乳腺癌患者全乳切除术后存在双侧乳房对称性差、乳房瘢痕大等问题，严重影响了患者的幸福感和生活质量[1] 。对女性乳腺癌患者进行假体乳房重建能够重塑女性的身体曲线，显著改善其社会心理健康[2-3]。但传统开放手术假体乳房重建后乳房表面仍留有较大瘢痕，为进一步改善乳房重建的美容学效果，腔镜手术及机器人手术起到了至关重要的作用[4]，能够极大程度解决创面明显、瘢痕较大的问题，具有微创、美观、精准的特点[5]。然而，由于乳腺为实质器官，腔镜和机器人手术开展困难、手术时间较长、手术费用较高，因此临床上乳腺腔镜及机器人手术应用很少。然而我们针对乳腺腔镜手术的困境提出了“逆序法”的创新术式，具有创伤小、手术时间短、术后恢复快、并发症少、术后乳房美观度高的优点[6-8]，能弥补传统术式的不足。
由于腔镜胸肌前假体重建较胸肌后假体重建操作更为简单，目前腔镜手术更多用于胸肌前假体重建。但胸肌前重建需联合补片，费用较高，加上假体轮廓显现、波纹征等手术并发症风险也较高[9] ，因此腔镜全胸肌后重建针对特定人群，即乳房较小、乳房不下垂或轻度下垂的患者仍有很大的价值[10] 。本研究收集并分析腋窝入路逆序法腔镜乳腺癌保留乳头乳晕腺体切除术后全胸肌后假体乳房重建患者的临床数据，探究腔镜全胸肌后假体重建的外科学安全性及美容学效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
回顾性连续纳入2020年5月—2022年12月于四川大学华西医院乳腺外科行腔镜胸肌后重建的乳腺癌患者的临床资料。通过结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学结果进行诊断。本研究收集了患者的人口统计学数据、临床病理情况、手术及治疗特点、住院时间、医疗费用、术后并发症、肿瘤局部复发和远处转移及重建美容学情况等数据。
纳入标准：（1）不适合或不愿意行保乳手术的早期乳腺癌，乳腺肿瘤<5 cm，cN0～2；（2）手术前无皮肤及皮下组织累及；（3）预防性乳房切除。
排除标准：（1）肿瘤侵犯胸壁、皮肤；（2）肿瘤远处转移；（3）Paget’s病；（4）严重合并症，如控制不良的糖尿病、严重心肺功能障碍等；（5）一般情况差，如免疫缺陷等。
1.2 手术方法
1.2.1 体位与切口
患者取自然站立位，根据患侧乳房的形态大小测量并评估所需假体的型号与体积，站立体位下标记乳房下皱襞，于腋窝顶部沿皮肤皱褶作3～5 cm的手术切口标记线，同时推挤乳房标记乳房四周边界。进行全身麻醉，待麻醉满意后进行常规消毒铺巾。
1.2.2 前哨淋巴结活检术
沿手术切口标记线切开皮肤，行直视下前哨淋巴结活检术：于手术当日注射美兰染料及核素标记物以示踪前哨淋巴结，逐一切除美兰蓝染及核素热点的前哨淋巴结，送冰冻快速病理学检查，若前哨淋巴结发生宏转移则行腋窝淋巴结清扫术。
1.2.3 假体囊袋构建及皮下腺体切除
经腋窝切口先后游离胸大肌深面、部分浅面、部分浅筋膜浅层的疏松结缔组织，于腋窝切口处套上切口保护套，并用乳胶手套封闭切口保护套。将手套指端剪孔后经孔洞置入腔镜器械，再充入CO2以构建密闭气体腔隙。经腔镜用电刀依次游离胸大肌深面的纤维结缔组织以构建假体腔间隙，并于下皱襞处离断胸大肌，同时继续向下游离1～2 cm范围以形成假体囊袋。使用电刀游离胸大肌浅层，连同胸大肌筋膜一同剔除，于距下皱襞1～2 cm处保留胸大肌筋膜以避免胸大肌退缩。游离乳房外上、内上及外下象限的浅筋膜浅层，孤立乳头，使用电切离断乳头后方组织。再于乳晕外上缘作“华西一号孔”，即2 mm小切口，经该切口置入电刀分离剩余皮瓣，直至腺体完整切除。切除的腺体从腋窝切口处经由切口保护套完整取出。取出切口保护套，用S拉钩从腋窝处将皮瓣拉起，使用手术剪剪除乳头根部预留的大导管组织，并将该组织送冰冻活检。
1.2.4 假体植入
使用无菌蒸馏水充分冲洗各腔隙，全体手术成员更换无菌手套。经腋窝切口处置入适宜大小和形态的乳房假体，调整乳房外形至两侧乳房基本对称。于腋窝切口处安置2根引流管并进行固定，引流管分别置于假体腔及皮下腔隙。清点手术器械及纱布无误后缝合切口。
1.2.5 术后处理
由于植入假体，故需预防性使用24h抗生素。术后需保持引流管通畅，观察并记录每日引流液的颜色、性质及引流量。术后康复治疗应循序渐进，术后上肢适度活动，避免过度的伸抬运动，术后2周伤口拆线后可逐步加强上肢锻炼，恢复患侧肢体的运动功能。后续治疗方案需结合患者康复情况、病理检查结果及免疫组织化学检查结果进一步判断。
1.3 术后处理及随访指标
术后将对患者的并发症情况、肿瘤学安全性结果、美容学评价指标进行电话及门诊随访，以了解患者的病情恢复及变化情况、重建乳房的美观度及患者对重建乳房的满意度。随访数据收集截至2023年10月。
术后并发症包括外科学并发症及植入物相关并发症。外科学并发症根据Clavien-Dindo分级（Clavien-Dindo Classification，CDC）系统[11] 分为主要及次要并发症。主要并发症包含CDC Ⅲ 级及Ⅳ级并发症，指需要进行外科、内窥镜或放射治疗的并发症及危及生命的并发症。次要并发症包含CDCⅠ级及Ⅱ级并发症，指无需外科、内窥镜及放射治疗，仅需换药、口服或静脉使用抗生素或随访观察的并发症。植入物相关并发症包含植入物破裂/渗漏、胸大肌疼痛及痉挛、包膜挛缩等方面，其中包膜挛缩采用Baker分级[12] 进行评估，根据重建乳房的硬度、是否变形以及是否合并相关症状分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 、Ⅳ等级。
肿瘤学结果包含患者的局部复发、远处转移及死亡情况。
美容学评价方面，使用Harris量表[13] 及日本癌症协会制定的Ueda报告量表[14] （以下简称“Ueda量表”）对最后一次随访结果进行评估。Harris量表是患者乳房重建术后进行的主观美容评价，共分为优、良、中、差4个等级。Ueda量表是通过使用患者术前和术后的照片，对疤痕的不可见性、乳房的体积与形状的对称性、乳头-乳房复合体的大小、颜色和位置，以及乳房下皱襞的对称性进行评估，根据所得的平均总分将患者的视觉评估分为优秀、良好、尚可和差四个等级。
1.4 统计学分析
使用SPSS27.0统计软件进行数据的分析处理。计数资料以例数和/或百分比（%）描述；正态分布的计量资料用均数±标准差（
±s）描述，否则采用中位数描述。
1.5 伦理审查
本研究经由四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会批准【2022年审（570）号】。回顾性研究免于提交知情同意书，本文中所使用的患者照片已取得患者本人的知情同意。
2 结果
2.1 病例基本特征及手术相关资料
本研究共连续纳入62例患者（共74个乳房）。平均年龄（39.0±7.8）岁。大多数患者乳房较小（n=48，77.5%），无乳房下垂或1°下垂（n=59，95.2%）。14个（18.9%）乳房行同侧腋窝淋巴结清扫。通过对病理组织进行活检，均未观察到手术切缘受累。平均手术时间为（185.2±45.5）min。此外，12例患者（19.4%）于日间手术中心完成手术，其余患者于住院部完成手术。患者的人口统计学特征、临床特征及围术期参数见表1～2。
表1
62例患者基线资料 ［
/例（%）］
表2
62例患者手术相关参数［
/例（%）］
2.2 术后并发症情况
5例（8.1%）患者出现外科学并发症。主要并发症2例（3.2%），其中1例患者因化疗所致感染取出植入物，另1例患者因术中皮瓣烫伤导致植入物丢失。无患者出现乳头乳晕复合体坏死。次要并发症3例（4.8%），其中2例患者于术后不久出现手术部位感染，采用细针抽吸或引流，同时辅以口服抗生素治疗后好转，1例患者出现出血，使用压迫止血后出血好转。
无患者失访。17例（27.4%）患者出现植入物相关并发症。其中1例（1.6%）患者出现运动畸形，4例（6.5%）患者出现胸大肌疼痛，2例（3.2%）患者出现胸大肌痉挛。11例（17.7%）患者发生包膜挛缩，其中3例为BakerⅠ级，5例为BakerⅡ级，3例为BakerⅢ级。此外，1例（1.6%）患者出现波状纹，2例（3.2%）患者出现假体轮廓显现；见表3。
表3
62例患者术后并发症情况［例（%）］
2.3 美容学评估结果
共42例患者完成了Harris量表，并由3例未参与手术的外科医生使用Ueda量表对该42例患者的术前及术后最后一次随访照片进行评价，其余20名患者未提交术后美容学结果问卷。Harris乳房评分为优或良的患者有37例（88.1%），评分为中的4例（9.5%），评分为差的1例（2.4%）。综合3名外科医生所评估的Ueda评分，40例（95.2%）患者的术后美容效果为良好或优秀，仅2例（4.8%）患者评估结果为尚可或差。具体美容学评价结果见表4，重建前后的乳房效果见图1。
表4
62例患者美容学评价结果［例（%）］
图1
患者术前、术后效果图
患者，女，34岁，右乳浸润性导管癌，行腔镜下双乳保留乳头乳晕的腺体切除术及右侧乳头切除术后全胸肌后假体重建；a.术前正位、斜位、侧位乳房外观；b.术后30个月正位、斜位、侧位乳房外观
2.4 肿瘤学结果
中位随访30（11～42）个月期间，无患者出现局部复发及远处转移，亦无患者死亡。
3 讨论
本研究报道了62例腋窝入路逆序法腔镜乳腺癌保留乳头乳晕腺体切除术后全胸肌后假体乳房重建患者的初步结果。从患者术后临床结果以及美容学评价结果进行分析，该术式具有手术时间短、并发症发生率低、中期随访肿瘤安全性可靠、美容学结果好的特点，表明腔镜全胸肌后假体重建针对小或中等大小乳房、乳房不下垂或轻度下垂的患者而言，仍是较为理想可靠的乳房重建方式，可改善患者的社会心理健康。
传统开放式乳房重建手术术后并发症发生率很高，Plachinski等[15] 回顾了103例开放式即刻全胸肌后乳房重建术，术后总并发症发生率为35.0%，主要并发症发生率为30.1%，感染发生率为24.3%。传统开放式乳房重建手术的手术切口易离断乳房上的血管，且术中使用拉钩暴露的术野不易看清细节，易导致血管损伤，使得皮瓣边缘缺血，从而导致皮瓣坏死及切口裂开的风险增加；同时小而不垂的乳房在植入假体后皮肤张力较大，也会增加切口裂开的风险，易继发感染；加上开放手术创口大，增加细菌侵入的可能，因此开放式手术并发症风险较高。然而本研究的外科学总并发症发生率仅为8.1%，主要并发症发生率为3.2%，手术部位感染发生率为6.5%，且未发生乳头乳晕复合体坏死，手术并发症情况明显优于既往研究。我们推测可能原因如下：首先，腔镜手术采用充气法暴露术野，术野较大，且腔镜具有的放大作用能使手术视野更加清晰，不易损伤血管，降低了出血的风险；其次，腔镜较短的手术时间、不使用双手直接接触创面的操作方式、避免细菌定植的流动气流，均使得感染风险大大降低；此外，腔镜手术仅在乳房上作了2 mm大小的“华西一号孔”，切口很小，避免了血管的损伤，乳头乳晕复合体缺血坏死风险也明显降低。
Wan等[16] 通过纳入2 412例患者进行回顾性队列分析，表明微创乳房手术与传统乳房手术的肿瘤学预后无显著差异。本研究中位随访时间虽仅为30个月，但未发生任何的局部复发及远处转移，证明全胸肌后重建具有较好的肿瘤安全性。首先，本术式虽然为腔镜操作，但操作平面与传统开放手术一致，进行了沿皮下浅筋膜浅层的游离，并剔除胸大肌浅层筋膜以避免局部复发。其次，术中还采用“逆序法”的创新方法，从远离肿瘤处逐步手术至靠近肿瘤的乳房后间隙，再到最接近肿瘤的皮下，降低了肿瘤播散的风险。此外，术中未用手挤压乳房，降低了潜在远处转移的可能性。因此，本术式的肿瘤学安全性理论上是可靠的。
虽然传统的开放重建手术美容学效果已经较好，患者满意度较高[17]，但由于腔镜下全胸肌后重建术后乳房上无瘢痕，能进一步改善患乳的美容学结果，同时由于本研究选择的患者主要为小到中等大小的乳房无或轻度下垂的患者，适合选用全胸肌后重建的术式，乳房规则度较好，因此患者自行评估的Harris评分为优或良的占比为88.1%，可见患者的满意度很高，有利于患者的社会心理健康。此外，虽然也可采用胸肌前重建的手术方法进行乳房重建，但胸肌前重建需要联合补片，手术费用明显增加，因此全胸肌后重建较胸肌前重建具有更好的经济效益。
日间手术相对于普通住院手术，具有患者等待及住院时间短、床位周转速度快、医疗费用相对低、医疗卫生资源利用高效等优点。但由于日间手术可能导致诊治不充分、并发症发生率增加等安全性问题，目前全球范围内未广泛开展日间手术。而本院所开展的乳房腔镜手术由于引入了“逆序法”及“华西一号孔”，缩短了手术时间，提高了手术安全性，具备进行日间手术的条件。因此，本院正积极推进日间乳房腔镜手术的开展。
本研究仍存在一定局限性。首先，本研究为回顾性分析，未与传统开放式乳房重建手术进行头对头比较研究，无法严格证实本术式的安全性及美容学优势，后续可开展随机对照试验进行深入探究。其次，本研究所纳入的样本量为62例，后续可继续加大样本量进行研究。此外，全胸肌后重建适用范围较窄，仅适用于乳房较小、乳房下垂程度轻的患者，若患者乳房较大或乳房下垂严重，选用全胸肌后重建可能会导致患侧与健侧的乳房对称性不佳，若患者经济状况较好，胸肌前联合补片的乳房重建可能是更为适宜的选择。最后，本研究的中位随访时间为30个月，虽中位随访时间内无患者出现局部复发、远处转移及死亡，但由于随访时间相对较短，无法对远期的肿瘤安全性进行评估，可延长随访时间以评估本术式的远期肿瘤安全性。
综上所述，腋窝入路逆序法腔镜乳腺癌保留乳头乳晕腺体切除术后全胸肌后假体重建在并发症情况、肿瘤学安全性、美容学上均有优秀的表现，可作为日间手术进一步推广，后续可加大样本量、延长随访时间以进一步验证研究结果。
利益冲突：无。
作者贡献：谭冯丹负责文章撰写，杨焕佐负责数据收集，曹晓蔓负责论文修改及数据处理，杜正贵负责研究方案制定及设计、指导研究。
乳腺癌患者全乳切除术后存在双侧乳房对称性差、乳房瘢痕大等问题，严重影响了患者的幸福感和生活质量[1] 。对女性乳腺癌患者进行假体乳房重建能够重塑女性的身体曲线，显著改善其社会心理健康[2-3]。但传统开放手术假体乳房重建后乳房表面仍留有较大瘢痕，为进一步改善乳房重建的美容学效果，腔镜手术及机器人手术起到了至关重要的作用[4]，能够极大程度解决创面明显、瘢痕较大的问题，具有微创、美观、精准的特点[5]。然而，由于乳腺为实质器官，腔镜和机器人手术开展困难、手术时间较长、手术费用较高，因此临床上乳腺腔镜及机器人手术应用很少。然而我们针对乳腺腔镜手术的困境提出了“逆序法”的创新术式，具有创伤小、手术时间短、术后恢复快、并发症少、术后乳房美观度高的优点[6-8]，能弥补传统术式的不足。
由于腔镜胸肌前假体重建较胸肌后假体重建操作更为简单，目前腔镜手术更多用于胸肌前假体重建。但胸肌前重建需联合补片，费用较高，加上假体轮廓显现、波纹征等手术并发症风险也较高[9] ，因此腔镜全胸肌后重建针对特定人群，即乳房较小、乳房不下垂或轻度下垂的患者仍有很大的价值[10] 。本研究收集并分析腋窝入路逆序法腔镜乳腺癌保留乳头乳晕腺体切除术后全胸肌后假体乳房重建患者的临床数据，探究腔镜全胸肌后假体重建的外科学安全性及美容学效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
回顾性连续纳入2020年5月—2022年12月于四川大学华西医院乳腺外科行腔镜胸肌后重建的乳腺癌患者的临床资料。通过结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学结果进行诊断。本研究收集了患者的人口统计学数据、临床病理情况、手术及治疗特点、住院时间、医疗费用、术后并发症、肿瘤局部复发和远处转移及重建美容学情况等数据。
纳入标准：（1）不适合或不愿意行保乳手术的早期乳腺癌，乳腺肿瘤<5 cm，cN0～2；（2）手术前无皮肤及皮下组织累及；（3）预防性乳房切除。
排除标准：（1）肿瘤侵犯胸壁、皮肤；（2）肿瘤远处转移；（3）Paget’s病；（4）严重合并症，如控制不良的糖尿病、严重心肺功能障碍等；（5）一般情况差，如免疫缺陷等。
1.2 手术方法
1.2.1 体位与切口
患者取自然站立位，根据患侧乳房的形态大小测量并评估所需假体的型号与体积，站立体位下标记乳房下皱襞，于腋窝顶部沿皮肤皱褶作3～5 cm的手术切口标记线，同时推挤乳房标记乳房四周边界。进行全身麻醉，待麻醉满意后进行常规消毒铺巾。
1.2.2 前哨淋巴结活检术
沿手术切口标记线切开皮肤，行直视下前哨淋巴结活检术：于手术当日注射美兰染料及核素标记物以示踪前哨淋巴结，逐一切除美兰蓝染及核素热点的前哨淋巴结，送冰冻快速病理学检查，若前哨淋巴结发生宏转移则行腋窝淋巴结清扫术。
1.2.3 假体囊袋构建及皮下腺体切除
经腋窝切口先后游离胸大肌深面、部分浅面、部分浅筋膜浅层的疏松结缔组织，于腋窝切口处套上切口保护套，并用乳胶手套封闭切口保护套。将手套指端剪孔后经孔洞置入腔镜器械，再充入CO2以构建密闭气体腔隙。经腔镜用电刀依次游离胸大肌深面的纤维结缔组织以构建假体腔间隙，并于下皱襞处离断胸大肌，同时继续向下游离1～2 cm范围以形成假体囊袋。使用电刀游离胸大肌浅层，连同胸大肌筋膜一同剔除，于距下皱襞1～2 cm处保留胸大肌筋膜以避免胸大肌退缩。游离乳房外上、内上及外下象限的浅筋膜浅层，孤立乳头，使用电切离断乳头后方组织。再于乳晕外上缘作“华西一号孔”，即2 mm小切口，经该切口置入电刀分离剩余皮瓣，直至腺体完整切除。切除的腺体从腋窝切口处经由切口保护套完整取出。取出切口保护套，用S拉钩从腋窝处将皮瓣拉起，使用手术剪剪除乳头根部预留的大导管组织，并将该组织送冰冻活检。
1.2.4 假体植入
使用无菌蒸馏水充分冲洗各腔隙，全体手术成员更换无菌手套。经腋窝切口处置入适宜大小和形态的乳房假体，调整乳房外形至两侧乳房基本对称。于腋窝切口处安置2根引流管并进行固定，引流管分别置于假体腔及皮下腔隙。清点手术器械及纱布无误后缝合切口。
1.2.5 术后处理
由于植入假体，故需预防性使用24h抗生素。术后需保持引流管通畅，观察并记录每日引流液的颜色、性质及引流量。术后康复治疗应循序渐进，术后上肢适度活动，避免过度的伸抬运动，术后2周伤口拆线后可逐步加强上肢锻炼，恢复患侧肢体的运动功能。后续治疗方案需结合患者康复情况、病理检查结果及免疫组织化学检查结果进一步判断。
1.3 术后处理及随访指标
术后将对患者的并发症情况、肿瘤学安全性结果、美容学评价指标进行电话及门诊随访，以了解患者的病情恢复及变化情况、重建乳房的美观度及患者对重建乳房的满意度。随访数据收集截至2023年10月。
术后并发症包括外科学并发症及植入物相关并发症。外科学并发症根据Clavien-Dindo分级（Clavien-Dindo Classification，CDC）系统[11] 分为主要及次要并发症。主要并发症包含CDC Ⅲ 级及Ⅳ级并发症，指需要进行外科、内窥镜或放射治疗的并发症及危及生命的并发症。次要并发症包含CDCⅠ级及Ⅱ级并发症，指无需外科、内窥镜及放射治疗，仅需换药、口服或静脉使用抗生素或随访观察的并发症。植入物相关并发症包含植入物破裂/渗漏、胸大肌疼痛及痉挛、包膜挛缩等方面，其中包膜挛缩采用Baker分级[12] 进行评估，根据重建乳房的硬度、是否变形以及是否合并相关症状分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 、Ⅳ等级。
肿瘤学结果包含患者的局部复发、远处转移及死亡情况。
美容学评价方面，使用Harris量表[13] 及日本癌症协会制定的Ueda报告量表[14] （以下简称“Ueda量表”）对最后一次随访结果进行评估。Harris量表是患者乳房重建术后进行的主观美容评价，共分为优、良、中、差4个等级。Ueda量表是通过使用患者术前和术后的照片，对疤痕的不可见性、乳房的体积与形状的对称性、乳头-乳房复合体的大小、颜色和位置，以及乳房下皱襞的对称性进行评估，根据所得的平均总分将患者的视觉评估分为优秀、良好、尚可和差四个等级。
1.4 统计学分析
使用SPSS27.0统计软件进行数据的分析处理。计数资料以例数和/或百分比（%）描述；正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）描述，否则采用中位数描述。
1.5 伦理审查
本研究经由四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会批准【2022年审（570）号】。回顾性研究免于提交知情同意书，本文中所使用的患者照片已取得患者本人的知情同意。
2 结果
2.1 病例基本特征及手术相关资料
本研究共连续纳入62例患者（共74个乳房）。平均年龄（39.0±7.8）岁。大多数患者乳房较小（n=48，77.5%），无乳房下垂或1°下垂（n=59，95.2%）。14个（18.9%）乳房行同侧腋窝淋巴结清扫。通过对病理组织进行活检，均未观察到手术切缘受累。平均手术时间为（185.2±45.5）min。此外，12例患者（19.4%）于日间手术中心完成手术，其余患者于住院部完成手术。患者的人口统计学特征、临床特征及围术期参数见表1～2。
表1
62例患者基线资料 ［/例（%）］
表2
62例患者手术相关参数［/例（%）］
2.2 术后并发症情况
5例（8.1%）患者出现外科学并发症。主要并发症2例（3.2%），其中1例患者因化疗所致感染取出植入物，另1例患者因术中皮瓣烫伤导致植入物丢失。无患者出现乳头乳晕复合体坏死。次要并发症3例（4.8%），其中2例患者于术后不久出现手术部位感染，采用细针抽吸或引流，同时辅以口服抗生素治疗后好转，1例患者出现出血，使用压迫止血后出血好转。
无患者失访。17例（27.4%）患者出现植入物相关并发症。其中1例（1.6%）患者出现运动畸形，4例（6.5%）患者出现胸大肌疼痛，2例（3.2%）患者出现胸大肌痉挛。11例（17.7%）患者发生包膜挛缩，其中3例为BakerⅠ级，5例为BakerⅡ级，3例为BakerⅢ级。此外，1例（1.6%）患者出现波状纹，2例（3.2%）患者出现假体轮廓显现；见表3。
表3
62例患者术后并发症情况［例（%）］
2.3 美容学评估结果
共42例患者完成了Harris量表，并由3例未参与手术的外科医生使用Ueda量表对该42例患者的术前及术后最后一次随访照片进行评价，其余20名患者未提交术后美容学结果问卷。Harris乳房评分为优或良的患者有37例（88.1%），评分为中的4例（9.5%），评分为差的1例（2.4%）。综合3名外科医生所评估的Ueda评分，40例（95.2%）患者的术后美容效果为良好或优秀，仅2例（4.8%）患者评估结果为尚可或差。具体美容学评价结果见表4，重建前后的乳房效果见图1。
表4
62例患者美容学评价结果［例（%）］
图1
患者术前、术后效果图
患者，女，34岁，右乳浸润性导管癌，行腔镜下双乳保留乳头乳晕的腺体切除术及右侧乳头切除术后全胸肌后假体重建；a.术前正位、斜位、侧位乳房外观；b.术后30个月正位、斜位、侧位乳房外观
2.4 肿瘤学结果
中位随访30（11～42）个月期间，无患者出现局部复发及远处转移，亦无患者死亡。
3 讨论
本研究报道了62例腋窝入路逆序法腔镜乳腺癌保留乳头乳晕腺体切除术后全胸肌后假体乳房重建患者的初步结果。从患者术后临床结果以及美容学评价结果进行分析，该术式具有手术时间短、并发症发生率低、中期随访肿瘤安全性可靠、美容学结果好的特点，表明腔镜全胸肌后假体重建针对小或中等大小乳房、乳房不下垂或轻度下垂的患者而言，仍是较为理想可靠的乳房重建方式，可改善患者的社会心理健康。
传统开放式乳房重建手术术后并发症发生率很高，Plachinski等[15] 回顾了103例开放式即刻全胸肌后乳房重建术，术后总并发症发生率为35.0%，主要并发症发生率为30.1%，感染发生率为24.3%。传统开放式乳房重建手术的手术切口易离断乳房上的血管，且术中使用拉钩暴露的术野不易看清细节，易导致血管损伤，使得皮瓣边缘缺血，从而导致皮瓣坏死及切口裂开的风险增加；同时小而不垂的乳房在植入假体后皮肤张力较大，也会增加切口裂开的风险，易继发感染；加上开放手术创口大，增加细菌侵入的可能，因此开放式手术并发症风险较高。然而本研究的外科学总并发症发生率仅为8.1%，主要并发症发生率为3.2%，手术部位感染发生率为6.5%，且未发生乳头乳晕复合体坏死，手术并发症情况明显优于既往研究。我们推测可能原因如下：首先，腔镜手术采用充气法暴露术野，术野较大，且腔镜具有的放大作用能使手术视野更加清晰，不易损伤血管，降低了出血的风险；其次，腔镜较短的手术时间、不使用双手直接接触创面的操作方式、避免细菌定植的流动气流，均使得感染风险大大降低；此外，腔镜手术仅在乳房上作了2 mm大小的“华西一号孔”，切口很小，避免了血管的损伤，乳头乳晕复合体缺血坏死风险也明显降低。
Wan等[16] 通过纳入2 412例患者进行回顾性队列分析，表明微创乳房手术与传统乳房手术的肿瘤学预后无显著差异。本研究中位随访时间虽仅为30个月，但未发生任何的局部复发及远处转移，证明全胸肌后重建具有较好的肿瘤安全性。首先，本术式虽然为腔镜操作，但操作平面与传统开放手术一致，进行了沿皮下浅筋膜浅层的游离，并剔除胸大肌浅层筋膜以避免局部复发。其次，术中还采用“逆序法”的创新方法，从远离肿瘤处逐步手术至靠近肿瘤的乳房后间隙，再到最接近肿瘤的皮下，降低了肿瘤播散的风险。此外，术中未用手挤压乳房，降低了潜在远处转移的可能性。因此，本术式的肿瘤学安全性理论上是可靠的。
虽然传统的开放重建手术美容学效果已经较好，患者满意度较高[17]，但由于腔镜下全胸肌后重建术后乳房上无瘢痕，能进一步改善患乳的美容学结果，同时由于本研究选择的患者主要为小到中等大小的乳房无或轻度下垂的患者，适合选用全胸肌后重建的术式，乳房规则度较好，因此患者自行评估的Harris评分为优或良的占比为88.1%，可见患者的满意度很高，有利于患者的社会心理健康。此外，虽然也可采用胸肌前重建的手术方法进行乳房重建，但胸肌前重建需要联合补片，手术费用明显增加，因此全胸肌后重建较胸肌前重建具有更好的经济效益。
日间手术相对于普通住院手术，具有患者等待及住院时间短、床位周转速度快、医疗费用相对低、医疗卫生资源利用高效等优点。但由于日间手术可能导致诊治不充分、并发症发生率增加等安全性问题，目前全球范围内未广泛开展日间手术。而本院所开展的乳房腔镜手术由于引入了“逆序法”及“华西一号孔”，缩短了手术时间，提高了手术安全性，具备进行日间手术的条件。因此，本院正积极推进日间乳房腔镜手术的开展。
本研究仍存在一定局限性。首先，本研究为回顾性分析，未与传统开放式乳房重建手术进行头对头比较研究，无法严格证实本术式的安全性及美容学优势，后续可开展随机对照试验进行深入探究。其次，本研究所纳入的样本量为62例，后续可继续加大样本量进行研究。此外，全胸肌后重建适用范围较窄，仅适用于乳房较小、乳房下垂程度轻的患者，若患者乳房较大或乳房下垂严重，选用全胸肌后重建可能会导致患侧与健侧的乳房对称性不佳，若患者经济状况较好，胸肌前联合补片的乳房重建可能是更为适宜的选择。最后，本研究的中位随访时间为30个月，虽中位随访时间内无患者出现局部复发、远处转移及死亡，但由于随访时间相对较短，无法对远期的肿瘤安全性进行评估，可延长随访时间以评估本术式的远期肿瘤安全性。
综上所述，腋窝入路逆序法腔镜乳腺癌保留乳头乳晕腺体切除术后全胸肌后假体重建在并发症情况、肿瘤学安全性、美容学上均有优秀的表现，可作为日间手术进一步推广，后续可加大样本量、延长随访时间以进一步验证研究结果。
利益冲突：无。
作者贡献：谭冯丹负责文章撰写，杨焕佐负责数据收集，曹晓蔓负责论文修改及数据处理，杜正贵负责研究方案制定及设计、指导研究。
