随着互联网技术和全民互联网知识水平的不断进步，互联网医院线上线下一体化的观念逐渐被人们接受，并且在国内外都得到了应用和发展。这种模式在胸外科的适用性体现在提高效率，提供全面、多样化、个性化的医疗服务，以解决复杂、严重的病情。然而，互联网医院在推行过程中也存在一些问题，比如硬件条件、诊疗风险等。通过未来相关研究的深化和本土化，互联网医院线上线下一体化有望得到进一步发展和完善，落实到胸外科的临床实践中，为患者提供更好的医疗服务。
近些年，群众生活质量实现了明显提升，健康知识水平不断上升，在此背景下，对更高水平、更为优质的医疗服务期望也越来越高。然而，国内医疗卫生资源呈现出典型的供不应求特征，资源的整体分布缺乏均衡性，从结构层面来看，也不够科学。目前对于地方人民群众来说，对医疗服务资源的满意度较低，造成这一状况的主要因素是医疗资源供需矛盾，实际上，这是改革过程中社会问题的体现，在医疗领域，现代信息技术并未成功落地[1]。为了解决这一问题，全新的产物应运而生，即互联网医院。这一医疗机构的主要特点在于实现了人工智能、临床医学的有机结合。从某种程度上来说，在此机构面世后，人民群众的需求就可得到进一步满足，可以从一定程度消除医疗卫生发展领域资源配置失衡等问题[2]。对于病情复杂、急重症患者数量多、病程时间长的胸外科而言，互联网医院的蓬勃发展成为新的医疗背景下解决难题的一把利器。本文就目前互联网医院线上线下一体化发展及在胸外科中的应用现状与进展进行综述。
1 互联网医院的概念
移动互联网技术的进步、政策的出台，为各行各业的稳定发展提供了较佳的社会环境支持，这也使得网络医疗迎来了蓬勃发展的新机遇，互联网医院作为医疗资源的有机补充，受到了群众的广泛认可。这种医疗模式如今已有广义、狭义的差异，从后者角度来分析，这就是基于网络的医疗服务；从前者角度来分析，就是在医疗卫生领域，网络技术所表现出来的全面化、多元化[3]。关于互联网医疗服务这一概念，可将其视作为医患双方进行双向沟通的全新模式，实现了在线诊断、治疗以及健康咨询地有机结合，互联网医院的内容包括：诊断信息查询、诊疗、风险评估以及疾病筛查、费用支付、慢性病管理与康复[4]。 自 2012 年后，现代信息技术的飞速发展极大地推动了网络医疗事业的急速进步，现有数据表明，就互联网医疗用户的增长速度来看，堪称飞速，2023年已经达到12.9 亿人次[4]。而相关的医疗平台，也实现了迅速进步，包括以下几个形式[5]：首先是线上服务平台；其次是公共网络医疗服务；最后是第三方医疗服务软件[6]。
按照中华人民共和国国家卫生健康委员会对外发布的《关于印发互联网诊疗管理办法（试行）》（国卫医发［2018］25 号），其中就对互联网医疗概念范围进行了界定，包括了网络医院、远程医疗、互联网诊疗等。现代互联网医院主要具有两种功能：线上咨询、药事配送。但从广义上讲，互联网医院具有的功能呈现出典型的多元性，甚至可以将远程医疗、网络诊疗纳入其中，由此对这种医疗模式进行回顾和总结，就存在着十分显著的研究意义[7]。
2 国内互联网医院的研究现状及在胸外科中的应用
当前，国内这种医院模式主要为3类[8]：（1）传统实体医院组织的线上名称，其中典型代表当属上海儿童医院（网络医院）。 其早在2020年2月正式上线，这也是该市首家儿童网络医院。目前，该医院的服务功能也有所增加，不仅包括远程会诊、发热资源提供，还具有在线挂号、知识科普、互联网开具处方以及在线问诊等功能；（2）基于医疗机构，建设的独立存在的线上医院，以乌镇互联网医院为例，其基于桐乡第三人民医院，建设了国内首家独立网络医院。通过多点执业，实现了各地医疗人员的集中，集聚了多项功能，例如在线诊疗、预约手术、借助于健康云卡等模式，进而满足了患者的诊疗需求，从而实现了医疗服务的体系化；（3）第三类医院即为专门互联网医院，其中具有代表性的是银川智慧互联网医院。具有丰富多样的功能，满足患者对医疗服务资源的需求。通过利用这一平台，在较大程度上给本地市民提供了便利。国内网络医院的问世比西方国家晚，但是现代对于互联网医院的研究和应用已经实现了较好发展[9]。随着现代信息技术的发展，医院与互联网科技地深度融合，移动互联网医疗已经成为了大势所趋，国内的互联网医院由政府占据主导地位，其主要特点有：利益风险共担，在线离线结合、近段远端交叉[10]。
综合线上线下医疗资源是当今医疗领域的重要趋势，它为患者和医护人员提供了更便捷、高效的医疗服务方式。国内医疗资源逐步实现线上线下一体化，主要表现为3点。首先，实现功能一体化，持续改进系统，在医院内外网互通基础上，线上互联网医院平台与线下系统连通的情形下持续线上线下联动服务，并逐步打通医联体医院、联盟医院系统互通，实现检验、检查等同质化应用，建立专病医联体系统，为线上线下连动式双向转诊、远程医疗提供信息化建设基础。其次，实现业务模式一体化：结合医院目前实际线下门诊诊间资源、设备耗材、科室人力资源配比及各层级医务人员需求等，协同临床科室、运营管理部、门诊部调研并筛选出可实施线上线下一体化服务模式的病种及医疗组，逐步开展专家团队、慢病及随访管理、患者全程管理等线上线下一体化具体服务模式，将传统患者的零散式看诊模式转变为有组织、有管理的线上/线下门诊—入院—出院—随访的患者全流程管理模式，并以团队为基础，优化资源配比，将首诊/复查随访患者引导至线上门诊，优质患者引导至线下门诊，并对每个团队所产生的直间接收入、门诊量、增加的线下初诊量进行测算。最后实现质量控制一体化：结合我院实际情况，严格把握医疗质量安全管理及不良事件处理标准、医务人员的准入资格和诊疗权限、诊疗质量日常监督和医疗安全风险评估、重大医患纠纷处理均线上线下统一标准。
随着互联网医院概念的普及和发展，国内胸外科尝试引入互联网医院线上线下一体化的探索也在不断深化，覃梦霞等[11]纳入100例胸外科行胸腔镜下肺癌根治术的患者，采用基于互联网+肺康复全程健康教育形式进行康复治疗的患者相比于传统的康复治疗患者不仅提高了患者术后肺康复知识、态度及行为得分，还能够提高患者肺康复行为依从性，缩短术后胸腔引流管留置时间，减缓术后运动能力的下降，同时提高了患者满意度。这一研究结果证明了互联网医院在胸外科临床工作中具有可行性和创新性。通过互联网医院的线上线下一体化应用，胸外科患者可以获得全方位、智能化、舒适的医疗体验。何静婷等[12]纳入80例胸外科肿瘤患者，结果证明选择使用自助式健康教育网站的患者获得了更加良好的健康教育效果，降低了自身对疾病不确定感，互联网+健康教育形式为患者提供了更便捷、个性化的康复治疗服务，使得患者更容易接受并遵循康复指导，从而提高了康复效果和患者的生活质量。邱文等[13]回顾性分析100例结节直径≤3 cm 孤立性肺结节患者的临床资料，使用AI软件辅助诊断孤立性肺结节良、恶性具有较高的准确度，能够有效帮助胸外科医生做出全面、合理的诊断，支持了引入互联网技术对于患者医疗体验和质量均有着良好的提升。这些研究成果为胸外科领域互联网医院的应用提供了有力支持，也为互联网医院在医疗领域的进一步发展和应用提供了宝贵经验。随着技术的不断进步和医疗模式的创新，互联网医院在胸外科领域的应用前景将更加广阔，为患者提供更优质、便捷的医疗服务。
3 国外互联网医院研究现状及在胸外科中的应用
现代的互联网医院，诞生于美国，在诞生之初，涉及到的领域是眼科、脑卒中以及远程康复[6]。而远程会诊的诞生要追溯到20世纪60年代，从其发展来看，历经了如下几个阶段：（1）20世纪60—80 年代中期为第一代，此时的发展不够快速，受到通信等要素约制，在信息传送方面，存在着相应的局限性。1958 年，为了解决医疗不平衡的问题， Jutra 等[14]开创了远程放射医学这一领域，一些重大项目逐步具有了民用价值，欧美国家基于此，逐渐构建了科学完善的远程医疗体系，进而达到了高效利用医疗资源的目的。（2）1988—1997 年为第二代，在构建科学完备的医疗体系后，远程医疗逐步展现了其优势，这一阶段的互联网医院具有了多项功能，分别是远程会诊、医疗图象传输以及远程医疗咨询。欧盟打造了生物医学、病理学实验室，通过进行试验推广，达到了迅速推广此模式的目的。与此同时，一些研究者也进行了创新，以布雷斯特医学家为例，在其努力下，实现了远程医疗系统的拓宽，并且提出了相应见解：为了实现医患双方的高效交流，可以通过对各种先进医疗技术地高效利用，例如远程遥感技术、控制技术以及双向试听技术，基于对这3种技术的运用，可以在较大程度上突破时空限制，在提供医疗服务的过程中，不仅需要运用到传统手段，还需要利用信息技术（information technology，IT）来满足患者需求，其中具有代表性的服务当属医疗保健以及健康教育，通过实现对现代IT的高效利用，使患者可以获得救助[15]。20世纪90年代，波兰的远程医疗技术实现了进一步发展，增加了新的功能，也就是心血管疾病诊断 ，从而达到了节省成本、提高医疗资源利用效率的目的。（3）2010 年至今，随着远程医疗的进一步发展，社区、乃至个人都可以获得医疗资源，可以为广大民众，提供个性、定向服务，涵盖了多个领域。以美国为例，实现了线上与线下的有机结合，为患者提供优质的医疗服务，在此基础上，构建全方位的网络链，对于医生来说，通过实现对网络医院的合理利用，可以满足患者的诊断需求，当患者存在一定需求时，医生也可以即时开具处方，满足患者的用药需求。通过利用相关软件，则可以获得群众的医疗相关信息，医生在获得相关信息后，就可为患者进行相应诊疗[16]。
在国外，胸外科领域积极采用远程医疗结合线下医疗的应用已经取得了相当良好的效果。例如，Interior Health Thoracic Surgical Group（IHTSG）通过虚拟胸外科诊所（VTSC）使用远程医疗为远程胸部肿瘤患者提供服务[17-18]，IHTSG为加拿大不列颠哥伦比亚省的内陆和北部101万人口提供服务，总面积覆盖了807 538公里（1.3人/公里）[2]。在2003—2015年间，IHTSG在63个地理站点进行了15 073次远程医疗患者就诊。远程医疗为这些患者节省了1 150万公里的总行程距离，平均每位患者766公里。这一实践及时解决了偏远地区患者胸部肿瘤的护理问题，使得患者有更加良好的手术预后，保障了人人享有较高质量的医疗保健。
4 互联网医院在胸外科临床实践中的适用性
互联网医院线上线下一体化在胸外科领域中的应用，充分结合了胸外科的特点，能够为患者和医生提供了更便捷、高效的医疗服务，同时也能为医疗机构带来更多样化、智能化的管理和服务方式[11]。
胸外科的特点包括：疾病的复杂性，胸外科疾病常常涉及到心脏、肺部、食管等重要器官，诊疗过程需要高度专业的医疗知识和技术支持；急重症救治，胸外科常常需要进行急重症救治，包括心脏手术、肺部手术等，对时间和技术要求较高；术后康复和长期随访：胸外科手术后的康复过程需要长期的随访和指导，患者需要定期进行复查和康复指导。
结合胸外科的特点，互联网医院线上线下一体化的发展在胸外科领域中的应用可以体现在以下方面：远程会诊和诊疗，胸外科专家可以通过互联网医院平台进行远程会诊和诊疗，特别是对于一些地处偏远地区或者急需专家会诊的患者，可以提供及时的专业支持；在线健康咨询和预约挂号：患者可以通过互联网医院平台进行在线健康咨询，获取胸外科专家的建议和指导，同时也可以通过平台进行预约挂号，方便快捷地安排就诊时间；远程手术指导：在一些特殊情况下，胸外科专家可以通过互联网医院平台进行远程手术指导，为其他医疗机构的医生提供专业支持和指导，提高手术的准确性和安全性；慢性病管理和远程康复：互联网医院平台可以为胸外科患者提供慢性病管理和远程康复服务，监测患者的健康状况，提供个性化的康复方案和指导[19]。逐步拓展实现互联网医院“下转上”：实现医联体医院、联盟医院、社区医院与医院信息系统互通的情况下，患者从患者门诊/体检/出院后，如患者病情需要往上级转诊，通过互联网医院实现有需上级诊疗患者转诊至胸外科线上门诊处，通过医院信息系统可以查看患者本次和上次就诊医院的相关检验检查报告、影像片信息，精准诊疗。院内全流程管理：患者进入胸外科诊疗后，将实现从胸外科门诊—检查—查阅报告—入院—出院—随访整个诊疗全流程均由同一医生或同团队医生建立的科学化、流程化、信息化全病程管理，让患者获得有计划、无缝式的诊疗照护，并真正帮助患者解决各类就诊难题。互联网医院“上转下”：患者在胸外科诊疗后，后期随访可根据患者实际病情和地理位置等问题，实现患者从胸外科转诊至医联体医院、联盟医院和社区医院继续随访和诊治，其病历资料也将继续记录。随着技术的不断进步和政策的支持，互联网医院在胸外科领域中的应用前景将更加广阔。
5 互联网医院的优势
5.1 患者就医体验显著改善
对于移动通信不便的病患而言，网络就诊不再受到时空约制，病患能够借助于视频、图文等模式，进行线上诊疗，而且网络医院还能提供相应配送服务，实现直接到家，这样病患的就医成本、时间就能显著节约，不仅能够服务更多病患，同时还能对病患的就医体验进行很好的改善[20]。
5.2 优质医疗资源明显下沉
部分医疗机构缺乏较高的信息化能力，出现了较为明显的信息孤岛，对于患者来说，为了解决自己的就诊需求，需要从医生处获得有益的建议，但是不可忽视的是，随着患者离开医院，其健康追踪无法继续。而互联网医院的出现，有效破除了病患与医院之间的时空限制，即便是偏远区域的群众，也能获得较高水平的就医诊疗支持。特别是这些地区的病患，大多以慢性病、常见病等作为核心，通过远程诊疗，就能对看病贵和难的问题进行一定程度的环节，即便是病患没有离开家门，也能得到更高效率、质量的医疗资源支持，同时还能更好的促进这类资源更好的利用[21]。
5.3 医院智能化管理水平显著提升
关于互联网医院，其数据资料包括处方、药品、检查、病理数据等，都能在智能系统中进行共享，行政单位也能借助于相应平台，及时获得相关数据，进而分类剖析这类数据，这样就能为医卫服务、医疗监管等带来良好的大数据支持，使医院管理朝着智能、可视化的方向发展[22]。
6 互联网医院发展和应用中存在的问题
6.1 受硬件条件限制
互联网医院借助于高清音视频等技术，能够为网络诊疗提供良好的技术支持。然而，当前国内信息化硬件建设整体上存在失衡特点，特别是农村地区，相关的网络带宽并不能很好满足要求。可穿戴设备也缺乏相应的成熟度，不能向每个家庭进行普及。这都会使得病患对网络接受度产生一定的下降[23]。除却网络环境，还要和当地政府协作，通过采取这样的模式，可以满足基层的需求，此外，还可以让医生实现自我成长[24]。要解决互联网医院在基层受硬件条件限制的问题，长期的工作在于提升基础设施水平，通过政府和企业的支持，加大对基层医疗机构硬件设施的投入，改善基础设施条件，包括网络带宽、服务器设备、视频会诊设备等，以支持互联网医院的运作。同时当下可以针对基层医疗机构，推广适用于互联网医院的简易设备，如便携式远程医疗设备、智能医疗硬件等，降低硬件设施要求，提高设备的易用性和普及性。鼓励基层医疗人员使用个人手机或平板电脑等移动设备，结合互联网应用进行远程医疗服务，减少对专门硬件设施的需求。促进互联网医疗服务在基层医疗机构的普及和发展。
6.2 政策限制
值得一提的是，对于各行各业来说，为了实现自身的进步与发展，政策扶持是不可避免的。对于医疗行业来说，需要肩负十分关键性的重任，这更需要得到相应政策支持。随着多点执业政策的落实，为医生通过网络为百姓提供诊疗服务，带来了政策保障[25]。通过2年的试点，网售处方药模式不再被执行，由于这也是网络医院的颇为关键环节，对这种医院进步会带来一定作用。此外，网络诊疗还涉及到医保结算等方面的问题，这使得相关病患的积极性有所下降[6]。此外，部分三甲医院打造的网络医院，也有着一定的政策方面的隐患，有关初诊病患，也能借助于网络，得到三甲医生的开药支持，这使得这类医院的业务规模实现了进一步扩张，而原先的二级和社区医院，相关的业务就会被一定程度地蚕食，进而与我国推行的“三级分诊”模式，存在着一定的违背[26]。在政策改革时应当侧重于通过建立协同合作机制促进互联网医院与线下医院之间的协同合作，共享医疗资源、优势互补，形成良性互动关系，实现优质医疗服务的整合和提升。规范明确互联网医院和线下医院的服务范围和定位，避免相互竞争，在不同领域或服务层面进行合理分工，以满足不同患者需求。
6.3 远程医疗的诊断准确性
立足于网络医疗自身独特性等，作为医生很难直接和病患进行接触，这样查体工作就很难完成，仅仅借助于视频等，就很难保障诊断具有更高精准性。为此，这种医疗就需要对服务范围进行适当的制约[27]。对这种医院的实际运行进行分析，当前较为合适的模式，就是慢性病复诊与初步分诊。这两种情形容易给病患带来很多困难，同时也会对三甲医院的资源产生一定的浪费，对于其他的一些服务，完全可以借助于线下检查加以支持，这样就能使得诊断有着更高的精准性[28]。
6.4 盈利模式
医院和医生通过“以药补医”空间越来越小，监管与处罚的力度越来越大，政府期望通过互联网医院使得处方流转，但医院对药品的控制权仍然存在，一种无形的垄断仍旧影响着处方流转，目前，无论是何种类型的互联网医院，其选取的合作对象基本上是指定药店或电商，虽然满足了医院的需求，但处方流转的药品质量、平台的可信度、医院的互联网功能建设、医保部门的监管水平、平台的服务意识和可操作性均影响着处方流转的发展事态。为此，还需要对创新的盈利模式进行探索，例如对网络医生的诊疗费用进行提升，引入分级收费；针对健康咨询、导医服务，提供商业化支持；强化精细度更高的慢病管理，使之处于相应的数据量，同时还有相应的规模，这样就能体现出相应的商业与社会价值[28]。
6.5 医疗资源的分配问题
目前，网络医院还仅仅处于初级，也就是通过网络，为人们提供相应的就医平台支持，自身不会对医疗资源进行掌握，医生主要来自实体医院，进而导致网络资源的分配问题。从当前发展视角来分析，网络医院显然不能和实体医院展开竞争，而是采用远程诊疗、复诊随访等多元化服务，而且正式成为实体医院的关键补充[28]。同时加大对医护人员的培训力度，扩充医疗人才队伍，提高其综合医疗服务能力，增加医疗资源的有效利用率。
6.6 互联网医院在胸外科应用中的问题
结合胸外科本身的特点，互联网医院在胸外科中应用可能会面临以下问题：
第一，影像诊断和手术规划的准确性需要得到保障：胸外科涉及到肺部、食管等重要器官的疾病，需要准确的影像诊断和手术规划。远程医疗中如何确保影像传输的准确性和实时性，以及远程医生对影像的准确解读是一个挑战。第二，手术操作和技术支持的要求较高：胸外科手术需要高超的技术和经验，远程医疗如何提供远程手术操作的技术支持，以及如何保证手术的安全性和有效性是一个重要问题。第三，医患沟通和信任建立可能存在困难：胸外科患者通常需要面对严重疾病和手术风险，远程医疗如何建立良好的医患沟通机制，以及如何建立患者对远程医疗的信任是一个挑战。
综合考虑胸外科的特点和远程医疗的挑战，需要针对性地解决上述问题，一方面要提高互联网相关软件和硬件技术的水平，另一方面要进行相关互联网线上线下医疗对医护人员的培训，确保互联网医院在胸外科中的应用能够顺利进行，并为患者提供更优质的医疗服务。
7 展望
目前，在学者的深入探讨下，在互联网医院研究领域取得了显著成果，不仅获得了理论成果，也提高了学者的研究能力，从某种程度上来说，还起到了拓宽服务领域的作用，将理论成果不断应用于临床实践，同时将临床实践中的经验逐步应用于理论体系的完善。在互联网医院诞生之初，拥有的功能仅仅是就诊，随着其持续发展，也逐步拥有了多项功能，包括健康咨询、健康管理、远程护理以及疾病预防。欧美国家较早应用了互联网医院这一模式并在胸外科领域进行了许多积极的尝试和应用，也积累了丰富的成熟经验，而国内医院通过引入这些成熟经验，减少压力、也节省了成本，同时在胸外科患者的治疗和康复中起到了事半功倍的效果。由于网络诊疗的发展，受到一定的制约，再加上传统医疗观念影响， 互联网医院还未得到大范围的普及，然而在5G技术逐渐普及，政府政策等鼎力支持下，今后国内网络医院也将会实现进一步发展。但是不可忽视的是，随着其持续发展，也面临了一些难以解决的问题，具体表现在医保难题、专业人才不足。为了解决这些问题，政府部门应当优化政策，结合胸外科领域的临床特点点对点地解决面临的难题。此外，海内外研究人员在全面、深层研究这类医院的服务方面，整体上不够丰富，而且实证研究较少，在学者进行相应研究的过程中，一般是采取定性研究的方法，而定量研究较少应用，在进行后续研究的过程中，学者应当更多尝试定量分析的方法，同时在学习国外胸外科互联网医院经验的同时，应当结合国内的医疗政策、医疗资源现状、胸外科患者情况将互联网医院的落实做到本土化，进一步促进互联网医院线上线下一体化更好地服务我国患者，不断改善我国胸外科的医疗服务质量。
利益冲突：无。
作者贡献：陈伟皓起草论文中关键性理论及主要内容；余筱卉修改论文中关键性理论及主要内容；张孟尼参与资料的分析与解释；沈诚负责选题和设计，全文审校。
近些年，群众生活质量实现了明显提升，健康知识水平不断上升，在此背景下，对更高水平、更为优质的医疗服务期望也越来越高。然而，国内医疗卫生资源呈现出典型的供不应求特征，资源的整体分布缺乏均衡性，从结构层面来看，也不够科学。目前对于地方人民群众来说，对医疗服务资源的满意度较低，造成这一状况的主要因素是医疗资源供需矛盾，实际上，这是改革过程中社会问题的体现，在医疗领域，现代信息技术并未成功落地[1]。为了解决这一问题，全新的产物应运而生，即互联网医院。这一医疗机构的主要特点在于实现了人工智能、临床医学的有机结合。从某种程度上来说，在此机构面世后，人民群众的需求就可得到进一步满足，可以从一定程度消除医疗卫生发展领域资源配置失衡等问题[2]。对于病情复杂、急重症患者数量多、病程时间长的胸外科而言，互联网医院的蓬勃发展成为新的医疗背景下解决难题的一把利器。本文就目前互联网医院线上线下一体化发展及在胸外科中的应用现状与进展进行综述。
1 互联网医院的概念
移动互联网技术的进步、政策的出台，为各行各业的稳定发展提供了较佳的社会环境支持，这也使得网络医疗迎来了蓬勃发展的新机遇，互联网医院作为医疗资源的有机补充，受到了群众的广泛认可。这种医疗模式如今已有广义、狭义的差异，从后者角度来分析，这就是基于网络的医疗服务；从前者角度来分析，就是在医疗卫生领域，网络技术所表现出来的全面化、多元化[3]。关于互联网医疗服务这一概念，可将其视作为医患双方进行双向沟通的全新模式，实现了在线诊断、治疗以及健康咨询地有机结合，互联网医院的内容包括：诊断信息查询、诊疗、风险评估以及疾病筛查、费用支付、慢性病管理与康复[4]。 自 2012 年后，现代信息技术的飞速发展极大地推动了网络医疗事业的急速进步，现有数据表明，就互联网医疗用户的增长速度来看，堪称飞速，2023年已经达到12.9 亿人次[4]。而相关的医疗平台，也实现了迅速进步，包括以下几个形式[5]：首先是线上服务平台；其次是公共网络医疗服务；最后是第三方医疗服务软件[6]。
按照中华人民共和国国家卫生健康委员会对外发布的《关于印发互联网诊疗管理办法（试行）》（国卫医发［2018］25 号），其中就对互联网医疗概念范围进行了界定，包括了网络医院、远程医疗、互联网诊疗等。现代互联网医院主要具有两种功能：线上咨询、药事配送。但从广义上讲，互联网医院具有的功能呈现出典型的多元性，甚至可以将远程医疗、网络诊疗纳入其中，由此对这种医疗模式进行回顾和总结，就存在着十分显著的研究意义[7]。
2 国内互联网医院的研究现状及在胸外科中的应用
当前，国内这种医院模式主要为3类[8]：（1）传统实体医院组织的线上名称，其中典型代表当属上海儿童医院（网络医院）。 其早在2020年2月正式上线，这也是该市首家儿童网络医院。目前，该医院的服务功能也有所增加，不仅包括远程会诊、发热资源提供，还具有在线挂号、知识科普、互联网开具处方以及在线问诊等功能；（2）基于医疗机构，建设的独立存在的线上医院，以乌镇互联网医院为例，其基于桐乡第三人民医院，建设了国内首家独立网络医院。通过多点执业，实现了各地医疗人员的集中，集聚了多项功能，例如在线诊疗、预约手术、借助于健康云卡等模式，进而满足了患者的诊疗需求，从而实现了医疗服务的体系化；（3）第三类医院即为专门互联网医院，其中具有代表性的是银川智慧互联网医院。具有丰富多样的功能，满足患者对医疗服务资源的需求。通过利用这一平台，在较大程度上给本地市民提供了便利。国内网络医院的问世比西方国家晚，但是现代对于互联网医院的研究和应用已经实现了较好发展[9]。随着现代信息技术的发展，医院与互联网科技地深度融合，移动互联网医疗已经成为了大势所趋，国内的互联网医院由政府占据主导地位，其主要特点有：利益风险共担，在线离线结合、近段远端交叉[10]。
综合线上线下医疗资源是当今医疗领域的重要趋势，它为患者和医护人员提供了更便捷、高效的医疗服务方式。国内医疗资源逐步实现线上线下一体化，主要表现为3点。首先，实现功能一体化，持续改进系统，在医院内外网互通基础上，线上互联网医院平台与线下系统连通的情形下持续线上线下联动服务，并逐步打通医联体医院、联盟医院系统互通，实现检验、检查等同质化应用，建立专病医联体系统，为线上线下连动式双向转诊、远程医疗提供信息化建设基础。其次，实现业务模式一体化：结合医院目前实际线下门诊诊间资源、设备耗材、科室人力资源配比及各层级医务人员需求等，协同临床科室、运营管理部、门诊部调研并筛选出可实施线上线下一体化服务模式的病种及医疗组，逐步开展专家团队、慢病及随访管理、患者全程管理等线上线下一体化具体服务模式，将传统患者的零散式看诊模式转变为有组织、有管理的线上/线下门诊—入院—出院—随访的患者全流程管理模式，并以团队为基础，优化资源配比，将首诊/复查随访患者引导至线上门诊，优质患者引导至线下门诊，并对每个团队所产生的直间接收入、门诊量、增加的线下初诊量进行测算。最后实现质量控制一体化：结合我院实际情况，严格把握医疗质量安全管理及不良事件处理标准、医务人员的准入资格和诊疗权限、诊疗质量日常监督和医疗安全风险评估、重大医患纠纷处理均线上线下统一标准。
随着互联网医院概念的普及和发展，国内胸外科尝试引入互联网医院线上线下一体化的探索也在不断深化，覃梦霞等[11]纳入100例胸外科行胸腔镜下肺癌根治术的患者，采用基于互联网+肺康复全程健康教育形式进行康复治疗的患者相比于传统的康复治疗患者不仅提高了患者术后肺康复知识、态度及行为得分，还能够提高患者肺康复行为依从性，缩短术后胸腔引流管留置时间，减缓术后运动能力的下降，同时提高了患者满意度。这一研究结果证明了互联网医院在胸外科临床工作中具有可行性和创新性。通过互联网医院的线上线下一体化应用，胸外科患者可以获得全方位、智能化、舒适的医疗体验。何静婷等[12]纳入80例胸外科肿瘤患者，结果证明选择使用自助式健康教育网站的患者获得了更加良好的健康教育效果，降低了自身对疾病不确定感，互联网+健康教育形式为患者提供了更便捷、个性化的康复治疗服务，使得患者更容易接受并遵循康复指导，从而提高了康复效果和患者的生活质量。邱文等[13]回顾性分析100例结节直径≤3 cm 孤立性肺结节患者的临床资料，使用AI软件辅助诊断孤立性肺结节良、恶性具有较高的准确度，能够有效帮助胸外科医生做出全面、合理的诊断，支持了引入互联网技术对于患者医疗体验和质量均有着良好的提升。这些研究成果为胸外科领域互联网医院的应用提供了有力支持，也为互联网医院在医疗领域的进一步发展和应用提供了宝贵经验。随着技术的不断进步和医疗模式的创新，互联网医院在胸外科领域的应用前景将更加广阔，为患者提供更优质、便捷的医疗服务。
3 国外互联网医院研究现状及在胸外科中的应用
现代的互联网医院，诞生于美国，在诞生之初，涉及到的领域是眼科、脑卒中以及远程康复[6]。而远程会诊的诞生要追溯到20世纪60年代，从其发展来看，历经了如下几个阶段：（1）20世纪60—80 年代中期为第一代，此时的发展不够快速，受到通信等要素约制，在信息传送方面，存在着相应的局限性。1958 年，为了解决医疗不平衡的问题， Jutra 等[14]开创了远程放射医学这一领域，一些重大项目逐步具有了民用价值，欧美国家基于此，逐渐构建了科学完善的远程医疗体系，进而达到了高效利用医疗资源的目的。（2）1988—1997 年为第二代，在构建科学完备的医疗体系后，远程医疗逐步展现了其优势，这一阶段的互联网医院具有了多项功能，分别是远程会诊、医疗图象传输以及远程医疗咨询。欧盟打造了生物医学、病理学实验室，通过进行试验推广，达到了迅速推广此模式的目的。与此同时，一些研究者也进行了创新，以布雷斯特医学家为例，在其努力下，实现了远程医疗系统的拓宽，并且提出了相应见解：为了实现医患双方的高效交流，可以通过对各种先进医疗技术地高效利用，例如远程遥感技术、控制技术以及双向试听技术，基于对这3种技术的运用，可以在较大程度上突破时空限制，在提供医疗服务的过程中，不仅需要运用到传统手段，还需要利用信息技术（information technology，IT）来满足患者需求，其中具有代表性的服务当属医疗保健以及健康教育，通过实现对现代IT的高效利用，使患者可以获得救助[15]。20世纪90年代，波兰的远程医疗技术实现了进一步发展，增加了新的功能，也就是心血管疾病诊断 ，从而达到了节省成本、提高医疗资源利用效率的目的。（3）2010 年至今，随着远程医疗的进一步发展，社区、乃至个人都可以获得医疗资源，可以为广大民众，提供个性、定向服务，涵盖了多个领域。以美国为例，实现了线上与线下的有机结合，为患者提供优质的医疗服务，在此基础上，构建全方位的网络链，对于医生来说，通过实现对网络医院的合理利用，可以满足患者的诊断需求，当患者存在一定需求时，医生也可以即时开具处方，满足患者的用药需求。通过利用相关软件，则可以获得群众的医疗相关信息，医生在获得相关信息后，就可为患者进行相应诊疗[16]。
在国外，胸外科领域积极采用远程医疗结合线下医疗的应用已经取得了相当良好的效果。例如，Interior Health Thoracic Surgical Group（IHTSG）通过虚拟胸外科诊所（VTSC）使用远程医疗为远程胸部肿瘤患者提供服务[17-18]，IHTSG为加拿大不列颠哥伦比亚省的内陆和北部101万人口提供服务，总面积覆盖了807 538公里（1.3人/公里）[2]。在2003—2015年间，IHTSG在63个地理站点进行了15 073次远程医疗患者就诊。远程医疗为这些患者节省了1 150万公里的总行程距离，平均每位患者766公里。这一实践及时解决了偏远地区患者胸部肿瘤的护理问题，使得患者有更加良好的手术预后，保障了人人享有较高质量的医疗保健。
4 互联网医院在胸外科临床实践中的适用性
互联网医院线上线下一体化在胸外科领域中的应用，充分结合了胸外科的特点，能够为患者和医生提供了更便捷、高效的医疗服务，同时也能为医疗机构带来更多样化、智能化的管理和服务方式[11]。
胸外科的特点包括：疾病的复杂性，胸外科疾病常常涉及到心脏、肺部、食管等重要器官，诊疗过程需要高度专业的医疗知识和技术支持；急重症救治，胸外科常常需要进行急重症救治，包括心脏手术、肺部手术等，对时间和技术要求较高；术后康复和长期随访：胸外科手术后的康复过程需要长期的随访和指导，患者需要定期进行复查和康复指导。
结合胸外科的特点，互联网医院线上线下一体化的发展在胸外科领域中的应用可以体现在以下方面：远程会诊和诊疗，胸外科专家可以通过互联网医院平台进行远程会诊和诊疗，特别是对于一些地处偏远地区或者急需专家会诊的患者，可以提供及时的专业支持；在线健康咨询和预约挂号：患者可以通过互联网医院平台进行在线健康咨询，获取胸外科专家的建议和指导，同时也可以通过平台进行预约挂号，方便快捷地安排就诊时间；远程手术指导：在一些特殊情况下，胸外科专家可以通过互联网医院平台进行远程手术指导，为其他医疗机构的医生提供专业支持和指导，提高手术的准确性和安全性；慢性病管理和远程康复：互联网医院平台可以为胸外科患者提供慢性病管理和远程康复服务，监测患者的健康状况，提供个性化的康复方案和指导[19]。逐步拓展实现互联网医院“下转上”：实现医联体医院、联盟医院、社区医院与医院信息系统互通的情况下，患者从患者门诊/体检/出院后，如患者病情需要往上级转诊，通过互联网医院实现有需上级诊疗患者转诊至胸外科线上门诊处，通过医院信息系统可以查看患者本次和上次就诊医院的相关检验检查报告、影像片信息，精准诊疗。院内全流程管理：患者进入胸外科诊疗后，将实现从胸外科门诊—检查—查阅报告—入院—出院—随访整个诊疗全流程均由同一医生或同团队医生建立的科学化、流程化、信息化全病程管理，让患者获得有计划、无缝式的诊疗照护，并真正帮助患者解决各类就诊难题。互联网医院“上转下”：患者在胸外科诊疗后，后期随访可根据患者实际病情和地理位置等问题，实现患者从胸外科转诊至医联体医院、联盟医院和社区医院继续随访和诊治，其病历资料也将继续记录。随着技术的不断进步和政策的支持，互联网医院在胸外科领域中的应用前景将更加广阔。
5 互联网医院的优势
5.1 患者就医体验显著改善
对于移动通信不便的病患而言，网络就诊不再受到时空约制，病患能够借助于视频、图文等模式，进行线上诊疗，而且网络医院还能提供相应配送服务，实现直接到家，这样病患的就医成本、时间就能显著节约，不仅能够服务更多病患，同时还能对病患的就医体验进行很好的改善[20]。
5.2 优质医疗资源明显下沉
部分医疗机构缺乏较高的信息化能力，出现了较为明显的信息孤岛，对于患者来说，为了解决自己的就诊需求，需要从医生处获得有益的建议，但是不可忽视的是，随着患者离开医院，其健康追踪无法继续。而互联网医院的出现，有效破除了病患与医院之间的时空限制，即便是偏远区域的群众，也能获得较高水平的就医诊疗支持。特别是这些地区的病患，大多以慢性病、常见病等作为核心，通过远程诊疗，就能对看病贵和难的问题进行一定程度的环节，即便是病患没有离开家门，也能得到更高效率、质量的医疗资源支持，同时还能更好的促进这类资源更好的利用[21]。
5.3 医院智能化管理水平显著提升
关于互联网医院，其数据资料包括处方、药品、检查、病理数据等，都能在智能系统中进行共享，行政单位也能借助于相应平台，及时获得相关数据，进而分类剖析这类数据，这样就能为医卫服务、医疗监管等带来良好的大数据支持，使医院管理朝着智能、可视化的方向发展[22]。
6 互联网医院发展和应用中存在的问题
6.1 受硬件条件限制
互联网医院借助于高清音视频等技术，能够为网络诊疗提供良好的技术支持。然而，当前国内信息化硬件建设整体上存在失衡特点，特别是农村地区，相关的网络带宽并不能很好满足要求。可穿戴设备也缺乏相应的成熟度，不能向每个家庭进行普及。这都会使得病患对网络接受度产生一定的下降[23]。除却网络环境，还要和当地政府协作，通过采取这样的模式，可以满足基层的需求，此外，还可以让医生实现自我成长[24]。要解决互联网医院在基层受硬件条件限制的问题，长期的工作在于提升基础设施水平，通过政府和企业的支持，加大对基层医疗机构硬件设施的投入，改善基础设施条件，包括网络带宽、服务器设备、视频会诊设备等，以支持互联网医院的运作。同时当下可以针对基层医疗机构，推广适用于互联网医院的简易设备，如便携式远程医疗设备、智能医疗硬件等，降低硬件设施要求，提高设备的易用性和普及性。鼓励基层医疗人员使用个人手机或平板电脑等移动设备，结合互联网应用进行远程医疗服务，减少对专门硬件设施的需求。促进互联网医疗服务在基层医疗机构的普及和发展。
6.2 政策限制
值得一提的是，对于各行各业来说，为了实现自身的进步与发展，政策扶持是不可避免的。对于医疗行业来说，需要肩负十分关键性的重任，这更需要得到相应政策支持。随着多点执业政策的落实，为医生通过网络为百姓提供诊疗服务，带来了政策保障[25]。通过2年的试点，网售处方药模式不再被执行，由于这也是网络医院的颇为关键环节，对这种医院进步会带来一定作用。此外，网络诊疗还涉及到医保结算等方面的问题，这使得相关病患的积极性有所下降[6]。此外，部分三甲医院打造的网络医院，也有着一定的政策方面的隐患，有关初诊病患，也能借助于网络，得到三甲医生的开药支持，这使得这类医院的业务规模实现了进一步扩张，而原先的二级和社区医院，相关的业务就会被一定程度地蚕食，进而与我国推行的“三级分诊”模式，存在着一定的违背[26]。在政策改革时应当侧重于通过建立协同合作机制促进互联网医院与线下医院之间的协同合作，共享医疗资源、优势互补，形成良性互动关系，实现优质医疗服务的整合和提升。规范明确互联网医院和线下医院的服务范围和定位，避免相互竞争，在不同领域或服务层面进行合理分工，以满足不同患者需求。
6.3 远程医疗的诊断准确性
立足于网络医疗自身独特性等，作为医生很难直接和病患进行接触，这样查体工作就很难完成，仅仅借助于视频等，就很难保障诊断具有更高精准性。为此，这种医疗就需要对服务范围进行适当的制约[27]。对这种医院的实际运行进行分析，当前较为合适的模式，就是慢性病复诊与初步分诊。这两种情形容易给病患带来很多困难，同时也会对三甲医院的资源产生一定的浪费，对于其他的一些服务，完全可以借助于线下检查加以支持，这样就能使得诊断有着更高的精准性[28]。
6.4 盈利模式
医院和医生通过“以药补医”空间越来越小，监管与处罚的力度越来越大，政府期望通过互联网医院使得处方流转，但医院对药品的控制权仍然存在，一种无形的垄断仍旧影响着处方流转，目前，无论是何种类型的互联网医院，其选取的合作对象基本上是指定药店或电商，虽然满足了医院的需求，但处方流转的药品质量、平台的可信度、医院的互联网功能建设、医保部门的监管水平、平台的服务意识和可操作性均影响着处方流转的发展事态。为此，还需要对创新的盈利模式进行探索，例如对网络医生的诊疗费用进行提升，引入分级收费；针对健康咨询、导医服务，提供商业化支持；强化精细度更高的慢病管理，使之处于相应的数据量，同时还有相应的规模，这样就能体现出相应的商业与社会价值[28]。
6.5 医疗资源的分配问题
目前，网络医院还仅仅处于初级，也就是通过网络，为人们提供相应的就医平台支持，自身不会对医疗资源进行掌握，医生主要来自实体医院，进而导致网络资源的分配问题。从当前发展视角来分析，网络医院显然不能和实体医院展开竞争，而是采用远程诊疗、复诊随访等多元化服务，而且正式成为实体医院的关键补充[28]。同时加大对医护人员的培训力度，扩充医疗人才队伍，提高其综合医疗服务能力，增加医疗资源的有效利用率。
6.6 互联网医院在胸外科应用中的问题
结合胸外科本身的特点，互联网医院在胸外科中应用可能会面临以下问题：
第一，影像诊断和手术规划的准确性需要得到保障：胸外科涉及到肺部、食管等重要器官的疾病，需要准确的影像诊断和手术规划。远程医疗中如何确保影像传输的准确性和实时性，以及远程医生对影像的准确解读是一个挑战。第二，手术操作和技术支持的要求较高：胸外科手术需要高超的技术和经验，远程医疗如何提供远程手术操作的技术支持，以及如何保证手术的安全性和有效性是一个重要问题。第三，医患沟通和信任建立可能存在困难：胸外科患者通常需要面对严重疾病和手术风险，远程医疗如何建立良好的医患沟通机制，以及如何建立患者对远程医疗的信任是一个挑战。
综合考虑胸外科的特点和远程医疗的挑战，需要针对性地解决上述问题，一方面要提高互联网相关软件和硬件技术的水平，另一方面要进行相关互联网线上线下医疗对医护人员的培训，确保互联网医院在胸外科中的应用能够顺利进行，并为患者提供更优质的医疗服务。
7 展望
目前，在学者的深入探讨下，在互联网医院研究领域取得了显著成果，不仅获得了理论成果，也提高了学者的研究能力，从某种程度上来说，还起到了拓宽服务领域的作用，将理论成果不断应用于临床实践，同时将临床实践中的经验逐步应用于理论体系的完善。在互联网医院诞生之初，拥有的功能仅仅是就诊，随着其持续发展，也逐步拥有了多项功能，包括健康咨询、健康管理、远程护理以及疾病预防。欧美国家较早应用了互联网医院这一模式并在胸外科领域进行了许多积极的尝试和应用，也积累了丰富的成熟经验，而国内医院通过引入这些成熟经验，减少压力、也节省了成本，同时在胸外科患者的治疗和康复中起到了事半功倍的效果。由于网络诊疗的发展，受到一定的制约，再加上传统医疗观念影响， 互联网医院还未得到大范围的普及，然而在5G技术逐渐普及，政府政策等鼎力支持下，今后国内网络医院也将会实现进一步发展。但是不可忽视的是，随着其持续发展，也面临了一些难以解决的问题，具体表现在医保难题、专业人才不足。为了解决这些问题，政府部门应当优化政策，结合胸外科领域的临床特点点对点地解决面临的难题。此外，海内外研究人员在全面、深层研究这类医院的服务方面，整体上不够丰富，而且实证研究较少，在学者进行相应研究的过程中，一般是采取定性研究的方法，而定量研究较少应用，在进行后续研究的过程中，学者应当更多尝试定量分析的方法，同时在学习国外胸外科互联网医院经验的同时，应当结合国内的医疗政策、医疗资源现状、胸外科患者情况将互联网医院的落实做到本土化，进一步促进互联网医院线上线下一体化更好地服务我国患者，不断改善我国胸外科的医疗服务质量。
利益冲突：无。
作者贡献：陈伟皓起草论文中关键性理论及主要内容；余筱卉修改论文中关键性理论及主要内容；张孟尼参与资料的分析与解释；沈诚负责选题和设计，全文审校。