根据2020年全球癌症统计报告，食管癌是全球第7大最常见癌症，也是第6大癌症死亡原因[1]。中国食管癌占全球病例的50%以上，其中以食管鳞状细胞癌（鳞癌）为主，占病理类型的90%以上，且根据地理位置的不同，发病率可相差近10倍[2-3]。目前的治疗方案包括放化疗、手术及联合治疗等，以手术治疗为主。但由于其侵袭力强、生长速度快等特点，其早期症状不明显，确诊时往往已发展为晚期，错过最佳手术时机[4-6]。然而晚期食管癌预后通常较差，其5年生存率约为15%～25%[1]。化疗作为晚期食管癌的一种治疗手段已经探索数十年，其标准化疗方案包括：紫杉醇+顺铂或顺铂+5-氟尿嘧啶，然而其总体生存率仍不超过1年[7]。因此迫切需要新的治疗手段来提高食管癌患者的生存率。靶向治疗作为一种新型治疗手段，在食管癌治疗中起至关重要的作用。现如今开发出了许多靶向治疗药物，且在食管癌治疗中发挥一定作用[8-9]。近年来，免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs），如程序性死亡受体1（PD-1）、程序性死亡配体1（PD-L1）及细胞毒性T淋巴细胞抗原-4（CTLA-4）抑制剂在食管癌治疗中取得了显著效果。其通过阻断免疫检查点通路促进T细胞迁移和增殖，分泌细胞毒性介质，增强对癌症的免疫应答，从而恢复有效免疫细胞的杀伤功能，抑制肿瘤生长[10-11]。男性患恶性肿瘤的风险通常高于女性，且预后较差，男性的癌症相关死亡率约为女性的2倍，这种性别差异在喉癌、食管癌、膀胱癌和肺癌中最为显著[12]。此外，女性患者占全球自身免疫性疾病患者总数的80%[13]。因此性别差异可能反映了激素、基因和环境对免疫系统的影响。根据Conforti等[14]的研究结果，ICIs可以提高晚期黑色素瘤和非小细胞肺癌患者的总生存（overall survival，OS）率，但获益程度与性别相关。另外，临床前研究[15]也表明，性激素调节PD-1的表达和功能，且性激素一定程度上介导PD-1调节自身免疫；同时PD-L1的表达也被证明以雌激素依赖和性别依赖的方式调节。然而，性别在ICIs临床试验中的作用一直被忽视，性别与ICIs有效性的关系尚不清楚。因此为探究ICIs疗效与性别的关系，本文对ICIs治疗食管癌的临床Ⅱ/Ⅲ期（randomized controlled trial，RCT）进行系统评价，探究不同性别食管癌患者接受ICIs治疗的生存获益情况。
1 资料与方法
1.1 文献检索
检索PubMed、The Cochrane Library、EMbase数据库中采用ICIs联合或不联合化疗治疗食管癌的RCT，检索时限为建库至2024年1月25日。以esophageal neoplasm、esophagus neoplasm、cancer of esophagus、cancer of the esophagus、esophagus cancer、esophageal cancer、immune checkpoint inhibitors、programmed death-ligand 1 inhibitors、programmed cell death protein 1 inhibitor、cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4 inhibitors、pembrolizumab、camrelizumab、nivolumab、sintilimab、lambrolizumab、ipilimumab、tislelizumab、toripalimab、durvalumab、tremelimumab、atezolizumab、avelumab为检索词，检索方式为主题词与自由词相结合。
1.2 文献纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准
① 研究类型：RCT；② 研究对象：病理确诊为食管癌的患者，性别、种族、年龄、国籍均不限；③ 干预措施：试验组患者给予ICIs联合或不联合化疗的治疗方案，对照组患者给予普通化疗或安慰剂加化疗；④ 结局指标：有性别亚组分析的食管癌患者的OS、无进展生存期（progression-free survival，PFS）。
1.2.2 排除标准
① 患者或干预措施不符合的临床研究；② 无法获取有效结局指标的文献；③ 系统综述或Meta分析、会议摘要、药物经济学研究、信件或评论、病例报告等文献；④ 重复发表的文献。
1.3 文献筛选与数据提取
由两名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。首先去除重复文献，然后阅读标题和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献，再阅读全文筛选符合纳入标准的文献，并仔细核对。提取的主要数据内容包括：① 纳入研究基本信息：文献作者、研究地区、发表年份等；② 研究对象基本特征：年龄、病理分型、肿瘤分期、治疗方案等；③ 结局指标：OS、PFS。
1.4 纳入文献偏倚风险评估和质量评价
由两名研究员独立采用 Cochrane 系统评价手册5.1.0推荐的偏倚风险评估工具对纳入文献进行偏倚风险评价，如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。具体包括随机序列的生成、分配序列的隐藏、盲法、结果数据是否完整、是否选择性报告结果、是否存在其他偏倚来源，每个条目分为“低偏倚风险”“高偏倚风险”“不清楚”。原始研究质量评价采用改良版Jadad量表。
1.5 统计学分析
使用RevMan 5.4软件进行统计学分析，采用风险比（hazard ratio，HR）和95%置信区间（confidence interval，CI）评价统计学效应。以I2检验评估研究间的异质性，若各研究间无显著异质性（I2≤50%），采用固定效应模型进行 Meta 分析；反之，采用随机效应模型进行Meta分析，并通过敏感性分析对异质性较大文献进行剔除，分析异质性来源。通过漏斗图判断发表偏倚。以P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献检索结果
本Meta分析通过各数据库检索共获得文献1787篇，通过EndNote 9.0剔除重复文献后，剩余1380篇，再通过阅读题目及摘要后获得文献127篇。最终通过仔细阅读全文，纳入10篇RCT[16-25]。文献筛选流程及结果见图1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征和质量评价
纳入的10篇研究[16-25]共包含5364例食管癌患者，其中试验组2684例，对照组2680例。改良版Jadad量表评分均≥6分，为高质量文献，纳入研究的基本特征见表1。偏倚风险评估结果见图2。
表1
纳入研究的基本特征（例）
图2
纳入文献的偏倚风险评估
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 不同性别患者的总生存差异
纳入的10项研究[16-25]均报道了男性OS（P=0.18，I2=29%）和女性OS（P=0.31，I2=15%），各研究间无明显异质性，故采用固定效应模型进行数据分析。结果显示，接受ICIs治疗的女性（HR=0.72，P<0.001）比男性（HR=0.73，P＜0.001）的中位OS延长更显著，且均优于对照组；见表2。
表2
Meta分析结果
亚组分析结果显示：单用ICIs治疗的女性（HR=0.66，P=0.003）比男性（HR=0.79，P＜0.001）的中位OS延长更显著；ICIs联合化疗的男性（HR=0.67，P＜0.001）比女性（HR=0.77，P=0.06）的中位OS延长显著；见表3。男性一线治疗（HR=0.67，P＜0.001）比女性一线治疗（HR=0.76，P=0.06）的中位OS延长更显著；女性二线治疗（HR=0.69，P=0.004）比男性二线治疗（HR=0.78，P＜0.001）的中位OS延长更显著；见表3。食管鳞癌组进一步亚组分析结果显示：单用ICIs治疗的女性（HR=0.55，P<0.001）比男性（HR=0.75，P＜0.001）的中位OS延长更显著；ICIs联合化疗的男性（HR=0.66，P＜0.001）比女性（HR=0.69，P=0.05）的中位OS延长显著；见表4。
表3
OS的亚组分析结果
表4
食管鳞状细胞癌组OS的亚组分析结果
2.3.2 不同性别患者的无进展生存差异
共4项研究[18,20-22]报道了男性PFS（P=0.53，I2=0%）和女性PFS（P=0.67，I2=0%），各研究间无显著异质性，采用固定效应模型进行数据分析。结果显示，接受ICIs治疗的男性（HR=0.57，P＜0.001）比女性（HR=0.72，P=0.01）的PFS延长更显著，且均优于对照组；见表2。
亚组分析结果显示：ICIs联合化疗的男性［HR=0.57，95%CI（0.52，0.64），P＜0.001］比女性［HR=0.72，95%CI（0.55，0.94），P=0.01］的PFS延长显著。
2.4 敏感性分析
我们对研究的结局指标进行了逐一排除单个研究并进行合并分析，其结果无明显变化，表明Meta分析结果稳定；见表5。
表5
敏感性分析结果
2.5 发表偏倚分析
采用RevMan 5.4软件绘制各结局指标漏斗图，发现各项结局指标研究均分布在漏斗图两侧，说明本研究的发表偏倚较小，以女性OS为例绘制的漏斗图见图3。
图3
女性总生存的漏斗图
3 讨论
免疫反应的性别差异可能反映了ICIs在男性和女性治疗效果中的不同结局。本研究分析了10个RCT[16-25]中5364例患者的OS数据和4个RCT[18, 20-22]中2518例患者的PFS数据。研究结果表明，ICIs可改善食管癌患者的OS和PFS，且治疗效果受性别差异的影响。研究[26]发现，性别可被视为一种生物标记，因为男性和女性在基因和生活习惯上存在明显差异。性别是影响许多疾病风险的最重要因素之一，其可调节药物的药代动力学、药效学和毒性[27]。男性和女性免疫反应的差异解释了男性患恶性肿瘤的风险高于女性，而女性更容易患自身免疫性疾病[12-13]。因此，免疫反应的性别差异可能反映了遗传因素、激素和社会环境之间复杂的关系[28]。在免疫应答调节中有许多关键基因，如编码白细胞介素-2受体γ亚基、toll样受体7、toll样受体8、CD40L、FoxP3等位于X染色体上[29]。女性细胞含有2条X染色体，其中1条在发育过程中随机失活，而男性细胞含有1条X染色体和1条Y染色体。失活的X染色体基因可能发生漏表达，这导致这些基因在女性较在男性上调。在表观遗传机制上，X染色体含有118个非编码RNA，而Y染色体上只含有2个。因为有30%～50%的蛋白质编码基因被非编码RNA靶向，且X染色体上的许多基因调控免疫功能，这一现象使性别差异在免疫调节相关疾病的发展中起重要作用[30-31]。另外，性激素是免疫反应性别差异的另一个重要决定因素，因为它们调节多种免疫细胞的发育和功能[32]。性激素对大量免疫相关基因的调控发挥强大作用，雄激素反应元件和雌激素反应元件是存在于几种先天免疫和适应性免疫相关基因上的启动子，表明性激素可以直接调节免疫影响因子的表达[33]。
本Meta分析结果显示：无论是男性还是女性患者接受ICIs单独治疗或ICIs联合化疗效果均优于传统化疗。接受ICIs治疗的女性比男性的中位OS延长更显著，这一研究结果与Wallis等[34]在非小细胞肺癌和黑色素瘤中的研究结果类似，但与Conforti等[14]的研究结果相反。在PFS方面，接受ICIs治疗的男性比女性的PFS延长更显著。这一结果与Wang等[35]及Wu等[36]的研究结果相似。这表明，免疫治疗对男性更有优势，而对女性则更容易产生抵抗。ICIs可以阻断肿瘤细胞利用免疫抑制信号，从而刺激机体的免疫反应。如前所述，与男性相比，女性通常表现出更强的身体免疫环境。女性免疫反应的升高可能会使增强免疫反应的治疗策略在女性中的效果不如男性[37]。然而，PFS并不能充分代表ICIs治疗的获益，OS应该是ICIs治疗的金标准[38]。因此，为了进一步分析ICIs治疗的性别差异，我们对OS的结局进行了亚组分析，发现单用ICIs治疗的女性比男性的中位OS延长更显著，接受ICIs联合化疗的男性比女性的中位OS延长显著。该研究结果与Conforti等[39]在黑色素瘤和非小细胞肺癌中的研究结果相反。他们认为，女性ICIs联合化疗的方案优于男性是因为化疗增加了女性肿瘤突变负荷的能力，从而增加癌细胞的抗原性，女性比男性能更有效消除抗原性肿瘤[40-41]。然而，对于非小细胞肺癌而言，鳞癌是男性患者的主要类型，对化疗的反应性差，而女性患者主要以肺腺癌为主，对化疗更为敏感。因此，联合化疗所表现出来的差异可能来源于性别差异[42]。不同的是，食管癌存在地域分布差异，亚洲地区更容易发生食管鳞癌，而欧美地区则更容易发生食管腺癌，且发病原因也不相同[1]。这可能是本研究结果与Conforti在非小细胞肺癌和黑色素瘤中的研究结果不同的原因之一。为证实该推测，我们对研究中的食管鳞癌数据做进一步的亚组分析，结果与上文一致，这验证了本研究结果的可靠性。另外，我们发现接受一线治疗的男性比女性的中位OS延长更显著；接受二线治疗的女性比男性的中位OS延长更显著。无论是一线治疗还是非一线治疗，我们发现男性和女性接受ICIs的治疗效果均优于对照组。然而，从临床角度来看，一线患者具有比二线患者更好的免疫系统和更强的脏器功能，这可能会使一线患者在治疗中获益更大。
本Meta分析的局限性：（1）所纳入的研究依赖于已经发表的临床亚组试验，而不是患者的个体数据，这可能会导致混杂因素的影响，如女性患者的绝经状态对免疫治疗效果的影响，而性激素又在免疫系统调节中起至关重要的作用。其他因素包括个体的癌症组织学、生活方式、年龄、是否合并其他基础并发症以及免疫相关疾病所导致的差异等。（2）所纳入的研究存在地理位置、时间、种族差异。（3）两性之间可能存在其他差异因素，如男性与女性可能会因体脂不同而改变器官的血流和功能，从而影响到药代动力学[43]。（4）所纳入文献的样本量较少，可能会引起结果的偏倚。
综上所述，通过对纳入文献进行Meta分析，我们发现：ICIs对比传统化疗可显著改善患者的OS和PFS。在OS结局上，女性患者略优于男性；而在PFS结局上，男性患者则展现出更好疗效。与在非小细胞肺癌中的研究结果不同的是，男性患者使用ICIs联合化疗效果优于女性患者，而女性患者使用ICIs单药治疗效果则更佳。性别差异在ICIs治疗中往往被临床医生忽略，本研究旨在为ICIs在食管癌中的治疗提供一定的循证依据，引起临床医生在癌症治疗中对性别差异的关注。本研究所纳入的数据均来自高质量的RCT，这使我们的研究结果具有较高的可靠性，然而仍然需要更高质量的RCT来进一步验证。
利益冲突：无。
作者贡献：张金龙负责论文设计、撰写与修改，实施研究、数据整理与分析；李浩篪、林兆昊负责论文审核与修改；曹炜、闵卫润、罗鑫东负责数据整理与分析；董信春、苟云久负责论文设计。
根据2020年全球癌症统计报告，食管癌是全球第7大最常见癌症，也是第6大癌症死亡原因[1]。中国食管癌占全球病例的50%以上，其中以食管鳞状细胞癌（鳞癌）为主，占病理类型的90%以上，且根据地理位置的不同，发病率可相差近10倍[2-3]。目前的治疗方案包括放化疗、手术及联合治疗等，以手术治疗为主。但由于其侵袭力强、生长速度快等特点，其早期症状不明显，确诊时往往已发展为晚期，错过最佳手术时机[4-6]。然而晚期食管癌预后通常较差，其5年生存率约为15%～25%[1]。化疗作为晚期食管癌的一种治疗手段已经探索数十年，其标准化疗方案包括：紫杉醇+顺铂或顺铂+5-氟尿嘧啶，然而其总体生存率仍不超过1年[7]。因此迫切需要新的治疗手段来提高食管癌患者的生存率。靶向治疗作为一种新型治疗手段，在食管癌治疗中起至关重要的作用。现如今开发出了许多靶向治疗药物，且在食管癌治疗中发挥一定作用[8-9]。近年来，免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs），如程序性死亡受体1（PD-1）、程序性死亡配体1（PD-L1）及细胞毒性T淋巴细胞抗原-4（CTLA-4）抑制剂在食管癌治疗中取得了显著效果。其通过阻断免疫检查点通路促进T细胞迁移和增殖，分泌细胞毒性介质，增强对癌症的免疫应答，从而恢复有效免疫细胞的杀伤功能，抑制肿瘤生长[10-11]。男性患恶性肿瘤的风险通常高于女性，且预后较差，男性的癌症相关死亡率约为女性的2倍，这种性别差异在喉癌、食管癌、膀胱癌和肺癌中最为显著[12]。此外，女性患者占全球自身免疫性疾病患者总数的80%[13]。因此性别差异可能反映了激素、基因和环境对免疫系统的影响。根据Conforti等[14]的研究结果，ICIs可以提高晚期黑色素瘤和非小细胞肺癌患者的总生存（overall survival，OS）率，但获益程度与性别相关。另外，临床前研究[15]也表明，性激素调节PD-1的表达和功能，且性激素一定程度上介导PD-1调节自身免疫；同时PD-L1的表达也被证明以雌激素依赖和性别依赖的方式调节。然而，性别在ICIs临床试验中的作用一直被忽视，性别与ICIs有效性的关系尚不清楚。因此为探究ICIs疗效与性别的关系，本文对ICIs治疗食管癌的临床Ⅱ/Ⅲ期（randomized controlled trial，RCT）进行系统评价，探究不同性别食管癌患者接受ICIs治疗的生存获益情况。
1 资料与方法
1.1 文献检索
检索PubMed、The Cochrane Library、EMbase数据库中采用ICIs联合或不联合化疗治疗食管癌的RCT，检索时限为建库至2024年1月25日。以esophageal neoplasm、esophagus neoplasm、cancer of esophagus、cancer of the esophagus、esophagus cancer、esophageal cancer、immune checkpoint inhibitors、programmed death-ligand 1 inhibitors、programmed cell death protein 1 inhibitor、cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4 inhibitors、pembrolizumab、camrelizumab、nivolumab、sintilimab、lambrolizumab、ipilimumab、tislelizumab、toripalimab、durvalumab、tremelimumab、atezolizumab、avelumab为检索词，检索方式为主题词与自由词相结合。
1.2 文献纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准
① 研究类型：RCT；② 研究对象：病理确诊为食管癌的患者，性别、种族、年龄、国籍均不限；③ 干预措施：试验组患者给予ICIs联合或不联合化疗的治疗方案，对照组患者给予普通化疗或安慰剂加化疗；④ 结局指标：有性别亚组分析的食管癌患者的OS、无进展生存期（progression-free survival，PFS）。
1.2.2 排除标准
① 患者或干预措施不符合的临床研究；② 无法获取有效结局指标的文献；③ 系统综述或Meta分析、会议摘要、药物经济学研究、信件或评论、病例报告等文献；④ 重复发表的文献。
1.3 文献筛选与数据提取
由两名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。首先去除重复文献，然后阅读标题和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献，再阅读全文筛选符合纳入标准的文献，并仔细核对。提取的主要数据内容包括：① 纳入研究基本信息：文献作者、研究地区、发表年份等；② 研究对象基本特征：年龄、病理分型、肿瘤分期、治疗方案等；③ 结局指标：OS、PFS。
1.4 纳入文献偏倚风险评估和质量评价
由两名研究员独立采用 Cochrane 系统评价手册5.1.0推荐的偏倚风险评估工具对纳入文献进行偏倚风险评价，如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。具体包括随机序列的生成、分配序列的隐藏、盲法、结果数据是否完整、是否选择性报告结果、是否存在其他偏倚来源，每个条目分为“低偏倚风险”“高偏倚风险”“不清楚”。原始研究质量评价采用改良版Jadad量表。
1.5 统计学分析
使用RevMan 5.4软件进行统计学分析，采用风险比（hazard ratio，HR）和95%置信区间（confidence interval，CI）评价统计学效应。以I2检验评估研究间的异质性，若各研究间无显著异质性（I2≤50%），采用固定效应模型进行 Meta 分析；反之，采用随机效应模型进行Meta分析，并通过敏感性分析对异质性较大文献进行剔除，分析异质性来源。通过漏斗图判断发表偏倚。以P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献检索结果
本Meta分析通过各数据库检索共获得文献1787篇，通过EndNote 9.0剔除重复文献后，剩余1380篇，再通过阅读题目及摘要后获得文献127篇。最终通过仔细阅读全文，纳入10篇RCT[16-25]。文献筛选流程及结果见图1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征和质量评价
纳入的10篇研究[16-25]共包含5364例食管癌患者，其中试验组2684例，对照组2680例。改良版Jadad量表评分均≥6分，为高质量文献，纳入研究的基本特征见表1。偏倚风险评估结果见图2。
表1
纳入研究的基本特征（例）
图2
纳入文献的偏倚风险评估
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 不同性别患者的总生存差异
纳入的10项研究[16-25]均报道了男性OS（P=0.18，I2=29%）和女性OS（P=0.31，I2=15%），各研究间无明显异质性，故采用固定效应模型进行数据分析。结果显示，接受ICIs治疗的女性（HR=0.72，P<0.001）比男性（HR=0.73，P＜0.001）的中位OS延长更显著，且均优于对照组；见表2。
表2
Meta分析结果
亚组分析结果显示：单用ICIs治疗的女性（HR=0.66，P=0.003）比男性（HR=0.79，P＜0.001）的中位OS延长更显著；ICIs联合化疗的男性（HR=0.67，P＜0.001）比女性（HR=0.77，P=0.06）的中位OS延长显著；见表3。男性一线治疗（HR=0.67，P＜0.001）比女性一线治疗（HR=0.76，P=0.06）的中位OS延长更显著；女性二线治疗（HR=0.69，P=0.004）比男性二线治疗（HR=0.78，P＜0.001）的中位OS延长更显著；见表3。食管鳞癌组进一步亚组分析结果显示：单用ICIs治疗的女性（HR=0.55，P<0.001）比男性（HR=0.75，P＜0.001）的中位OS延长更显著；ICIs联合化疗的男性（HR=0.66，P＜0.001）比女性（HR=0.69，P=0.05）的中位OS延长显著；见表4。
表3
OS的亚组分析结果
表4
食管鳞状细胞癌组OS的亚组分析结果
2.3.2 不同性别患者的无进展生存差异
共4项研究[18,20-22]报道了男性PFS（P=0.53，I2=0%）和女性PFS（P=0.67，I2=0%），各研究间无显著异质性，采用固定效应模型进行数据分析。结果显示，接受ICIs治疗的男性（HR=0.57，P＜0.001）比女性（HR=0.72，P=0.01）的PFS延长更显著，且均优于对照组；见表2。
亚组分析结果显示：ICIs联合化疗的男性［HR=0.57，95%CI（0.52，0.64），P＜0.001］比女性［HR=0.72，95%CI（0.55，0.94），P=0.01］的PFS延长显著。
2.4 敏感性分析
我们对研究的结局指标进行了逐一排除单个研究并进行合并分析，其结果无明显变化，表明Meta分析结果稳定；见表5。
表5
敏感性分析结果
2.5 发表偏倚分析
采用RevMan 5.4软件绘制各结局指标漏斗图，发现各项结局指标研究均分布在漏斗图两侧，说明本研究的发表偏倚较小，以女性OS为例绘制的漏斗图见图3。
图3
女性总生存的漏斗图
3 讨论
免疫反应的性别差异可能反映了ICIs在男性和女性治疗效果中的不同结局。本研究分析了10个RCT[16-25]中5364例患者的OS数据和4个RCT[18, 20-22]中2518例患者的PFS数据。研究结果表明，ICIs可改善食管癌患者的OS和PFS，且治疗效果受性别差异的影响。研究[26]发现，性别可被视为一种生物标记，因为男性和女性在基因和生活习惯上存在明显差异。性别是影响许多疾病风险的最重要因素之一，其可调节药物的药代动力学、药效学和毒性[27]。男性和女性免疫反应的差异解释了男性患恶性肿瘤的风险高于女性，而女性更容易患自身免疫性疾病[12-13]。因此，免疫反应的性别差异可能反映了遗传因素、激素和社会环境之间复杂的关系[28]。在免疫应答调节中有许多关键基因，如编码白细胞介素-2受体γ亚基、toll样受体7、toll样受体8、CD40L、FoxP3等位于X染色体上[29]。女性细胞含有2条X染色体，其中1条在发育过程中随机失活，而男性细胞含有1条X染色体和1条Y染色体。失活的X染色体基因可能发生漏表达，这导致这些基因在女性较在男性上调。在表观遗传机制上，X染色体含有118个非编码RNA，而Y染色体上只含有2个。因为有30%～50%的蛋白质编码基因被非编码RNA靶向，且X染色体上的许多基因调控免疫功能，这一现象使性别差异在免疫调节相关疾病的发展中起重要作用[30-31]。另外，性激素是免疫反应性别差异的另一个重要决定因素，因为它们调节多种免疫细胞的发育和功能[32]。性激素对大量免疫相关基因的调控发挥强大作用，雄激素反应元件和雌激素反应元件是存在于几种先天免疫和适应性免疫相关基因上的启动子，表明性激素可以直接调节免疫影响因子的表达[33]。
本Meta分析结果显示：无论是男性还是女性患者接受ICIs单独治疗或ICIs联合化疗效果均优于传统化疗。接受ICIs治疗的女性比男性的中位OS延长更显著，这一研究结果与Wallis等[34]在非小细胞肺癌和黑色素瘤中的研究结果类似，但与Conforti等[14]的研究结果相反。在PFS方面，接受ICIs治疗的男性比女性的PFS延长更显著。这一结果与Wang等[35]及Wu等[36]的研究结果相似。这表明，免疫治疗对男性更有优势，而对女性则更容易产生抵抗。ICIs可以阻断肿瘤细胞利用免疫抑制信号，从而刺激机体的免疫反应。如前所述，与男性相比，女性通常表现出更强的身体免疫环境。女性免疫反应的升高可能会使增强免疫反应的治疗策略在女性中的效果不如男性[37]。然而，PFS并不能充分代表ICIs治疗的获益，OS应该是ICIs治疗的金标准[38]。因此，为了进一步分析ICIs治疗的性别差异，我们对OS的结局进行了亚组分析，发现单用ICIs治疗的女性比男性的中位OS延长更显著，接受ICIs联合化疗的男性比女性的中位OS延长显著。该研究结果与Conforti等[39]在黑色素瘤和非小细胞肺癌中的研究结果相反。他们认为，女性ICIs联合化疗的方案优于男性是因为化疗增加了女性肿瘤突变负荷的能力，从而增加癌细胞的抗原性，女性比男性能更有效消除抗原性肿瘤[40-41]。然而，对于非小细胞肺癌而言，鳞癌是男性患者的主要类型，对化疗的反应性差，而女性患者主要以肺腺癌为主，对化疗更为敏感。因此，联合化疗所表现出来的差异可能来源于性别差异[42]。不同的是，食管癌存在地域分布差异，亚洲地区更容易发生食管鳞癌，而欧美地区则更容易发生食管腺癌，且发病原因也不相同[1]。这可能是本研究结果与Conforti在非小细胞肺癌和黑色素瘤中的研究结果不同的原因之一。为证实该推测，我们对研究中的食管鳞癌数据做进一步的亚组分析，结果与上文一致，这验证了本研究结果的可靠性。另外，我们发现接受一线治疗的男性比女性的中位OS延长更显著；接受二线治疗的女性比男性的中位OS延长更显著。无论是一线治疗还是非一线治疗，我们发现男性和女性接受ICIs的治疗效果均优于对照组。然而，从临床角度来看，一线患者具有比二线患者更好的免疫系统和更强的脏器功能，这可能会使一线患者在治疗中获益更大。
本Meta分析的局限性：（1）所纳入的研究依赖于已经发表的临床亚组试验，而不是患者的个体数据，这可能会导致混杂因素的影响，如女性患者的绝经状态对免疫治疗效果的影响，而性激素又在免疫系统调节中起至关重要的作用。其他因素包括个体的癌症组织学、生活方式、年龄、是否合并其他基础并发症以及免疫相关疾病所导致的差异等。（2）所纳入的研究存在地理位置、时间、种族差异。（3）两性之间可能存在其他差异因素，如男性与女性可能会因体脂不同而改变器官的血流和功能，从而影响到药代动力学[43]。（4）所纳入文献的样本量较少，可能会引起结果的偏倚。
综上所述，通过对纳入文献进行Meta分析，我们发现：ICIs对比传统化疗可显著改善患者的OS和PFS。在OS结局上，女性患者略优于男性；而在PFS结局上，男性患者则展现出更好疗效。与在非小细胞肺癌中的研究结果不同的是，男性患者使用ICIs联合化疗效果优于女性患者，而女性患者使用ICIs单药治疗效果则更佳。性别差异在ICIs治疗中往往被临床医生忽略，本研究旨在为ICIs在食管癌中的治疗提供一定的循证依据，引起临床医生在癌症治疗中对性别差异的关注。本研究所纳入的数据均来自高质量的RCT，这使我们的研究结果具有较高的可靠性，然而仍然需要更高质量的RCT来进一步验证。
利益冲突：无。
作者贡献：张金龙负责论文设计、撰写与修改，实施研究、数据整理与分析；李浩篪、林兆昊负责论文审核与修改；曹炜、闵卫润、罗鑫东负责数据整理与分析；董信春、苟云久负责论文设计。
