肺癌是我国发病率和死亡率排名第1的恶性肿瘤[1]，其中非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占比84%[2]。手术是早期肺癌的主要治疗手段。肺手术切除范围包括肺叶切除、肺段切除、楔形切除等。自1995年以来，肺叶切除术一直被视为早期NSCLC的标准治疗方案。大型多中心随机对照试验（JCOG0802/WJOG4607L）[3-4]表明，肺段切除术相比肺叶切除术在5年生存率方面具有很大潜力，因而最新的NCCN指南[5]强烈推荐将其作为周围性T1a-bN0M0NSCLC的替代方法。随着低剂量螺旋CT肺癌筛查的普及和人们体检意识的提高，越来越多的老年肺癌患者被及早发现。同时，外科治疗模式的不断优化也使高龄患者接受手术治疗的限制逐渐减少[6-7]。然而，相比于年轻患者，老年肺癌患者具有其特殊性：合并症较多、身体机能差、手术风险及术后并发症发生率也更高[8-9]；同时，该类患者预期寿命有限，因此在选择手术切除范围时存在较大争议，尚需进一步研究[10]。本研究拟回顾性纳入美国监测、流行病学和最终结果（Surveillance，Epidemiology，and End Results，SEER）数据库中行肺叶切除术或肺段切除术的老年Ⅰ期NSCLC患者，比较两组远期生存情况，以期为老年Ⅰ期NSCLC患者的手术方式选择提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
研究纳入SEER数据库中2010—2020年术后病理确诊的NSCLC患者。纳入标准：（1）NSCLC患者（肺鳞癌：
1.2 资料收集
收集患者的基线资料和生存资料。基线资料包括：（1）人口学资料：年龄、性别、人种；（2）病灶特点：病灶大小和位置、组织学亚型、分化程度、胸膜侵袭、分期；（3）手术信息：切除范围。生存资料（研究结局指标）包括：总生存（overall survival，OS）和肺癌特异性生存（lung cancer specific survival，LCSS）。
1.3 统计学分析
所有统计学分析均采用R 4.3.3的“CBCgrps”“survival”“survminer”和“MatchIt”等包完成[12]。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用Student’s t检验；不符合正态分布的以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以频数（百分比）描述，组间比较采用四格表χ2检验。采用单因素及多因素Cox比例风险回归分析影响两组患者预后的风险因素。单因素Cox回归中，P<0.1的变量纳入多因素Cox回归分析。采用风险比（hazard ratio，HR）及其95%可信区间（confidence interval，CI）描述单因素和多因素分析结果。基于年龄、性别、种族、组织病理学亚型、病灶位置、病灶所在肺叶、病灶大小、分化程度、胸膜侵犯程度、辅助放疗，对肺叶切除组患者和肺段切除组患者以2∶1进行倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）。采用Kaplan-Meier法绘制匹配后的生存曲线，利用log-rank检验比较两组患者的生存差异，并进一步在不同患者亚组中比较肺段和肺叶切除对患者预后的影响。检验水准α=0.05。
1.4 伦理审查
本研究数据来源于SEER数据库中的匿名和去识别数据。研究已获得眉山市人民医院医学伦理审查委员会批准（2024-81）。
2 结果
2.1 患者基线特征
纳入
图1
患者筛选流程图
表1
2.2 总生存的危险因素
以OS为结局，进行单因素Cox回归分析，发现年龄、性别、种族、组织病理学亚型、肿瘤大小、分化程度、胸膜侵犯程度、肿瘤分期、手术方式、淋巴结清扫数目以及是否接受辅助放疗对患者预后有显著影响（P<0.01）。进一步多因素Cox回归分析显示，年龄>70岁、男性、白种人、肿瘤病理亚型为非腺癌的NSCLC（尤其是鳞癌）、肿瘤直径>2 cm、分化程度低、接受肺段切除术、淋巴结清扫数目过少、接受过辅助放疗是患者预后不良的高危因素（P<0.01）；见表2。
表2
老年Ⅰ期非小细胞肺癌患者预后风险因素的Cox回归分析
2.3 亚组分析
对不同年龄段患者进行生存分析发现，60～70岁Ⅰ期NSCLC患者，接受肺叶切除后的10年OS率（P<0.01）和LCSS率（P=0.02）均显著高于肺段切除患者。而对于>70岁患者，两组手术方式的5年OS率（P=0.81）及10年OS率（P=0.06）差异无统计学意义；见图3。
图3
倾向性评分匹配后不同年龄段患者生存比较
a～b：分别为60～70岁患者OS和LCSS比较；c～d：分别为70～80岁患者OS和LCSS比较；e～f：分别为≥80岁患者OS和LCSS比较；OS：总生存；LCSS：肺癌特异性生存
进一步亚组分析显示，对于年龄60～70岁、女性、白种人、肿瘤组织学亚型为肺腺癌、位于左肺及上叶、直径>2 cm、分化程度较高、淋巴结清扫个数<10枚、术后不行化疗/放疗患者，肺叶切除术的OS及LCSS获益均高于肺段切除术。而对于年龄70～80岁、黑种人、肿瘤位于下叶、直径≤2 cm（ⅠA1～ⅠA2期），淋巴结清扫个数≥10枚，术后行化疗/放疗患者，肺段切除与肺叶切除对生存无显著影响；见图4～5。
图4
总生存的亚组分析森林图
图5
肺癌特异性生存的亚组分析森林图
3 讨论
本研究基于SEER数据库2010—2020年肺癌患者数据，通过PSM，探究了老年Ⅰ期NSCLC患者接受肺叶切除和肺段切除术的预后差异。总体分析结果提示，与肺段切除相比，肺叶切除能够带来更高的10年OS率和LCSS率。但进一步亚组分析发现，肺叶切除的优势仅局限于60～70岁老年Ⅰ期NSCLC患者，对于>70岁患者，肺叶切除患者的生存率虽仍略高于肺段切除组，但差异无统计学意义。此外，在患者肿瘤直径≤2 cm、分期较早（ⅠA1～ⅠA2期）、术中确保淋巴结清扫质量、术后行辅助放/化疗等特定情况下，肺段切除也能带来与肺叶切相似的远期预后。
老年Ⅰ期NSCLC患者手术方式选择问题一直备受国内外关注。对于肺叶和肺段对围术期结局的比较，一项基于10家中国三甲医院数据的回顾性研究[13]结果显示，>65岁的老年Ⅰ期NSCLC患者中，亚肺叶切除术更常用于年龄大、合并症多、肿瘤较小、位于左侧、组织学亚型为腺癌的患者；肺段切除患者术中失血量更少，手术时间、术后置管时间及住院时间明显缩短，且短期生存与肺叶切除术无显著差异。但本研究中，肺段组患者淋巴结切除个数显著少于肺叶组，肺段切除对N分期、局部复发和长期预后的影响尚不明确。另一项来自瑞士的单中心回顾性研究[14]显示，对于直径<2 cm的实性NSCLC，腔镜下肺段切除与肺叶切除患者的短期内局部复发情况相似［中位随访时间：23（6～38.5）个月］。而针对长期预后的比较，一项基于SEER数据库的回顾性研究[15]发现，肺叶切除相比亚肺叶切除并不会为>70岁、ⅠA期、肿瘤直径≤3 cm的老年NSCLC患者带来更多的远期生存（LCSS）获益。而日本的大型多中心随机对照试验（JCOG0802/WJOG4607L）[3]公布的结果则显示，对于肿瘤大小≤2 cm、纯实性的周围型早期肺癌，肺段切除术相比肺叶切除术在提高5年OS率方面更有优势，尤其是针对>70岁患者［肺叶切除：77.1%，95%CI（68.2，83.8）］，肺段切除：85.6%，95%CI（77.5，90.9），P<0.01］。然而，两组患者的总体局部复发率虽无显著差异，但对于<70岁女性患者，肺段切除患者5年内疾病复发风险显著高于肺叶切除患者［HR=4.10，95%CI（1.36，12.38），P<0.01］。值得注意的是，JCOG0802/WJOG4607L研究中，>70岁且肿瘤大小≤2 cm、接受肺段切除患者的5年OS率显著高于我们基于北美SEER数据库分析得出的结果［69.60%，95%CI（63.50，76.40）］。而我们对>70岁且肿瘤大小≤2 cm人群的比较结果显示，肺段切除患者的5年OS率不差于肺叶切除［72.74%，95%CI（68.85，76.85），P=0.37］。这可能与人种、不同地区手术方式及围术期管理等差异有关[16]。
综合以上研究结果，我们认为：相比于肺段切除术，肺叶切除术能够更全面地清除肿瘤病灶，并且清扫的淋巴结数目相对更多，可确保更为精确的肺癌病理分期及治疗方案选择[17]，有效降低疾病复发风险，为大部分患者带来更优的OS。然而，对于部分年龄较大的患者（如>70岁），其身体状况较差，术后康复能力较弱，加之预期寿命有限，即使采用肺叶切除术，长期预后及生活质量也不一定优于其他手术方式。此外，对于肿瘤直径较小（≤2 cm）和分期较早（ⅠA1～ⅠA2期）的患者，由于肿瘤本身的恶性程度较低，尤其是腺癌早期病变及含有GGO成分的肺结节[18-19]，即使采用肺段切除术，远期预后也不会显著差于肺叶切除术。除以上结论外，尽管目前的循证证据[20]及本研究结果均不支持Ⅰ期NSCLC患者在接受标准手术切除方案（肺叶切除术）后行辅助化疗，本研究结果提示，肺段切除术后行放/化疗可能改善长期预后。但这一结论还需进一步通过大样本研究证实。
本研究存在一些不足。首先，本研究是一项回顾性研究，不可避免存在选择偏倚，但本研究使用了PSM方法，尽量减小了基线差异对结果造成的偏倚。其次，本研究从人口学特征、病灶特点和手术信息等方面研究了不同肺手术切除范围的预后差异，但受限于SEER数据库本身的信息完整度，仍有一些指标未纳入分析，如合并症、肺功能、肿瘤实性成分占比、手术方式（腔镜或者开胸，联合切除）、淋巴结清扫站数等。另外，SEER数据库为北美肿瘤登记数据库，患者中白种人占比显著高于其他人种，因此考虑人种、手术方式及手术开展中心的差异，应谨慎对待本研究结论，其对中国临床的适用性待进一步验证。最后，在生存数据方面，详细的复发、转移数据不全，这也限制了对结果的深入分析。期待未来多中心、大样本研究结果（如STEPS研究[21]等）为中国Ⅰ期NSCLC老年患者的术式选择提供更高质量的临床指导。
综上，本研究基于SEER数据库的分析结果提示，对于老年Ⅰ期NSCLC患者，肺叶切除对改善OS和LCSS更具优势。但对年龄>70岁、肿瘤直径≤2 cm、分期为ⅠA1～ⅠA2期等特定类型患者，在确保淋巴结清扫质量和精确病理分期的基础上，肺段切术是可行的。因此，在决定老年Ⅰ期NSCLC患者手术切除范围时，应综合考虑个体差异、肿瘤特征和围术期治疗方案。
利益冲突：无。
作者贡献：崔辉主导研究实施，负责选题与设计，崔辉、石勇、余永康负责数据搜集和整理；崔辉、胡祥负责数据分析；全体作者参与论文撰写和修改。
肺癌是我国发病率和死亡率排名第1的恶性肿瘤[1]，其中非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占比84%[2]。手术是早期肺癌的主要治疗手段。肺手术切除范围包括肺叶切除、肺段切除、楔形切除等。自1995年以来，肺叶切除术一直被视为早期NSCLC的标准治疗方案。大型多中心随机对照试验（JCOG0802/WJOG4607L）[3-4]表明，肺段切除术相比肺叶切除术在5年生存率方面具有很大潜力，因而最新的NCCN指南[5]强烈推荐将其作为周围性T1a-bN0M0NSCLC的替代方法。随着低剂量螺旋CT肺癌筛查的普及和人们体检意识的提高，越来越多的老年肺癌患者被及早发现。同时，外科治疗模式的不断优化也使高龄患者接受手术治疗的限制逐渐减少[6-7]。然而，相比于年轻患者，老年肺癌患者具有其特殊性：合并症较多、身体机能差、手术风险及术后并发症发生率也更高[8-9]；同时，该类患者预期寿命有限，因此在选择手术切除范围时存在较大争议，尚需进一步研究[10]。本研究拟回顾性纳入美国监测、流行病学和最终结果（Surveillance，Epidemiology，and End Results，SEER）数据库中行肺叶切除术或肺段切除术的老年Ⅰ期NSCLC患者，比较两组远期生存情况，以期为老年Ⅰ期NSCLC患者的手术方式选择提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
研究纳入SEER数据库中2010—2020年术后病理确诊的NSCLC患者。纳入标准：（1）NSCLC患者（肺鳞癌：
1.2 资料收集
收集患者的基线资料和生存资料。基线资料包括：（1）人口学资料：年龄、性别、人种；（2）病灶特点：病灶大小和位置、组织学亚型、分化程度、胸膜侵袭、分期；（3）手术信息：切除范围。生存资料（研究结局指标）包括：总生存（overall survival，OS）和肺癌特异性生存（lung cancer specific survival，LCSS）。
1.3 统计学分析
所有统计学分析均采用R 4.3.3的“CBCgrps”“survival”“survminer”和“MatchIt”等包完成[12]。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用Student’s t检验；不符合正态分布的以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以频数（百分比）描述，组间比较采用四格表χ2检验。采用单因素及多因素Cox比例风险回归分析影响两组患者预后的风险因素。单因素Cox回归中，P<0.1的变量纳入多因素Cox回归分析。采用风险比（hazard ratio，HR）及其95%可信区间（confidence interval，CI）描述单因素和多因素分析结果。基于年龄、性别、种族、组织病理学亚型、病灶位置、病灶所在肺叶、病灶大小、分化程度、胸膜侵犯程度、辅助放疗，对肺叶切除组患者和肺段切除组患者以2∶1进行倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）。采用Kaplan-Meier法绘制匹配后的生存曲线，利用log-rank检验比较两组患者的生存差异，并进一步在不同患者亚组中比较肺段和肺叶切除对患者预后的影响。检验水准α=0.05。
1.4 伦理审查
本研究数据来源于SEER数据库中的匿名和去识别数据。研究已获得眉山市人民医院医学伦理审查委员会批准（2024-81）。
2 结果
2.1 患者基线特征
纳入
图1
患者筛选流程图
表1
2.2 总生存的危险因素
以OS为结局，进行单因素Cox回归分析，发现年龄、性别、种族、组织病理学亚型、肿瘤大小、分化程度、胸膜侵犯程度、肿瘤分期、手术方式、淋巴结清扫数目以及是否接受辅助放疗对患者预后有显著影响（P<0.01）。进一步多因素Cox回归分析显示，年龄>70岁、男性、白种人、肿瘤病理亚型为非腺癌的NSCLC（尤其是鳞癌）、肿瘤直径>2 cm、分化程度低、接受肺段切除术、淋巴结清扫数目过少、接受过辅助放疗是患者预后不良的高危因素（P<0.01）；见表2。
表2
老年Ⅰ期非小细胞肺癌患者预后风险因素的Cox回归分析
2.3 亚组分析
对不同年龄段患者进行生存分析发现，60～70岁Ⅰ期NSCLC患者，接受肺叶切除后的10年OS率（P<0.01）和LCSS率（P=0.02）均显著高于肺段切除患者。而对于>70岁患者，两组手术方式的5年OS率（P=0.81）及10年OS率（P=0.06）差异无统计学意义；见图3。
图3
倾向性评分匹配后不同年龄段患者生存比较
a～b：分别为60～70岁患者OS和LCSS比较；c～d：分别为70～80岁患者OS和LCSS比较；e～f：分别为≥80岁患者OS和LCSS比较；OS：总生存；LCSS：肺癌特异性生存
进一步亚组分析显示，对于年龄60～70岁、女性、白种人、肿瘤组织学亚型为肺腺癌、位于左肺及上叶、直径>2 cm、分化程度较高、淋巴结清扫个数<10枚、术后不行化疗/放疗患者，肺叶切除术的OS及LCSS获益均高于肺段切除术。而对于年龄70～80岁、黑种人、肿瘤位于下叶、直径≤2 cm（ⅠA1～ⅠA2期），淋巴结清扫个数≥10枚，术后行化疗/放疗患者，肺段切除与肺叶切除对生存无显著影响；见图4～5。
图4
总生存的亚组分析森林图
图5
肺癌特异性生存的亚组分析森林图
3 讨论
本研究基于SEER数据库2010—2020年肺癌患者数据，通过PSM，探究了老年Ⅰ期NSCLC患者接受肺叶切除和肺段切除术的预后差异。总体分析结果提示，与肺段切除相比，肺叶切除能够带来更高的10年OS率和LCSS率。但进一步亚组分析发现，肺叶切除的优势仅局限于60～70岁老年Ⅰ期NSCLC患者，对于>70岁患者，肺叶切除患者的生存率虽仍略高于肺段切除组，但差异无统计学意义。此外，在患者肿瘤直径≤2 cm、分期较早（ⅠA1～ⅠA2期）、术中确保淋巴结清扫质量、术后行辅助放/化疗等特定情况下，肺段切除也能带来与肺叶切相似的远期预后。
老年Ⅰ期NSCLC患者手术方式选择问题一直备受国内外关注。对于肺叶和肺段对围术期结局的比较，一项基于10家中国三甲医院数据的回顾性研究[13]结果显示，>65岁的老年Ⅰ期NSCLC患者中，亚肺叶切除术更常用于年龄大、合并症多、肿瘤较小、位于左侧、组织学亚型为腺癌的患者；肺段切除患者术中失血量更少，手术时间、术后置管时间及住院时间明显缩短，且短期生存与肺叶切除术无显著差异。但本研究中，肺段组患者淋巴结切除个数显著少于肺叶组，肺段切除对N分期、局部复发和长期预后的影响尚不明确。另一项来自瑞士的单中心回顾性研究[14]显示，对于直径<2 cm的实性NSCLC，腔镜下肺段切除与肺叶切除患者的短期内局部复发情况相似［中位随访时间：23（6～38.5）个月］。而针对长期预后的比较，一项基于SEER数据库的回顾性研究[15]发现，肺叶切除相比亚肺叶切除并不会为>70岁、ⅠA期、肿瘤直径≤3 cm的老年NSCLC患者带来更多的远期生存（LCSS）获益。而日本的大型多中心随机对照试验（JCOG0802/WJOG4607L）[3]公布的结果则显示，对于肿瘤大小≤2 cm、纯实性的周围型早期肺癌，肺段切除术相比肺叶切除术在提高5年OS率方面更有优势，尤其是针对>70岁患者［肺叶切除：77.1%，95%CI（68.2，83.8）］，肺段切除：85.6%，95%CI（77.5，90.9），P<0.01］。然而，两组患者的总体局部复发率虽无显著差异，但对于<70岁女性患者，肺段切除患者5年内疾病复发风险显著高于肺叶切除患者［HR=4.10，95%CI（1.36，12.38），P<0.01］。值得注意的是，JCOG0802/WJOG4607L研究中，>70岁且肿瘤大小≤2 cm、接受肺段切除患者的5年OS率显著高于我们基于北美SEER数据库分析得出的结果［69.60%，95%CI（63.50，76.40）］。而我们对>70岁且肿瘤大小≤2 cm人群的比较结果显示，肺段切除患者的5年OS率不差于肺叶切除［72.74%，95%CI（68.85，76.85），P=0.37］。这可能与人种、不同地区手术方式及围术期管理等差异有关[16]。
综合以上研究结果，我们认为：相比于肺段切除术，肺叶切除术能够更全面地清除肿瘤病灶，并且清扫的淋巴结数目相对更多，可确保更为精确的肺癌病理分期及治疗方案选择[17]，有效降低疾病复发风险，为大部分患者带来更优的OS。然而，对于部分年龄较大的患者（如>70岁），其身体状况较差，术后康复能力较弱，加之预期寿命有限，即使采用肺叶切除术，长期预后及生活质量也不一定优于其他手术方式。此外，对于肿瘤直径较小（≤2 cm）和分期较早（ⅠA1～ⅠA2期）的患者，由于肿瘤本身的恶性程度较低，尤其是腺癌早期病变及含有GGO成分的肺结节[18-19]，即使采用肺段切除术，远期预后也不会显著差于肺叶切除术。除以上结论外，尽管目前的循证证据[20]及本研究结果均不支持Ⅰ期NSCLC患者在接受标准手术切除方案（肺叶切除术）后行辅助化疗，本研究结果提示，肺段切除术后行放/化疗可能改善长期预后。但这一结论还需进一步通过大样本研究证实。
本研究存在一些不足。首先，本研究是一项回顾性研究，不可避免存在选择偏倚，但本研究使用了PSM方法，尽量减小了基线差异对结果造成的偏倚。其次，本研究从人口学特征、病灶特点和手术信息等方面研究了不同肺手术切除范围的预后差异，但受限于SEER数据库本身的信息完整度，仍有一些指标未纳入分析，如合并症、肺功能、肿瘤实性成分占比、手术方式（腔镜或者开胸，联合切除）、淋巴结清扫站数等。另外，SEER数据库为北美肿瘤登记数据库，患者中白种人占比显著高于其他人种，因此考虑人种、手术方式及手术开展中心的差异，应谨慎对待本研究结论，其对中国临床的适用性待进一步验证。最后，在生存数据方面，详细的复发、转移数据不全，这也限制了对结果的深入分析。期待未来多中心、大样本研究结果（如STEPS研究[21]等）为中国Ⅰ期NSCLC老年患者的术式选择提供更高质量的临床指导。
综上，本研究基于SEER数据库的分析结果提示，对于老年Ⅰ期NSCLC患者，肺叶切除对改善OS和LCSS更具优势。但对年龄>70岁、肿瘤直径≤2 cm、分期为ⅠA1～ⅠA2期等特定类型患者，在确保淋巴结清扫质量和精确病理分期的基础上，肺段切术是可行的。因此，在决定老年Ⅰ期NSCLC患者手术切除范围时，应综合考虑个体差异、肿瘤特征和围术期治疗方案。
利益冲突：无。
作者贡献：崔辉主导研究实施，负责选题与设计，崔辉、石勇、余永康负责数据搜集和整理；崔辉、胡祥负责数据分析；全体作者参与论文撰写和修改。
