感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是指由细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，预后不良，除了抗感染治疗外，通常需要积极外科手术彻底清除感染灶及瓣膜重建，二尖瓣累及较多见，常表现二尖瓣关闭不全（Mitral regurgitation，MR）[1-3]。虽然IE引起MR复杂多变，伴有瓣膜赘生物、毁损等改变，使二尖瓣成形术（mitral valvuloplasty，MVP）治疗IE合并MR变得相对困难[4]，但国外多中心研究[5-10]表明MVP治疗IE合并MR围术期及术后疗效优于二尖瓣置换术（mitral valve replacement，MVR）。
微创二尖瓣手术在退行性二尖瓣病变中已被证明是可行和有效的，围手术期死亡率低，中远期疗效良好。其原因是能够减少手术创伤、加速康复、减少伤口感染、出血少、术中二尖瓣暴露良好等优势[11-13]。由于IE引起MR病变复杂，微创MVP治疗IE合并MR的围手术期安全性及临床疗效值得进一步探究，国内外相关研究鲜有报道。本文回顾性分析复旦大学附属中山医院行微创MVP治疗IE合并MR的围术期及中远期临床疗效，同时选择本单位正中切口MVP治疗IE合并MR作为对比。现将研究结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性纳入2016—2020年于复旦大学附属中山医院心外科行MVP治疗IE合并MR的患者。其中经右胸小切口完成手术的患者作为微创（minimally invasive surgery，MIS）组，经正中切口完成手术的患者作为正中切口（median sternotomy，MS）组。纳入标准：（1）符合IE诊断Duke标准[1，6]；（2）感染仅累及二尖瓣；（3）年龄14～75岁，性别不限；（4）患者与患者家属知情同意；（5）患者病历资料完整可靠，并可电话获取随访资料。排除标准：（1）同期合并其他手术（如主动脉瓣置换）；（2）合并肿瘤，预计寿命＜5年；（3）患者与家属拒绝提供随访资料；（4）随访期间死于其他疾病；（5）合并心肌病、恶性心律失常等严重器质性心脏病。
1.2 手术方法
麻醉成功后，术前常规行经食管超声心动图检查。MIS组的具体步骤：常规消毒铺巾，右侧腹股沟斜切口，游离股动静脉，肝素化后股动静脉插管建立体外循环。经右胸第4肋间前外侧约6～8 cm切口入路，前外侧第3肋间1 cm切口置入胸腔镜，腋中线第5肋间1.5 cm切口置入主动脉阻断钳、左心引流管、CO2进气管。经房间沟切口显露二尖瓣，观察瓣膜赘生物、穿孔及瓣膜脱垂的严重程度，结合食管超声心动图及术中探查结果评估二尖瓣成形的可行性及成形策略。切除瓣体及瓣缘赘生物后，MVP技术包括脱垂瓣膜折叠缝合、前叶三角形切除、后叶楔形或矩形切除、缘对缘缝合、内交界缝闭、穿孔直接缝合或赘生物瓣膜部分切除后自体心包修补、植入人工腱索、成形环环缩二尖瓣后瓣环等。所有二尖瓣成形的患者术中经左心室注水试验或术中食管超声心动图评估成形效果。手术原则是彻底切除赘生物及感染组织、恢复二尖瓣阀门功能。MS组具体步骤：经胸骨正中切口入路，行升主动脉插管、上下腔静脉插管、右上肺静脉留置左心房引流管，建立体外循环，经右房-房间隔切口，充分显露二尖瓣，行二尖瓣成形方法同MIS组。两组均在中低温体外循环下，经主动脉根部顺行灌注Del Nido停跳液使心脏停跳及保护心肌。
1.3 术后处理
所有患者出院前复查TTE，确认二尖瓣成形术后无明显反流（轻度及以下反流可接受）、人工瓣膜功能良好、无赘生物残余、排除心包积液和心脏收缩功能尚可后予以出院。术后给予华法林抗凝治疗（国际正常化比值维持2.0～3.0），术后常规抗凝3个月。
1.4 观察指标及评估标准
比较两组患者体外循环时间、主动脉阻断时间、术后辅助通气时间、ICU住院时间、总住院时间、术后24 h引流量、输血量、围术期并发症发生率、死亡率等，比较两组患者感染复发率、华法林抗凝并发症、二尖瓣再次手术（与本次二尖瓣手术相关引起需再次二尖瓣手术）发生率、总生存率等。两组患者术后随访资料均经电话方式获得。
1.5 统计学分析
数据由SPSS 21.0统计学软件进行统计分析。正态分布的连续资料以均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用t 检验；非正态分布的连续资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验；计数资料用例数和百分比（%）描述，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。Kaplan-Meier法完成免再次手术生存分析并作生存曲线， 以log-rank检验比较组间差异。微创MVP的手术危险因素采用logistic回归分析。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究是回顾性研究，患者权益不被侵犯，通过电话沟通获得患者或家属知情同意，因此豁免伦理批准。
2 结果
2.1 患者一般资料
共纳入86例患者。MIS组40例，其中男22例、女18例，年龄8～71（39±15）岁。MS 组46例，其中男27例、女19例，年龄14～71（49±16）岁；术前两组年龄、心功能比较，MIS组年龄比MS组年龄小，差异有统计学意义（P=0.004）；MIS心功能Ⅰ～Ⅱ级占比比MS组高，差异有统计学意义（60.0% vs. 28.3%，P=0.004）；MIS组术前病程中发热39例，无发热1例。术前合并症12例（其中脑梗死1例、肺部感染3例、高血压3例、糖尿病5例）。术前心功能（NYHA分级）Ⅰ～Ⅱ级24例、Ⅲ级13例、Ⅳ级3例；MS组术前病程中发热45例，无发热1例。术前合并症18例（其中脑梗死2例、肺部感染4例、高血压6例、糖尿病4例、尿毒症血透2例）。术前心功能（NYHA分级）Ⅰ～Ⅱ级13例，Ⅲ级25例，Ⅳ级8例。而两组术前发热、性别、合并症差异无统计学意义（P＞0.05）；见表1。
表1
两组患者术前临床资料比较［x±s/例（%）］
MIS组二尖瓣伴赘生物34例，不伴赘生物6例，赘生物＜10 mm 23例，赘生物＞10 mm 11例；MS组伴赘生物38例，不伴赘生物8例，赘生物＜10 mm 25例，赘生物＞10 mm 13例。两组赘生物、赘生物大小差异无统计学意义（P＞0.05）。MIS组腱索断裂14例，无腱索断裂26例，MS组腱索断裂27例，无腱索断裂19例，两组腱索断裂患者比例差异有统计学意义（P=0.029）。MIS组前叶穿孔6例，后叶穿孔5例，前后叶穿孔1例；MS组前叶穿孔5例，后叶穿孔3例，前后叶穿孔1例，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。MIS组二尖瓣反流：中度7例、中重度13例、重度20例；MS组二尖瓣反流：中度8例、中重度13例、重度25例，两组差异无统计学意义（P＞0.05）；见表1。
2.2 手术结果
MIS组40例，其中赘生物直接切除，剩余瓣膜连续缝合13例，后叶楔形切除6例，脱垂瓣膜折叠缝合6例，植入人工腱索3例，后叶矩形切除3例，内交界缝闭4例，赘生物瓣膜部分切除自体心包修补2例，部分前后叶缘对缘缝合1例，瓣叶穿孔直接缝合2例。MS组共46例，其中赘生物直接切除，剩余瓣膜连续缝合15例，后叶楔形切除10例，脱垂瓣膜折叠缝合8例，植入人工腱索3例，后叶矩形切除2例，内交界缝闭2例，赘生物瓣膜部分切除自体心包修补3例，瓣叶穿孔直接缝合1例，前叶三角形切除1例，部分前后叶缘对缘缝合1例。所有患者均植入“C”型人工瓣环：Sovering或Edwards或Medtronic MIS组26号5例，28号15例，30号14例，32号4例，34号2例；MS组26号3例，28号20例，30号16例，32号6例，34号1例。
两组体外循环时间、ICU住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）；两组主动脉阻断时间、术后辅助通气时间、术后24 h引流量、术后总住院时间、术后输血量差异有统计学意义（P=0.048、0.001、0.018、0.005、0.005）。两组患者术后并发症发生率分别为12.5%、8.7%；MIS围术期死亡1例（死于心力衰竭），MS围术期死亡2例（分别死于败血症、心力衰竭）；见表1。两组患者围术期并发症发生率、死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；见表2。
表2
两组患者术中及术后临床指标比较 ［x±s/例（%）/M（P25，P75）］
2.3 随访结果
随访11～92个月，平均（49±19）个月，MIS组、MS组患者失访分别3例、4例，总随访率91.6%。随访期间，MIS组1例患者二尖瓣成形术后32个月出现二尖瓣重度反流，行正中切口二尖瓣成形，后期随访过程二尖瓣未见明显狭窄及反流。另外2例患者分别于术后40、49个月因二尖瓣狭窄伴关闭不全行正中切口二尖瓣置换术；MS组1例患者二尖瓣成形术后12个月出现二尖瓣轻度狭窄伴重度反流，考虑患者未成年，行正中切口二尖瓣成形，后期随访过程二尖瓣未见明显狭窄及反流。另外2例患者分别于术后30、38个月因二尖瓣狭窄伴关闭不全行二尖瓣置换术。两组再次二尖瓣手术发生率分别为7.5%、6.5%，差异无统计学意义（P=0.691），两组患者术后常规华法林抗凝3个月，华法林抗凝并发症均0例，差异无统计学意义（P=1.000）。两组患者无感染复发、无死亡，两组感染复发率、死亡率均为0.0%，差异无统计学意义（P=1.000）；见图1、表2。
图1
微创组与正中切口组免再次手术Kaplan–Meier生存曲线比较
2.4 影响微创与正中切口手术方式的多因素logistic 回归分析
将单因素差异统计有统计学意义的的变量：年龄、术前心功能、腱索断裂、术者A，纳入logistic回归分析。影响IE合并MR患者行二尖瓣成形切口方式的选择与患者年龄、术前心功能和术者经验相关。
表3
影响微创与正中切口手术方式的多因素logistic 回归分析结果
3 讨论
微创瓣膜手术越来越普遍。近期研究[12，14]发现，与标准的胸骨正中切口手术相比，微创瓣膜手术安全性与临床疗效相似，并且可以降低术后并发症。然而，目前微创手术在IE中并没有得到广泛运用。一项系统评价[15]确定仅有271例患者使用微创手术方法治疗IE合并二尖瓣病变，大部分使用右胸前外侧小切口行二尖瓣置换或二尖瓣成形术，而微创二尖瓣成形的比例仅占约1/3。
研究[16-17]表明，微创二尖瓣手术治疗二尖瓣病变合并IE的围术期并发症发生率、围术期死亡率、感染复发率均低于传统正中开胸手术。我们的研究结果提示，微创二尖瓣成形治疗IE合并MR与正中切口手术相比，两者围术期并发症发生率分别为12.5%、8.7%，差异无统计学意义。尽管MIS组围术期并发症发生率略高于MS组，但MIS组以肺不张多见，并不明显影响患者预后，并且两者围术期死亡率无明显差异。随访11～92个月，总随访率91.6%。随访期间，两组再次二尖瓣手术率分别为7.5%、6.5%，差异无统计学意义（P=0.691）。两组患者无感染复发、无死亡。我们的研究结果显示，虽然两组围术期并发症发生率、死亡率及中远期感染复发率、再次二尖瓣手术发生率相似，但MIS组术后辅助通气时间、术后24 h引流量、术后总住院时间、术后输血量均低于MS组，并且差异有统计学意义，这表明在一定程度上MIS组能减少手术创伤，加速康复。因此我们认为微创MVP治疗IE合并MR围术期未显著影响手术安全性，并且中远期疗效明显。
对于微创MVP治疗IE合并MR患者的选择，我们的研究表明，MIS组年龄比MS组相对年轻，差异有统计学意义；MIS术前心功能Ⅰ～Ⅱ级占有率（60.0%）比MS组（28.3%）高，差异有统计学意义。可能原因：（1）微创二尖瓣成形术由于在主动脉阻断前及恢复灌注后均需要单肺通气，年龄大、心功能差患者肺功能相对较差，术中不耐受单肺通气的可能性大；（2）心功能差的患者一般可能合并肺水肿，直接影响肺功能；（3）MIS组体外循环时间、主动脉阻断时间均高于MS组，所以年龄大、心功差的患者行微创手术意味着风险更大。因此，我们认为年轻且术前心功能相对较好的IE合并MR患者更适合微创二尖瓣成形术。
影响IE合并MR手术切口的选择，本研究多因素logistic 回归分析中，患者年龄、术前心功能、术者是微创二尖瓣成形术的危险因素。上述我们已知，年龄较小及术前心功能较好的患者适合微创二尖瓣成形，而术者经验也很重要，因为IE合并MR二尖瓣病变复杂多变，并且患者一般体质状况较差，因此，在不明显增加手术时间的情况下，只有对二尖瓣成形技术熟练的术者才能对复杂的MR增加修复成功的几率。
治疗IE手术时机应根据患者的病情决定，手术治疗以预防严重并发症如顽固性心力衰竭、不可控制的感染、栓塞等[16]为目的。在IE早期，瓣膜炎症水肿，成形难度大，即使如此，有相当部分学者认为尽早手术干预是必要的[18-20]。因为炎症可导致瓣膜进一步毁损，增加成形困难，且面临感染复发及赘生物脱落的风险。Solari等[21]认为出现以下情况建议早期手术：（1）瓣膜损害导致无法控制心力衰竭，（2）赘生物＞1 cm，且不稳定容易脱落或反复出现栓塞，（3）敏感抗生素治疗无效的菌血症。无上述风险的建议完成抗感染后择期手术。本研究术前出现脑梗塞：MIS组1例、MS组2例，但经神经科医生评估，无危及生命体征表现，继续完成4周抗感染治疗后行二尖瓣手术，术后脑梗症状也未加重。两组患者均完成4周有效抗感染治疗且术前复查血培养阴性后择期手术，术后继续抗感染治疗2～4周。
二尖瓣成形技术方面，我们的经验：小穿孔（＜5 mm）直接5-0 Prolene连续缝闭，较大穿孔或部分缺损瓣膜用自体心包修补或牛心包修补。对于前叶病变（赘生物、穿孔、脱垂）可行三角形切除或植入人工腱索；对于后叶病变（赘生物、穿孔、脱垂）可行楔形切除。脱垂瓣膜折叠缝合，前后部分瓣叶缘对缘缝合。瓣环扩大或中重度反流植入合适大小二尖瓣成形环。手术过程中，经食管超声起关键作用，术前对二尖瓣病变情况有较好了解，对手术方案的选择起了重要作用，术后可验证二尖瓣成形的效果。
综上分析，微创MVP治疗IE合并MR围术期相对安全且疗效可靠，中远期疗效明显，对于年龄较小、术前心功能相对好的IE合并MR患者，且术者具有较丰富二尖瓣成形经验，推荐微创MVP。
利益冲突：无。
作者贡献：钟玉斌负责文献调研和整理、研究构思和设计、数据整理和分析、论文撰写；夏利民、史昀青、杨泉林负责研究构思和设计；钱松屹、史昀青负责论文修订；宋凯负责研究构思、论文修订。
感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是指由细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，预后不良，除了抗感染治疗外，通常需要积极外科手术彻底清除感染灶及瓣膜重建，二尖瓣累及较多见，常表现二尖瓣关闭不全（Mitral regurgitation，MR）[1-3]。虽然IE引起MR复杂多变，伴有瓣膜赘生物、毁损等改变，使二尖瓣成形术（mitral valvuloplasty，MVP）治疗IE合并MR变得相对困难[4]，但国外多中心研究[5-10]表明MVP治疗IE合并MR围术期及术后疗效优于二尖瓣置换术（mitral valve replacement，MVR）。
微创二尖瓣手术在退行性二尖瓣病变中已被证明是可行和有效的，围手术期死亡率低，中远期疗效良好。其原因是能够减少手术创伤、加速康复、减少伤口感染、出血少、术中二尖瓣暴露良好等优势[11-13]。由于IE引起MR病变复杂，微创MVP治疗IE合并MR的围手术期安全性及临床疗效值得进一步探究，国内外相关研究鲜有报道。本文回顾性分析复旦大学附属中山医院行微创MVP治疗IE合并MR的围术期及中远期临床疗效，同时选择本单位正中切口MVP治疗IE合并MR作为对比。现将研究结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性纳入2016—2020年于复旦大学附属中山医院心外科行MVP治疗IE合并MR的患者。其中经右胸小切口完成手术的患者作为微创（minimally invasive surgery，MIS）组，经正中切口完成手术的患者作为正中切口（median sternotomy，MS）组。纳入标准：（1）符合IE诊断Duke标准[1，6]；（2）感染仅累及二尖瓣；（3）年龄14～75岁，性别不限；（4）患者与患者家属知情同意；（5）患者病历资料完整可靠，并可电话获取随访资料。排除标准：（1）同期合并其他手术（如主动脉瓣置换）；（2）合并肿瘤，预计寿命＜5年；（3）患者与家属拒绝提供随访资料；（4）随访期间死于其他疾病；（5）合并心肌病、恶性心律失常等严重器质性心脏病。
1.2 手术方法
麻醉成功后，术前常规行经食管超声心动图检查。MIS组的具体步骤：常规消毒铺巾，右侧腹股沟斜切口，游离股动静脉，肝素化后股动静脉插管建立体外循环。经右胸第4肋间前外侧约6～8 cm切口入路，前外侧第3肋间1 cm切口置入胸腔镜，腋中线第5肋间1.5 cm切口置入主动脉阻断钳、左心引流管、CO2进气管。经房间沟切口显露二尖瓣，观察瓣膜赘生物、穿孔及瓣膜脱垂的严重程度，结合食管超声心动图及术中探查结果评估二尖瓣成形的可行性及成形策略。切除瓣体及瓣缘赘生物后，MVP技术包括脱垂瓣膜折叠缝合、前叶三角形切除、后叶楔形或矩形切除、缘对缘缝合、内交界缝闭、穿孔直接缝合或赘生物瓣膜部分切除后自体心包修补、植入人工腱索、成形环环缩二尖瓣后瓣环等。所有二尖瓣成形的患者术中经左心室注水试验或术中食管超声心动图评估成形效果。手术原则是彻底切除赘生物及感染组织、恢复二尖瓣阀门功能。MS组具体步骤：经胸骨正中切口入路，行升主动脉插管、上下腔静脉插管、右上肺静脉留置左心房引流管，建立体外循环，经右房-房间隔切口，充分显露二尖瓣，行二尖瓣成形方法同MIS组。两组均在中低温体外循环下，经主动脉根部顺行灌注Del Nido停跳液使心脏停跳及保护心肌。
1.3 术后处理
所有患者出院前复查TTE，确认二尖瓣成形术后无明显反流（轻度及以下反流可接受）、人工瓣膜功能良好、无赘生物残余、排除心包积液和心脏收缩功能尚可后予以出院。术后给予华法林抗凝治疗（国际正常化比值维持2.0～3.0），术后常规抗凝3个月。
1.4 观察指标及评估标准
比较两组患者体外循环时间、主动脉阻断时间、术后辅助通气时间、ICU住院时间、总住院时间、术后24 h引流量、输血量、围术期并发症发生率、死亡率等，比较两组患者感染复发率、华法林抗凝并发症、二尖瓣再次手术（与本次二尖瓣手术相关引起需再次二尖瓣手术）发生率、总生存率等。两组患者术后随访资料均经电话方式获得。
1.5 统计学分析
数据由SPSS 21.0统计学软件进行统计分析。正态分布的连续资料以均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用t 检验；非正态分布的连续资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验；计数资料用例数和百分比（%）描述，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。Kaplan-Meier法完成免再次手术生存分析并作生存曲线， 以log-rank检验比较组间差异。微创MVP的手术危险因素采用logistic回归分析。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究是回顾性研究，患者权益不被侵犯，通过电话沟通获得患者或家属知情同意，因此豁免伦理批准。
2 结果
2.1 患者一般资料
共纳入86例患者。MIS组40例，其中男22例、女18例，年龄8～71（39±15）岁。MS 组46例，其中男27例、女19例，年龄14～71（49±16）岁；术前两组年龄、心功能比较，MIS组年龄比MS组年龄小，差异有统计学意义（P=0.004）；MIS心功能Ⅰ～Ⅱ级占比比MS组高，差异有统计学意义（60.0% vs. 28.3%，P=0.004）；MIS组术前病程中发热39例，无发热1例。术前合并症12例（其中脑梗死1例、肺部感染3例、高血压3例、糖尿病5例）。术前心功能（NYHA分级）Ⅰ～Ⅱ级24例、Ⅲ级13例、Ⅳ级3例；MS组术前病程中发热45例，无发热1例。术前合并症18例（其中脑梗死2例、肺部感染4例、高血压6例、糖尿病4例、尿毒症血透2例）。术前心功能（NYHA分级）Ⅰ～Ⅱ级13例，Ⅲ级25例，Ⅳ级8例。而两组术前发热、性别、合并症差异无统计学意义（P＞0.05）；见表1。
表1
两组患者术前临床资料比较［x±s/例（%）］
MIS组二尖瓣伴赘生物34例，不伴赘生物6例，赘生物＜10 mm 23例，赘生物＞10 mm 11例；MS组伴赘生物38例，不伴赘生物8例，赘生物＜10 mm 25例，赘生物＞10 mm 13例。两组赘生物、赘生物大小差异无统计学意义（P＞0.05）。MIS组腱索断裂14例，无腱索断裂26例，MS组腱索断裂27例，无腱索断裂19例，两组腱索断裂患者比例差异有统计学意义（P=0.029）。MIS组前叶穿孔6例，后叶穿孔5例，前后叶穿孔1例；MS组前叶穿孔5例，后叶穿孔3例，前后叶穿孔1例，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。MIS组二尖瓣反流：中度7例、中重度13例、重度20例；MS组二尖瓣反流：中度8例、中重度13例、重度25例，两组差异无统计学意义（P＞0.05）；见表1。
2.2 手术结果
MIS组40例，其中赘生物直接切除，剩余瓣膜连续缝合13例，后叶楔形切除6例，脱垂瓣膜折叠缝合6例，植入人工腱索3例，后叶矩形切除3例，内交界缝闭4例，赘生物瓣膜部分切除自体心包修补2例，部分前后叶缘对缘缝合1例，瓣叶穿孔直接缝合2例。MS组共46例，其中赘生物直接切除，剩余瓣膜连续缝合15例，后叶楔形切除10例，脱垂瓣膜折叠缝合8例，植入人工腱索3例，后叶矩形切除2例，内交界缝闭2例，赘生物瓣膜部分切除自体心包修补3例，瓣叶穿孔直接缝合1例，前叶三角形切除1例，部分前后叶缘对缘缝合1例。所有患者均植入“C”型人工瓣环：Sovering或Edwards或Medtronic MIS组26号5例，28号15例，30号14例，32号4例，34号2例；MS组26号3例，28号20例，30号16例，32号6例，34号1例。
两组体外循环时间、ICU住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）；两组主动脉阻断时间、术后辅助通气时间、术后24 h引流量、术后总住院时间、术后输血量差异有统计学意义（P=0.048、0.001、0.018、0.005、0.005）。两组患者术后并发症发生率分别为12.5%、8.7%；MIS围术期死亡1例（死于心力衰竭），MS围术期死亡2例（分别死于败血症、心力衰竭）；见表1。两组患者围术期并发症发生率、死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；见表2。
表2
两组患者术中及术后临床指标比较 ［x±s/例（%）/M（P25，P75）］
2.3 随访结果
随访11～92个月，平均（49±19）个月，MIS组、MS组患者失访分别3例、4例，总随访率91.6%。随访期间，MIS组1例患者二尖瓣成形术后32个月出现二尖瓣重度反流，行正中切口二尖瓣成形，后期随访过程二尖瓣未见明显狭窄及反流。另外2例患者分别于术后40、49个月因二尖瓣狭窄伴关闭不全行正中切口二尖瓣置换术；MS组1例患者二尖瓣成形术后12个月出现二尖瓣轻度狭窄伴重度反流，考虑患者未成年，行正中切口二尖瓣成形，后期随访过程二尖瓣未见明显狭窄及反流。另外2例患者分别于术后30、38个月因二尖瓣狭窄伴关闭不全行二尖瓣置换术。两组再次二尖瓣手术发生率分别为7.5%、6.5%，差异无统计学意义（P=0.691），两组患者术后常规华法林抗凝3个月，华法林抗凝并发症均0例，差异无统计学意义（P=1.000）。两组患者无感染复发、无死亡，两组感染复发率、死亡率均为0.0%，差异无统计学意义（P=1.000）；见图1、表2。
图1
微创组与正中切口组免再次手术Kaplan–Meier生存曲线比较
2.4 影响微创与正中切口手术方式的多因素logistic 回归分析
将单因素差异统计有统计学意义的的变量：年龄、术前心功能、腱索断裂、术者A，纳入logistic回归分析。影响IE合并MR患者行二尖瓣成形切口方式的选择与患者年龄、术前心功能和术者经验相关。
表3
影响微创与正中切口手术方式的多因素logistic 回归分析结果
3 讨论
微创瓣膜手术越来越普遍。近期研究[12，14]发现，与标准的胸骨正中切口手术相比，微创瓣膜手术安全性与临床疗效相似，并且可以降低术后并发症。然而，目前微创手术在IE中并没有得到广泛运用。一项系统评价[15]确定仅有271例患者使用微创手术方法治疗IE合并二尖瓣病变，大部分使用右胸前外侧小切口行二尖瓣置换或二尖瓣成形术，而微创二尖瓣成形的比例仅占约1/3。
研究[16-17]表明，微创二尖瓣手术治疗二尖瓣病变合并IE的围术期并发症发生率、围术期死亡率、感染复发率均低于传统正中开胸手术。我们的研究结果提示，微创二尖瓣成形治疗IE合并MR与正中切口手术相比，两者围术期并发症发生率分别为12.5%、8.7%，差异无统计学意义。尽管MIS组围术期并发症发生率略高于MS组，但MIS组以肺不张多见，并不明显影响患者预后，并且两者围术期死亡率无明显差异。随访11～92个月，总随访率91.6%。随访期间，两组再次二尖瓣手术率分别为7.5%、6.5%，差异无统计学意义（P=0.691）。两组患者无感染复发、无死亡。我们的研究结果显示，虽然两组围术期并发症发生率、死亡率及中远期感染复发率、再次二尖瓣手术发生率相似，但MIS组术后辅助通气时间、术后24 h引流量、术后总住院时间、术后输血量均低于MS组，并且差异有统计学意义，这表明在一定程度上MIS组能减少手术创伤，加速康复。因此我们认为微创MVP治疗IE合并MR围术期未显著影响手术安全性，并且中远期疗效明显。
对于微创MVP治疗IE合并MR患者的选择，我们的研究表明，MIS组年龄比MS组相对年轻，差异有统计学意义；MIS术前心功能Ⅰ～Ⅱ级占有率（60.0%）比MS组（28.3%）高，差异有统计学意义。可能原因：（1）微创二尖瓣成形术由于在主动脉阻断前及恢复灌注后均需要单肺通气，年龄大、心功能差患者肺功能相对较差，术中不耐受单肺通气的可能性大；（2）心功能差的患者一般可能合并肺水肿，直接影响肺功能；（3）MIS组体外循环时间、主动脉阻断时间均高于MS组，所以年龄大、心功差的患者行微创手术意味着风险更大。因此，我们认为年轻且术前心功能相对较好的IE合并MR患者更适合微创二尖瓣成形术。
影响IE合并MR手术切口的选择，本研究多因素logistic 回归分析中，患者年龄、术前心功能、术者是微创二尖瓣成形术的危险因素。上述我们已知，年龄较小及术前心功能较好的患者适合微创二尖瓣成形，而术者经验也很重要，因为IE合并MR二尖瓣病变复杂多变，并且患者一般体质状况较差，因此，在不明显增加手术时间的情况下，只有对二尖瓣成形技术熟练的术者才能对复杂的MR增加修复成功的几率。
治疗IE手术时机应根据患者的病情决定，手术治疗以预防严重并发症如顽固性心力衰竭、不可控制的感染、栓塞等[16]为目的。在IE早期，瓣膜炎症水肿，成形难度大，即使如此，有相当部分学者认为尽早手术干预是必要的[18-20]。因为炎症可导致瓣膜进一步毁损，增加成形困难，且面临感染复发及赘生物脱落的风险。Solari等[21]认为出现以下情况建议早期手术：（1）瓣膜损害导致无法控制心力衰竭，（2）赘生物＞1 cm，且不稳定容易脱落或反复出现栓塞，（3）敏感抗生素治疗无效的菌血症。无上述风险的建议完成抗感染后择期手术。本研究术前出现脑梗塞：MIS组1例、MS组2例，但经神经科医生评估，无危及生命体征表现，继续完成4周抗感染治疗后行二尖瓣手术，术后脑梗症状也未加重。两组患者均完成4周有效抗感染治疗且术前复查血培养阴性后择期手术，术后继续抗感染治疗2～4周。
二尖瓣成形技术方面，我们的经验：小穿孔（＜5 mm）直接5-0 Prolene连续缝闭，较大穿孔或部分缺损瓣膜用自体心包修补或牛心包修补。对于前叶病变（赘生物、穿孔、脱垂）可行三角形切除或植入人工腱索；对于后叶病变（赘生物、穿孔、脱垂）可行楔形切除。脱垂瓣膜折叠缝合，前后部分瓣叶缘对缘缝合。瓣环扩大或中重度反流植入合适大小二尖瓣成形环。手术过程中，经食管超声起关键作用，术前对二尖瓣病变情况有较好了解，对手术方案的选择起了重要作用，术后可验证二尖瓣成形的效果。
综上分析，微创MVP治疗IE合并MR围术期相对安全且疗效可靠，中远期疗效明显，对于年龄较小、术前心功能相对好的IE合并MR患者，且术者具有较丰富二尖瓣成形经验，推荐微创MVP。
利益冲突：无。
作者贡献：钟玉斌负责文献调研和整理、研究构思和设计、数据整理和分析、论文撰写；夏利民、史昀青、杨泉林负责研究构思和设计；钱松屹、史昀青负责论文修订；宋凯负责研究构思、论文修订。
