏的儿童房间隔缺损患者，取得良好手术效果。
由于其微创和低费用的优势，经皮介入房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）封堵术成为ASD的重要治疗方法。但现有封堵器一般由镍钛合金制成，植入体内后可能会引发金属过敏、头痛、机械性压迫造成心律失常等并发症[1]。为克服上述并发症，可降解封堵器成为近20年的研究热点。但是，由于可降解材料在放射线下不显影，第一代可降解封堵器都带有显影的金属骨架，2006年，Mullen等[2]报道采用金属骨架上被覆可降解基质制成的ASD封堵器，其近期临床效果安全可行，但长期随访发现金属支架磨蚀导致心脏穿孔的发生率较高，故该类部分可降解封堵器未能在临床推广应用。随着材料学进步和影像学发展，国内多款完全可降解ASD封堵器进入临床研究阶段，取得满意的近期临床效果[3]。在本文中，我们报道1例单纯超声引导完全可降解封堵器经皮介入治疗金属过敏的儿童ASD患者。
临床资料 患者，男，13岁，印裔美籍，因“发现心脏杂音2年余”入住中国医学科学院阜外医院。患者2年余前体检发现心脏杂音，心脏超声心动图提示“先天性心脏病：房间隔缺损”。患者平素感冒不多，无心力衰竭史，无紫绀和晕厥史，有金属过敏史，生长发育及活动量较正常同龄人无明显差异。患者家属拒绝择期外科手术，有金属过敏史，且担心放射线损伤和主动脉磨蚀并发症，受美国同行推荐来我院行超声引导完全可降解封堵器植入术，门诊以“先天性心脏病：房间隔缺损”于2023年5月30日收入结构性心脏病三病区。患儿自发病以来，精神状况良好，睡眠和食欲正常，大小便正常，体重变化不明显。
入院后体格检查：左上肢血压98/50 mm Hg，心律齐，心率81次/min，在胸骨左缘第2肋间闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，腹部触诊无异常，肝脾肋下不能触及，双下肢不水肿。经胸超声心动图示：房间隔总长42 mm，中部回声脱失15 mm，主动脉侧无边缘，其对侧8 mm，距二尖瓣12 mm，距上腔静脉11 mm，距下腔静脉18 mm，距冠状静脉窦 7 mm。右心房、右心室扩大，三尖瓣微量反流，左心室射血分数67%。患者“先天性心脏病：房间隔缺损”诊断明确，有干预指征，综合家属治疗意愿及现有技术和器材条件，经结构性心脏病多学科团队进一步评估后，拟在单纯超声引导下行完全可降解封堵器植入术。
手术在日间手术室进行，患者取仰卧位，基础麻醉后常规消毒、铺无菌孔单。右侧股静脉穿刺并置入6Fr血管鞘，工作距离是指穿刺点到右锁骨中线第3肋间的距离，术前在导管及导丝上标记该距离。静脉给予普通肝素100 U/kg。经血管鞘按术前标记送入特硬导丝和6Fr MPA2导管至右心房，而后调整导管方向将导丝送入左心房并予以保留（图1a）。退出导管后测量导管在体内的深度，该深度作为输送鞘管应置入体内的安全深度。退出血管鞘，沿特硬导丝置入14Fr输送鞘至左心房（图1b），退出导丝及输送鞘内芯。选择24 mm ASD完全可降解封堵器（上海形状记忆合金材料有限公司，中国），沿输送鞘管送入封堵器至左心房，释放出左心房侧伞盘时轻拉成型线，待封堵器成伞状后使其紧贴房间隔，后撤输送鞘释放封堵器右心房侧伞盘。封堵器安置成功后，经胸超声确认封堵器对缺损周围组织无影响，无残余分流，塑形形态良好后（图1c），拉成型线将封堵器完全锁定，而后撤除成形线并完全释放封堵器（图1d）。超声再次确认封堵器位置、形态无异常后，撤除输送鞘，压迫穿刺点，并绷带加压包扎。本次手术操作时间28 min。术后口服阿司匹林肠溶片100 mg/d抗血小板治疗，服用6个月。术后第1 d复查超声心动图示：右心房、室较术前回缩，房间隔中部探及封堵器，位置形态良好，与周围房间隔组织延续完整，无残余分流。各瓣膜形态，结构，启闭正常。住院时间3 d。
图1
单纯超声引导完全可降解封堵器植入过程
a：特硬导丝（箭头所示）通过ASD；b：输送鞘管（箭头所示）通过ASD；c：封堵器（箭头所示）锁定前图像；d：封堵器（箭头所示）锁定并释放后图像；Ao：主动脉；RA：右心房；LA：左心房；RV：右心室；LV：左心室
随访及转归：患者术后1个月（图2）及6个月复查超声心动图：各房室内径正常，房间隔中部探及封堵器，位置形态良好，与周围房间隔组织延续完整，无残余分流。各瓣膜形态、结构、启闭正常。心电图：窦性心律；正常心电图。
图2
术后1月超声复查结果
a：胸骨旁大动脉短轴切面显示封堵器（箭头所示）；b：心尖四腔心切面显示封堵器（箭头所示）；Ao：主动脉；RA：右心房；LA：左心房；RV：右心室；LV：左心室
本病例通过阜外医院医疗新技术伦理委员会的批准，并获得患者家属的知情同意，术前签署了知情同意书。
讨论 ASD是先天性心脏病的一种，其发病率相对较高，约占所有先天性心脏病的6%～10%。大多数ASD患者在儿童期通常没有症状，直到青春期时才发现心脏杂音、心脏增大或心电图异常。这些异常的出现是显著的左向右分流导致右心室容量负荷过重和肺血流量增加所致。如果不及时诊断和治疗，ASD早期会有疲劳和运动不耐受等临床表现，最终可能发展为肺动脉高压和右心衰等[4]。ASD 均可以在常规开胸体外循环下修补，其中，约80%继发孔型ASD能通过经皮介入封堵治疗[5]。自1976年King等[6]报道首例经皮ASD封堵术以来，经过近50年的发展，目前经皮介入封堵已经成为解剖条件合适的ASD患者的首选治疗方法[7]。介入治疗不仅避免体外循环，大大降低创伤，而且手术及住院时间短，显著降低住院费用。本例患者ASD有明确干预指征，但是患者家属拒绝择期外科手术，要求行介入治疗且担忧发生放射线损伤和主动脉磨蚀并发症。而目前临床所用的封堵器由镍钛合金制成，金属封堵器机械压迫会刺激房室结及其周围组织，导致房室传导阻滞、房性早搏等心律失常[8]；此外，封堵术后金属离子释放诱导局部炎症，进而导致血栓形成并脱落栓塞到脑部引起头痛[9]。本例患者有金属过敏史，且主动脉侧无边缘，属于术后金属过敏、主动脉磨蚀和心律失常等并发症的高危人群，所以传统介入治疗方案亦不适合该患者，需使用新技术及新器械来克服上述并发症。
近年来，随着单纯超声引导介入技术的发展，诸如ASD、室间隔缺损、动脉导管未闭等10余种结构性心脏病均能在超声引导下安全有效地开展[10-15]，而可降解材料在超声下显影清晰，这为完全可降解封堵器的研发和临床植入奠定了扎实的技术基础。在解决“看得见”封堵器的关键问题后，本款完全可降解ASD封堵器为解决封堵器成形、降解速率和组织压迫等问题，在设计上有如下创新：（1）使用力学性能好的聚二氧环己烷（PDO）制作骨架，使用降解速率较慢的聚乳酸（PLA）做为阻隔膜，既保证了支架的机械强度，又实现了在封堵器内皮化之前有效封堵ASD[16-17]；（2）特制成形锁扣结构设计，保证封堵器在释放过程中左、右盘面紧贴房间隔，实现封堵器优异的成形效果；（3）左盘面单铆设计，植入后左盘面更平整，有助于减少器械相关血栓形成，加快封堵器内皮化进程；（4）网状编织结构的封堵器盘面柔软，避免封堵器植入后对周边组织造成磨损和侵蚀。
本例为单纯超声引导下完全可降解ASD封堵器植入治疗金属过敏儿童的首次临床应用，该方法不仅避免了金属过敏、放射线等医源性损伤，还能最大程度降低主动脉磨蚀和心律失常等并发症发生风险，而且封堵器降解后，最终转化为二氧化碳和水排出体外，从而实现了“植入无残留”的效果。尽管本例患者在半年随访时封堵效果良好，但由于封堵器完全降解时间在1～2年左右，长期随访仍然非常重要，特别需要关注缺损再通的潜在并发症。
利益冲突：无。
作者贡献：赵迎澳负责论文初稿撰写；闫一鸣、李子平和李航负责数据收集、文献检索；潘湘斌、欧阳文斌、董靖负责手术；张凤文、房芳、赵广智、董靖和王闯世参与资料收集，负责患者及家属的沟通及围术期管理；王建德负责临床影像学检查；潘湘斌、欧阳文斌负责论文审阅。
由于其微创和低费用的优势，经皮介入房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）封堵术成为ASD的重要治疗方法。但现有封堵器一般由镍钛合金制成，植入体内后可能会引发金属过敏、头痛、机械性压迫造成心律失常等并发症[1]。为克服上述并发症，可降解封堵器成为近20年的研究热点。但是，由于可降解材料在放射线下不显影，第一代可降解封堵器都带有显影的金属骨架，2006年，Mullen等[2]报道采用金属骨架上被覆可降解基质制成的ASD封堵器，其近期临床效果安全可行，但长期随访发现金属支架磨蚀导致心脏穿孔的发生率较高，故该类部分可降解封堵器未能在临床推广应用。随着材料学进步和影像学发展，国内多款完全可降解ASD封堵器进入临床研究阶段，取得满意的近期临床效果[3]。在本文中，我们报道1例单纯超声引导完全可降解封堵器经皮介入治疗金属过敏的儿童ASD患者。
临床资料 患者，男，13岁，印裔美籍，因“发现心脏杂音2年余”入住中国医学科学院阜外医院。患者2年余前体检发现心脏杂音，心脏超声心动图提示“先天性心脏病：房间隔缺损”。患者平素感冒不多，无心力衰竭史，无紫绀和晕厥史，有金属过敏史，生长发育及活动量较正常同龄人无明显差异。患者家属拒绝择期外科手术，有金属过敏史，且担心放射线损伤和主动脉磨蚀并发症，受美国同行推荐来我院行超声引导完全可降解封堵器植入术，门诊以“先天性心脏病：房间隔缺损”于2023年5月30日收入结构性心脏病三病区。患儿自发病以来，精神状况良好，睡眠和食欲正常，大小便正常，体重变化不明显。
入院后体格检查：左上肢血压98/50 mm Hg，心律齐，心率81次/min，在胸骨左缘第2肋间闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，腹部触诊无异常，肝脾肋下不能触及，双下肢不水肿。经胸超声心动图示：房间隔总长42 mm，中部回声脱失15 mm，主动脉侧无边缘，其对侧8 mm，距二尖瓣12 mm，距上腔静脉11 mm，距下腔静脉18 mm，距冠状静脉窦 7 mm。右心房、右心室扩大，三尖瓣微量反流，左心室射血分数67%。患者“先天性心脏病：房间隔缺损”诊断明确，有干预指征，综合家属治疗意愿及现有技术和器材条件，经结构性心脏病多学科团队进一步评估后，拟在单纯超声引导下行完全可降解封堵器植入术。
手术在日间手术室进行，患者取仰卧位，基础麻醉后常规消毒、铺无菌孔单。右侧股静脉穿刺并置入6Fr血管鞘，工作距离是指穿刺点到右锁骨中线第3肋间的距离，术前在导管及导丝上标记该距离。静脉给予普通肝素100 U/kg。经血管鞘按术前标记送入特硬导丝和6Fr MPA2导管至右心房，而后调整导管方向将导丝送入左心房并予以保留（图1a）。退出导管后测量导管在体内的深度，该深度作为输送鞘管应置入体内的安全深度。退出血管鞘，沿特硬导丝置入14Fr输送鞘至左心房（图1b），退出导丝及输送鞘内芯。选择24 mm ASD完全可降解封堵器（上海形状记忆合金材料有限公司，中国），沿输送鞘管送入封堵器至左心房，释放出左心房侧伞盘时轻拉成型线，待封堵器成伞状后使其紧贴房间隔，后撤输送鞘释放封堵器右心房侧伞盘。封堵器安置成功后，经胸超声确认封堵器对缺损周围组织无影响，无残余分流，塑形形态良好后（图1c），拉成型线将封堵器完全锁定，而后撤除成形线并完全释放封堵器（图1d）。超声再次确认封堵器位置、形态无异常后，撤除输送鞘，压迫穿刺点，并绷带加压包扎。本次手术操作时间28 min。术后口服阿司匹林肠溶片100 mg/d抗血小板治疗，服用6个月。术后第1 d复查超声心动图示：右心房、室较术前回缩，房间隔中部探及封堵器，位置形态良好，与周围房间隔组织延续完整，无残余分流。各瓣膜形态，结构，启闭正常。住院时间3 d。
图1
单纯超声引导完全可降解封堵器植入过程
a：特硬导丝（箭头所示）通过ASD；b：输送鞘管（箭头所示）通过ASD；c：封堵器（箭头所示）锁定前图像；d：封堵器（箭头所示）锁定并释放后图像；Ao：主动脉；RA：右心房；LA：左心房；RV：右心室；LV：左心室
随访及转归：患者术后1个月（图2）及6个月复查超声心动图：各房室内径正常，房间隔中部探及封堵器，位置形态良好，与周围房间隔组织延续完整，无残余分流。各瓣膜形态、结构、启闭正常。心电图：窦性心律；正常心电图。
图2
术后1月超声复查结果
a：胸骨旁大动脉短轴切面显示封堵器（箭头所示）；b：心尖四腔心切面显示封堵器（箭头所示）；Ao：主动脉；RA：右心房；LA：左心房；RV：右心室；LV：左心室
本病例通过阜外医院医疗新技术伦理委员会的批准，并获得患者家属的知情同意，术前签署了知情同意书。
讨论 ASD是先天性心脏病的一种，其发病率相对较高，约占所有先天性心脏病的6%～10%。大多数ASD患者在儿童期通常没有症状，直到青春期时才发现心脏杂音、心脏增大或心电图异常。这些异常的出现是显著的左向右分流导致右心室容量负荷过重和肺血流量增加所致。如果不及时诊断和治疗，ASD早期会有疲劳和运动不耐受等临床表现，最终可能发展为肺动脉高压和右心衰等[4]。ASD 均可以在常规开胸体外循环下修补，其中，约80%继发孔型ASD能通过经皮介入封堵治疗[5]。自1976年King等[6]报道首例经皮ASD封堵术以来，经过近50年的发展，目前经皮介入封堵已经成为解剖条件合适的ASD患者的首选治疗方法[7]。介入治疗不仅避免体外循环，大大降低创伤，而且手术及住院时间短，显著降低住院费用。本例患者ASD有明确干预指征，但是患者家属拒绝择期外科手术，要求行介入治疗且担忧发生放射线损伤和主动脉磨蚀并发症。而目前临床所用的封堵器由镍钛合金制成，金属封堵器机械压迫会刺激房室结及其周围组织，导致房室传导阻滞、房性早搏等心律失常[8]；此外，封堵术后金属离子释放诱导局部炎症，进而导致血栓形成并脱落栓塞到脑部引起头痛[9]。本例患者有金属过敏史，且主动脉侧无边缘，属于术后金属过敏、主动脉磨蚀和心律失常等并发症的高危人群，所以传统介入治疗方案亦不适合该患者，需使用新技术及新器械来克服上述并发症。
近年来，随着单纯超声引导介入技术的发展，诸如ASD、室间隔缺损、动脉导管未闭等10余种结构性心脏病均能在超声引导下安全有效地开展[10-15]，而可降解材料在超声下显影清晰，这为完全可降解封堵器的研发和临床植入奠定了扎实的技术基础。在解决“看得见”封堵器的关键问题后，本款完全可降解ASD封堵器为解决封堵器成形、降解速率和组织压迫等问题，在设计上有如下创新：（1）使用力学性能好的聚二氧环己烷（PDO）制作骨架，使用降解速率较慢的聚乳酸（PLA）做为阻隔膜，既保证了支架的机械强度，又实现了在封堵器内皮化之前有效封堵ASD[16-17]；（2）特制成形锁扣结构设计，保证封堵器在释放过程中左、右盘面紧贴房间隔，实现封堵器优异的成形效果；（3）左盘面单铆设计，植入后左盘面更平整，有助于减少器械相关血栓形成，加快封堵器内皮化进程；（4）网状编织结构的封堵器盘面柔软，避免封堵器植入后对周边组织造成磨损和侵蚀。
本例为单纯超声引导下完全可降解ASD封堵器植入治疗金属过敏儿童的首次临床应用，该方法不仅避免了金属过敏、放射线等医源性损伤，还能最大程度降低主动脉磨蚀和心律失常等并发症发生风险，而且封堵器降解后，最终转化为二氧化碳和水排出体外，从而实现了“植入无残留”的效果。尽管本例患者在半年随访时封堵效果良好，但由于封堵器完全降解时间在1～2年左右，长期随访仍然非常重要，特别需要关注缺损再通的潜在并发症。
利益冲突：无。
作者贡献：赵迎澳负责论文初稿撰写；闫一鸣、李子平和李航负责数据收集、文献检索；潘湘斌、欧阳文斌、董靖负责手术；张凤文、房芳、赵广智、董靖和王闯世参与资料收集，负责患者及家属的沟通及围术期管理；王建德负责临床影像学检查；潘湘斌、欧阳文斌负责论文审阅。
