食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，其中食管鳞状细胞癌（esophageal squamous cell carcinoma，ESCC）是最常见的病理类型，在中国占病例的90%以上[1]。尽管手术、放化疗和靶向治疗取得了较大的进展，但由于早期复发或远处转移，ESCC患者的预后仍然很差[2]。因此，开发和鉴定可以预测ESCC患者预后的生物标志物对于指导手术和优化术后辅助治疗方案具有重要意义[3]。
近些年来，越来越多的证据表明免疫、凝血和炎症反应在肿瘤的发生、进展和转移中起着关键作用[4-5]。其中，淋巴细胞/单核细胞比值（lymphocyte-to-monocyte ratio，LMR）是反映宿主全身炎症反应和免疫应答的重要指标，与食管癌的肿瘤进展与分期相关[6]。凝血级联反应亦在肿瘤的发生发展中起着重要作用，据报道纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）水平升高与多种恶性肿瘤的不良预后密切相关[7-9]。在临床实践中，LMR与FIB均是简单易获得的指标，故本研究旨在建立F-LMR评分系统，研究其在评估ESCC患者长期预后中的价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2015—2018年于宁波大学附属李惠利医院胸外科行食管癌根治术的食管癌患者的临床资料。纳入标准：（1）在我院行食管癌根治术且术后病理证实为ESCC患者；（2）无远处转移；（3）肿瘤手术切缘为阴性；（4）临床病理资料及实验室检查数据完整。排除标准：（1）术前接受新辅助治疗或抗炎治疗；（2）合并其他恶性肿瘤；（3）患有血液或自身免疫性疾病的患者。所有患者的术前评估包括胃镜检查、胸腹部计算机断层扫描（computed tomography，CT）以及颈部淋巴结B超检查，进行心肺功能检查以评估手术耐受性。所有患者均接受了标准化经胸食管切除术与系统性淋巴结清扫。根据美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8版TNM分期标准确定肿瘤分期。
1.2 方法
收集患者的临床病理资料，包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、肿瘤位置、肿瘤分化程度、肿瘤最大径、脉管癌栓（lymphovascular invasion，LVI）、肿瘤浸润深度、淋巴结转移情况、TNM分期和术前常规实验室检查。术前1周内，使用常规血液检查收集血浆FIB水平、淋巴细胞计数和单核细胞计数。LMR=淋巴细胞计数/单核细胞计数。
1.3 随访
术后通过电话随访和门诊复查对所有患者进行定期随访，并计算总生存期（overall survival，OS）和无进展生存期（progression-free survival，PFS）。总生存期（overall survival，OS）是指从手术日期到死亡或最后一次随访时间，无进展生存期（progression-free survival，PFS）是指从手术日期到第一次肿瘤复发或最后一次随访时间。术后复发主要通过影像学检查确定，包括胸腹部CT、胃镜检查、淋巴结B超等。患者在术后3年内每3个月随访1次，之后每6个月随访1次。末次随访时间为2023年1月。
1.4 统计学分析
使用SPSS 28.0、R 4.2.0和GraphPad Prism 10.1.2进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用中位数（上下四分位数）[M （P25 ，P75 ）]描述，组间比较采用非参数检验。计数资料采用例数和百分比描述，组间比较采用χ2 检验或Fisher确切概率法。利用R语言的pROC包分别绘制FIB和LMR受试者工作特征曲线（ROC曲线），从而确定FIB和LMR的最佳截断值，建立F-LMR评分系统。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并使用对数秩检验进行比较。采用单因素和多因素Cox回归分析，以确定影响OS和PFS的预后因素。双尾P≤0.05被认为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究经宁波大学附属李惠利医院伦理委员会审查通过（批准编号：KY2019PJ058）。
2 结果
2.1 临床病理特征
共纳入260例，其中男237例、女23例，中位年龄为64岁（范围：59～70岁）。其中173例（66.5%）有吸烟史，183例（70.4%）有饮酒史。肿瘤位置为食管上、中、下段分别为12例（4.6%）、149例（57.3%）和99 例（38.1%），中位肿瘤最大径为3.5 cm（范围：2.50～4.95 cm），肿瘤分化程度为高、中、低分化分别为50 例（19.2%）、121例（46.5%）和89 例（34.2%）。其中99例（38.1%）患者存在脉管癌栓侵犯，154例（59.2%）患者接受术后辅助化疗。按照第8版TNM分期系统，肿瘤浸润深度分别为T1 47例（18.1%）、T2 57例（21.9%）、T3 153例（58.8%）和T4 3例（1.2%），淋巴结转移情况分别为N0 141例（54.2%）、N1 72例（27.7%）、N2 34例（13.1%）和N3 13例（5%），其中43例（16.5%）患者处于Ⅰ期，103例（39.6%）患者处于Ⅱ期，100例（38.5%）患者处于Ⅲ期，14例（5.4%）患者处于Ⅳ期。中位随访时间为85.10（2.87～108.33）个月。随访结束时，死亡156例（60%），累计1年、3年、5年OS率分别为84.62%、53.85%、45.38%，中位生存时间为42.83个月［95%CI（29.85，95.81）］。
表1
260例食管鳞癌患者一般临床资料［M（P25，P75 ）/例（%）］
2.2 FIB、LMR的最佳截断值及预后分析
通过ROC曲线分析显示，FIB、LMR对于预测5年OS的最佳截断值分别为4.185和4.062，对应最大约登指数，相应的曲线下最大面积AUC分别为0.655和0.619（图1）。术前260例患者中，148例FIB≤4.185，列为低FIB组，112例FIB＞4.185，列为高FIB组; 186例LMR≤4.062，列为低LMR组，74例LMR＞4.062，列为高LMR组。进一步分析各组与临床病理特征之间的相关性（表2），结果显示，FIB与吸烟史、肿瘤浸润深度、肿瘤最大径显著相关； LMR与性别、肿瘤浸润深度、淋巴结转移、肿瘤分期、脉管癌栓显著相关。采用Kaplan-Meier法对FIB和LMR高低两组进行生存分析（图2），结果显示低FIB组中位OS为93.37个月，高FIB组中位OS为25.97个月，差异有统计学意义；低LMR组中位OS为32个月，高LMR组中位OS为97.03个月，差异有统计学意义。
图1
FIB和LMR最佳截断值的ROC曲线
a：FIB；b：LMR
表2
FIB和LMR与食管鳞癌患者临床病理特征之间的相关性（例）
图2
260例食管鳞癌患者5年OS的Kaplan-Meier生存曲线
a：FIB分组；b：LMR分组
2.3 F-LMR评分系统建立
根据FIB和LMR的最佳截断值构建F-LMR评分系统，将F-LMR评分系统分为3组：0分定义为高FIB同时低LMR，1分定义为同时高FIB和LMR或同时低FIB和LMR，2分定义为低FIB同时高LMR。在260例ESCC患者中，F-LMR评分为0分的有90例（34.62%），1分的有118例（45.38%），2分的有52例（20.00%）。根据Kaplan-Meier分析显示，F-LMR评分分别为0分、1分和2分的患者的5年OS率分别为24.44%、51.69%、67.31%（P＜0.001），5年PFS率分别为15.56%、42.37%、57.62%（P＜0.001）。因此，F-LMR评分系统在术前较好的区分了ESCC患者的预后，F-LMR评分为0分的患者具有较差的OS率和PFS率（图3）。
图3
不同F-LMR评分的Kaplan-Meier生存曲线
a: 5年 OS；b: 5年PFS
2.4 亚组生存分析
根据TNM分期将患者分为（Ⅰ+Ⅱ）和（Ⅲ+Ⅳ）两组，以进一步评估F-LMR评分系统对于ESCC患者预后的预测价值。结果显示（图4），在Ⅰ和Ⅱ期中，F-LMR评分为0分、1分和2分的患者的5年OS率分别为47.73%、75.38%、75.68%（P＜0.001），5年PFS率分别为31.82%、67.69%、72.97%（P＜0.001），评分为0分的患者具有更差的预后。在Ⅲ和Ⅳ期中，F-LMR评分为0分、1分和2分的患者的5年OS率分别为2.17%、22.64%、46.67% （P=0.002），5年PFS率分别为0.00%、13.21%、20.00%（P=0.002），较低的评分与较差的预后相关。
图4
不同F-LMR评分的亚组Kaplan-Meier生存曲线
a：临床分期为I+Ⅱ期患者的5年OS；b：临床分期为Ⅰ+Ⅱ期患者的5年PFS；c：临床分期为Ⅲ+Ⅳ期患者的5年OS；d：临床分期为Ⅲ+Ⅳ期患者的5年PFS
2.5 单因素与多因素分析
单因素分析显示（表3），较差的肿瘤分化程度（分别为P=0.001和P＜0.001）、较深的肿瘤浸润深度（分别为P＜0.001和P＜0.001）、存在淋巴结转移（分别为P＜0.001和P＜0.001）、较大的肿瘤最大径（分别为P＜0.001和P＜0.001）、脉管癌栓侵犯（分别为P＜0.001和P＜0.001）和术前较低的F-LMR评分（分别为P=0.001和P＜0.001）是影响OS率和PFS率的显著预后因素，而年龄、性别、吸烟史、饮酒史、肿瘤位置这些因素则与OS率和PFS率没有明显关系。将单因素中确定的变量纳入多因素分析（表4），结果显示较深的肿瘤浸润深度（P=0.014）、存在淋巴结转移（P＜0.001）、较大的肿瘤最大径（P=0.007）、术前较低的F-LMR评分（P=0.016）仍然是影响OS率的独立危险因素；PFS的多因素Cox回归分析显示，较差的肿瘤分化程度（P=0.024）、较深的肿瘤浸润深度（P=0.026）、存在淋巴结转移（P＜0.001）、较大的肿瘤最大径（P=0.018）和术前较低的F-LMR评分（P=0.016）是影响复发的独立危险因素。
表3
食管鳞癌患者5年OS和PFS的单因素Cox回归分析
表4
食管鳞癌患者5年OS和PFS的多因素Cox回归分析
3 讨论
ESCC是最常见的消化道恶性肿瘤之一，也是导致全球癌症患者死亡的主要原因[10]。虽然对于ESCC的诊疗技术有着明显的进步，但其预后仍较差，5年OS率仅约30%[11]。目前TNM分期和临床病理特征是ESCC患者预后评估的常用指标，在本研究中，多因素分析证实较深的肿瘤浸润深度、存在淋巴结转移、较大的肿瘤最大径是影响ESCC远期预后的独立危险因素，这与目前的研究相符，即较晚的临床分期预示着预后不良。然而其缺乏对患者体内炎症水平和免疫能力的综合评估。因此，开发和鉴定可以预测ESCC患者预后的生物标志物对于危险分层和指导术后辅助治疗具有重要意义。
最近的研究[12-13]表明，宿主体内的微环境与炎症反应不仅在肿瘤发生、转化和转移中起重要作用，而且还影响宿主的抗肿瘤免疫反应。淋巴细胞通过产生细胞因子来调节肿瘤生长，因此淋巴细胞的减少或耗竭可能会损害机体对于癌细胞的免疫监视或防御，导致机体对肿瘤的免疫应答减弱而促进肿瘤的进展[14-16]。单核细胞在肿瘤微环境中可转化为肿瘤相关巨噬细胞（TAM），通过促进肿瘤细胞的增值、转移、侵袭和肿瘤微血管的生长来促进肿瘤的发展[17]。肿瘤相关巨噬细胞的浸润增加与各种癌症的生存状态相关。因此，LMR代表了机体抗肿瘤免疫反应的动态平衡，与癌症不良预后显著相关。我们的研究结果表明，术前低LMR与较深的肿瘤浸润深度、存在淋巴结转移、较晚的肿瘤分期和存在脉管癌栓侵犯显著相关，低LMR组患者的中位OS也显著低于高LMR组患者的中位OS，表明低LMR组患者的肿瘤更具侵袭性，这与目前的研究相符。
FIB作为凝血纤溶系统的重要组成部分，是肝脏产生的急性时相反应蛋白之一，是血浆中含量最高的凝血因子[18]。大量研究[19]表明，凝血功能的异常与肿瘤的发生发展密切相关。一方面，FIB可以沉积在肿瘤细胞周围，并形成屏障来保护他们逃脱机体防御性机制，另一方面，FIB还可以通过促进肿瘤细胞与血管内皮细胞的黏附来逃脱抗肿瘤免疫反应[20]。FIB可以通过促进肿瘤附近的新生血管生成来加速肿瘤的生长与增殖，此外，高纤维蛋白血症也可以增强癌细胞与靶器官血管系统的附着，从而有助于建立转移灶[21]。本研究结果显示FIB与吸烟史、肿瘤浸润深度和肿瘤最大径显著相关，术前低FIB组中位OS为93.37个月，高FIB组中位OS为25.97个月，两组间具有显著差异，提示术前FIB越高的患者预后越差。
在既往研究中，FIB与炎症因子联合（如F-NLR、PLR和FAR）的预后价值已在ESCC中验证过，但FIB与LMR联合尚未被研究过[22-23]。因此本研究创新性地将术前FIB与LMR指标联合应用，构建了F-LMR评分系统以区分ESCC患者的预后，结果显示F-LMR评分是ESCC患者OS率和PFS率的独立预后指标，F-LMR评分越低的患者预后越差。我们进一步根据TNM分期将患者分为（I+Ⅱ）和（Ⅲ+Ⅳ）两组，进行亚组分析，结果显示，术后病理为 （Ⅲ+Ⅳ）期的患者中，患者的OS率和PFS率随着F-LMR评分的降低而降低。有趣的是，术后病理为 （I+Ⅱ）期的患者中，评分为0分的患者的5年OS率和PFS率显著低于评分为1分和2分的患者，而评分为1分和2分的患者的OS率与PFS率相差不大，因此在临床实践中，我们应该关注术前F-LMR评分为0分的（I+Ⅱ）期患者，采取更加积极的术后辅助治疗可能会改善这一部分患者的预后，这需要更多的前瞻性研究来验证。
综上所述，术前F-LMR评分是预测ESCC患者预后的有效指标，并且术前FIB与LMR指标简单易获得，有望在临床实践中大规模推行，所以F-LMR评分系统具有一定的适用性。同时本研究也存在几个局限性，首先，这是一项单中心回顾性研究，样本量相对较少，不能完全避免选择偏倚；其次，本研究排除了接受新辅助治疗的患者，因为2015—2018年期间本中心未广泛进行新辅助治疗，F-LMR评分对于接受新辅助治疗的ESCC患者预后的预测价值仍需进一步探索。因此，未来需要更多的大规模、多中心、前瞻性研究来证实F-LMR评分系统在预测ESCC患者预后中的价值。
利益冲突：无。
作者贡献：何贤能负责方案设计、数据收集、数据统计分析、作图、文章撰写；项漪顺负责数据收集、数据统计分析、作图；李云峰负责数据收集、数据统计分析；林城斌负责数据统计分析；沈韦羽负责研究指导、论文审阅、经费支持。
致谢：感谢本次科研及论文协作过程中导师及科室老师的指导和大力支持。
食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，其中食管鳞状细胞癌（esophageal squamous cell carcinoma，ESCC）是最常见的病理类型，在中国占病例的90%以上[1]。尽管手术、放化疗和靶向治疗取得了较大的进展，但由于早期复发或远处转移，ESCC患者的预后仍然很差[2]。因此，开发和鉴定可以预测ESCC患者预后的生物标志物对于指导手术和优化术后辅助治疗方案具有重要意义[3]。
近些年来，越来越多的证据表明免疫、凝血和炎症反应在肿瘤的发生、进展和转移中起着关键作用[4-5]。其中，淋巴细胞/单核细胞比值（lymphocyte-to-monocyte ratio，LMR）是反映宿主全身炎症反应和免疫应答的重要指标，与食管癌的肿瘤进展与分期相关[6]。凝血级联反应亦在肿瘤的发生发展中起着重要作用，据报道纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）水平升高与多种恶性肿瘤的不良预后密切相关[7-9]。在临床实践中，LMR与FIB均是简单易获得的指标，故本研究旨在建立F-LMR评分系统，研究其在评估ESCC患者长期预后中的价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2015—2018年于宁波大学附属李惠利医院胸外科行食管癌根治术的食管癌患者的临床资料。纳入标准：（1）在我院行食管癌根治术且术后病理证实为ESCC患者；（2）无远处转移；（3）肿瘤手术切缘为阴性；（4）临床病理资料及实验室检查数据完整。排除标准：（1）术前接受新辅助治疗或抗炎治疗；（2）合并其他恶性肿瘤；（3）患有血液或自身免疫性疾病的患者。所有患者的术前评估包括胃镜检查、胸腹部计算机断层扫描（computed tomography，CT）以及颈部淋巴结B超检查，进行心肺功能检查以评估手术耐受性。所有患者均接受了标准化经胸食管切除术与系统性淋巴结清扫。根据美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8版TNM分期标准确定肿瘤分期。
1.2 方法
收集患者的临床病理资料，包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、肿瘤位置、肿瘤分化程度、肿瘤最大径、脉管癌栓（lymphovascular invasion，LVI）、肿瘤浸润深度、淋巴结转移情况、TNM分期和术前常规实验室检查。术前1周内，使用常规血液检查收集血浆FIB水平、淋巴细胞计数和单核细胞计数。LMR=淋巴细胞计数/单核细胞计数。
1.3 随访
术后通过电话随访和门诊复查对所有患者进行定期随访，并计算总生存期（overall survival，OS）和无进展生存期（progression-free survival，PFS）。总生存期（overall survival，OS）是指从手术日期到死亡或最后一次随访时间，无进展生存期（progression-free survival，PFS）是指从手术日期到第一次肿瘤复发或最后一次随访时间。术后复发主要通过影像学检查确定，包括胸腹部CT、胃镜检查、淋巴结B超等。患者在术后3年内每3个月随访1次，之后每6个月随访1次。末次随访时间为2023年1月。
1.4 统计学分析
使用SPSS 28.0、R 4.2.0和GraphPad Prism 10.1.2进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用中位数（上下四分位数）[M （P25 ，P75 ）]描述，组间比较采用非参数检验。计数资料采用例数和百分比描述，组间比较采用χ2 检验或Fisher确切概率法。利用R语言的pROC包分别绘制FIB和LMR受试者工作特征曲线（ROC曲线），从而确定FIB和LMR的最佳截断值，建立F-LMR评分系统。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并使用对数秩检验进行比较。采用单因素和多因素Cox回归分析，以确定影响OS和PFS的预后因素。双尾P≤0.05被认为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究经宁波大学附属李惠利医院伦理委员会审查通过（批准编号：KY2019PJ058）。
2 结果
2.1 临床病理特征
共纳入260例，其中男237例、女23例，中位年龄为64岁（范围：59～70岁）。其中173例（66.5%）有吸烟史，183例（70.4%）有饮酒史。肿瘤位置为食管上、中、下段分别为12例（4.6%）、149例（57.3%）和99 例（38.1%），中位肿瘤最大径为3.5 cm（范围：2.50～4.95 cm），肿瘤分化程度为高、中、低分化分别为50 例（19.2%）、121例（46.5%）和89 例（34.2%）。其中99例（38.1%）患者存在脉管癌栓侵犯，154例（59.2%）患者接受术后辅助化疗。按照第8版TNM分期系统，肿瘤浸润深度分别为T1 47例（18.1%）、T2 57例（21.9%）、T3 153例（58.8%）和T4 3例（1.2%），淋巴结转移情况分别为N0 141例（54.2%）、N1 72例（27.7%）、N2 34例（13.1%）和N3 13例（5%），其中43例（16.5%）患者处于Ⅰ期，103例（39.6%）患者处于Ⅱ期，100例（38.5%）患者处于Ⅲ期，14例（5.4%）患者处于Ⅳ期。中位随访时间为85.10（2.87～108.33）个月。随访结束时，死亡156例（60%），累计1年、3年、5年OS率分别为84.62%、53.85%、45.38%，中位生存时间为42.83个月［95%CI（29.85，95.81）］。
表1
260例食管鳞癌患者一般临床资料［M（P25，P75 ）/例（%）］
2.2 FIB、LMR的最佳截断值及预后分析
通过ROC曲线分析显示，FIB、LMR对于预测5年OS的最佳截断值分别为4.185和4.062，对应最大约登指数，相应的曲线下最大面积AUC分别为0.655和0.619（图1）。术前260例患者中，148例FIB≤4.185，列为低FIB组，112例FIB＞4.185，列为高FIB组; 186例LMR≤4.062，列为低LMR组，74例LMR＞4.062，列为高LMR组。进一步分析各组与临床病理特征之间的相关性（表2），结果显示，FIB与吸烟史、肿瘤浸润深度、肿瘤最大径显著相关； LMR与性别、肿瘤浸润深度、淋巴结转移、肿瘤分期、脉管癌栓显著相关。采用Kaplan-Meier法对FIB和LMR高低两组进行生存分析（图2），结果显示低FIB组中位OS为93.37个月，高FIB组中位OS为25.97个月，差异有统计学意义；低LMR组中位OS为32个月，高LMR组中位OS为97.03个月，差异有统计学意义。
图1
FIB和LMR最佳截断值的ROC曲线
a：FIB；b：LMR
表2
FIB和LMR与食管鳞癌患者临床病理特征之间的相关性（例）
图2
260例食管鳞癌患者5年OS的Kaplan-Meier生存曲线
a：FIB分组；b：LMR分组
2.3 F-LMR评分系统建立
根据FIB和LMR的最佳截断值构建F-LMR评分系统，将F-LMR评分系统分为3组：0分定义为高FIB同时低LMR，1分定义为同时高FIB和LMR或同时低FIB和LMR，2分定义为低FIB同时高LMR。在260例ESCC患者中，F-LMR评分为0分的有90例（34.62%），1分的有118例（45.38%），2分的有52例（20.00%）。根据Kaplan-Meier分析显示，F-LMR评分分别为0分、1分和2分的患者的5年OS率分别为24.44%、51.69%、67.31%（P＜0.001），5年PFS率分别为15.56%、42.37%、57.62%（P＜0.001）。因此，F-LMR评分系统在术前较好的区分了ESCC患者的预后，F-LMR评分为0分的患者具有较差的OS率和PFS率（图3）。
图3
不同F-LMR评分的Kaplan-Meier生存曲线
a: 5年 OS；b: 5年PFS
2.4 亚组生存分析
根据TNM分期将患者分为（Ⅰ+Ⅱ）和（Ⅲ+Ⅳ）两组，以进一步评估F-LMR评分系统对于ESCC患者预后的预测价值。结果显示（图4），在Ⅰ和Ⅱ期中，F-LMR评分为0分、1分和2分的患者的5年OS率分别为47.73%、75.38%、75.68%（P＜0.001），5年PFS率分别为31.82%、67.69%、72.97%（P＜0.001），评分为0分的患者具有更差的预后。在Ⅲ和Ⅳ期中，F-LMR评分为0分、1分和2分的患者的5年OS率分别为2.17%、22.64%、46.67% （P=0.002），5年PFS率分别为0.00%、13.21%、20.00%（P=0.002），较低的评分与较差的预后相关。
图4
不同F-LMR评分的亚组Kaplan-Meier生存曲线
a：临床分期为I+Ⅱ期患者的5年OS；b：临床分期为Ⅰ+Ⅱ期患者的5年PFS；c：临床分期为Ⅲ+Ⅳ期患者的5年OS；d：临床分期为Ⅲ+Ⅳ期患者的5年PFS
2.5 单因素与多因素分析
单因素分析显示（表3），较差的肿瘤分化程度（分别为P=0.001和P＜0.001）、较深的肿瘤浸润深度（分别为P＜0.001和P＜0.001）、存在淋巴结转移（分别为P＜0.001和P＜0.001）、较大的肿瘤最大径（分别为P＜0.001和P＜0.001）、脉管癌栓侵犯（分别为P＜0.001和P＜0.001）和术前较低的F-LMR评分（分别为P=0.001和P＜0.001）是影响OS率和PFS率的显著预后因素，而年龄、性别、吸烟史、饮酒史、肿瘤位置这些因素则与OS率和PFS率没有明显关系。将单因素中确定的变量纳入多因素分析（表4），结果显示较深的肿瘤浸润深度（P=0.014）、存在淋巴结转移（P＜0.001）、较大的肿瘤最大径（P=0.007）、术前较低的F-LMR评分（P=0.016）仍然是影响OS率的独立危险因素；PFS的多因素Cox回归分析显示，较差的肿瘤分化程度（P=0.024）、较深的肿瘤浸润深度（P=0.026）、存在淋巴结转移（P＜0.001）、较大的肿瘤最大径（P=0.018）和术前较低的F-LMR评分（P=0.016）是影响复发的独立危险因素。
表3
食管鳞癌患者5年OS和PFS的单因素Cox回归分析
表4
食管鳞癌患者5年OS和PFS的多因素Cox回归分析
3 讨论
ESCC是最常见的消化道恶性肿瘤之一，也是导致全球癌症患者死亡的主要原因[10]。虽然对于ESCC的诊疗技术有着明显的进步，但其预后仍较差，5年OS率仅约30%[11]。目前TNM分期和临床病理特征是ESCC患者预后评估的常用指标，在本研究中，多因素分析证实较深的肿瘤浸润深度、存在淋巴结转移、较大的肿瘤最大径是影响ESCC远期预后的独立危险因素，这与目前的研究相符，即较晚的临床分期预示着预后不良。然而其缺乏对患者体内炎症水平和免疫能力的综合评估。因此，开发和鉴定可以预测ESCC患者预后的生物标志物对于危险分层和指导术后辅助治疗具有重要意义。
最近的研究[12-13]表明，宿主体内的微环境与炎症反应不仅在肿瘤发生、转化和转移中起重要作用，而且还影响宿主的抗肿瘤免疫反应。淋巴细胞通过产生细胞因子来调节肿瘤生长，因此淋巴细胞的减少或耗竭可能会损害机体对于癌细胞的免疫监视或防御，导致机体对肿瘤的免疫应答减弱而促进肿瘤的进展[14-16]。单核细胞在肿瘤微环境中可转化为肿瘤相关巨噬细胞（TAM），通过促进肿瘤细胞的增值、转移、侵袭和肿瘤微血管的生长来促进肿瘤的发展[17]。肿瘤相关巨噬细胞的浸润增加与各种癌症的生存状态相关。因此，LMR代表了机体抗肿瘤免疫反应的动态平衡，与癌症不良预后显著相关。我们的研究结果表明，术前低LMR与较深的肿瘤浸润深度、存在淋巴结转移、较晚的肿瘤分期和存在脉管癌栓侵犯显著相关，低LMR组患者的中位OS也显著低于高LMR组患者的中位OS，表明低LMR组患者的肿瘤更具侵袭性，这与目前的研究相符。
FIB作为凝血纤溶系统的重要组成部分，是肝脏产生的急性时相反应蛋白之一，是血浆中含量最高的凝血因子[18]。大量研究[19]表明，凝血功能的异常与肿瘤的发生发展密切相关。一方面，FIB可以沉积在肿瘤细胞周围，并形成屏障来保护他们逃脱机体防御性机制，另一方面，FIB还可以通过促进肿瘤细胞与血管内皮细胞的黏附来逃脱抗肿瘤免疫反应[20]。FIB可以通过促进肿瘤附近的新生血管生成来加速肿瘤的生长与增殖，此外，高纤维蛋白血症也可以增强癌细胞与靶器官血管系统的附着，从而有助于建立转移灶[21]。本研究结果显示FIB与吸烟史、肿瘤浸润深度和肿瘤最大径显著相关，术前低FIB组中位OS为93.37个月，高FIB组中位OS为25.97个月，两组间具有显著差异，提示术前FIB越高的患者预后越差。
在既往研究中，FIB与炎症因子联合（如F-NLR、PLR和FAR）的预后价值已在ESCC中验证过，但FIB与LMR联合尚未被研究过[22-23]。因此本研究创新性地将术前FIB与LMR指标联合应用，构建了F-LMR评分系统以区分ESCC患者的预后，结果显示F-LMR评分是ESCC患者OS率和PFS率的独立预后指标，F-LMR评分越低的患者预后越差。我们进一步根据TNM分期将患者分为（I+Ⅱ）和（Ⅲ+Ⅳ）两组，进行亚组分析，结果显示，术后病理为 （Ⅲ+Ⅳ）期的患者中，患者的OS率和PFS率随着F-LMR评分的降低而降低。有趣的是，术后病理为 （I+Ⅱ）期的患者中，评分为0分的患者的5年OS率和PFS率显著低于评分为1分和2分的患者，而评分为1分和2分的患者的OS率与PFS率相差不大，因此在临床实践中，我们应该关注术前F-LMR评分为0分的（I+Ⅱ）期患者，采取更加积极的术后辅助治疗可能会改善这一部分患者的预后，这需要更多的前瞻性研究来验证。
综上所述，术前F-LMR评分是预测ESCC患者预后的有效指标，并且术前FIB与LMR指标简单易获得，有望在临床实践中大规模推行，所以F-LMR评分系统具有一定的适用性。同时本研究也存在几个局限性，首先，这是一项单中心回顾性研究，样本量相对较少，不能完全避免选择偏倚；其次，本研究排除了接受新辅助治疗的患者，因为2015—2018年期间本中心未广泛进行新辅助治疗，F-LMR评分对于接受新辅助治疗的ESCC患者预后的预测价值仍需进一步探索。因此，未来需要更多的大规模、多中心、前瞻性研究来证实F-LMR评分系统在预测ESCC患者预后中的价值。
利益冲突：无。
作者贡献：何贤能负责方案设计、数据收集、数据统计分析、作图、文章撰写；项漪顺负责数据收集、数据统计分析、作图；李云峰负责数据收集、数据统计分析；林城斌负责数据统计分析；沈韦羽负责研究指导、论文审阅、经费支持。
致谢：感谢本次科研及论文协作过程中导师及科室老师的指导和大力支持。
