前纵隔肿瘤是胸外科常见病，也是纵隔发生率最高的肿瘤之一，而手术切除是前纵隔肿瘤的主要治疗手段和控制重症肌无力（myasthenia gravis，MG）的有效方法之一。剑突下3孔或经剑突肋缘下3孔胸腔镜技术被认为是前纵隔腔镜手术最佳入路[1]，但该术式存在一定局限性：主操作器械与腔镜间干扰及腔镜扶镜手与主刀医师机体干扰，经剑突下手术器械挤压心脏可出现心律失常[2-3]，且术中剑突下安置戳卡有副损伤风险和存在心膈角区域视野不清及脂肪清扫不佳情况[4]。我们尝试改进手术入路方式，把原剑突下观察孔改至两侧胸第5肋间，两肋弓下操作孔不变，相比经典剑突下手术方式可获得更好的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
收集2016年10月—2024年1月在我院胸外科行胸腔镜前纵隔肿瘤切除患者的临床资料。患者纳入标准：① 术前影像学检查考虑为胸腺肿瘤，评估为MasaokaⅠ～Ⅱb和部分Ⅲ期；② MG患者伴胸腺肿物，术前均经规范内科治疗病情控制稳定；③ 均签署手术知情同意书并有良好依从性。排除标准：① 中度漏斗胸、双侧胸腔胸膜严重粘连闭锁；② 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或CT增强检查胸腺瘤呈侵蚀性生长且预计需切除大血管并人工血管成形者；③ 2级以上高血压及严重心脏疾病及心脏手术史，心肺功能不能耐受手术；④ 病历资料不完整（包括随访不全等）。根据手术方式将患者分为两组：改良入路组（两侧肋间孔+肋弓下两孔），经典剑突下入路组（剑突下孔+肋弓下两孔）。
1.2 围术期处理
吸烟者均戒烟2周以上。MG亚组患者术前均经内科规范治疗，病情控制稳定，溴吡斯的明60～120 mg，每6～8 h 1次；强的松5 mg，每8 h 1次，术后继续原方案酌情用药。术后采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估患者术后不同时间点疼痛情况。
1.3 手术方法
所有患者手术均由同一组主刀医师完成。两组均采用单腔气管插管双肺通气，人工气胸，取仰卧位，腰背交界处堑高15 cm，双腿叉开呈“人”字形。常规行胸骨劈开正中开胸手术，常规消毒、铺巾。
经典剑突下入路组：取剑突下切口，长2～4 cm。钝性分离剑突后方疏松结缔组织，拉钩暴露，尽可能直视下操作，如剑突体积过大影响手术，可予以手术切除。术中可用食指伸入剑突下切口协助游离，建立腔隙，此孔置入10 mm戳卡，为观察孔，并连接CO2，建立人工气胸，气体压力为8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），再次缝闭切口防止漏气。取双侧锁骨中线肋弓下1 cm处切口各1个，分别置入10 mm戳卡为操作孔进入胸腔，钝性打通肋弓下戳卡与剑突下戳卡间隙，形成隧道，有足够空间器械操作。先分离肋弓下戳卡邻近疏松组织，打开一侧纵隔胸膜，从这侧心膈角开始清扫并向头侧“单向式”推进，沿膈神经内侧前方向上分离脂肪组织，右侧上方至上腔静脉，左侧至左无名静脉上方，达胸腺上极，随后行另一侧手术。两侧汇通，完整游离肿物胸腺及周围脂肪组织，连同受侵犯组织（心包、肺、左无名静脉、一侧膈神经等），结合术前CT平扫+增强或MRI，如有肿大淋巴结可一并清扫或酌情清扫。术后常规罗哌卡因肋间神经阻滞麻醉，术后于两肋弓下切口处留置6.5F“XB”引流管各1根。
改良入路组：取右侧第5肋间腋前线偏锁骨中线、左侧第5肋间腋前线处切开分别置入10 mm戳卡为观察孔，双侧锁骨中线肋弓下1 cm处分别置入10 mm戳卡为操作孔进入胸腔，操作孔与观察孔两器械可以相互切换（图1）。手术方法同经典剑突下组。
图1
改良入路组切口选择
两组术后常规72 h内持续镇痛泵镇痛，术后24～48 h常规复查胸部X线片，胸腔引流管引流液量≤150 mL/d，可酌情拔除引流管。
1.4 资料收集
采集患者临床资料，包括基本信息、肿瘤最大直径、手术时间、术中出血量、术后引流液量、引流管留置时间、术后住院时间及术后疼痛评分等。
1.5 术后随访
通过门诊或电话随访。术后1年对两组患者进行随访，记录两组患者肌无力症状改善情况。参照美国重症肌无力基金会（Myasthenia Gravis Foundation of America，MGFA）[5]对MG进行疗效评定：① 有效，包括完全稳定缓解、药物缓解、微小症状改变、改善；② 无效，包括无变化、恶化等。参考MG日常生活量表（MG-ADL）评分，评分下降表明治疗有效，评分降至1分停药。
1.6 统计学分析
采用SPSS 24.0进行统计分析。服从正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用独立样本t检验；不服从正态分布的计量资料采用中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用频数和百分比描述，组间比较采用独立样本χ2检验。检验水准α=0.05。
1.7 伦理审查
本研究经联勤保障部队第910医院医学伦理委员会审批（批准号：院医伦［2024］21号），全组患者均充分知情并签署手术同意书。
2 结果
2.1 患者一般资料
共纳入55例患者，其中男27例、女28例，平均年龄47.5（21～72）岁。改良入路组23例，经典剑突下入路组32例。肿瘤最大直径［（4.5±1.7）cm vs.（4.0±0.9）cm，P=0.193］。全组患者一般临床资料见表1。MG患者Osserman分期Ⅰ～Ⅱb期，无危重型，无血浆置换患者。改良入路组9例MG患者：眼肌型6例，轻度全身型3例；经典剑突下入路组12例MG患者：眼肌型9例，轻度全身型2例，中度全身型1例。
表1
两组患者一般临床资料比较（x±s）
2.2 围术期结果
两组均无中转开胸，无术后30 d手术相关再住院（改良组2例因新型冠状病毒感染再住院）和死亡。与经典剑突下入路组比较，改良入路组手术时间更短［（129.0±20.5）min vs.（148.9±16.7）min，P<0.001］，术中出血量更少［（63.0±16.6）mL vs.（75.0±10.8）mL，P<0.001］；两组术后胸腔引流量差异无统计学意义［（396.4±121.5）mL vs.（399.9±161.3）mL，P=0.932］。经典剑突下入路组中1例患者胸腺瘤与左上肺粘连行左上肺部分切除，1例左侧膈神经侵犯行左膈神经部分切除（图2a）。改良入路组1例患者因与左无名静脉紧密粘连行左无名静脉切除，1例与心包、右上肺、左无名静脉紧密粘连行心包部分切除、右上肺部分切除、左无名静脉成形术（图2b～d）。1例非MG患者因左侧胸膜腔闭锁放弃左第5肋间切口（图3）。
图2
术中所见
a：胸腺瘤侵犯左侧膈神经；b：胸腺瘤侵犯心包；c：术中损伤心包；d：胸腺瘤侵犯左无名静脉
图3
改良入路组病例展示
a：右第5肋间进入观察孔见左胸膜闭锁；b：术后引流管放置；c：术后手术切口
与经典剑突下入路组比较，改良入路组胸腔引流时间［（3.1±0.4）d vs.（3.9±0.6）d，P<0.001］和术后住院时间［（4.2±0.4）d vs.（5.0±0.6）d，P<0.001］更短。术后第1、2、3 d两组VAS评分差异均无统计学意义［（3.4±0.5）分vs.（3.3±0.5）分，（3.0±0.2）分vs.（3.0±0.2）分，（2.8±0.4）分vs.（2.8±0.4）分，P>0.05］。术中心脏循环不良事件包括血压下降、一过性室性早搏等，改良入路组较经典剑突下入路组发生率低［4例（17.4%）vs. 14例（43.8%），P=0.040］。经典剑突下入路组出现剑突下切口脂肪液化2例、术后肺炎3例，改良入路组出现右侧肋弓下切口液化1例、术后肺炎5例、1例乙型流感、1例新型冠状病毒感染（疫情放开期间）、1例左侧膈神经侵犯行左膈神经部分切除患者出现下叶基底段部分不张。排除传染性疾病及神经性损伤因素，经典剑突下入路组肺炎3例，改良入路组2例。改良入路组术中副损伤1例（心包损伤），发生率4.3%，经典剑突下入路组术中副损伤6例（肝挫伤1例、膈肌损伤1例、心包损伤4例），发生率18.6%，两组差异无统计学意义（P=0.114）；见表2。
表2
两组患者围术期资料比较［例（%）/x±s］
2.3 随访结果
MG亚组术后1年肌无力症状改善情况：完全稳定缓解率：改良入路组77.8%，经典剑突下入路组50.0%；药物缓解：改良入路组1例，经典剑突下入路组3例；微小症状改善：改良入路组1例，经典剑突下入路组2例；无变化：改良入路组0例，经典剑突下入路组1例。改良入路组有效率100.0%，经典剑突下入路组91.6%。
3 讨论
目前常见胸腔镜前纵隔肿物切除手术方式有经传统侧胸肋间入路腔镜手术和经剑突下入路手术，前者较劈胸骨开放手术创伤小、术后恢复快，能真正实现外科微创化和快速康复以及现代医学美容；胸腔镜经剑突下入路配合胸骨后拉钩可得到更好的手术显露，因其良好的手术视野暴露而越来越多地被用于前纵隔肿瘤的治疗[6-7]。我们临床实践发现因胸廓自身特点，心包与胸骨后前间隙窄小且较固定，剑突下安置戳卡打隧道操作困难，不能直视，有误入腹腔和损伤心包等风险[8]。尤其是体形瘦高、剑突与肋弓的角度<90°患者，经典剑突下入路手术操作器械与腔镜间干扰、扶镜手与操作者机体相互干扰，腔镜头移动距离小，腔镜头易被组织沾染而视野模糊，以及腔镜过近距离操作等因素致心膈角脂肪清扫困难。人工气胸起到撑开胸膜腔的作用，我们发现配合胸骨后拉钩因重力作用可拉开胸骨后与心包间隙3 cm，但仍有损伤胸骨后心包风险，尤其是胸廓扁平、轻度漏斗胸患者，胸骨后紧贴心包导致游离心包前间隙特别困难，极易损伤心包，甚至损伤心脏。
改良入路组手术时间缩短与腔镜头不易被组织粘染模糊及术中擦拭镜头次数少等有关，经典剑突下组安置剑突下戳卡较困难，且操作距离近、空间小、心膈角显露困难，改良入路组减少主操作器械与腔镜间干扰及腔镜扶镜手与主刀医师机体干扰；人工气胸可以扩大手术空间，有利于窄小空间操作，相对安全。有研究[9]发现CO2气体压力为8～10 mm Hg可避免引起术中循环障碍，改良入路组术中心脏循环异常发生率低于经典剑突下入路组，与剑突下入路器械操作挤压心脏有关，如肿瘤较大已出现压迫症状，加上术中对肿瘤邻近组织牵拉可导致压迫情况进一步加重，过度肥胖患者经剑突主操作器械对心脏压迫，易引起心律失常，甚至心脏骤停[7]，解除压迫后很快得以纠正，改良后经肋间进入观察孔可减少甚至避免器械对心脏直接挤压，可避免术中心脏循环异常。因左位心脏因素，除肿物明显较大且偏左侧肿物均由取物袋经左肋弓下切口取出，其余尽量自右肋弓下取出，对心脏影响较小，而经剑突取出对心脏直接挤压有干扰心脏正常心电生理活动风险。改良入路组术中副损伤发生率明显低于经典剑突组，与学习曲线有关，当然与自身解剖变异也有一定关系（如扁平胸、漏斗胸等）。改良入路组心包损伤患者与心包紧贴胸骨有关，经历多例经验教训后副损伤明显减少，但经典剑突下入路组即使经胸骨后拉勾悬吊扩大胸骨后间隙[10]等措施后仍有心包损伤病例。经典剑突下入路组有2例患者的副损伤与术中主刀和扶镜手机体干扰有关，1例既往上腹部外伤史致左上腹粘连、术中误伤左肝致肝被膜小血肿无继续增大，无需进一步处理，两组副损伤均未对预后造成较大影响。改良入路组的优势：在人工气胸情况下一侧第5肋间戳卡进入器械或观察孔胸腔显露更好，操作空间更有优势；肿物偏向侧第5肋间进入器械对邻近脏器挤压和干扰小，与经典剑突下入路比较，可切除直径更大或更可能累及侵犯邻近组织的肿物，肋弓下软组织切口间隙较肋间切口骨性间隙更有伸展性，因此肿物标本自肋弓下切口取出较肋间切口更有优势。两组患者均为一类切口，术前、术后均未使用抗菌素，经典剑突下入路组出现2例剑突下切口脂肪液化，与肥胖有关；改良入路组1例右侧肋弓下切口液化，与标本由取物袋经肋弓下切口取出过程中挤压有关。
经典的胸腺肿物手术治疗方式是经胸骨正中切开行全胸腺切除，剑突下入路模拟劈开胸骨开胸手术入路，可充分显露前纵隔结构，更容易实现全胸腺切除[11]。胸腺肿瘤是否完全清除是影响预后的重要因素[12]，改良入路组术后1年MG患者肌无力症状改善效果较经典剑突下入路组更佳，这与充分暴露胸腺脂肪及前纵隔脂肪组织，减少异位胸腺组织残留有关[13]。经典剑突下入路组腔镜视野窄，特别是戳卡段为手术盲区，双侧侧胸入路提供了足够的心膈角暴露，有利于术中对心膈角脂肪进行清扫，对清扫异位胸腺组织具有独特优势。同期行双侧胸腔镜手术可基本彻底切除所有胸腺及周围异位胸腺脂肪组织，达到传统意义的“全胸腺切除”[14]。
两组手术前后VAS疼痛评分差异均无统计学意义（P>0.05）。刘冬等[3]发现，一侧胸壁第5肋间小切口并不显著影响术后疼痛评分，改良入路组较经典剑突下入路组多一切口，但两组术后疼痛相当，可能与术后切口局部麻醉药物浸润麻醉、术后静脉镇痛泵持续泵入和早期拔除胸腔引流管有关；术后90 d改良入路组有2例出现右侧胸壁局部“木板样”麻木感，能耐受，可能与肋间神经损伤修复有关；随访180 d后胸壁“木板样”麻木感缓解。本研究中改良入路组出血量较经典剑突下入路组少，与改良入路组术中良好视野暴露和较好的手术流程等有关。术后引流量方面，两组术后引流量差异无统计学意义。术后早期改良入路组引流液与肋间引流管切口渗血有关，但多集中于术后72 h内。改良入路组引流管留置时间较经典剑突下入路组短，与改良入路手术相对较后期开展，且术后48 h后引流液较少，尽早拔除引流管有关。引流管放置对胸膜腔渗出有影响，且影响患者的舒适感。伍治强等[15]建议可以不放置胸腔引流管，但有后期因胸腔积液置管引流风险。
综上所述，改良后胸腔镜两侧肋间观察孔肋弓下入路弥补了经典剑突下入路的不足。但本研究为回顾性研究分析存在一些局限性，该项技术开展时间相对较短，病例数不多，手术与临床经验的积累有关；该研究也可能存在选择性偏倚问题。改良入路术式的临床疗效有待继续随访和观察，术式有待继续改进。
利益冲突：无。
作者贡献：廖泽飞负责研究构思和设计，数据收集、分析与解释，撰写文章；陈凤玉、林勇龙、王荣华、王耿杰、张乐负责研究构思和设计，数据收集、分析与解释；马良赟负责研究构思和设计，数据收集、分析与解释，对稿件的知识内容进行批判性修改。
前纵隔肿瘤是胸外科常见病，也是纵隔发生率最高的肿瘤之一，而手术切除是前纵隔肿瘤的主要治疗手段和控制重症肌无力（myasthenia gravis，MG）的有效方法之一。剑突下3孔或经剑突肋缘下3孔胸腔镜技术被认为是前纵隔腔镜手术最佳入路[1]，但该术式存在一定局限性：主操作器械与腔镜间干扰及腔镜扶镜手与主刀医师机体干扰，经剑突下手术器械挤压心脏可出现心律失常[2-3]，且术中剑突下安置戳卡有副损伤风险和存在心膈角区域视野不清及脂肪清扫不佳情况[4]。我们尝试改进手术入路方式，把原剑突下观察孔改至两侧胸第5肋间，两肋弓下操作孔不变，相比经典剑突下手术方式可获得更好的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
收集2016年10月—2024年1月在我院胸外科行胸腔镜前纵隔肿瘤切除患者的临床资料。患者纳入标准：① 术前影像学检查考虑为胸腺肿瘤，评估为MasaokaⅠ～Ⅱb和部分Ⅲ期；② MG患者伴胸腺肿物，术前均经规范内科治疗病情控制稳定；③ 均签署手术知情同意书并有良好依从性。排除标准：① 中度漏斗胸、双侧胸腔胸膜严重粘连闭锁；② 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或CT增强检查胸腺瘤呈侵蚀性生长且预计需切除大血管并人工血管成形者；③ 2级以上高血压及严重心脏疾病及心脏手术史，心肺功能不能耐受手术；④ 病历资料不完整（包括随访不全等）。根据手术方式将患者分为两组：改良入路组（两侧肋间孔+肋弓下两孔），经典剑突下入路组（剑突下孔+肋弓下两孔）。
1.2 围术期处理
吸烟者均戒烟2周以上。MG亚组患者术前均经内科规范治疗，病情控制稳定，溴吡斯的明60～120 mg，每6～8 h 1次；强的松5 mg，每8 h 1次，术后继续原方案酌情用药。术后采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估患者术后不同时间点疼痛情况。
1.3 手术方法
所有患者手术均由同一组主刀医师完成。两组均采用单腔气管插管双肺通气，人工气胸，取仰卧位，腰背交界处堑高15 cm，双腿叉开呈“人”字形。常规行胸骨劈开正中开胸手术，常规消毒、铺巾。
经典剑突下入路组：取剑突下切口，长2～4 cm。钝性分离剑突后方疏松结缔组织，拉钩暴露，尽可能直视下操作，如剑突体积过大影响手术，可予以手术切除。术中可用食指伸入剑突下切口协助游离，建立腔隙，此孔置入10 mm戳卡，为观察孔，并连接CO2，建立人工气胸，气体压力为8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），再次缝闭切口防止漏气。取双侧锁骨中线肋弓下1 cm处切口各1个，分别置入10 mm戳卡为操作孔进入胸腔，钝性打通肋弓下戳卡与剑突下戳卡间隙，形成隧道，有足够空间器械操作。先分离肋弓下戳卡邻近疏松组织，打开一侧纵隔胸膜，从这侧心膈角开始清扫并向头侧“单向式”推进，沿膈神经内侧前方向上分离脂肪组织，右侧上方至上腔静脉，左侧至左无名静脉上方，达胸腺上极，随后行另一侧手术。两侧汇通，完整游离肿物胸腺及周围脂肪组织，连同受侵犯组织（心包、肺、左无名静脉、一侧膈神经等），结合术前CT平扫+增强或MRI，如有肿大淋巴结可一并清扫或酌情清扫。术后常规罗哌卡因肋间神经阻滞麻醉，术后于两肋弓下切口处留置6.5F“XB”引流管各1根。
改良入路组：取右侧第5肋间腋前线偏锁骨中线、左侧第5肋间腋前线处切开分别置入10 mm戳卡为观察孔，双侧锁骨中线肋弓下1 cm处分别置入10 mm戳卡为操作孔进入胸腔，操作孔与观察孔两器械可以相互切换（图1）。手术方法同经典剑突下组。
图1
改良入路组切口选择
两组术后常规72 h内持续镇痛泵镇痛，术后24～48 h常规复查胸部X线片，胸腔引流管引流液量≤150 mL/d，可酌情拔除引流管。
1.4 资料收集
采集患者临床资料，包括基本信息、肿瘤最大直径、手术时间、术中出血量、术后引流液量、引流管留置时间、术后住院时间及术后疼痛评分等。
1.5 术后随访
通过门诊或电话随访。术后1年对两组患者进行随访，记录两组患者肌无力症状改善情况。参照美国重症肌无力基金会（Myasthenia Gravis Foundation of America，MGFA）[5]对MG进行疗效评定：① 有效，包括完全稳定缓解、药物缓解、微小症状改变、改善；② 无效，包括无变化、恶化等。参考MG日常生活量表（MG-ADL）评分，评分下降表明治疗有效，评分降至1分停药。
1.6 统计学分析
采用SPSS 24.0进行统计分析。服从正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用独立样本t检验；不服从正态分布的计量资料采用中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用频数和百分比描述，组间比较采用独立样本χ2检验。检验水准α=0.05。
1.7 伦理审查
本研究经联勤保障部队第910医院医学伦理委员会审批（批准号：院医伦［2024］21号），全组患者均充分知情并签署手术同意书。
2 结果
2.1 患者一般资料
共纳入55例患者，其中男27例、女28例，平均年龄47.5（21～72）岁。改良入路组23例，经典剑突下入路组32例。肿瘤最大直径［（4.5±1.7）cm vs.（4.0±0.9）cm，P=0.193］。全组患者一般临床资料见表1。MG患者Osserman分期Ⅰ～Ⅱb期，无危重型，无血浆置换患者。改良入路组9例MG患者：眼肌型6例，轻度全身型3例；经典剑突下入路组12例MG患者：眼肌型9例，轻度全身型2例，中度全身型1例。
表1
两组患者一般临床资料比较（x±s）
2.2 围术期结果
两组均无中转开胸，无术后30 d手术相关再住院（改良组2例因新型冠状病毒感染再住院）和死亡。与经典剑突下入路组比较，改良入路组手术时间更短［（129.0±20.5）min vs.（148.9±16.7）min，P<0.001］，术中出血量更少［（63.0±16.6）mL vs.（75.0±10.8）mL，P<0.001］；两组术后胸腔引流量差异无统计学意义［（396.4±121.5）mL vs.（399.9±161.3）mL，P=0.932］。经典剑突下入路组中1例患者胸腺瘤与左上肺粘连行左上肺部分切除，1例左侧膈神经侵犯行左膈神经部分切除（图2a）。改良入路组1例患者因与左无名静脉紧密粘连行左无名静脉切除，1例与心包、右上肺、左无名静脉紧密粘连行心包部分切除、右上肺部分切除、左无名静脉成形术（图2b～d）。1例非MG患者因左侧胸膜腔闭锁放弃左第5肋间切口（图3）。
图2
术中所见
a：胸腺瘤侵犯左侧膈神经；b：胸腺瘤侵犯心包；c：术中损伤心包；d：胸腺瘤侵犯左无名静脉
图3
改良入路组病例展示
a：右第5肋间进入观察孔见左胸膜闭锁；b：术后引流管放置；c：术后手术切口
与经典剑突下入路组比较，改良入路组胸腔引流时间［（3.1±0.4）d vs.（3.9±0.6）d，P<0.001］和术后住院时间［（4.2±0.4）d vs.（5.0±0.6）d，P<0.001］更短。术后第1、2、3 d两组VAS评分差异均无统计学意义［（3.4±0.5）分vs.（3.3±0.5）分，（3.0±0.2）分vs.（3.0±0.2）分，（2.8±0.4）分vs.（2.8±0.4）分，P>0.05］。术中心脏循环不良事件包括血压下降、一过性室性早搏等，改良入路组较经典剑突下入路组发生率低［4例（17.4%）vs. 14例（43.8%），P=0.040］。经典剑突下入路组出现剑突下切口脂肪液化2例、术后肺炎3例，改良入路组出现右侧肋弓下切口液化1例、术后肺炎5例、1例乙型流感、1例新型冠状病毒感染（疫情放开期间）、1例左侧膈神经侵犯行左膈神经部分切除患者出现下叶基底段部分不张。排除传染性疾病及神经性损伤因素，经典剑突下入路组肺炎3例，改良入路组2例。改良入路组术中副损伤1例（心包损伤），发生率4.3%，经典剑突下入路组术中副损伤6例（肝挫伤1例、膈肌损伤1例、心包损伤4例），发生率18.6%，两组差异无统计学意义（P=0.114）；见表2。
表2
两组患者围术期资料比较［例（%）/x±s］
2.3 随访结果
MG亚组术后1年肌无力症状改善情况：完全稳定缓解率：改良入路组77.8%，经典剑突下入路组50.0%；药物缓解：改良入路组1例，经典剑突下入路组3例；微小症状改善：改良入路组1例，经典剑突下入路组2例；无变化：改良入路组0例，经典剑突下入路组1例。改良入路组有效率100.0%，经典剑突下入路组91.6%。
3 讨论
目前常见胸腔镜前纵隔肿物切除手术方式有经传统侧胸肋间入路腔镜手术和经剑突下入路手术，前者较劈胸骨开放手术创伤小、术后恢复快，能真正实现外科微创化和快速康复以及现代医学美容；胸腔镜经剑突下入路配合胸骨后拉钩可得到更好的手术显露，因其良好的手术视野暴露而越来越多地被用于前纵隔肿瘤的治疗[6-7]。我们临床实践发现因胸廓自身特点，心包与胸骨后前间隙窄小且较固定，剑突下安置戳卡打隧道操作困难，不能直视，有误入腹腔和损伤心包等风险[8]。尤其是体形瘦高、剑突与肋弓的角度<90°患者，经典剑突下入路手术操作器械与腔镜间干扰、扶镜手与操作者机体相互干扰，腔镜头移动距离小，腔镜头易被组织沾染而视野模糊，以及腔镜过近距离操作等因素致心膈角脂肪清扫困难。人工气胸起到撑开胸膜腔的作用，我们发现配合胸骨后拉钩因重力作用可拉开胸骨后与心包间隙3 cm，但仍有损伤胸骨后心包风险，尤其是胸廓扁平、轻度漏斗胸患者，胸骨后紧贴心包导致游离心包前间隙特别困难，极易损伤心包，甚至损伤心脏。
改良入路组手术时间缩短与腔镜头不易被组织粘染模糊及术中擦拭镜头次数少等有关，经典剑突下组安置剑突下戳卡较困难，且操作距离近、空间小、心膈角显露困难，改良入路组减少主操作器械与腔镜间干扰及腔镜扶镜手与主刀医师机体干扰；人工气胸可以扩大手术空间，有利于窄小空间操作，相对安全。有研究[9]发现CO2气体压力为8～10 mm Hg可避免引起术中循环障碍，改良入路组术中心脏循环异常发生率低于经典剑突下入路组，与剑突下入路器械操作挤压心脏有关，如肿瘤较大已出现压迫症状，加上术中对肿瘤邻近组织牵拉可导致压迫情况进一步加重，过度肥胖患者经剑突主操作器械对心脏压迫，易引起心律失常，甚至心脏骤停[7]，解除压迫后很快得以纠正，改良后经肋间进入观察孔可减少甚至避免器械对心脏直接挤压，可避免术中心脏循环异常。因左位心脏因素，除肿物明显较大且偏左侧肿物均由取物袋经左肋弓下切口取出，其余尽量自右肋弓下取出，对心脏影响较小，而经剑突取出对心脏直接挤压有干扰心脏正常心电生理活动风险。改良入路组术中副损伤发生率明显低于经典剑突组，与学习曲线有关，当然与自身解剖变异也有一定关系（如扁平胸、漏斗胸等）。改良入路组心包损伤患者与心包紧贴胸骨有关，经历多例经验教训后副损伤明显减少，但经典剑突下入路组即使经胸骨后拉勾悬吊扩大胸骨后间隙[10]等措施后仍有心包损伤病例。经典剑突下入路组有2例患者的副损伤与术中主刀和扶镜手机体干扰有关，1例既往上腹部外伤史致左上腹粘连、术中误伤左肝致肝被膜小血肿无继续增大，无需进一步处理，两组副损伤均未对预后造成较大影响。改良入路组的优势：在人工气胸情况下一侧第5肋间戳卡进入器械或观察孔胸腔显露更好，操作空间更有优势；肿物偏向侧第5肋间进入器械对邻近脏器挤压和干扰小，与经典剑突下入路比较，可切除直径更大或更可能累及侵犯邻近组织的肿物，肋弓下软组织切口间隙较肋间切口骨性间隙更有伸展性，因此肿物标本自肋弓下切口取出较肋间切口更有优势。两组患者均为一类切口，术前、术后均未使用抗菌素，经典剑突下入路组出现2例剑突下切口脂肪液化，与肥胖有关；改良入路组1例右侧肋弓下切口液化，与标本由取物袋经肋弓下切口取出过程中挤压有关。
经典的胸腺肿物手术治疗方式是经胸骨正中切开行全胸腺切除，剑突下入路模拟劈开胸骨开胸手术入路，可充分显露前纵隔结构，更容易实现全胸腺切除[11]。胸腺肿瘤是否完全清除是影响预后的重要因素[12]，改良入路组术后1年MG患者肌无力症状改善效果较经典剑突下入路组更佳，这与充分暴露胸腺脂肪及前纵隔脂肪组织，减少异位胸腺组织残留有关[13]。经典剑突下入路组腔镜视野窄，特别是戳卡段为手术盲区，双侧侧胸入路提供了足够的心膈角暴露，有利于术中对心膈角脂肪进行清扫，对清扫异位胸腺组织具有独特优势。同期行双侧胸腔镜手术可基本彻底切除所有胸腺及周围异位胸腺脂肪组织，达到传统意义的“全胸腺切除”[14]。
两组手术前后VAS疼痛评分差异均无统计学意义（P>0.05）。刘冬等[3]发现，一侧胸壁第5肋间小切口并不显著影响术后疼痛评分，改良入路组较经典剑突下入路组多一切口，但两组术后疼痛相当，可能与术后切口局部麻醉药物浸润麻醉、术后静脉镇痛泵持续泵入和早期拔除胸腔引流管有关；术后90 d改良入路组有2例出现右侧胸壁局部“木板样”麻木感，能耐受，可能与肋间神经损伤修复有关；随访180 d后胸壁“木板样”麻木感缓解。本研究中改良入路组出血量较经典剑突下入路组少，与改良入路组术中良好视野暴露和较好的手术流程等有关。术后引流量方面，两组术后引流量差异无统计学意义。术后早期改良入路组引流液与肋间引流管切口渗血有关，但多集中于术后72 h内。改良入路组引流管留置时间较经典剑突下入路组短，与改良入路手术相对较后期开展，且术后48 h后引流液较少，尽早拔除引流管有关。引流管放置对胸膜腔渗出有影响，且影响患者的舒适感。伍治强等[15]建议可以不放置胸腔引流管，但有后期因胸腔积液置管引流风险。
综上所述，改良后胸腔镜两侧肋间观察孔肋弓下入路弥补了经典剑突下入路的不足。但本研究为回顾性研究分析存在一些局限性，该项技术开展时间相对较短，病例数不多，手术与临床经验的积累有关；该研究也可能存在选择性偏倚问题。改良入路术式的临床疗效有待继续随访和观察，术式有待继续改进。
利益冲突：无。
作者贡献：廖泽飞负责研究构思和设计，数据收集、分析与解释，撰写文章；陈凤玉、林勇龙、王荣华、王耿杰、张乐负责研究构思和设计，数据收集、分析与解释；马良赟负责研究构思和设计，数据收集、分析与解释，对稿件的知识内容进行批判性修改。
