气胸是胸外科常见疾病之一，分为原发性气胸和继发性自发性气胸[1-5]。自发性气胸发病的病理基础多为肺大疱破裂，应积极行手术治疗[6]。Levi等[4]在1990年首次使用胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）治疗自发性气胸且疗效显著。随着胸腔镜技术的快速发展，现有胸腔镜手术入路有单孔法、双孔法、三孔法[7-10]。由于患者对于微创方式的要求，单孔腔镜手术（single-incision thoracoscopic surgery，SITS）应运而生。Migliore 等[10]在2003年首次使用SITS治疗自发性气胸。相比于两孔胸腔镜手术（two-port video-assisted thoracoscopic surgery，2P-VATS）和三孔胸腔镜手术（three-port video-assisted thoracoscopic surgery，3P-VATS），SITS因创伤小、患者耐受性好、术后疼痛轻、手术疤痕隐蔽等优点倍受推崇[1-2,8-9,11-14]。但SITS操作难度较大，拥有更多手术经验的临床医生才能胜任（学习曲线相对较长，需要手术经验丰富的临床医生胜任）。对于气胸来说SITS是一种可行的治疗选择，需要更多的随机对照试验及系统评价来阐明，SITS相对于2P-VATS、3P-VATS的优势[15]。表明不同孔位VATS治疗气胸的疗效仍存在争议。因此，我们收集SITS和2P-VATS、3P-VATS治疗气胸的随机和非随机对照试验，使用Meta分析的统计学方法系统评价SITS和2P-VATS、3P-VATS治疗气胸的疗效，为临床运用提供精确的循证医学证据。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照研究、队列研究和病例对照研究。
1.1.2 研究对象
明确诊断为自发性气胸且使用胸腔镜手术治疗的患者，不考虑患者的年龄、性别、国家人种的差别。
1.1.3 结局指标
主要结局指标：手术时间；术中出血量；术后住院时间；术后引流（置管）时间；术后疼痛视觉模拟评分量表（visual analog scale，VAS）评分；术后复发；术后并发症。
1.1.4 干预措施
试验组采用SITS，对照组采用2P-VATS或3P-VATS。
1.1.5 排除标准
（1）综述、书信、文摘、学术讲座、病例报告、系统综述和Meta分析；（2）没有提到及或很少涉及本研究所需观察指标的文献；（3）研究为非原始研究和动物研究；（4）仅使用SITS或2P-VATS、3P-VATS，二者疗效未对比的文献。
1.2 检索策略
计算机检索CNKI、PubMed、The Cochrane Libray、Web of Science、EMbase、Wanfang 、中华医学会数据库。搜集SITS或2P-VATS、3P-VATS治疗气胸的随机和非随机对照试验，英文搜索策略使用“single port OR single incision OR single tracor OR uniportal”、“two-port video-assisted thoracoscopic surgery”、“three-port video-assisted thoracoscopic surgery”、“pneumothorax”等进行结合。中文搜索词为单孔胸腔镜、双孔或两孔胸腔镜、三孔胸腔镜、气胸。文献检索从数据库建立至2023年3月。对于文献数据不全的文章，尽量与作者联系后获得完整资料，使检索文献尽量全面。
1.3 数据资料提取及质量评价方法
由两名研究者独立阅读检索到的文献，或询问有丰富临床经验的专科医生后，再决定是否纳入。收集的基线资料包括文献作者、平均年龄、发表年份、样本例数及研究类型。两位作者独立提取数据，整个提取工作结束后，如有不同数据则再进行讨论且认真查对。文献质量评价根据纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）进行评估[16]。由不同研究者独自进行评估，并通过商议解决产生的分歧。7～9分的研究认为是高质量研究。
1.4 统计学分析
使用RevMan 5.4.1软件进行本研究的Meta分析。连续变量使用标准化平均差异（standardized mean difference，SMD）为分析统计量，使用95%置信区间（confidence interval，CI）。二分类资料变量采用优势比（odds ratio，OR），95%CI。研究间异质性用 RevMan 5.4.1中的Q统计量检验，用I2定量评价，如果数据整合后I2<50%可使用固定效应模型进行分析，反之使用随机效应模型。为了尽可能找出异质性的来源，进行亚组分析讨论。使用RevMan软件的漏斗图判断有无发表偏差。敏感性分析采用排除低质量研究和改变效果模型的方法验证。全文书写遵循PRISMA的声明[17]，按照RCT的系统评价标准和Meta分析的报告标准进行实施和撰写。P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献筛选流程
检索文献：PubMed 289篇，EMbase 160篇，Web of Science 95篇，The Cochrane Library 43篇，CNKI 394篇，万方1 908篇，中华医学会13篇，共2 902篇。使用NE软件和手工除去重复后共282篇，阅读标题和摘要后排除无关文献1 413篇，下载其余1 207篇文献的全文。阅读全文后排除1 100篇文献：Meta分析 67篇，综述 282篇，学术会议86篇，无可用数据278篇，研究不相关176篇，干预措施不符147篇，重复发表64篇。最终纳入符合条件的研究107篇。
图1
筛查文献流程图及结果
*：PubMed（
2.2 研究特征和风险评估
纳入107项研究，包括35篇RCT、2篇队列研究、70篇病例对照研究；纳入研究的基本特征见补充材料（http://www.tcsurg.org/article/10.7507/1007-4848.202402034#fileinfo）。风险评估结果：纳入的107篇研究中，其中18篇病例对照研究[8-9,11-12,18-31]未描述使用随机方则随机序列产生定为风险不清楚，15篇病例对照研究[1,32-45]随机序列产生定为高风险；见图2。
图2
纳入研究的风险评估
2.3 Meta分析结果
2.3.1 手术时间
均采用随机效应模型，62项研究[2,8,18-20,22-30,32,34-37,39,41-43,45-56,58-68,70-81,83,85-86,120]对SITS和3P-VATS手术时间进行分析统计，Meta分析结果［SMD=–0.16，95%CI（–0.41，0.09），P=0.21］，差异无统计学意义；31项研究[11,19,21,23,25,33,37-38,40,87-90,92-102,105,107-111,120]对SITS和2P-VATS手术时间进行分析统计。Meta分析结果［SMD=–0.53，95%CI（–0.90，–0.16），P=0.005］，显示SITS手术时间更短；11项研究[19,23,25,31,37,113,114,117-120]对2P-VATS和3P-VATS手术时间进行分析统计。Meta分析结果［SMD=–0.23，95%CI（–0.49，0.03），P=0.08］，差异无统计学意义。所有Meta分析结果见补充材料（http://www.tcsurg.org/article/10.7507/1007-4848.202402034#fileinfo）。
2.3.2 术中出血量
均采用随机效应模型，48项研究[18-20,22-24,28,30,32,34-37,46-51,53-58,60,62-68,70-81,83,85-86]对SITS和3P-VATS术后出血量进行分析统计，26项研究[19,23,33,37-38,40,87,89,90,92-97,99-105,107-110]对SITS和2P-VATS术中出血量进行分析统计。Meta分析结果分别是［SMD=–1.58，95%CI（–1.93，–1.22），P<0.000 01］和［SMD=–1.59，95%CI（–2.03，–1.14），P<0.000 01］，显示SITS术中出血量更少；9项研究[19,23,31,37,113,114,117-119]对2P-VATS和3P-VATS术中出血量进行分析统计。Meta分析结果［SMD=–1.02，95%CI（–1.81，–0.22），P=0.01］，显示2P-VATS术中出血量更少。
2.3.3 术后住院时间
均采用随机效应模型， 62项研究[2,8,9,18,20,22–30,34–37,39,41-43,45-54,56-72,74-83,85-86,120]对SITS和3P-VATS术后住院时间进行分析统计，28项研究[11,23,25,33,37-38,40,87-92,95,97-104,107-108,110-112,120]对SITS和2P-VATS术后住院时间进行分析统计。Meta分析结果分别是［SMD=–1.05，95%CI（–1.29，–0.82），P<0.000 01］和［SMD=–1.08，95%CI（–1.39，–0.77），P<0.000 01］，结果显示SITS术后住院时间更短；9项研究[23,25,31,37,113-114,117-118,120]对2P-VATS和3P-VATS术后住院时间进行分析统计。Meta分析结果［SMD=–0.59，95%CI（–1.11，–0.06），P=0.03］，显示2P-VATS术后住院时间更短。
2.3.4 术后引流（置管）时间
均采用随机效应模型，51项研究[2,9,19,22-30,32,34-37,39,41-42,45-48,50-54,56-59,62-64,66,67,70-71,73-81,83,120]对SITS和3P-VATS术后引流（置管）时间进行分析统计，30项研究[11,19,21,23,25,33,37-38,40,87-91,93-95,97,98,100-104,107-108,110-112,120]对SITS和2P-VATS术后引流（置管）时间进行分析统计。Meta分析结果分别是［SMD=–0.75，95%CI（–1.00，–0.50），P<0.000 01］和［SMD=–1.23，95%CI（–1.72，–0.75），P<0.000 01］，结果显示SITS术后引流（置管）时间更短；10项研究[19,23,25,31,37,113,114,118–120]对2P-VATS和3P-VATS术后引流（置管）时间进行分析统计。Meta分析结果［SMD=–0.46，95%CI（–0.85，–0.08），P=0.02］，结果显示2P-VATS术后引流（置管）时间更短。
2.3.5 术后并发症
均采用固定效应模型，34项研究[18,22-24,26,28,29,36,39,43,44,46,49-50,53,56-59,62,64-67,69,71,73-75,77,80-81,84,120]对SITS和3P-VATS术后并发症进行分析统计，20项研究[11,23,33,38,88,92,94-96,98,100,102,104-108,110,112,120]对SITS和2P-VATS术后并发症进行分析统计。Meta分析结果分别是［OR=0.34，95%CI（0.26，0.45），P<0.000 01］和［OR=0.47，95%CI（0.33，0.68），P<0.000 1］，显示SITS术后并发症更少；6项研究[23,115-118,120]对2P-VATS和3P-VATS术后并发症进行分析统计。Meta分析结果［OR=0.36，95%CI（0.22，0.59），P<0.000 1］，显示2P-VATS术后并发症更少。
2.3.6 术后复发
均采用固定效应模型，22项[8-9,23,25-29,39,43,44,50,56,59,65,68-69,75,82-84,120]研究对SITS和3P-VATS术后复发进行分析统计，Meta分析结果［OR=0.50，95%CI（0.33，0.75），P=0.000 8］，显示SITS术后复发更少；9项研究[11,21,25,40,90,94,96,103,120]对SITS和2P-VATS术后复发进行分析统计。Meta分析结果［OR=0.60，95%CI（0.31，1.20），P=0.15］，差异无统计学意义；3项研究[23,25,120]对2P-VATS和3P-VATS术后复发进行分析统计。Meta分析结果［OR=0.67，95%CI（0.24，1.82），P=0.43］，差异无统计学意义。
2.3.7 术后疼痛VAS评分
SITS和3P-VATS术后疼痛VAS评分中，33项研究[2,18,20,22-23,25,28,29,34–36,39,42-43,45,48-51,54,62,64,67,70,74,76-77,81,83-86,120]对术后24 h疼痛VAS评分进行了分析统计，12项研究[2,7,18,20,25,36,43,54,64,70,85-86]对术后48 h疼痛VAS评分进行了分析统计，30项研究[2,7,18,25,28,29,36,37,39,43,48-50,52,54-55,63-64,67,70,74,76,77,81,83-86,90,120]对术后72 h疼痛VAS评分进行了分析统计，均采用随机效应模型，Meta分析结果显示SITS术后24 h［SMD=–1.71，95%CI（–2.13，–1.30），P<0.000 01］、48 h［SMD=–1.70，95%CI（–2.35，–1.06），P<0.000 01］、72 h［SMD=–1.72，95%CI（–2.16，–1.29），P<0.000 01］疼痛VAS评分均更低。
SITS和2P-VATS术后疼痛VAS评分中，11项研究[11,23,25,90,95,99,104-107,120]对术后24 h疼痛VAS评分进行了分析统计，3项研究[11,25,102]对术后48 h疼痛VAS评分进行了分析统计，12项研究[11,21,25,37,87,90,95,99,102,104,106,120]对术后72 h疼痛VAS评分进行了分析统计，均采用随机效应模型，均采用随机效应模型，Meta分析结果显示SITS术后24 h［SMD=–1.85，95%CI（–2.49，–1.20），P<0.000 01］、48 h［SMD=–2.17，95%CI（–3.66，–0.69），P<0.004］、72 h［SMD=–2.16，95%CI（–2.85，–1.47），P<0.000 01］疼痛VAS评分均更低。
2P-VATS和3P-VATS术后疼痛VAS评分中，4项研究[23,25,31,120]对术后24 h疼痛VAS评分进行了分析统计，1项研究[25]对术后48 h疼痛VAS评分进行了分析统计，6项研究[25,31,37,114,119-120]对术后72 h疼痛VAS评分进行了分析统计，均采用随机效应模型，Meta分析结果显示2P-VATS术后24 h［SMD=–0.67，95%CI（–1.09，–0.25），P=0.002］、48 h［SMD=–0.39，95%CI（–0.78，0.00），P=0.05］、72 h［SMD=–1.00，95%CI（–1.45，–0.56），P<0.000 1］疼痛VAS评分均更低。
2.4 亚组分析
为了尽可能减少纳入研究异质性，将主要结局指标：手术时间；术中出血量；术后住院时间；术后引流（置管）时间；术后疼痛VAS评分；术后气胸复发；术后并发症。分为RCT组、病例对照研究组及队列研究组后进行亚组分析。亚组结果示：结局指标的异质性均无明显变化，表明结局指标高异质性可能不是由纳入的研究类型不同所致。
2.5 敏感性分析
分别采用固定和随机效应模型变换及排除研究分析手术时间，术中出血量，并发症，术后气胸复发率；SITS和2P-VATS手术时间及术中出血量，2P-VATS和3P-VATS术中出血量，SITS和3P-VATS术后并发症，原始研究间异质性分别（I2=95%，I2=95%，I2=95%，I2=36%），注重对于上述指标进行敏感性分析，逐步排除一些研究直至研究间异质性（I2=0%），再分别使用随机和固定效应模型的验证结果无明显变化，表明Meta分析结果稳定。敏感性分析具体数据见补充材料（http://www.tcsurg.org/article/10.7507/1007-4848.202402034#fileinfo）。
2.6 发表偏倚分析
采用RevMan 漏斗图，进行发表偏倚分析，SITS和3P-VATS术后疼痛VAS评分漏斗图显示，大部分纳入文献呈对称分布，且集中分布，表明本研究发表偏倚较小；见图3。
图3
SITS 和 3P-VATS 术后疼痛 VAS 评分漏斗图
3 讨论
自发性气胸是胸外科常见病之一，主要由肺大疱破裂引起。手术切除肺大疱是治疗自发性气胸的有效措施。近几十年来，气胸的VATS已经逐步取代了传统开胸治疗，与开胸手术相比，常规VATS由于侵犯较小，在手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后引流（置管）时间、术后疼痛、术后气胸复发率、术后并发症等方面具有更大优势。传统3P-VATS采取1个观察孔和2个操作孔。随着胸腔镜技术及仪器的进步，以及患者对术后美观要求的提高，SITS和2P-VATS应运而生。SITS和2P-VATS仅使用1个和2个切口（SITS操作孔和观察孔是同一个孔，2P-VATS是1个操作孔和1个观察孔）与微创理念更加契合，从而减轻患者痛苦。目前，国内外开展的有关SITS和2P-VATS及3P-VATS对比的研究较少，且多为样本较小的病例对照研究。本研究通过对比SITS和2P-VATS及3P-VATS的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后引流（置管）时间、术后疼痛、术后气胸复发、术后并发症，使用Meta分析的统计方法进行分析，从而对SITS和2P-VATS及3P-VATS治疗气胸的临床效果和安全性进行全面客观的系统评价。
Meta分析及亚组分析结果发现：与3P-VATS比较，SITS和2P-VATS手术时间更短、术中出血量更少、术后住院时间更短、术后引流（置管）时间更短、术后疼痛更轻、术后复发更少、术后并发症更少。对于手术时间，有病例对照[19,20,27,29,37-38,41,43,49,51,56,61,62,66,71,73,85,97,105,120]报告SITS和2P-VATS手术时间更长，而Yang等[121]和Qin等[122]的Meta分析报道SITS和3P-VATS手术时间差异无统计学意义，由兆磊等[13]的Meta分析显示SITS手术时间更短。这些Meta分析纳入研究均较少，且只对比SITS和3P-VATS，也没有亚组分析。而本研究纳入更多病例数，不仅对比SITS和3P-VATS，还对比SITS和2P-VATS，2P-VATS和3P-VATS，并进行亚组分析，显示与3P-VATS比较，SITS和2P-VATS手术时间更短。术者第一次使用单切口，手术时间可能较三切口和两切口会延长，但经过技术的调整和实践的积累，单切口操作速度迅速加快，手术时间还可能与肺大疱探查难易及术者操作的熟练程度有关。对于术后住院时间，有病例对照[9,25,37,39,40,75,78,98]报道SITS和2P-VATS术后住院时间更长，由兆磊等[13]的Meta分析显示SITS和3P-VATS术后住院时间差异无统计学意义；本研究还对比SITS和2P-VATS及2P-VATS和3P-VATS，且进行了亚组分析，显示SITS比2P-VATS和3P-VATS术后住院时间更短，与Yang等[121]和Qin等[122]的Meta分析结论一致。术后住院时间还与患者个体差异和术后积极配合恢复等有关。本研究显示单切口较三切口和两切口术后恢复更加迅速，更符合如今快速康复及微创理念。对于术后引流时间， Yang等[121]和Qin等[122]的Meta分析显示差异无统计学意义，由兆磊等[13]的Meta分析显示SITS术后引流时间更短，与本研究结论一致。这表明单切口不会增加由于该技术难度而导致的胸腔内血管损伤的风险。对于术后疼痛，Yang等[121]和Qin等[122]及由兆磊等[13]的Meta分析显示SITS术后疼痛更轻，与本研究结论一致，且本研究还进行亚组分析，使得出的结论更具有说服力。由于三切口比单切口，两切口对肋间神经及局部组织损伤更大，更多的残留神经症状，且止痛药治疗效果不佳，故三切口患者术后疼痛较重。对于术中出血量，本研究与由兆磊等[13]的Meta分析结论一致，SITS术中出血量更少。此外，术中需要迅速计算和记录术中出血量，以便评估患者的血容量和术中的整体情况，不同病例对照研究中对术中出血量估计差异较明显，本研究结论表明单切口较三切口和两切口术中出血量更少，更加有利于患者术后快速恢复。对于术后并发症及复发，目前还没有研究进行统计报告，而本研究纳入较多的病例数，且进行亚组分析，得出SITS比2P-VATS和3P-VATS复发及并发症更少，表明单切口较两切口和三切口更具优势。
本篇Meta分析的局限性：（1）纳入研究的样本量规模小，一些中文研究质量较低；（2）纳入研究病例对照研究较多，虽然研究对象的分配以及预后有描述，但仍可能存在偏倚风险；（3）不同研究之间存在一定异质性；（4）未能纳入中、英文之外语种的文献，不排除其他语种的文献未被纳入；（5）各研究间的基线资料可能存在一定差异。
综上所述，胸腔镜手术治疗自发性气胸不会增加复发率，手术并发症，术后胸部引流及术后住院时间[123]。使用SITS和2P-VATS比3P-VATS治疗自发性气胸效果更加有优势，且有效性及安全性有保障，提高了患者舒适性，降低术后疼痛及并发症，也降低复发。SITS是目前临床上一种安全、有效、可行且简便的治疗方法。其次，由于SITS较2P-VATS和3P-VATS为患者带来更多益处。初期开始使用SITS时可能较2P-VATS和3P-VATS存在较大困难，术者通过不断实践积累经验，很快就能显现出其无法替代的独特优势。因此SITS和2P-VATS值得临床进一步推广应用。
利益冲突 无。
作者贡献：闵卫润负责论文设计、实施研究、数据整理与分析、论文撰写与修改；曹炜、李浩篪、张金龙、罗鑫东负责数据整理；贺生亮负责论文审阅与修改；苟云久、董信春负责论文设计
气胸是胸外科常见疾病之一，分为原发性气胸和继发性自发性气胸[1-5]。自发性气胸发病的病理基础多为肺大疱破裂，应积极行手术治疗[6]。Levi等[4]在1990年首次使用胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）治疗自发性气胸且疗效显著。随着胸腔镜技术的快速发展，现有胸腔镜手术入路有单孔法、双孔法、三孔法[7-10]。由于患者对于微创方式的要求，单孔腔镜手术（single-incision thoracoscopic surgery，SITS）应运而生。Migliore 等[10]在2003年首次使用SITS治疗自发性气胸。相比于两孔胸腔镜手术（two-port video-assisted thoracoscopic surgery，2P-VATS）和三孔胸腔镜手术（three-port video-assisted thoracoscopic surgery，3P-VATS），SITS因创伤小、患者耐受性好、术后疼痛轻、手术疤痕隐蔽等优点倍受推崇[1-2,8-9,11-14]。但SITS操作难度较大，拥有更多手术经验的临床医生才能胜任（学习曲线相对较长，需要手术经验丰富的临床医生胜任）。对于气胸来说SITS是一种可行的治疗选择，需要更多的随机对照试验及系统评价来阐明，SITS相对于2P-VATS、3P-VATS的优势[15]。表明不同孔位VATS治疗气胸的疗效仍存在争议。因此，我们收集SITS和2P-VATS、3P-VATS治疗气胸的随机和非随机对照试验，使用Meta分析的统计学方法系统评价SITS和2P-VATS、3P-VATS治疗气胸的疗效，为临床运用提供精确的循证医学证据。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照研究、队列研究和病例对照研究。
1.1.2 研究对象
明确诊断为自发性气胸且使用胸腔镜手术治疗的患者，不考虑患者的年龄、性别、国家人种的差别。
1.1.3 结局指标
主要结局指标：手术时间；术中出血量；术后住院时间；术后引流（置管）时间；术后疼痛视觉模拟评分量表（visual analog scale，VAS）评分；术后复发；术后并发症。
1.1.4 干预措施
试验组采用SITS，对照组采用2P-VATS或3P-VATS。
1.1.5 排除标准
（1）综述、书信、文摘、学术讲座、病例报告、系统综述和Meta分析；（2）没有提到及或很少涉及本研究所需观察指标的文献；（3）研究为非原始研究和动物研究；（4）仅使用SITS或2P-VATS、3P-VATS，二者疗效未对比的文献。
1.2 检索策略
计算机检索CNKI、PubMed、The Cochrane Libray、Web of Science、EMbase、Wanfang 、中华医学会数据库。搜集SITS或2P-VATS、3P-VATS治疗气胸的随机和非随机对照试验，英文搜索策略使用“single port OR single incision OR single tracor OR uniportal”、“two-port video-assisted thoracoscopic surgery”、“three-port video-assisted thoracoscopic surgery”、“pneumothorax”等进行结合。中文搜索词为单孔胸腔镜、双孔或两孔胸腔镜、三孔胸腔镜、气胸。文献检索从数据库建立至2023年3月。对于文献数据不全的文章，尽量与作者联系后获得完整资料，使检索文献尽量全面。
1.3 数据资料提取及质量评价方法
由两名研究者独立阅读检索到的文献，或询问有丰富临床经验的专科医生后，再决定是否纳入。收集的基线资料包括文献作者、平均年龄、发表年份、样本例数及研究类型。两位作者独立提取数据，整个提取工作结束后，如有不同数据则再进行讨论且认真查对。文献质量评价根据纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）进行评估[16]。由不同研究者独自进行评估，并通过商议解决产生的分歧。7～9分的研究认为是高质量研究。
1.4 统计学分析
使用RevMan 5.4.1软件进行本研究的Meta分析。连续变量使用标准化平均差异（standardized mean difference，SMD）为分析统计量，使用95%置信区间（confidence interval，CI）。二分类资料变量采用优势比（odds ratio，OR），95%CI。研究间异质性用 RevMan 5.4.1中的Q统计量检验，用I2定量评价，如果数据整合后I2<50%可使用固定效应模型进行分析，反之使用随机效应模型。为了尽可能找出异质性的来源，进行亚组分析讨论。使用RevMan软件的漏斗图判断有无发表偏差。敏感性分析采用排除低质量研究和改变效果模型的方法验证。全文书写遵循PRISMA的声明[17]，按照RCT的系统评价标准和Meta分析的报告标准进行实施和撰写。P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献筛选流程
检索文献：PubMed 289篇，EMbase 160篇，Web of Science 95篇，The Cochrane Library 43篇，CNKI 394篇，万方1 908篇，中华医学会13篇，共2 902篇。使用NE软件和手工除去重复后共282篇，阅读标题和摘要后排除无关文献1 413篇，下载其余1 207篇文献的全文。阅读全文后排除1 100篇文献：Meta分析 67篇，综述 282篇，学术会议86篇，无可用数据278篇，研究不相关176篇，干预措施不符147篇，重复发表64篇。最终纳入符合条件的研究107篇。
图1
筛查文献流程图及结果
*：PubMed（
2.2 研究特征和风险评估
纳入107项研究，包括35篇RCT、2篇队列研究、70篇病例对照研究；纳入研究的基本特征见补充材料（http://www.tcsurg.org/article/10.7507/1007-4848.202402034#fileinfo）。风险评估结果：纳入的107篇研究中，其中18篇病例对照研究[8-9,11-12,18-31]未描述使用随机方则随机序列产生定为风险不清楚，15篇病例对照研究[1,32-45]随机序列产生定为高风险；见图2。
图2
纳入研究的风险评估
2.3 Meta分析结果
2.3.1 手术时间
均采用随机效应模型，62项研究[2,8,18-20,22-30,32,34-37,39,41-43,45-56,58-68,70-81,83,85-86,120]对SITS和3P-VATS手术时间进行分析统计，Meta分析结果［SMD=–0.16，95%CI（–0.41，0.09），P=0.21］，差异无统计学意义；31项研究[11,19,21,23,25,33,37-38,40,87-90,92-102,105,107-111,120]对SITS和2P-VATS手术时间进行分析统计。Meta分析结果［SMD=–0.53，95%CI（–0.90，–0.16），P=0.005］，显示SITS手术时间更短；11项研究[19,23,25,31,37,113,114,117-120]对2P-VATS和3P-VATS手术时间进行分析统计。Meta分析结果［SMD=–0.23，95%CI（–0.49，0.03），P=0.08］，差异无统计学意义。所有Meta分析结果见补充材料（http://www.tcsurg.org/article/10.7507/1007-4848.202402034#fileinfo）。
2.3.2 术中出血量
均采用随机效应模型，48项研究[18-20,22-24,28,30,32,34-37,46-51,53-58,60,62-68,70-81,83,85-86]对SITS和3P-VATS术后出血量进行分析统计，26项研究[19,23,33,37-38,40,87,89,90,92-97,99-105,107-110]对SITS和2P-VATS术中出血量进行分析统计。Meta分析结果分别是［SMD=–1.58，95%CI（–1.93，–1.22），P<0.000 01］和［SMD=–1.59，95%CI（–2.03，–1.14），P<0.000 01］，显示SITS术中出血量更少；9项研究[19,23,31,37,113,114,117-119]对2P-VATS和3P-VATS术中出血量进行分析统计。Meta分析结果［SMD=–1.02，95%CI（–1.81，–0.22），P=0.01］，显示2P-VATS术中出血量更少。
2.3.3 术后住院时间
均采用随机效应模型， 62项研究[2,8,9,18,20,22–30,34–37,39,41-43,45-54,56-72,74-83,85-86,120]对SITS和3P-VATS术后住院时间进行分析统计，28项研究[11,23,25,33,37-38,40,87-92,95,97-104,107-108,110-112,120]对SITS和2P-VATS术后住院时间进行分析统计。Meta分析结果分别是［SMD=–1.05，95%CI（–1.29，–0.82），P<0.000 01］和［SMD=–1.08，95%CI（–1.39，–0.77），P<0.000 01］，结果显示SITS术后住院时间更短；9项研究[23,25,31,37,113-114,117-118,120]对2P-VATS和3P-VATS术后住院时间进行分析统计。Meta分析结果［SMD=–0.59，95%CI（–1.11，–0.06），P=0.03］，显示2P-VATS术后住院时间更短。
2.3.4 术后引流（置管）时间
均采用随机效应模型，51项研究[2,9,19,22-30,32,34-37,39,41-42,45-48,50-54,56-59,62-64,66,67,70-71,73-81,83,120]对SITS和3P-VATS术后引流（置管）时间进行分析统计，30项研究[11,19,21,23,25,33,37-38,40,87-91,93-95,97,98,100-104,107-108,110-112,120]对SITS和2P-VATS术后引流（置管）时间进行分析统计。Meta分析结果分别是［SMD=–0.75，95%CI（–1.00，–0.50），P<0.000 01］和［SMD=–1.23，95%CI（–1.72，–0.75），P<0.000 01］，结果显示SITS术后引流（置管）时间更短；10项研究[19,23,25,31,37,113,114,118–120]对2P-VATS和3P-VATS术后引流（置管）时间进行分析统计。Meta分析结果［SMD=–0.46，95%CI（–0.85，–0.08），P=0.02］，结果显示2P-VATS术后引流（置管）时间更短。
2.3.5 术后并发症
均采用固定效应模型，34项研究[18,22-24,26,28,29,36,39,43,44,46,49-50,53,56-59,62,64-67,69,71,73-75,77,80-81,84,120]对SITS和3P-VATS术后并发症进行分析统计，20项研究[11,23,33,38,88,92,94-96,98,100,102,104-108,110,112,120]对SITS和2P-VATS术后并发症进行分析统计。Meta分析结果分别是［OR=0.34，95%CI（0.26，0.45），P<0.000 01］和［OR=0.47，95%CI（0.33，0.68），P<0.000 1］，显示SITS术后并发症更少；6项研究[23,115-118,120]对2P-VATS和3P-VATS术后并发症进行分析统计。Meta分析结果［OR=0.36，95%CI（0.22，0.59），P<0.000 1］，显示2P-VATS术后并发症更少。
2.3.6 术后复发
均采用固定效应模型，22项[8-9,23,25-29,39,43,44,50,56,59,65,68-69,75,82-84,120]研究对SITS和3P-VATS术后复发进行分析统计，Meta分析结果［OR=0.50，95%CI（0.33，0.75），P=0.000 8］，显示SITS术后复发更少；9项研究[11,21,25,40,90,94,96,103,120]对SITS和2P-VATS术后复发进行分析统计。Meta分析结果［OR=0.60，95%CI（0.31，1.20），P=0.15］，差异无统计学意义；3项研究[23,25,120]对2P-VATS和3P-VATS术后复发进行分析统计。Meta分析结果［OR=0.67，95%CI（0.24，1.82），P=0.43］，差异无统计学意义。
2.3.7 术后疼痛VAS评分
SITS和3P-VATS术后疼痛VAS评分中，33项研究[2,18,20,22-23,25,28,29,34–36,39,42-43,45,48-51,54,62,64,67,70,74,76-77,81,83-86,120]对术后24 h疼痛VAS评分进行了分析统计，12项研究[2,7,18,20,25,36,43,54,64,70,85-86]对术后48 h疼痛VAS评分进行了分析统计，30项研究[2,7,18,25,28,29,36,37,39,43,48-50,52,54-55,63-64,67,70,74,76,77,81,83-86,90,120]对术后72 h疼痛VAS评分进行了分析统计，均采用随机效应模型，Meta分析结果显示SITS术后24 h［SMD=–1.71，95%CI（–2.13，–1.30），P<0.000 01］、48 h［SMD=–1.70，95%CI（–2.35，–1.06），P<0.000 01］、72 h［SMD=–1.72，95%CI（–2.16，–1.29），P<0.000 01］疼痛VAS评分均更低。
SITS和2P-VATS术后疼痛VAS评分中，11项研究[11,23,25,90,95,99,104-107,120]对术后24 h疼痛VAS评分进行了分析统计，3项研究[11,25,102]对术后48 h疼痛VAS评分进行了分析统计，12项研究[11,21,25,37,87,90,95,99,102,104,106,120]对术后72 h疼痛VAS评分进行了分析统计，均采用随机效应模型，均采用随机效应模型，Meta分析结果显示SITS术后24 h［SMD=–1.85，95%CI（–2.49，–1.20），P<0.000 01］、48 h［SMD=–2.17，95%CI（–3.66，–0.69），P<0.004］、72 h［SMD=–2.16，95%CI（–2.85，–1.47），P<0.000 01］疼痛VAS评分均更低。
2P-VATS和3P-VATS术后疼痛VAS评分中，4项研究[23,25,31,120]对术后24 h疼痛VAS评分进行了分析统计，1项研究[25]对术后48 h疼痛VAS评分进行了分析统计，6项研究[25,31,37,114,119-120]对术后72 h疼痛VAS评分进行了分析统计，均采用随机效应模型，Meta分析结果显示2P-VATS术后24 h［SMD=–0.67，95%CI（–1.09，–0.25），P=0.002］、48 h［SMD=–0.39，95%CI（–0.78，0.00），P=0.05］、72 h［SMD=–1.00，95%CI（–1.45，–0.56），P<0.000 1］疼痛VAS评分均更低。
2.4 亚组分析
为了尽可能减少纳入研究异质性，将主要结局指标：手术时间；术中出血量；术后住院时间；术后引流（置管）时间；术后疼痛VAS评分；术后气胸复发；术后并发症。分为RCT组、病例对照研究组及队列研究组后进行亚组分析。亚组结果示：结局指标的异质性均无明显变化，表明结局指标高异质性可能不是由纳入的研究类型不同所致。
2.5 敏感性分析
分别采用固定和随机效应模型变换及排除研究分析手术时间，术中出血量，并发症，术后气胸复发率；SITS和2P-VATS手术时间及术中出血量，2P-VATS和3P-VATS术中出血量，SITS和3P-VATS术后并发症，原始研究间异质性分别（I2=95%，I2=95%，I2=95%，I2=36%），注重对于上述指标进行敏感性分析，逐步排除一些研究直至研究间异质性（I2=0%），再分别使用随机和固定效应模型的验证结果无明显变化，表明Meta分析结果稳定。敏感性分析具体数据见补充材料（http://www.tcsurg.org/article/10.7507/1007-4848.202402034#fileinfo）。
2.6 发表偏倚分析
采用RevMan 漏斗图，进行发表偏倚分析，SITS和3P-VATS术后疼痛VAS评分漏斗图显示，大部分纳入文献呈对称分布，且集中分布，表明本研究发表偏倚较小；见图3。
图3
SITS 和 3P-VATS 术后疼痛 VAS 评分漏斗图
3 讨论
自发性气胸是胸外科常见病之一，主要由肺大疱破裂引起。手术切除肺大疱是治疗自发性气胸的有效措施。近几十年来，气胸的VATS已经逐步取代了传统开胸治疗，与开胸手术相比，常规VATS由于侵犯较小，在手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后引流（置管）时间、术后疼痛、术后气胸复发率、术后并发症等方面具有更大优势。传统3P-VATS采取1个观察孔和2个操作孔。随着胸腔镜技术及仪器的进步，以及患者对术后美观要求的提高，SITS和2P-VATS应运而生。SITS和2P-VATS仅使用1个和2个切口（SITS操作孔和观察孔是同一个孔，2P-VATS是1个操作孔和1个观察孔）与微创理念更加契合，从而减轻患者痛苦。目前，国内外开展的有关SITS和2P-VATS及3P-VATS对比的研究较少，且多为样本较小的病例对照研究。本研究通过对比SITS和2P-VATS及3P-VATS的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后引流（置管）时间、术后疼痛、术后气胸复发、术后并发症，使用Meta分析的统计方法进行分析，从而对SITS和2P-VATS及3P-VATS治疗气胸的临床效果和安全性进行全面客观的系统评价。
Meta分析及亚组分析结果发现：与3P-VATS比较，SITS和2P-VATS手术时间更短、术中出血量更少、术后住院时间更短、术后引流（置管）时间更短、术后疼痛更轻、术后复发更少、术后并发症更少。对于手术时间，有病例对照[19,20,27,29,37-38,41,43,49,51,56,61,62,66,71,73,85,97,105,120]报告SITS和2P-VATS手术时间更长，而Yang等[121]和Qin等[122]的Meta分析报道SITS和3P-VATS手术时间差异无统计学意义，由兆磊等[13]的Meta分析显示SITS手术时间更短。这些Meta分析纳入研究均较少，且只对比SITS和3P-VATS，也没有亚组分析。而本研究纳入更多病例数，不仅对比SITS和3P-VATS，还对比SITS和2P-VATS，2P-VATS和3P-VATS，并进行亚组分析，显示与3P-VATS比较，SITS和2P-VATS手术时间更短。术者第一次使用单切口，手术时间可能较三切口和两切口会延长，但经过技术的调整和实践的积累，单切口操作速度迅速加快，手术时间还可能与肺大疱探查难易及术者操作的熟练程度有关。对于术后住院时间，有病例对照[9,25,37,39,40,75,78,98]报道SITS和2P-VATS术后住院时间更长，由兆磊等[13]的Meta分析显示SITS和3P-VATS术后住院时间差异无统计学意义；本研究还对比SITS和2P-VATS及2P-VATS和3P-VATS，且进行了亚组分析，显示SITS比2P-VATS和3P-VATS术后住院时间更短，与Yang等[121]和Qin等[122]的Meta分析结论一致。术后住院时间还与患者个体差异和术后积极配合恢复等有关。本研究显示单切口较三切口和两切口术后恢复更加迅速，更符合如今快速康复及微创理念。对于术后引流时间， Yang等[121]和Qin等[122]的Meta分析显示差异无统计学意义，由兆磊等[13]的Meta分析显示SITS术后引流时间更短，与本研究结论一致。这表明单切口不会增加由于该技术难度而导致的胸腔内血管损伤的风险。对于术后疼痛，Yang等[121]和Qin等[122]及由兆磊等[13]的Meta分析显示SITS术后疼痛更轻，与本研究结论一致，且本研究还进行亚组分析，使得出的结论更具有说服力。由于三切口比单切口，两切口对肋间神经及局部组织损伤更大，更多的残留神经症状，且止痛药治疗效果不佳，故三切口患者术后疼痛较重。对于术中出血量，本研究与由兆磊等[13]的Meta分析结论一致，SITS术中出血量更少。此外，术中需要迅速计算和记录术中出血量，以便评估患者的血容量和术中的整体情况，不同病例对照研究中对术中出血量估计差异较明显，本研究结论表明单切口较三切口和两切口术中出血量更少，更加有利于患者术后快速恢复。对于术后并发症及复发，目前还没有研究进行统计报告，而本研究纳入较多的病例数，且进行亚组分析，得出SITS比2P-VATS和3P-VATS复发及并发症更少，表明单切口较两切口和三切口更具优势。
本篇Meta分析的局限性：（1）纳入研究的样本量规模小，一些中文研究质量较低；（2）纳入研究病例对照研究较多，虽然研究对象的分配以及预后有描述，但仍可能存在偏倚风险；（3）不同研究之间存在一定异质性；（4）未能纳入中、英文之外语种的文献，不排除其他语种的文献未被纳入；（5）各研究间的基线资料可能存在一定差异。
综上所述，胸腔镜手术治疗自发性气胸不会增加复发率，手术并发症，术后胸部引流及术后住院时间[123]。使用SITS和2P-VATS比3P-VATS治疗自发性气胸效果更加有优势，且有效性及安全性有保障，提高了患者舒适性，降低术后疼痛及并发症，也降低复发。SITS是目前临床上一种安全、有效、可行且简便的治疗方法。其次，由于SITS较2P-VATS和3P-VATS为患者带来更多益处。初期开始使用SITS时可能较2P-VATS和3P-VATS存在较大困难，术者通过不断实践积累经验，很快就能显现出其无法替代的独特优势。因此SITS和2P-VATS值得临床进一步推广应用。
利益冲突 无。
作者贡献：闵卫润负责论文设计、实施研究、数据整理与分析、论文撰写与修改；曹炜、李浩篪、张金龙、罗鑫东负责数据整理；贺生亮负责论文审阅与修改；苟云久、董信春负责论文设计
