上海市胸科医院在食管功能检测方面已有30多年历史，历经3代食管功能检测机器的更新换代，食管腔内24 h pH/阻抗监测可以协助诊断治疗与之相关的食管良、恶性疾病。得益于食管功能检测，除了常规的各类内镜下抗反流手术，我院近年来在国内率先开展了一系列针对食管良性疾病的工作及研究，如磁力环、双镜联合和抗反流内镜下新技术的开展等。近几年我们还开展了对疑因胃食管反流引起的间质性肺炎、肺纤维化患者行高分辨率食管测压及24 h pH/阻抗监测，评估患者胃食管反流与间质性肺炎、肺纤维化之间的相关性，为临床提供不同治疗依据甚至外科手术干预。美国使用bravo胶囊较多，其对于传统测压测酸有明显优势。我们大力呼吁在这一领域开展产学研结合的工作，开发具有自主知识产权的“本土制造”。
1 上海胸科医院食管测酸测压历史
上海市胸科医院食管功能室成立于上世纪90年代初，至今30余年，由老一辈胸外科专家陈文虎、周允中教授创建成立，是国内最早行食管功能检查的单位之一。主要开展食管动力检测、食管腔内24 h pH及阻抗监测，以协助诊断治疗贲门失弛缓症、反流性食管炎、食管裂孔疝等食管良性疾病[1]，至今完成患者检查近3 000例，是我们国家食管功能检测开展最早，经验最丰富的单位之一，长期以来也是国内胸外科唯一拥有食管功能检查的单位。
1.1 食管功能室的创立及第一代食管功能检测
上世纪80年代，胸外科陈文虎教授前往美国芝加哥大学医学院附属医院进修胸外科，学习了食管功能检查技术，并和周允中教授归国后即引进了食管动力检测系统、24 h-pH监测仪及胆红素监测仪，并逐渐开始运用在临床检查工作中。当时的动力检测系统由钢瓶氩气内气体的压力作为注水压力泵的压力作用于水灌注系统，测压导管是四通道水灌注测压导管，有四个出水口，再加一个咽部感受器，固定在患者咽部。检查过程中通过手动调整测压管位置，由四个出水口分别感受所需检测部位的压力等数据，通过压力传感器传导至描录仪上，食管各部分压力、蠕动被描录仪描记在热敏纸上，同时描记咽部感受器感受的吞咽动作。检查完成后人工标记、测量、计算记录的各项数据，以获得检查结果及报告。食管腔内24 h-pH及胆红素监测分别对两个监测仪进行校准后插入各自电极管至食管相应部位以完成检查，检查完成后读取数据获取报告。第一代食管功能检测的弊端是数据的稳定性和自动化较差，但即使在这样的困难条件下仍然开创了国内以功能检查结果科学指导食管功能性疾病外科治疗及疗效评估的新格局，并发表了一系列结果总结[2-3]。
1.2 食管良性疾病的日益重视和第二代食管功能检测引进
随着时代发展人们生活水平提高，生活节奏加快，生活习惯的改变，食管良性疾病的发病率及检出率逐年上升，食管良性疾病患者的就诊量在胸外科日常诊治工作中逐年增加，同时食管功能检测仪器也在不断更新换代。21世纪初胸外科方文涛教授引进了新一代高分辨上消化道动力检测系统、24 h胃食管pH监测仪（Digitrapper pH 400）、双通道便携式24 h十二指肠胃反流检查系统[2-3]（MEDTRONIC BILITEC 2000）。全新的系统是基于当时第一水准的硬件设计和软件应用，自动生成检查分析报告（图1a、图1b）。进一步帮助临床在食管良性疾病的诊断治疗提供更好的指导。
图1
自动生成检查分析报告示例
a：食管下高压带；b：胡桃夹食管湿性吞咽时高收缩压
1.3 第三代食管功能检测机器的引进及基于测酸测压内外科一站式手术的开展
2014年胸外科成立了食管亚专科，食管疾病诊治更精细化，食管良性疾病诊治的重要性被进一步认识。为适应临床对此类疾病诊治水平的提升，食管外科李志刚教授引进了荷兰MMS胃肠动力检测系统，Ohmega动态pH和/或阻抗-pH记录仪。新系统有高分辨水灌注及固态测压两种方法行食管动力检测，MMS分析软件将食管压力曲线转化为Clouse等高绘图，使测压过程更直观、简便易行、易于理解。Ohmega动态pH和/或阻抗-pH记录仪24 h同步检测获取pH及阻抗数据，其应用分析软件是基于MS Windows XP的操作平台，使数据更稳定、准确（图2）。
图2
Ohmega动态pH和/或阻抗-pH记录仪结果示意图
a：贲门失迟缓Ⅰ型；b：贲门失迟缓Ⅱ型； c：贲门失迟缓Ⅲ型
从上世纪90年代至今完成患者测酸测压检查近3 000例，目前我院食管功能室每月测酸测压开展的数量为15～20例，2023年从2月—10月（1月疫情影响），共测酸测压127例，测酸阳性的为13例（DeMeester评分大于15），食管功能方面主要蠕动障碍有12例，次要蠕动障碍有24例。
得益于食管功能检测，胸外科食管亚专业开展了一系列针对食管良性疾病的工作及研究。（1）磁力环（图3）。磁力环作为一项新兴技术，我院于2018年完成国内首例抗胃食管反流磁力环植入术。磁力环是指由若干可互相连接的“磁力珠子”组成[4-5]，医生通过微创的手段将磁力环“戴”在患者胃食管交界处，即食管下括约肌的位置，增强这一部位的压力来提高胃食管连接处抵御胃酸反流的能力。LINX磁力环系统将是传统外科抗反流手术的可能替代手段[6-7]。
图3
磁力环示意图
（2）双镜联合和抗反流内镜下新技术的开展： 对于胃食管反流症合并Barrett食管的患者[8-11]，我们进行腹腔镜下胃折叠术+Barrett食管射频消融的双镜联合的治疗。另外食管镜室常规开展各类内镜下抗反流手术，包括贲门缩窄术抗反流粘膜切除术、射频消融，海博APC、冷冻治疗等。对于复发性食管裂孔疝的患者，我们行腹腔镜下修补+内镜下胃造瘘（PEG），防止复发。
近年来发现胃食管反流病在肺纤维化、间质性肺炎患者中发病率较高。多项研究表明胃食管反流诱发的炎症可被视为发病的环境因素之一[12-13]。同时过去几年中新确诊的胃食管反流病患者中，患有肺纤维化、间质性肺炎的人数上升。为此我们领先开展对疑因胃食管反流引起的间质性肺炎、肺纤维化患者行高分辨率食管测压及24 h pH/阻抗监测[14-16]，评估患者胃食管反流与间质性肺炎、肺纤维化之间的相关性，为临床治疗提供不同治疗依据甚至外科手术干预。以下均为同一患者CT、高分辨食管测压、24h pH/阻抗监测结果（图4）。
图4
高分辨率食管测压及24 h pH/阻抗监测结果示意图
a：磁导航CT显示间质性肺炎；b：CT显示此患者同时有食管裂孔疝；c：高分辨测压显示食管裂孔疝；d：此患者高分辨测压显示次要蠕动障碍；e：此患者24 h pH/阻抗监测结果（Demeester Score为82.05）
2 国外食管测酸测压介绍
美国使用Bravo较多,胶囊内含pH锑电极、参比电极、电池和无线发射器，大小仅6 mm×5.5 mm×25 mm，经专用的传送装置通过食管镜送达食管[11]，而接收器则置于腰间，即使洗澡、睡觉也要与接收器保持1.5 m的距离[12]。监测期间，患者需记录就餐、体位改变及烧灼感、反酸、胸痛等胃食管反流症状的时间。记录完成后，将接收器通过专用软件分析描绘pH的变化曲线并自动分析结果。
Bravo的操作方法 ： 首先将胶囊置于pH7.01的缓冲液中10 min，然后置于pH1.07的缓冲液中校正10 min后在体外检测负压吸引系统是否完好无损。内镜操作以齿状线为定位标志，将齿状线上方6 cm作为胶囊置入的部位。Bravo胶囊配备专用传送装置，装置长80 cm、直径6 F，通过常规内镜检查测出齿状线距门齿的距离在胶囊到位后可以开启真空泵，提供大约600 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的吸力。吸力持续30 s后胶囊即可黏附于食管黏膜并开始pH值的监测[17-19]。
2.1 Bravo的优势和劣势
优势：（1）成功率较高：安置成功率达98%～100%，数据收集简单，自动分析准确。（2）患者舒适度高：Bravo胶囊提高了患者的依从性，对日常活动的干扰较少，减少了患者有线系统插管时的不适感，避免了鼻出血、吞咽困难，消除了行动不便和尴尬感，耐受性亦得到提高。患者的整体满意率明显高于传统检查手段。Bravo组只有4%～14%的患者出现咽喉部不适，显著低于传统置管组73%～95%的比例。（3）稳定性高：避免了导管移位的可能，有效延长食管pH的监测时间，提高GERD诊断的阳性率。由于检测时间的延长，Bravo胶囊还可以进行药物疗效的监测和评估[20]。
其不足为：（1）费用：较高的医疗费用。Bravo胶囊价值225美元，在美国比传统的置管检查贵100美元，胶囊的置入还需内镜操作辅助定位，并且还存在电池寿命短以及会自行脱落等问题。（2）距离：无线数据的接收器也存在接收距离有限的缺点，一旦超过1.5 m就无法记录食管pH的数据。（3）并发症：胶囊放置后引起食管收缩导致食管张力增高有可能会引起间歇性胸骨后疼痛。经检查如果胶囊在位无穿孔发生，可以让患者服用硫糖铝等胃黏膜保护剂。（4）初期数据不稳定：48 h连续pH动态监测中第1 d的酸反流总是明显异常，尤其是放置胶囊后的前6 h酸反流显著增高。提示前期的异常酸反流与行内镜时的应激以及内镜前麻醉药的使用不无联系。
3 展望
回首食管功能室30多年的工作，经历了几代专家的努力，并克服了参考资料缺乏、耗材短缺、收费低廉的种种困难，上海胸科医院胸外科食管功能室在探索中学习前进，对于未来，我们的展望：
（1）目前据笔者统计，没有国产的测酸测压仪，我们大力呼吁在这一领域开展产学研结合的工作，开发具有自主知识产权的“本土制造”。（2）测酸测压是食管良性疾病精准治疗所必需的检查，但由于收费与耗时不成比例，因此开展医院不多，建议医保行政部门引起重视。（3）食管良性疾病的手术目的以改善生活质量为主，疾病诊断、治疗方案、手术指证和疗效评估很多需要依赖于测酸测压的客观指标，这样才能避免医疗纠纷，服务患者。
1 上海胸科医院食管测酸测压历史
上海市胸科医院食管功能室成立于上世纪90年代初，至今30余年，由老一辈胸外科专家陈文虎、周允中教授创建成立，是国内最早行食管功能检查的单位之一。主要开展食管动力检测、食管腔内24 h pH及阻抗监测，以协助诊断治疗贲门失弛缓症、反流性食管炎、食管裂孔疝等食管良性疾病[1]，至今完成患者检查近3 000例，是我们国家食管功能检测开展最早，经验最丰富的单位之一，长期以来也是国内胸外科唯一拥有食管功能检查的单位。
1.1 食管功能室的创立及第一代食管功能检测
上世纪80年代，胸外科陈文虎教授前往美国芝加哥大学医学院附属医院进修胸外科，学习了食管功能检查技术，并和周允中教授归国后即引进了食管动力检测系统、24 h-pH监测仪及胆红素监测仪，并逐渐开始运用在临床检查工作中。当时的动力检测系统由钢瓶氩气内气体的压力作为注水压力泵的压力作用于水灌注系统，测压导管是四通道水灌注测压导管，有四个出水口，再加一个咽部感受器，固定在患者咽部。检查过程中通过手动调整测压管位置，由四个出水口分别感受所需检测部位的压力等数据，通过压力传感器传导至描录仪上，食管各部分压力、蠕动被描录仪描记在热敏纸上，同时描记咽部感受器感受的吞咽动作。检查完成后人工标记、测量、计算记录的各项数据，以获得检查结果及报告。食管腔内24 h-pH及胆红素监测分别对两个监测仪进行校准后插入各自电极管至食管相应部位以完成检查，检查完成后读取数据获取报告。第一代食管功能检测的弊端是数据的稳定性和自动化较差，但即使在这样的困难条件下仍然开创了国内以功能检查结果科学指导食管功能性疾病外科治疗及疗效评估的新格局，并发表了一系列结果总结[2-3]。
1.2 食管良性疾病的日益重视和第二代食管功能检测引进
随着时代发展人们生活水平提高，生活节奏加快，生活习惯的改变，食管良性疾病的发病率及检出率逐年上升，食管良性疾病患者的就诊量在胸外科日常诊治工作中逐年增加，同时食管功能检测仪器也在不断更新换代。21世纪初胸外科方文涛教授引进了新一代高分辨上消化道动力检测系统、24 h胃食管pH监测仪（Digitrapper pH 400）、双通道便携式24 h十二指肠胃反流检查系统[2-3]（MEDTRONIC BILITEC 2000）。全新的系统是基于当时第一水准的硬件设计和软件应用，自动生成检查分析报告（图1a、图1b）。进一步帮助临床在食管良性疾病的诊断治疗提供更好的指导。
图1
自动生成检查分析报告示例
a：食管下高压带；b：胡桃夹食管湿性吞咽时高收缩压
1.3 第三代食管功能检测机器的引进及基于测酸测压内外科一站式手术的开展
2014年胸外科成立了食管亚专科，食管疾病诊治更精细化，食管良性疾病诊治的重要性被进一步认识。为适应临床对此类疾病诊治水平的提升，食管外科李志刚教授引进了荷兰MMS胃肠动力检测系统，Ohmega动态pH和/或阻抗-pH记录仪。新系统有高分辨水灌注及固态测压两种方法行食管动力检测，MMS分析软件将食管压力曲线转化为Clouse等高绘图，使测压过程更直观、简便易行、易于理解。Ohmega动态pH和/或阻抗-pH记录仪24 h同步检测获取pH及阻抗数据，其应用分析软件是基于MS Windows XP的操作平台，使数据更稳定、准确（图2）。
图2
Ohmega动态pH和/或阻抗-pH记录仪结果示意图
a：贲门失迟缓Ⅰ型；b：贲门失迟缓Ⅱ型； c：贲门失迟缓Ⅲ型
从上世纪90年代至今完成患者测酸测压检查近3 000例，目前我院食管功能室每月测酸测压开展的数量为15～20例，2023年从2月—10月（1月疫情影响），共测酸测压127例，测酸阳性的为13例（DeMeester评分大于15），食管功能方面主要蠕动障碍有12例，次要蠕动障碍有24例。
得益于食管功能检测，胸外科食管亚专业开展了一系列针对食管良性疾病的工作及研究。（1）磁力环（图3）。磁力环作为一项新兴技术，我院于2018年完成国内首例抗胃食管反流磁力环植入术。磁力环是指由若干可互相连接的“磁力珠子”组成[4-5]，医生通过微创的手段将磁力环“戴”在患者胃食管交界处，即食管下括约肌的位置，增强这一部位的压力来提高胃食管连接处抵御胃酸反流的能力。LINX磁力环系统将是传统外科抗反流手术的可能替代手段[6-7]。
图3
磁力环示意图
（2）双镜联合和抗反流内镜下新技术的开展： 对于胃食管反流症合并Barrett食管的患者[8-11]，我们进行腹腔镜下胃折叠术+Barrett食管射频消融的双镜联合的治疗。另外食管镜室常规开展各类内镜下抗反流手术，包括贲门缩窄术抗反流粘膜切除术、射频消融，海博APC、冷冻治疗等。对于复发性食管裂孔疝的患者，我们行腹腔镜下修补+内镜下胃造瘘（PEG），防止复发。
近年来发现胃食管反流病在肺纤维化、间质性肺炎患者中发病率较高。多项研究表明胃食管反流诱发的炎症可被视为发病的环境因素之一[12-13]。同时过去几年中新确诊的胃食管反流病患者中，患有肺纤维化、间质性肺炎的人数上升。为此我们领先开展对疑因胃食管反流引起的间质性肺炎、肺纤维化患者行高分辨率食管测压及24 h pH/阻抗监测[14-16]，评估患者胃食管反流与间质性肺炎、肺纤维化之间的相关性，为临床治疗提供不同治疗依据甚至外科手术干预。以下均为同一患者CT、高分辨食管测压、24h pH/阻抗监测结果（图4）。
图4
高分辨率食管测压及24 h pH/阻抗监测结果示意图
a：磁导航CT显示间质性肺炎；b：CT显示此患者同时有食管裂孔疝；c：高分辨测压显示食管裂孔疝；d：此患者高分辨测压显示次要蠕动障碍；e：此患者24 h pH/阻抗监测结果（Demeester Score为82.05）
2 国外食管测酸测压介绍
美国使用Bravo较多,胶囊内含pH锑电极、参比电极、电池和无线发射器，大小仅6 mm×5.5 mm×25 mm，经专用的传送装置通过食管镜送达食管[11]，而接收器则置于腰间，即使洗澡、睡觉也要与接收器保持1.5 m的距离[12]。监测期间，患者需记录就餐、体位改变及烧灼感、反酸、胸痛等胃食管反流症状的时间。记录完成后，将接收器通过专用软件分析描绘pH的变化曲线并自动分析结果。
Bravo的操作方法 ： 首先将胶囊置于pH7.01的缓冲液中10 min，然后置于pH1.07的缓冲液中校正10 min后在体外检测负压吸引系统是否完好无损。内镜操作以齿状线为定位标志，将齿状线上方6 cm作为胶囊置入的部位。Bravo胶囊配备专用传送装置，装置长80 cm、直径6 F，通过常规内镜检查测出齿状线距门齿的距离在胶囊到位后可以开启真空泵，提供大约600 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的吸力。吸力持续30 s后胶囊即可黏附于食管黏膜并开始pH值的监测[17-19]。
2.1 Bravo的优势和劣势
优势：（1）成功率较高：安置成功率达98%～100%，数据收集简单，自动分析准确。（2）患者舒适度高：Bravo胶囊提高了患者的依从性，对日常活动的干扰较少，减少了患者有线系统插管时的不适感，避免了鼻出血、吞咽困难，消除了行动不便和尴尬感，耐受性亦得到提高。患者的整体满意率明显高于传统检查手段。Bravo组只有4%～14%的患者出现咽喉部不适，显著低于传统置管组73%～95%的比例。（3）稳定性高：避免了导管移位的可能，有效延长食管pH的监测时间，提高GERD诊断的阳性率。由于检测时间的延长，Bravo胶囊还可以进行药物疗效的监测和评估[20]。
其不足为：（1）费用：较高的医疗费用。Bravo胶囊价值225美元，在美国比传统的置管检查贵100美元，胶囊的置入还需内镜操作辅助定位，并且还存在电池寿命短以及会自行脱落等问题。（2）距离：无线数据的接收器也存在接收距离有限的缺点，一旦超过1.5 m就无法记录食管pH的数据。（3）并发症：胶囊放置后引起食管收缩导致食管张力增高有可能会引起间歇性胸骨后疼痛。经检查如果胶囊在位无穿孔发生，可以让患者服用硫糖铝等胃黏膜保护剂。（4）初期数据不稳定：48 h连续pH动态监测中第1 d的酸反流总是明显异常，尤其是放置胶囊后的前6 h酸反流显著增高。提示前期的异常酸反流与行内镜时的应激以及内镜前麻醉药的使用不无联系。
3 展望
回首食管功能室30多年的工作，经历了几代专家的努力，并克服了参考资料缺乏、耗材短缺、收费低廉的种种困难，上海胸科医院胸外科食管功能室在探索中学习前进，对于未来，我们的展望：
（1）目前据笔者统计，没有国产的测酸测压仪，我们大力呼吁在这一领域开展产学研结合的工作，开发具有自主知识产权的“本土制造”。（2）测酸测压是食管良性疾病精准治疗所必需的检查，但由于收费与耗时不成比例，因此开展医院不多，建议医保行政部门引起重视。（3）食管良性疾病的手术目的以改善生活质量为主，疾病诊断、治疗方案、手术指证和疗效评估很多需要依赖于测酸测压的客观指标，这样才能避免医疗纠纷，服务患者。
