2022年全球癌症统计数据[1]显示，肺癌发病率及死亡率均排第1位。目前，低剂量计算机断层扫描（low-dose computed tomography，LDCT）是筛查早期肺癌最常见的方法[2]。随着LDCT的广泛应用，肺小结节的检出率越来越高，针对具有恶性征象或持续增大的肺小结节，需要手术切除治疗。目前电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）是比较理想的治疗方式[3]，能最大限度保存肺部功能。针对VAST术中难以准确定位的肺结节，术前行CT引导下肺结节定位，可快速、精确地切除肺小结节。本研究回顾性收集肺外1/3组与肺内2/3组肺结节，比较两组肺结节的影像学特征和手术方式。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
收集2020年9月—2022年4月在厦门大学附属第一医院放射科行VATS前CT引导下定位的肺结节患者。根据《肺小结节术前辅助定位技术专家共识（2019版）》[4]进行术前肺结节定位。满足以下1个或多个标准，可进行术前CT引导下定位术：（1）单发或多发磨玻璃结节（直径＜1.5 cm，或距离胸膜＞1.0 cm）；（2）影像学形态表现为磨玻璃结节或亚实性结节；（3）术中触诊结节困难。排除标准：（1）结节直径较大，无法行肺局部切除；（2）结节位置较深，靠近肺门处；（3）严重凝血功能障碍，或近期服用抗凝药物；（4）严重心肺功能不全（如严重肺动脉高压）。
1.2 CT引导下肺结节定位方法
CT引导下肺结节定位由有10年以上工作经验的放射介入科医师完成。根据CT图像上显示的肺结节的肺叶分布，采用利多卡因进行局部麻醉，选择安全、可靠的路径，避开大血管、心脏等重要结构。随机使用20G乳房定位针（爱琅医疗器械公司，美国）及四钩型肺结节定位针（胜杰康生物科技有限公司，中国）进行定位，记录定位的总时间及定位术中出现的并发症。
1.3 数据收集
从病例系统中收集患者的年龄、性别、吸烟史、肺气肿情况、肺结节直径、影像学形态、肺结节的肺叶分布、肺结节与胸膜的距离、外科手术方式。影像学形态包括纯磨玻璃结节、部分实性结节、实性结节。肺结节的肺叶分布包括右肺上叶、中叶、下叶，左肺上叶、下叶。外科手术方式包括肺楔形切除、肺段切除及肺叶切除。根据肺结节在影像图像上的位置，由2名5年以上经验的放射科医师将每侧肺野纵行3等分，分为外1/3带、中1/3带、内1/3带，将中1/3带及内1/3带统称为肺内2/3组，外1/3带为肺外1/3组；见图1。
图1
CT引导下定位及术后病理
a～d：女，31岁，左上肺外1/3带小结节术前CT引导下定位，术后病理为微浸润性腺癌；e～h：男，34岁，右上肺中1/3带小结节术前CT引导下定位，术后病理为肺错构瘤，伴灶性坏死及钙化；i～l：女，50岁，左上肺内1/3带小结节术前CT引导下定位，术后病理为浸润性腺癌（贴壁型及腺泡型）；图中长箭头所示为病灶位置，三角形所示为定位针位置
1.4 统计学分析
采用SPSS 28.0软件进行统计学分析。对计量资料进行正态性检验，服从正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）描述，两组间比较采用独立样本t检验。非正态分布的计量资料用中位数（范围）描述，两组间差异比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料用例（%）描述，组间比较采用四格表χ2检验。检验水准α=0.05。
1.5 伦理审查
本研究经厦门大学附属第一医院伦理委员会批准，批准号：2023028。所有患者均签署知情同意书。
2 结果
2.1 患者的一般临床资料
共216例肺结节患者行VATS术前CT引导下定位，其中1例患者定位过程中出现气胸，肺结节显示不清，终止定位手术。最终纳入215例患者，共247个肺结节，其中男70例、女145例，中位年龄48.0岁。22例男性有吸烟史，女性均无吸烟史，肺气肿史5例。肺外1/3组170例患者（190个肺结节），其中男54例、女116例，中位年龄48（24～80）岁。肺内2/3组55例患者（57个肺结节），其中男20例、女35例，中位年龄52（26～75）岁（部分患者存在≥2个肺结节，且肺内2/3带和肺外1/3带均有分布，因此同1例患者可能会同时纳入两组分别进行分析）。两组患者年龄（P=0.529）、性别差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者临床资料见表1。
表1
两组患者临床资料比较［例（%）/个（%）/M（范围）］
2.2 肺结节影像学特征
肺结节直径范围为0.2～2.0 cm，其中55.9%的肺结节直径范围为0.5～1.0 cm。肺外1/3组190个肺结节，肺内2/3组共57个肺结节，两组肺结节的性质均以纯磨玻璃结节为主。两组在肺结节与胸膜的距离及肺结节直径方面差异有统计学意义（P<0.001），而两组患者肺结节的肺叶分布、肺结节性质差异均无统计学意义（P>0.05）；见表1。
2.3 肺结节定位术资料及胸腔镜手术方式比较
两组肺结节中位定位时间均为13.0 min。定位相关并发症方面，肺外1/3组肺结节肺泡出血104例、气胸53例，肺内2/3组肺泡出血39例、气胸18例。两组在定位时间（P=0.564）、并发症（P=0.920，P=0.618）方面差异无统计学意义。肺外1/3组中92.1%的肺结节采用胸腔镜下肺楔形切除手术，较少采用其他术式；肺内2/3组中77.1%的肺结节采用胸腔镜下肺楔形切除，19.3%采用肺段切除，两组手术方式差异有统计学意义（P=0.002）；见表2。
表2
两组肺结节定位术资料及胸腔镜手术方式比较［例（%）/个（%）/M（范围）］
3 讨论
2022版美国国立综合癌症网络（NCCN）指南[5]指出，对于大多数Ⅰ期非小细胞肺癌，手术是唯一的治疗方法。在外科手术中，VAST手术具有创伤小、并发症轻、恢复快等特点，但部分肺结节在VAST术中难以触诊，如果术中未能准确定位，会扩大手术切除范围或转为开胸手术。故术前定位肺结节对VAST术中难以触诊的结节具有重要作用[4]。VATS术前肺结节定位有多种方法，包括术前CT引导下定位、术中超声引导下定位、术前近红外成像技术、支气管镜引导下定位。临床上常用CT引导下定位技术，其具有操作简单、定位准确的优点[6]。CT引导下定位包括线圈或液体材料定位，目前临床实际工作中最常用的是CT引导下线圈定位。
本研究中，肺外1/3组及肺内2/3组肺结节的外科手术切除方式存在差异。《肺结节多学科微创诊疗专家共识》[7]指出，肺外1/3组直径<2.0 cm的纯磨玻璃结节及实性成分<0.5 cm的部分实性结节首选楔形切除。本研究结果提示，肺外1/3组肺结节占比高，且大多选择肺楔形切除术。JCOGO802/WJOG4607临床试验[8]指出，对于直径<2.0 cm，实性成分占比＞0.5的ⅠA期外周型非小细胞肺癌，肺段切除和肺叶切除的总生存率和术后无病生存率相似，而且肺段切除能更大程度保留肺组织及功能。对于肺内2/3组，直径<3.0 cm的纯磨玻璃结节或实性成分<0.5 cm的部分实性结节，首选肺段切除[7]；如果切缘不足或淋巴结转移，行肺叶切除。但在本研究中，有77.1%的肺内2/3组肺结节行楔形切除术。在临床实际工作中，针对<1.0 cm的肺小结节，我们通常先行肺楔形切除，再根据术中冰冻切片的病理结果决定是否扩大切除。其他研究[9]也证明，在Ⅰ期非小细胞肺癌中行VATS肺楔形手术和肺段切除术预后效果一致，而肺楔形切除术能更大程度保留肺组织，并具有创伤小、手术时间短、恢复快、术后并发症轻等特点。针对早期肺癌患者，尽可能优先选择VATS肺楔形切除术或肺段切除术[10]。
本研究结果显示，肺外1/3组的肺结节直径比肺内2/3组小，并且肺外1/3组肺结节占比更高。这可能与肺部解剖结构相关，肺部的外周区域有更多的腺泡和支气管结构，更容易生长肺小结节，而且由于两肺上叶血供较差，肺小结节容易出现在两肺上叶。另外在临床实际工作中，肺外1/3组的肺结节体积较大时容易在术中触及到，术前不需要定位。如果肺外1/3组肺结节体积较大但密度过低，在VATS术中不容易触及，则需术前定位。肺内2/3组肺结节体积较大且密度较高，但由于距离问题及肺外1/3带阻隔，在VATS术中不容易探查到，更需要术前CT定位。
我们发现定位肺结节的患者中不吸烟女性占大多数。既往研究[11]结果显示，不吸烟女性占肺腺癌患者的70.3%。不吸烟女性肺癌患者比例为74%，其中93%的病理类型为肺腺癌[12]。不吸烟女性患病率较高的发病机制尚不明确，除长时间吸入过量烹饪油烟，具有家族肺癌史也是患病的风险因素，还有身体的驱动基因改变，如在非吸烟女性肺腺癌患者中常见的表皮生长因子受体（EGFR）突变、人表皮生长因子受体2（HER-2）的外显子20突变，雌激素也参与肺癌发生[13-15]。
综上所述，VATS术前CT引导下定位肺外1/3组肺结节直径较肺内2/3组小，肺外1/3组肺结节的主要手术方式是肺楔形切除，而肺内2/3组肺结节的主要手术方式是肺楔形切除以及肺段切除。采用肺楔形切除还是肺段切除主要取决于肺结节大小、密度以及位置，一般肺外1/3带的纯磨玻璃结节、较小混合磨玻璃结节可采取肺楔形切除；肺外1/3带的较大混合磨玻璃结节及较小实性结节，肺内2/3带的纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节、较小实性结节，可采取肺段切除。若结节为实性且较大（术中冰冻切片良性病变外），不管位于肺内何处，均需行肺叶切除。胸外科医生可根据肺结节位置、大小及密度，制定更精确的手术计划。
利益冲突：无。
作者贡献：刘德浩负责统计学分析，研究设计，论文初稿撰写；陈丽春负责论文总体设计、审阅与修改；廖良忠、李璞宸、刘越负责数据收集、整理，文献检索。
2022年全球癌症统计数据[1]显示，肺癌发病率及死亡率均排第1位。目前，低剂量计算机断层扫描（low-dose computed tomography，LDCT）是筛查早期肺癌最常见的方法[2]。随着LDCT的广泛应用，肺小结节的检出率越来越高，针对具有恶性征象或持续增大的肺小结节，需要手术切除治疗。目前电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）是比较理想的治疗方式[3]，能最大限度保存肺部功能。针对VAST术中难以准确定位的肺结节，术前行CT引导下肺结节定位，可快速、精确地切除肺小结节。本研究回顾性收集肺外1/3组与肺内2/3组肺结节，比较两组肺结节的影像学特征和手术方式。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
收集2020年9月—2022年4月在厦门大学附属第一医院放射科行VATS前CT引导下定位的肺结节患者。根据《肺小结节术前辅助定位技术专家共识（2019版）》[4]进行术前肺结节定位。满足以下1个或多个标准，可进行术前CT引导下定位术：（1）单发或多发磨玻璃结节（直径＜1.5 cm，或距离胸膜＞1.0 cm）；（2）影像学形态表现为磨玻璃结节或亚实性结节；（3）术中触诊结节困难。排除标准：（1）结节直径较大，无法行肺局部切除；（2）结节位置较深，靠近肺门处；（3）严重凝血功能障碍，或近期服用抗凝药物；（4）严重心肺功能不全（如严重肺动脉高压）。
1.2 CT引导下肺结节定位方法
CT引导下肺结节定位由有10年以上工作经验的放射介入科医师完成。根据CT图像上显示的肺结节的肺叶分布，采用利多卡因进行局部麻醉，选择安全、可靠的路径，避开大血管、心脏等重要结构。随机使用20G乳房定位针（爱琅医疗器械公司，美国）及四钩型肺结节定位针（胜杰康生物科技有限公司，中国）进行定位，记录定位的总时间及定位术中出现的并发症。
1.3 数据收集
从病例系统中收集患者的年龄、性别、吸烟史、肺气肿情况、肺结节直径、影像学形态、肺结节的肺叶分布、肺结节与胸膜的距离、外科手术方式。影像学形态包括纯磨玻璃结节、部分实性结节、实性结节。肺结节的肺叶分布包括右肺上叶、中叶、下叶，左肺上叶、下叶。外科手术方式包括肺楔形切除、肺段切除及肺叶切除。根据肺结节在影像图像上的位置，由2名5年以上经验的放射科医师将每侧肺野纵行3等分，分为外1/3带、中1/3带、内1/3带，将中1/3带及内1/3带统称为肺内2/3组，外1/3带为肺外1/3组；见图1。
图1
CT引导下定位及术后病理
a～d：女，31岁，左上肺外1/3带小结节术前CT引导下定位，术后病理为微浸润性腺癌；e～h：男，34岁，右上肺中1/3带小结节术前CT引导下定位，术后病理为肺错构瘤，伴灶性坏死及钙化；i～l：女，50岁，左上肺内1/3带小结节术前CT引导下定位，术后病理为浸润性腺癌（贴壁型及腺泡型）；图中长箭头所示为病灶位置，三角形所示为定位针位置
1.4 统计学分析
采用SPSS 28.0软件进行统计学分析。对计量资料进行正态性检验，服从正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）描述，两组间比较采用独立样本t检验。非正态分布的计量资料用中位数（范围）描述，两组间差异比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料用例（%）描述，组间比较采用四格表χ2检验。检验水准α=0.05。
1.5 伦理审查
本研究经厦门大学附属第一医院伦理委员会批准，批准号：2023028。所有患者均签署知情同意书。
2 结果
2.1 患者的一般临床资料
共216例肺结节患者行VATS术前CT引导下定位，其中1例患者定位过程中出现气胸，肺结节显示不清，终止定位手术。最终纳入215例患者，共247个肺结节，其中男70例、女145例，中位年龄48.0岁。22例男性有吸烟史，女性均无吸烟史，肺气肿史5例。肺外1/3组170例患者（190个肺结节），其中男54例、女116例，中位年龄48（24～80）岁。肺内2/3组55例患者（57个肺结节），其中男20例、女35例，中位年龄52（26～75）岁（部分患者存在≥2个肺结节，且肺内2/3带和肺外1/3带均有分布，因此同1例患者可能会同时纳入两组分别进行分析）。两组患者年龄（P=0.529）、性别差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者临床资料见表1。
表1
两组患者临床资料比较［例（%）/个（%）/M（范围）］
2.2 肺结节影像学特征
肺结节直径范围为0.2～2.0 cm，其中55.9%的肺结节直径范围为0.5～1.0 cm。肺外1/3组190个肺结节，肺内2/3组共57个肺结节，两组肺结节的性质均以纯磨玻璃结节为主。两组在肺结节与胸膜的距离及肺结节直径方面差异有统计学意义（P<0.001），而两组患者肺结节的肺叶分布、肺结节性质差异均无统计学意义（P>0.05）；见表1。
2.3 肺结节定位术资料及胸腔镜手术方式比较
两组肺结节中位定位时间均为13.0 min。定位相关并发症方面，肺外1/3组肺结节肺泡出血104例、气胸53例，肺内2/3组肺泡出血39例、气胸18例。两组在定位时间（P=0.564）、并发症（P=0.920，P=0.618）方面差异无统计学意义。肺外1/3组中92.1%的肺结节采用胸腔镜下肺楔形切除手术，较少采用其他术式；肺内2/3组中77.1%的肺结节采用胸腔镜下肺楔形切除，19.3%采用肺段切除，两组手术方式差异有统计学意义（P=0.002）；见表2。
表2
两组肺结节定位术资料及胸腔镜手术方式比较［例（%）/个（%）/M（范围）］
3 讨论
2022版美国国立综合癌症网络（NCCN）指南[5]指出，对于大多数Ⅰ期非小细胞肺癌，手术是唯一的治疗方法。在外科手术中，VAST手术具有创伤小、并发症轻、恢复快等特点，但部分肺结节在VAST术中难以触诊，如果术中未能准确定位，会扩大手术切除范围或转为开胸手术。故术前定位肺结节对VAST术中难以触诊的结节具有重要作用[4]。VATS术前肺结节定位有多种方法，包括术前CT引导下定位、术中超声引导下定位、术前近红外成像技术、支气管镜引导下定位。临床上常用CT引导下定位技术，其具有操作简单、定位准确的优点[6]。CT引导下定位包括线圈或液体材料定位，目前临床实际工作中最常用的是CT引导下线圈定位。
本研究中，肺外1/3组及肺内2/3组肺结节的外科手术切除方式存在差异。《肺结节多学科微创诊疗专家共识》[7]指出，肺外1/3组直径<2.0 cm的纯磨玻璃结节及实性成分<0.5 cm的部分实性结节首选楔形切除。本研究结果提示，肺外1/3组肺结节占比高，且大多选择肺楔形切除术。JCOGO802/WJOG4607临床试验[8]指出，对于直径<2.0 cm，实性成分占比＞0.5的ⅠA期外周型非小细胞肺癌，肺段切除和肺叶切除的总生存率和术后无病生存率相似，而且肺段切除能更大程度保留肺组织及功能。对于肺内2/3组，直径<3.0 cm的纯磨玻璃结节或实性成分<0.5 cm的部分实性结节，首选肺段切除[7]；如果切缘不足或淋巴结转移，行肺叶切除。但在本研究中，有77.1%的肺内2/3组肺结节行楔形切除术。在临床实际工作中，针对<1.0 cm的肺小结节，我们通常先行肺楔形切除，再根据术中冰冻切片的病理结果决定是否扩大切除。其他研究[9]也证明，在Ⅰ期非小细胞肺癌中行VATS肺楔形手术和肺段切除术预后效果一致，而肺楔形切除术能更大程度保留肺组织，并具有创伤小、手术时间短、恢复快、术后并发症轻等特点。针对早期肺癌患者，尽可能优先选择VATS肺楔形切除术或肺段切除术[10]。
本研究结果显示，肺外1/3组的肺结节直径比肺内2/3组小，并且肺外1/3组肺结节占比更高。这可能与肺部解剖结构相关，肺部的外周区域有更多的腺泡和支气管结构，更容易生长肺小结节，而且由于两肺上叶血供较差，肺小结节容易出现在两肺上叶。另外在临床实际工作中，肺外1/3组的肺结节体积较大时容易在术中触及到，术前不需要定位。如果肺外1/3组肺结节体积较大但密度过低，在VATS术中不容易触及，则需术前定位。肺内2/3组肺结节体积较大且密度较高，但由于距离问题及肺外1/3带阻隔，在VATS术中不容易探查到，更需要术前CT定位。
我们发现定位肺结节的患者中不吸烟女性占大多数。既往研究[11]结果显示，不吸烟女性占肺腺癌患者的70.3%。不吸烟女性肺癌患者比例为74%，其中93%的病理类型为肺腺癌[12]。不吸烟女性患病率较高的发病机制尚不明确，除长时间吸入过量烹饪油烟，具有家族肺癌史也是患病的风险因素，还有身体的驱动基因改变，如在非吸烟女性肺腺癌患者中常见的表皮生长因子受体（EGFR）突变、人表皮生长因子受体2（HER-2）的外显子20突变，雌激素也参与肺癌发生[13-15]。
综上所述，VATS术前CT引导下定位肺外1/3组肺结节直径较肺内2/3组小，肺外1/3组肺结节的主要手术方式是肺楔形切除，而肺内2/3组肺结节的主要手术方式是肺楔形切除以及肺段切除。采用肺楔形切除还是肺段切除主要取决于肺结节大小、密度以及位置，一般肺外1/3带的纯磨玻璃结节、较小混合磨玻璃结节可采取肺楔形切除；肺外1/3带的较大混合磨玻璃结节及较小实性结节，肺内2/3带的纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节、较小实性结节，可采取肺段切除。若结节为实性且较大（术中冰冻切片良性病变外），不管位于肺内何处，均需行肺叶切除。胸外科医生可根据肺结节位置、大小及密度，制定更精确的手术计划。
利益冲突：无。
作者贡献：刘德浩负责统计学分析，研究设计，论文初稿撰写；陈丽春负责论文总体设计、审阅与修改；廖良忠、李璞宸、刘越负责数据收集、整理，文献检索。
