围术期心肌梗死（myocardial infarction，MI）是不停跳冠状动脉旁路移植术后（off-pump coronary aortic bypass grafting，OPCABG）严重并发症，其病死率高达5%～30%[1]或27%～51%[2]。谵妄在《国际疾病和相关健康问题分类第11版》中定义为一种以意识、注意力、知觉、思维记忆、精神运动行为、情绪和睡眠-觉醒周期同时存在紊乱为特点，在病因上无特定器官归属的大脑急性障碍综合征[3]。有研究[4-6]表明，术后谵妄可使患者死亡率、术后并发症发生率升高，而一些术后谵妄高危患者可通过早期评估进行有效干预。尽管存在多种危险因素导致OPCABG术后MI，但目前关于不同程度谵妄状态对术后MI发生率影响的国内外研究较少。有研究[7]报道，谵妄是老年ST段抬高MI患者死亡的重要危险因素，然而另一项研究[8]则表明谵妄和MI患者病死率无关。本研究旨在探讨谵妄严重程度与OPCABG围术期MI的关系，并评估其作为预测指标的灵敏度及特异度，以期明确谵妄程度对OPCABG术后围术期MI发生的预测价值，从而为临床诊疗工作提供预警信息。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析2018年4月—2024年3月河北医科大学第一医院心脏外一科行OPCABG患者的临床资料。依据谵妄程度将患者分为轻度谵妄组，中度谵妄组，重度谵妄组；依据围术期是否发生MI，将患者分为MI组与非MI组。
1.1.1 诊断标准
谵妄诊断标准参照《国际疾病和相关健康问题分类第11版》。谵妄评定方法（The Confusion Assessment Method，CAM）是筛查谵妄的标准工具[9]。在此基础上，美国Yeshiva大学老化研究中心的Sharon.K.Inouye 医生及其同事开发出一种针对谵妄严重程度的新评分系统CAM-S[10]。本研究依据CAM-S系统，将谵妄状态程度分为轻度、中度及重度三级。
围术期MI诊断标准为：（1）术后24 h内的肌酸激酶同工酶（CK-MB）≥正常限的10倍（或CK≥正常限的10倍并且较术前水平上升≥50%）；（2）术后24 h内CK-MB≥正常限的5倍（或CK≥正常限的5倍并且较术前水平上升≥50%），且心电图至少2个导联中出现了新的Q波。
1.1.2 纳入标准和排除标准
纳入标准：在本院顺利完成OPCABG具有代表性的患者。排除标准：（1）合并有恶性肿瘤或血液系统疾病；（2）合并严重肝肾功能不全；（3）术中中转体外循环冠状动脉旁路移植术；（4）同期行其他心脏手术（包括瓣膜手术等）；（5）精神疾患。
1.2 收集资料
收集患者的临床资料，包括年龄、性别、BMI、吸烟史、高血压分级、糖尿病史、脑卒中史、慢性阻塞性肺疾病病史、心房颤动（房颤）史、既往MI史、饮酒史、冠心病家族史、术后恶性心律失常史、肌钙蛋白、氨基末端脑利钠肽前体（N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide，NT-ProBNP）、甘油三酯、胆固醇、D-二聚体、左心室射血分数（LVEF）值、术前血肌酐、处理冠状动脉血管数量、是否急诊手术、是否48 h内二次开胸、白细胞计数等。
1.3 统计学分析
采用SPSS20.0统计软件对数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两个独立样本组间比较采用成组t检验，多组间比较采用单因素方差分析。非正态分布的计量资料采用中位数（四分位间距）［M（P25，P75）］表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用多重插补法对缺失数据进行缺失值插补。采用多因素logistic回归分析评估术后发生MI的预测因素。采用GraphPad Prism 8软件绘制受试者操作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC），并计算曲线下面积，P≤0.05为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究经河北医科大学第一医院伦理委员会批准（批准号：
2 结果
共纳入436例患者，其中男211例、女225例，中位年龄51（44.0，57.75）岁，平均体重指数（body mass index，BMI）21.25（19.40，22.78）kg/m2。其中，术后发生谵妄患者139例，未发生谵妄患者297例；发生PMI患者101例，未发生PMI患者335例。
2.1 不同程度谵妄组患者临床资料的比较
轻度谵妄组（n=52）、中度谵妄组（n=29）、重度谵妄组（n=58）术后肌钙蛋白、NT-ProBNP、围术期MI人数的差异均具有统计学意义（P均<0.01）。3组间患者性别、年龄、BMI、吸烟史、高血压、糖尿病史、甘油三酯、胆固醇等指标差异均无统计学意义（P均>0.05）；见表1。
表1
轻、中、重度谵妄患者临床资料比较［M（P25，P75）/例/例（%）］
2.2 心肌梗死组和非心肌梗死组临床资料的比较
MI组和非MI组患者性别、年龄、BMI、房颤史、饮酒史等基本资料的差异无统计学意义（P均>0.05）。但MI组冠心病家族史、术后恶性心律失常史、胆固醇、急诊手术、超敏C反应蛋白、重度谵妄状态均大于（或高于）非MI组，差异均具有统计学意义（P均<0.05）；其中MI组重度谵妄状态明显高于非MI组，差异具有统计学意义（P<0.01）；见表2。
表2
围术期心梗组与非心梗组患者临床资料［M（P25，P75）/例/例（%）］
2.3 不停跳冠状动脉旁路移植术围术期并发心肌梗死的logistic回归分析
以是否发生围术期MI为因变量，将上述具有统计学意义的指标，包括冠心病家族史、术后恶性心律失常史、胆固醇、急诊手术、超敏C反应蛋白、重度谵妄状态进行二元logistic回归分析，结果显示总胆固醇［OR=1.231，95%CI（1.056，1.434），P=0.008］、术后恶性心律失常史［OR=2.307，95%CI（1.247，4.265），P=0.008］、重度谵妄状态［OR=23.979，95%CI（11.572，49.691），P=0.000］是OPCABG术后并发MI的独立危险因素。
2.4 不停跳冠状动脉旁路移植术继发心肌梗死判断受试者工作特征曲线分析
ROC曲线分析显示：总胆固醇判断OPCABG继发心肌梗死的曲线下面积为0.568［95%CI（0.503，0.633），P=0.038］，相应灵敏度为0.426、特异度为0.687；重度谵妄状态判断OPCABG继发心肌梗死的曲线下面积为0.709［95%CI（0.639，0.771），P<0.001］，相应灵敏度为0.546、特异度为0.964；术后恶性心律失常史判断OPCABG继发心肌梗死的曲线下面积为0.550［95%CI（0.484，0.616），P=0.045］，灵敏度为0.267、特异度为0.833；见图1。
图1
不停跳冠状动脉旁路移植术后继发心肌梗死判断的受试者工作特征曲线
---：重度谵妄；---：总胆固醇；---：术后恶性心律失常
3 讨论
OPCABG是治疗冠脉病变的有效手段，具备在不中断心脏跳动的情况下重建冠状动脉血运的优越性[11]。而围手术期MI却增加了死亡风险和中远期不良心血管事件，是危害此类患者健康的主要疾病之一[12-15]。对弥漫性冠状动脉病变患者，围手术期MI的发病率及病死率更高[16]，且患者中远期预后也不理想[17]。因此早期诊断并治疗，对降低其病死率存在积极影响[18]。
研究[19]表明OPCABG术后继发MI的危险因素包括高龄、女性、左主干或3支病变、静脉炎性疾病、乳内动脉细小、高敏C反应蛋白等。有研究[20]指出，随着患者冠状动脉病变逐渐加重，合并高血压、糖尿病患者出现多支血管病变的比例会明显上升，冠心病患者在受众多危险因子影响逐年弱化的情况下，高血压、糖尿病的危险性会呈逐年上升的趋势。而高血压、糖尿病与谵妄状态有密切关联。高血压状态易引起全身小动脉痉挛，术中更易出现低灌注状态，从而增加脑神经损伤，导致谵妄发生。对于合并糖尿病患者，高血糖可损伤大脑血管内皮细胞，引起脑血流循环不畅，更易出现注意力、额叶功能等损伤，增加谵妄风险；同时老年患者由于年龄增加，伴随系统及器官功能老化衰退，抗手术应激能力差，更容易发生谵妄，其发生率随着年龄增长而升高[21]。文献[22]报道心脏手术患者术后谵妄发生率为 25%～50%，但不同程度的谵妄是否是围术期MI的危险因素国内外报道较少见。本研究显示，不同程度谵妄状态患者围手术期MI发生率的差异具有统计学意义，其中、重度谵妄组围手术期MI发生率最高。本研究进一步将OPCABG术后继发MI与无MI患者进行比较，发现MI组患者重度谵妄的发生率明显高于非MI组（P<0.01），且二元logistic回归分析发现重度谵妄状态是OPCABG术后继发MI的独立危险因素。进一步行ROC曲线下面积为0.709。重度谵妄状态导致的围手术期MI的机制存在如下可能性：根据神经心脏病学研究，脑功能受损会对心脏产生损害，同样心脏受损亦会影响大脑功能，二者相互作用，此观点即为脑心综合征[23]。脑心综合征的临床表现是连续的，从无症状心电图改变或心肌标志物升高到左心室功能恶化，恶性心律失常甚至MI。文献[24]报道，脑功能受损引起的应激反应，包括中央自主神经网络结构的过度激活和涉及自主神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能障碍，可引起中枢自主神经网络的急性损伤，导致来自心脏的交感、副交感神经的急性紊乱，心脏交感神经的过度释放儿茶酚胺，随后钙通道过度激活，心肌神经节过度收缩，肌肉松弛减弱。导致心脏舒张功能产生严重影响，冠状动脉灌注严重不足导致MI。因此，术后谵妄可能会通过自主神经功能障碍、微血管功能障碍以及冠状动脉缺血等机制影响心功能[25]。有研究人员将脑功能受损的心脏并发症总结为5类，其中一类为脑功能受损后的急性MI[26]。
另外，本研究发现胆固醇、急诊手术、术后恶性心律失常史亦是OPCABG的术后继发MI的独立危险因素。进一步行ROC曲线分析，其相应的曲线下面积分别为56.80%、54.51%、55.00%。与重度谵妄状态曲线下面积相比较，上述3者诊断准确性较低。这可能与MI组重度谵妄患者所占比例相对较高，同时与样本量较少有一定关系。
综上所述，本研究显示，OPCABG术后继发重度谵妄可作为OPCABG术后围手术期MI的预测指标，该指标测定便利，临床意义较显著，参考价值大，为OPCABG术后预判合并MI的风险提供参考依据，并对相应高风险患者采取更加积极的对症治疗，以最大程度降低患者围术期死亡率。然而本研究为回顾性研究，不可控因素较多，样本量相对较小，且入组患者均存在年龄大、病情重等情况，影响统计效力，增加误差和偏差，以及限制研究的推广和应用，后续可进行大样本前瞻性研究对该结论进行验证或完善，以期弥补回顾性研究的缺陷，更好控制研究中的偏倚和混杂因素，为目前结论的证实、后续临床及基础工作的进一步开展供科学依据。
利益冲突：无。
作者贡献：宋海龙负责论文设计，数据分析，论文初稿撰写与修改；王戌刚负责数据收集与整理；苏振宇负责统计学分析，张会军负责论文审阅与质量监督。
围术期心肌梗死（myocardial infarction，MI）是不停跳冠状动脉旁路移植术后（off-pump coronary aortic bypass grafting，OPCABG）严重并发症，其病死率高达5%～30%[1]或27%～51%[2]。谵妄在《国际疾病和相关健康问题分类第11版》中定义为一种以意识、注意力、知觉、思维记忆、精神运动行为、情绪和睡眠-觉醒周期同时存在紊乱为特点，在病因上无特定器官归属的大脑急性障碍综合征[3]。有研究[4-6]表明，术后谵妄可使患者死亡率、术后并发症发生率升高，而一些术后谵妄高危患者可通过早期评估进行有效干预。尽管存在多种危险因素导致OPCABG术后MI，但目前关于不同程度谵妄状态对术后MI发生率影响的国内外研究较少。有研究[7]报道，谵妄是老年ST段抬高MI患者死亡的重要危险因素，然而另一项研究[8]则表明谵妄和MI患者病死率无关。本研究旨在探讨谵妄严重程度与OPCABG围术期MI的关系，并评估其作为预测指标的灵敏度及特异度，以期明确谵妄程度对OPCABG术后围术期MI发生的预测价值，从而为临床诊疗工作提供预警信息。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析2018年4月—2024年3月河北医科大学第一医院心脏外一科行OPCABG患者的临床资料。依据谵妄程度将患者分为轻度谵妄组，中度谵妄组，重度谵妄组；依据围术期是否发生MI，将患者分为MI组与非MI组。
1.1.1 诊断标准
谵妄诊断标准参照《国际疾病和相关健康问题分类第11版》。谵妄评定方法（The Confusion Assessment Method，CAM）是筛查谵妄的标准工具[9]。在此基础上，美国Yeshiva大学老化研究中心的Sharon.K.Inouye 医生及其同事开发出一种针对谵妄严重程度的新评分系统CAM-S[10]。本研究依据CAM-S系统，将谵妄状态程度分为轻度、中度及重度三级。
围术期MI诊断标准为：（1）术后24 h内的肌酸激酶同工酶（CK-MB）≥正常限的10倍（或CK≥正常限的10倍并且较术前水平上升≥50%）；（2）术后24 h内CK-MB≥正常限的5倍（或CK≥正常限的5倍并且较术前水平上升≥50%），且心电图至少2个导联中出现了新的Q波。
1.1.2 纳入标准和排除标准
纳入标准：在本院顺利完成OPCABG具有代表性的患者。排除标准：（1）合并有恶性肿瘤或血液系统疾病；（2）合并严重肝肾功能不全；（3）术中中转体外循环冠状动脉旁路移植术；（4）同期行其他心脏手术（包括瓣膜手术等）；（5）精神疾患。
1.2 收集资料
收集患者的临床资料，包括年龄、性别、BMI、吸烟史、高血压分级、糖尿病史、脑卒中史、慢性阻塞性肺疾病病史、心房颤动（房颤）史、既往MI史、饮酒史、冠心病家族史、术后恶性心律失常史、肌钙蛋白、氨基末端脑利钠肽前体（N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide，NT-ProBNP）、甘油三酯、胆固醇、D-二聚体、左心室射血分数（LVEF）值、术前血肌酐、处理冠状动脉血管数量、是否急诊手术、是否48 h内二次开胸、白细胞计数等。
1.3 统计学分析
采用SPSS20.0统计软件对数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两个独立样本组间比较采用成组t检验，多组间比较采用单因素方差分析。非正态分布的计量资料采用中位数（四分位间距）［M（P25，P75）］表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用多重插补法对缺失数据进行缺失值插补。采用多因素logistic回归分析评估术后发生MI的预测因素。采用GraphPad Prism 8软件绘制受试者操作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC），并计算曲线下面积，P≤0.05为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究经河北医科大学第一医院伦理委员会批准（批准号：
2 结果
共纳入436例患者，其中男211例、女225例，中位年龄51（44.0，57.75）岁，平均体重指数（body mass index，BMI）21.25（19.40，22.78）kg/m2。其中，术后发生谵妄患者139例，未发生谵妄患者297例；发生PMI患者101例，未发生PMI患者335例。
2.1 不同程度谵妄组患者临床资料的比较
轻度谵妄组（n=52）、中度谵妄组（n=29）、重度谵妄组（n=58）术后肌钙蛋白、NT-ProBNP、围术期MI人数的差异均具有统计学意义（P均<0.01）。3组间患者性别、年龄、BMI、吸烟史、高血压、糖尿病史、甘油三酯、胆固醇等指标差异均无统计学意义（P均>0.05）；见表1。
表1
轻、中、重度谵妄患者临床资料比较［M（P25，P75）/例/例（%）］
2.2 心肌梗死组和非心肌梗死组临床资料的比较
MI组和非MI组患者性别、年龄、BMI、房颤史、饮酒史等基本资料的差异无统计学意义（P均>0.05）。但MI组冠心病家族史、术后恶性心律失常史、胆固醇、急诊手术、超敏C反应蛋白、重度谵妄状态均大于（或高于）非MI组，差异均具有统计学意义（P均<0.05）；其中MI组重度谵妄状态明显高于非MI组，差异具有统计学意义（P<0.01）；见表2。
表2
围术期心梗组与非心梗组患者临床资料［M（P25，P75）/例/例（%）］
2.3 不停跳冠状动脉旁路移植术围术期并发心肌梗死的logistic回归分析
以是否发生围术期MI为因变量，将上述具有统计学意义的指标，包括冠心病家族史、术后恶性心律失常史、胆固醇、急诊手术、超敏C反应蛋白、重度谵妄状态进行二元logistic回归分析，结果显示总胆固醇［OR=1.231，95%CI（1.056，1.434），P=0.008］、术后恶性心律失常史［OR=2.307，95%CI（1.247，4.265），P=0.008］、重度谵妄状态［OR=23.979，95%CI（11.572，49.691），P=0.000］是OPCABG术后并发MI的独立危险因素。
2.4 不停跳冠状动脉旁路移植术继发心肌梗死判断受试者工作特征曲线分析
ROC曲线分析显示：总胆固醇判断OPCABG继发心肌梗死的曲线下面积为0.568［95%CI（0.503，0.633），P=0.038］，相应灵敏度为0.426、特异度为0.687；重度谵妄状态判断OPCABG继发心肌梗死的曲线下面积为0.709［95%CI（0.639，0.771），P<0.001］，相应灵敏度为0.546、特异度为0.964；术后恶性心律失常史判断OPCABG继发心肌梗死的曲线下面积为0.550［95%CI（0.484，0.616），P=0.045］，灵敏度为0.267、特异度为0.833；见图1。
图1
不停跳冠状动脉旁路移植术后继发心肌梗死判断的受试者工作特征曲线
---：重度谵妄；---：总胆固醇；---：术后恶性心律失常
3 讨论
OPCABG是治疗冠脉病变的有效手段，具备在不中断心脏跳动的情况下重建冠状动脉血运的优越性[11]。而围手术期MI却增加了死亡风险和中远期不良心血管事件，是危害此类患者健康的主要疾病之一[12-15]。对弥漫性冠状动脉病变患者，围手术期MI的发病率及病死率更高[16]，且患者中远期预后也不理想[17]。因此早期诊断并治疗，对降低其病死率存在积极影响[18]。
研究[19]表明OPCABG术后继发MI的危险因素包括高龄、女性、左主干或3支病变、静脉炎性疾病、乳内动脉细小、高敏C反应蛋白等。有研究[20]指出，随着患者冠状动脉病变逐渐加重，合并高血压、糖尿病患者出现多支血管病变的比例会明显上升，冠心病患者在受众多危险因子影响逐年弱化的情况下，高血压、糖尿病的危险性会呈逐年上升的趋势。而高血压、糖尿病与谵妄状态有密切关联。高血压状态易引起全身小动脉痉挛，术中更易出现低灌注状态，从而增加脑神经损伤，导致谵妄发生。对于合并糖尿病患者，高血糖可损伤大脑血管内皮细胞，引起脑血流循环不畅，更易出现注意力、额叶功能等损伤，增加谵妄风险；同时老年患者由于年龄增加，伴随系统及器官功能老化衰退，抗手术应激能力差，更容易发生谵妄，其发生率随着年龄增长而升高[21]。文献[22]报道心脏手术患者术后谵妄发生率为 25%～50%，但不同程度的谵妄是否是围术期MI的危险因素国内外报道较少见。本研究显示，不同程度谵妄状态患者围手术期MI发生率的差异具有统计学意义，其中、重度谵妄组围手术期MI发生率最高。本研究进一步将OPCABG术后继发MI与无MI患者进行比较，发现MI组患者重度谵妄的发生率明显高于非MI组（P<0.01），且二元logistic回归分析发现重度谵妄状态是OPCABG术后继发MI的独立危险因素。进一步行ROC曲线下面积为0.709。重度谵妄状态导致的围手术期MI的机制存在如下可能性：根据神经心脏病学研究，脑功能受损会对心脏产生损害，同样心脏受损亦会影响大脑功能，二者相互作用，此观点即为脑心综合征[23]。脑心综合征的临床表现是连续的，从无症状心电图改变或心肌标志物升高到左心室功能恶化，恶性心律失常甚至MI。文献[24]报道，脑功能受损引起的应激反应，包括中央自主神经网络结构的过度激活和涉及自主神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能障碍，可引起中枢自主神经网络的急性损伤，导致来自心脏的交感、副交感神经的急性紊乱，心脏交感神经的过度释放儿茶酚胺，随后钙通道过度激活，心肌神经节过度收缩，肌肉松弛减弱。导致心脏舒张功能产生严重影响，冠状动脉灌注严重不足导致MI。因此，术后谵妄可能会通过自主神经功能障碍、微血管功能障碍以及冠状动脉缺血等机制影响心功能[25]。有研究人员将脑功能受损的心脏并发症总结为5类，其中一类为脑功能受损后的急性MI[26]。
另外，本研究发现胆固醇、急诊手术、术后恶性心律失常史亦是OPCABG的术后继发MI的独立危险因素。进一步行ROC曲线分析，其相应的曲线下面积分别为56.80%、54.51%、55.00%。与重度谵妄状态曲线下面积相比较，上述3者诊断准确性较低。这可能与MI组重度谵妄患者所占比例相对较高，同时与样本量较少有一定关系。
综上所述，本研究显示，OPCABG术后继发重度谵妄可作为OPCABG术后围手术期MI的预测指标，该指标测定便利，临床意义较显著，参考价值大，为OPCABG术后预判合并MI的风险提供参考依据，并对相应高风险患者采取更加积极的对症治疗，以最大程度降低患者围术期死亡率。然而本研究为回顾性研究，不可控因素较多，样本量相对较小，且入组患者均存在年龄大、病情重等情况，影响统计效力，增加误差和偏差，以及限制研究的推广和应用，后续可进行大样本前瞻性研究对该结论进行验证或完善，以期弥补回顾性研究的缺陷，更好控制研究中的偏倚和混杂因素，为目前结论的证实、后续临床及基础工作的进一步开展供科学依据。
利益冲突：无。
作者贡献：宋海龙负责论文设计，数据分析，论文初稿撰写与修改；王戌刚负责数据收集与整理；苏振宇负责统计学分析，张会军负责论文审阅与质量监督。
