三尖瓣反流是最常见的心脏瓣膜病之一，并且由于三尖瓣外科手术治疗风险较高，目前欧美瓣膜病管理指南^[1-2]均不推荐进行单纯的三尖瓣外科手术治疗。 近年来，随着经导管心脏瓣膜介入治疗技术的进步，特别是经导管主动脉瓣置换已经成为外科手术高风险患者的标准治疗方案，二、三尖瓣介入治疗紧随其后^[1-4] 。其中三尖瓣反流介入治疗是目前心脏瓣膜介入治疗领域发展的最前沿，而我国在三尖瓣介入的器械研发及临床研究已走在国际前列，国内开展了包括经心房入路三尖瓣置换（LuX Valve）^[5-8]，经颈静脉入路三尖瓣置换（LuX-Valve Plus）^[9]及经股静脉入路三尖瓣瓣中瓣置换（Prizvalve）^[10]等多种器械的临床研究。这些入选研究的患者多为重度、极重度三尖瓣反流患者、在三尖瓣置换后、三尖瓣反流即刻消失^[9] ，导致肺血流量即刻增加，对于基础心功能不全的患者，存在围手术期诱发急性左心衰和肺水肿的可能。近年来，用于慢性心力衰竭（心衰）患者管理的肺水容量监测新技术：ReDS^TM无创肺水测量，逐渐应用于临床^[11-12]。并且肺水容量和肺血流动力学相关性也得到证实^[13]。 ReDS^TM无创肺水测量技术是否可以监测经导管三尖瓣介入治疗前后肺水容量情况尚无相关报道，其次经导管三尖瓣置换围手术期患者肺水容量改变情况亦无相关数据可供查询。

在此背景下，我们首次报道运用ReDS^TM无创肺水测量技术检测经导管三尖瓣瓣中瓣植入患者围手术期肺水容量情况，验证了该技术用于心脏瓣膜介入治疗围手术期肺水容量及心功能情况监测评估的可行性，同时为了解三尖瓣置换围手术期血流动力学情况，为后期经导管三尖瓣置换围手术期管理提供研数据支持。

临床资料　患者，女，74岁，因“活动后气促伴双下肢水肿2个月余”入院。患者2014年因三尖瓣重度行三尖瓣生物瓣置换，2个月前出现活动后气促，伴双下肢水肿，纳差，夜间不能平卧。至当地医院检查提示三尖瓣重度，予以利尿等治疗后症状部分缓解。否认既往高血压、糖尿病、冠心病等病史，无起搏器植入史，无肺叶切除等胸部手术史。

入院检查：体温：36.5℃，房颤心律，心率104次/分，呼吸18次/分，血压105/55 mm Hg，身高150 cm，体重40 kg，体重指数（BMI）17.8 kg/m²。经胸超声心动图示：左心室射血分灵敏（LVEF）为51%，右心房上下径×左右径：57 mm×48 mm，冠状静脉窦内径增宽：19 mm，下腔静脉增宽：24 mm，三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）正常，人工三尖瓣瓣膜开放受限，瓣口面积1.28 cm²，彩色多普勒示重度三尖瓣，心脏超声提示：（1）人工生物三尖瓣重度狭窄及重度，下腔静脉及冠状静脉窦增宽；（2）双房增大伴中度二尖瓣；（3）轻度主动脉瓣。术前CTA测量得三尖瓣生物瓣瓣环内径25.8 mm。术前诊断：人工三尖瓣生物瓣衰败：三尖瓣重度狭窄合并重度。经心内科，心外科，麻醉科等多学科会诊讨论，拟行经导管三尖瓣瓣中瓣植入。患者其余术前检查未见明显手术禁忌。在术前，术后6 h、24 h、48 h分别测定患者肺水容量。

ReDS^TM无创肺水容量检测过程：患者在整个测量过程中保持坐位，ReDS^TM无创肺水测量仪移动至患者旁连接电源开机，开机后根据屏幕提示，依次输入患者信息如姓名、住院号、出生日期、身高、体重、性别以及选择是否存在脊柱侧弯；再完成基础信息录入后，将仪器的传感器单元按照说明书跨于患者右侧肩部，调节颈部并使得胸背部传感器紧贴患者胸背部，定位器定位于患者右侧锁骨，使用仪器自带软尺测量患者胸围并根据屏幕提示输入便于仪器定位；仪器会根据患者身高体重等信息自动计算并生成传感器长度最佳档位，此时需根据屏幕提示将传感器调节到指定的档位，以保证传感器与患者体型适配；最后根据屏幕提示点击启动测量，数秒后屏幕读数得出患者肺水容量，结果以百分比形式显示；见图1。

图1 ReDS^TM无创肺水监测系统

左侧：使用ReDS^TM无创肺水监测系统进行肺水容量检测示意图（非本文患者）；右侧：ReDS^TM无创肺水监测系统佩戴于患者肩背部的传感器单元；ReDS^TM无创肺水监测系统主体分为① ：显示器；② ：传感单元；其中传感单元可细分为③ ：卡扣，有5个档位可选；④ ：肩托⑤ 探测装置

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手术过程：手术在杂交手术室进行，静脉复合麻醉后，穿刺右股静脉作为手术入路，使用6F猪尾巴管置于上腔静脉造影显示右心房显著扩大，三尖瓣大量。根据术前CTA测量选择Prizvalve 26mm球囊扩张式瓣膜，瓣膜释放后复查心超及造影，三尖瓣瓣中瓣位置固定，形态良好，无明显及瓣周漏，平均跨瓣压差2 mm Hg。

ReDS^TM无创肺水容量检测结果：在患者术前，术后6 h，术后24 h以及术后48 h，分别进行无创肺水容量检测，分别为：基线16%， 术后6 h 28%，术后24 h 24%，术后48 h 20%。

讨论　体液管理是慢性心衰患者改善患者症状和预后的重要一环^[14]。 ReDS^TM利用水的导电系数较高，而空气的导电系数较低这一原理，通过无创的方式向肺部发送小功率的电磁信号，测算肺组织的导电系数来计算肺部的含水量，正常肺含水量为20%～35%；ReDS^TM与临床金标准CT测量，以及血流动力学金标准右心导管对比，两者结果的一致性已经得到验证^{[13, 15]}。 相比较传统的CT测量无辐射，并且数据可定量；相比较右心导管，或者植入式血流动力学监测设备（例如CardioMEMS）该方法具有简便易行，读数准确，无创，无植入等优势，已被证明可以用于慢性心力衰竭患者的治疗指导，并且可以改善患者的远期预后^[12,16] 。但该方法暂无应用于心脏瓣膜手术围手术期监测和患者管理。我们首次报道使用ReDS^TM无创肺水测量技术评估经导管三尖瓣瓣中瓣植入围手术期肺水容量情况。

三尖瓣曾经一度是被遗忘的瓣膜，特别是因为外科手术风险较高，仅有极少数患者最终能够接受心脏外科手术治疗^[17]。 随着心脏瓣膜介入治疗技术的发展，三尖瓣患者才逐渐进入学界的视野。事实上，中重度及以上三尖瓣的患者在人群中的发病率不低（0.55%），并且随年龄的增长显著上升（＞75岁，3.96%）^[17]。 严重的三尖瓣降低患者的生存质量、缩短预期寿命，中重度及以上三尖瓣患者5年死亡率高达61%^[18-19]。并且与主动脉瓣等位于心脏血流出口（或者下游）的瓣膜不同，三尖瓣位于心脏血流的入口（或者上游），流经三尖瓣的血流直接决定肺血管流量和回心血量，对术前存在左心功能不全的患者，迅速纠正三尖瓣可能导致左心功能不全急性恶化导致肺水肿等，因此监测经导管三尖瓣置换，特别是三尖瓣原位瓣膜植入的围手术期肺水容量动态变化，对患者围手术期顺利过渡具有重要的参考价值。

本例患者是经导管三尖瓣治疗的特殊情况：暨生物瓣衰败后三尖瓣瓣中瓣植入，区别在于三尖瓣原生瓣膜患者，往往存在右心房扩大继发三尖瓣瓣环扩大恶性循环，而本例为外科生物瓣衰败，原本生物瓣的瓣环较小；其次生物瓣衰败表现为狭窄合并有；最后本例患者BMI较小，自身基础血容量较少。以上三点原因导致患者三尖瓣瓣中瓣置换前后，肺血流量的改变相对较少，结合患者基础左心功能尚可（LVEF：51%），故患者没有出现左心功能恶化的情况，但ReDS^TM无创肺水依旧提示患者围手术期出现一过性肺水容量增加。

本案例提示使用ReDS^TM无创肺水监测经导管三尖瓣置换围手术期血流动力学改变及肺水容量具有可行性，其次，对于三尖瓣原生瓣重度乃至极重度，三尖瓣环显著扩大，合并左心功能不全的患者，围手术期血流动力学改变仍值得我们关注。

利益冲突：无。

作者贡献：

三尖瓣反流是最常见的心脏瓣膜病之一，并且由于三尖瓣外科手术治疗风险较高，目前欧美瓣膜病管理指南^[1-2]均不推荐进行单纯的三尖瓣外科手术治疗。 近年来，随着经导管心脏瓣膜介入治疗技术的进步，特别是经导管主动脉瓣置换已经成为外科手术高风险患者的标准治疗方案，二、三尖瓣介入治疗紧随其后^[1-4] 。其中三尖瓣反流介入治疗是目前心脏瓣膜介入治疗领域发展的最前沿，而我国在三尖瓣介入的器械研发及临床研究已走在国际前列，国内开展了包括经心房入路三尖瓣置换（LuX Valve）^[5-8]，经颈静脉入路三尖瓣置换（LuX-Valve Plus）^[9]及经股静脉入路三尖瓣瓣中瓣置换（Prizvalve）^[10]等多种器械的临床研究。这些入选研究的患者多为重度、极重度三尖瓣反流患者、在三尖瓣置换后、三尖瓣反流即刻消失^[9] ，导致肺血流量即刻增加，对于基础心功能不全的患者，存在围手术期诱发急性左心衰和肺水肿的可能。近年来，用于慢性心力衰竭（心衰）患者管理的肺水容量监测新技术：ReDS^TM无创肺水测量，逐渐应用于临床^[11-12]。并且肺水容量和肺血流动力学相关性也得到证实^[13]。 ReDS^TM无创肺水测量技术是否可以监测经导管三尖瓣介入治疗前后肺水容量情况尚无相关报道，其次经导管三尖瓣置换围手术期患者肺水容量改变情况亦无相关数据可供查询。

在此背景下，我们首次报道运用ReDS^TM无创肺水测量技术检测经导管三尖瓣瓣中瓣植入患者围手术期肺水容量情况，验证了该技术用于心脏瓣膜介入治疗围手术期肺水容量及心功能情况监测评估的可行性，同时为了解三尖瓣置换围手术期血流动力学情况，为后期经导管三尖瓣置换围手术期管理提供研数据支持。

临床资料　患者，女，74岁，因“活动后气促伴双下肢水肿2个月余”入院。患者2014年因三尖瓣重度行三尖瓣生物瓣置换，2个月前出现活动后气促，伴双下肢水肿，纳差，夜间不能平卧。至当地医院检查提示三尖瓣重度，予以利尿等治疗后症状部分缓解。否认既往高血压、糖尿病、冠心病等病史，无起搏器植入史，无肺叶切除等胸部手术史。

入院检查：体温：36.5℃，房颤心律，心率104次/分，呼吸18次/分，血压105/55 mm Hg，身高150 cm，体重40 kg，体重指数（BMI）17.8 kg/m²。经胸超声心动图示：左心室射血分灵敏（LVEF）为51%，右心房上下径×左右径：57 mm×48 mm，冠状静脉窦内径增宽：19 mm，下腔静脉增宽：24 mm，三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）正常，人工三尖瓣瓣膜开放受限，瓣口面积1.28 cm²，彩色多普勒示重度三尖瓣，心脏超声提示：（1）人工生物三尖瓣重度狭窄及重度，下腔静脉及冠状静脉窦增宽；（2）双房增大伴中度二尖瓣；（3）轻度主动脉瓣。术前CTA测量得三尖瓣生物瓣瓣环内径25.8 mm。术前诊断：人工三尖瓣生物瓣衰败：三尖瓣重度狭窄合并重度。经心内科，心外科，麻醉科等多学科会诊讨论，拟行经导管三尖瓣瓣中瓣植入。患者其余术前检查未见明显手术禁忌。在术前，术后6 h、24 h、48 h分别测定患者肺水容量。

ReDS^TM无创肺水容量检测过程：患者在整个测量过程中保持坐位，ReDS^TM无创肺水测量仪移动至患者旁连接电源开机，开机后根据屏幕提示，依次输入患者信息如姓名、住院号、出生日期、身高、体重、性别以及选择是否存在脊柱侧弯；再完成基础信息录入后，将仪器的传感器单元按照说明书跨于患者右侧肩部，调节颈部并使得胸背部传感器紧贴患者胸背部，定位器定位于患者右侧锁骨，使用仪器自带软尺测量患者胸围并根据屏幕提示输入便于仪器定位；仪器会根据患者身高体重等信息自动计算并生成传感器长度最佳档位，此时需根据屏幕提示将传感器调节到指定的档位，以保证传感器与患者体型适配；最后根据屏幕提示点击启动测量，数秒后屏幕读数得出患者肺水容量，结果以百分比形式显示；见图1。

图1 ReDS^TM无创肺水监测系统

左侧：使用ReDS^TM无创肺水监测系统进行肺水容量检测示意图（非本文患者）；右侧：ReDS^TM无创肺水监测系统佩戴于患者肩背部的传感器单元；ReDS^TM无创肺水监测系统主体分为① ：显示器；② ：传感单元；其中传感单元可细分为③ ：卡扣，有5个档位可选；④ ：肩托⑤ 探测装置

图选项

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手术过程：手术在杂交手术室进行，静脉复合麻醉后，穿刺右股静脉作为手术入路，使用6F猪尾巴管置于上腔静脉造影显示右心房显著扩大，三尖瓣大量。根据术前CTA测量选择Prizvalve 26mm球囊扩张式瓣膜，瓣膜释放后复查心超及造影，三尖瓣瓣中瓣位置固定，形态良好，无明显及瓣周漏，平均跨瓣压差2 mm Hg。

ReDS^TM无创肺水容量检测结果：在患者术前，术后6 h，术后24 h以及术后48 h，分别进行无创肺水容量检测，分别为：基线16%， 术后6 h 28%，术后24 h 24%，术后48 h 20%。

讨论　体液管理是慢性心衰患者改善患者症状和预后的重要一环^[14]。 ReDS^TM利用水的导电系数较高，而空气的导电系数较低这一原理，通过无创的方式向肺部发送小功率的电磁信号，测算肺组织的导电系数来计算肺部的含水量，正常肺含水量为20%～35%；ReDS^TM与临床金标准CT测量，以及血流动力学金标准右心导管对比，两者结果的一致性已经得到验证^{[13, 15]}。 相比较传统的CT测量无辐射，并且数据可定量；相比较右心导管，或者植入式血流动力学监测设备（例如CardioMEMS）该方法具有简便易行，读数准确，无创，无植入等优势，已被证明可以用于慢性心力衰竭患者的治疗指导，并且可以改善患者的远期预后^[12,16] 。但该方法暂无应用于心脏瓣膜手术围手术期监测和患者管理。我们首次报道使用ReDS^TM无创肺水测量技术评估经导管三尖瓣瓣中瓣植入围手术期肺水容量情况。

三尖瓣曾经一度是被遗忘的瓣膜，特别是因为外科手术风险较高，仅有极少数患者最终能够接受心脏外科手术治疗^[17]。 随着心脏瓣膜介入治疗技术的发展，三尖瓣患者才逐渐进入学界的视野。事实上，中重度及以上三尖瓣的患者在人群中的发病率不低（0.55%），并且随年龄的增长显著上升（＞75岁，3.96%）^[17]。 严重的三尖瓣降低患者的生存质量、缩短预期寿命，中重度及以上三尖瓣患者5年死亡率高达61%^[18-19]。并且与主动脉瓣等位于心脏血流出口（或者下游）的瓣膜不同，三尖瓣位于心脏血流的入口（或者上游），流经三尖瓣的血流直接决定肺血管流量和回心血量，对术前存在左心功能不全的患者，迅速纠正三尖瓣可能导致左心功能不全急性恶化导致肺水肿等，因此监测经导管三尖瓣置换，特别是三尖瓣原位瓣膜植入的围手术期肺水容量动态变化，对患者围手术期顺利过渡具有重要的参考价值。

本例患者是经导管三尖瓣治疗的特殊情况：暨生物瓣衰败后三尖瓣瓣中瓣植入，区别在于三尖瓣原生瓣膜患者，往往存在右心房扩大继发三尖瓣瓣环扩大恶性循环，而本例为外科生物瓣衰败，原本生物瓣的瓣环较小；其次生物瓣衰败表现为狭窄合并有；最后本例患者BMI较小，自身基础血容量较少。以上三点原因导致患者三尖瓣瓣中瓣置换前后，肺血流量的改变相对较少，结合患者基础左心功能尚可（LVEF：51%），故患者没有出现左心功能恶化的情况，但ReDS^TM无创肺水依旧提示患者围手术期出现一过性肺水容量增加。

本案例提示使用ReDS^TM无创肺水监测经导管三尖瓣置换围手术期血流动力学改变及肺水容量具有可行性，其次，对于三尖瓣原生瓣重度乃至极重度，三尖瓣环显著扩大，合并左心功能不全的患者，围手术期血流动力学改变仍值得我们关注。

利益冲突：无。

作者贡献：