冠状动脉旁路移植术（CABG）是冠心病最有效的血运重建治疗手段之一，CABG后以抗血小板、降脂等药物为基础的二级预防策略是保证血运重建治疗效果持久性、预防中远期再发不良心脑血管事件的关键。上海交通大学附属瑞金医院赵强教授团队的前期研究（DACAB研究）结果表明，CABG术后双联抗血小板治疗（DAPT，即替格瑞洛+阿司匹林）可提高静脉血管通畅率，但DAPT能否进一步改善CABG患者中远期临床预后仍不清楚。近期，该团队报道了DACAB研究中远期随访结果（DACAB-FE研究），发现CABG术后DAPT可降低5年主要心血管事件发生率，改善患者中远期临床预后。本文将就DACAB-FE研究的方法学亮点及其重要临床意义进行解读。
引用本文： 瞿建宇, 陈思, 王志坚, 周康, 赵元, 董然, 史冬梅, 董念国, 郑哲. 冠状动脉旁路移植术后双联抗血小板治疗改善中远期临床预后：DACAB-FE研究解读. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(8): 1096-1100. doi: 10.7507/1007-4848.202406070 复制
郑哲教授团队：
冠状动脉旁路移植术（CABG）后以药物为基础的二级预防策略是保证血运重建治疗效果的持久性、预防中远期再发不良心脑血管事件的关键，其中阿司匹林是药物治疗的基石，可有效维持桥血管通畅，降低再发心绞痛风险，改善患者生活质量[1]。然而，CABG患者术后1年内仍有超过10%的患者再发心肌梗死、卒中等严重缺血性不良心脑血管事件，其可能与CABG术后抗血小板不足，引起血栓形成、桥血管衰败等有关[2]。
DACAB研究是由上海交通大学医学院附属瑞金医院赵强教授团队牵头的一项多中心随机对照临床试验，其主要研究结果发现，与单用阿司匹林相比，替格瑞洛联合阿司匹林的双联抗血小板治疗（DAPT）可显著提高CABG术后1年静脉桥血管通畅率[3]。近期，赵强教授团队报道了DACAB的5年延长随访研究结果（DACAB-FE研究）—CABG术后随机化的抗血小板治疗1年后继续随访至术后5年，DAPT组患者发生主要不良心血管事件（MACE）终点（全因死亡、心肌梗死、卒中及再次血运重建的复合）的风险显著低于单用阿司匹林治疗组［ 22.6% vs. 29.9%，HR=0.65，95%CI （0.43，0.99），P=0.04］或单用替格瑞洛治疗组［22.6% vs. 32.9%，HR=0.66，95%CI（0.44 ，1.00），P<0.05］，并且这一结论在多个敏感性分析中保持稳定[4]。尽管既往已有TiCAB研究[5]、POPular-CABG研究[6]等多个随机对照临床试验针对这一话题进行了一定程度讨论，DACAB-FE研究首次将随访时间延长至术后5年，且主要研究终点的5年随访率达95%，高质量的数据与合理的统计分析方法增强了该研究结论的说服力。同时，DACAB-FE研究基于DACAB研究的原始随机分组设计，分析了桥血管通畅情况与患者远期预后的潜在关系，为后续相关研究提供了很好的数据支持和经验参考。
DACAB-FE的研究结果具有重要的临床意义。首先，研究显示CABG术后1年的DAPT不仅可以提高患者1年的静脉血管桥通畅率，更重要的是可以降低术后5年MACE发生率，也就是在硬终点上体现优势效果，这可能为临床指南更新提供强有力的循证学证据。其次，既往研究在桥血管通畅率与患者预后的关系上缺乏高级别证据[7]，DACAB-FE研究报道了早期桥血管闭塞与远期临床事件的结果，为这一话题作了较为明确的解答，即桥血管通畅率的提高与良好的患者远期预后存在较大的关联。最后，DACAB-FE研究中，DAPT组术后5年MACE事件发生率为20%左右，这一结果与ART研究[8]、RADIAL研究[9]中多支动脉桥组事件发生率近似，提示静脉桥血管联合使用DAPT在临床应用中的必要性。
另一方面，对DACAB-FE研究结果的解读还需要基于其观察性研究的本质特征。其一，由于DACAB-FE研究主要基于DACAB研究的原始随机分组设计，作者因此使用了意向治疗分析（ITT）原则进行主要终点的统计分析，这一分析方法仍存在一定的争议。DACAB-FE研究的术后2～5年延长随访属于观察性队列，且并未针对主要终点进行预设的样本量估算或报告统计效能，远期随访中复杂的交叉换组、重新定义的心肌梗死终点事件、无法避免的终点事件回忆偏移以及有限的样本量及事件数，均会降低其结论的可靠性，因此该研究结论仍应该被认为是探索性的。其二，DACAB研究的患者人群整体年龄相对较低（平均年龄63岁），急性冠状动脉综合征（ACS）患者居多（66%），不停跳患者比例（76%）显著高于其他欧美类似研究（约3%）[5-6,10]，并且仅84%的患者使用左胸廓内动脉桥，该研究样本具有自身的特殊性，研究结论的推广尚需谨慎；现行临床指南仅推荐存在再发缺血性事件高风险的CABG患者术后采用DAPT方案，如ACS患者、接受非体外循环（off-pump）CABG的患者[1,11]，受限于有限的样本量及事件数，DACAB-FE研究无法针对另外一些重要的临床亚组，如多支动脉桥患者、体外循环下CABG患者、慢性冠心病患者进行有效分析，这部分人群中双联抗血小板药物的应用效果尚需进一步研究。其三，DACAB及DACAB-FE研究均提示，基于替格瑞洛的DAPT方案未增加大出血事件风险，但由于该研究中大出血事件发生率较低，且未针对该终点进行统计效能计算，这一结果必须谨慎解读。针对卒中事件进行分类分析发现，DAPT明显增加出血性卒中事件，并且主要是致命性出血性卒中，这也可能是本研究中DAPT有增加全因死亡风险趋势的原因之一。这提示我们，DAPT可能并非适用于所有CABG人群，临床实践中还需要针对患者的出血与缺血风险进行仔细权衡。
如何有效降低CABG手术近远期不良事件发生率，维持血运重建的长期治疗效果并改善患者预后，是冠心病外科领域始终关注的重要话题。DACAB及DACAB-FE研究为这一话题提供了宝贵的证据。同时，我们还需要更多的循证证据来确定CABG后双抗治疗的最佳策略。
董念国教授团队：
对于CABG术后的冠心病患者，现有研究对于抗血小板/抗凝治疗的最佳策略（联合药物类型、剂量和治疗时间）仍有较大争议[12]。
欧美临床指南[13-14]推荐，CABG术后DAPT方案（阿司匹林+P2Y12受体抑制剂）比单用阿司匹林方案在预防大隐静脉桥血管（SVG）失败方面更有效，但其对临床结果的影响，包括对MACE的预防是否有效等仍缺乏证据。DACAB研究前期结果已证实CABG术后1年DAPT可显著提高静脉移植物通畅率，作为循证医学证据被2021 ACC/AHA冠脉血运重建指南[14]引用；DACAB-FE研究结果进一步表明，与阿司匹林或替格瑞洛单药治疗相比，CABG术后1年DAPT可显著降低术后5年MACE发生风险，为CABG后DAPT临床策略提供循证医学证据，对于制定和改进中国CABG后抗血小板治疗策略极为重要。
研究的局限性：纳入患者大多数为心脏不停跳下CABG，与欧美多以体外循环心脏停跳下CABG有较大区别；纳入患者中不稳定心绞痛比例较高，该类患者可能从DAPT中获益更多[15]；单抗治疗组患者中，1年后分别有40%（替格瑞洛组）和30%（阿司匹林组）改变单抗药物方案，这可能对阿司匹林和替格瑞洛的单独疗效比较产生干扰。
此外，大部分CABG后的MACE发生在术后6个月以内，这为CABG术后DAPT的应用在“是否应该用”的基础上进一步引出“该用多久”的问题，后续ODIN研究、TOP-CABG研究将为该话题提供进一步的证据。
董然教授团队:
DACAB-FE研究作为DACAB研究的一项观察性延长随访，观察患者术后5年内临床结局，是目前首个证实CABG术后使用DAPT得到临床硬终点获益的规模最大、随访时间最长的研究，其结果显示，术后5年时DAPT组与阿司匹林或替格瑞洛单药治疗组相比，MACE累积发生率及风险显著降低。该研究不仅实现了研究终点从“桥血管”到“患者”的转换，回归了以“临床缺血-出血事件”为中心的抗栓研究本质，同时也验证了从“桥血管通畅性”到“患者生存获益”的内在联系，将对CABG后抗血小板治疗策略的指南产生重大影响。
DAPT的安全性是需要考虑的另一个问题，包括两个基本内容：一是DAPT对静脉桥血管保护的时效性（从何时开始，到何时结束）。DACAB研究中，尽管在术后早期3组均完成了尽早用药，但3组静脉桥的7 d桥血管无闭塞率差异并无统计学意义，似乎提示DAPT的保护作用在术后7 d至未来更长的时段。在DACAB-FE研究中，原随机治疗1年完成后不再干预患者的抗栓治疗策略，是否需要坚持1年仍是困惑我们的临床问题[4]。二是DAPT是否会增加出血风险。DACAB-FE研究中DAPT组8例（4.9%）、替格瑞洛单抗组4例（2.5%）、阿司匹林单抗组7例（4.3%）发生大出血事件，DAPT组观察到安全性终点的发生率略高于另外两组，但差异无统计学意义。有学者[16]提出1年DAPT相比于阿司匹林单药，出血事件发生率和风险明显增加［率差13.3%，95%CI（8.6，18.0）；风险比为2.98，95%CI（1.99，4.47），P<0.001］。对于DAPT使用的安全时间需要进一步临床证据。在此背景下，以静脉桥血管内皮修复往往在CABG后1个月即可完成的组织学证据为依据[2]，使用双抗1个月后变为阿司匹林单药的降阶梯临床试验ODIN trial（NCT05997693）[17]呼之欲出。
史冬梅教授团队：
阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂的DAPT一直是急性冠状动脉综合征和接受冠状动脉介入治疗（PCI）患者的常规治疗方案。但对于CABG患者，目前抗栓治疗方案仍无统一认识。中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识推荐CABG术后DAPT治疗维持1年，特别是非体外循环CABG患者，但临床试验证据相对较少。SYNTAX研究[18]结果提示CABG术后第1年MACE的发生率达12%，SVG闭塞是术后心血管事件的主要原因。即使服用阿司匹林，超过15%的SVG闭塞发生在术后1年内[19-21]。因此，在CABG术后早期能否通过强化抗栓治疗减少SVG闭塞、改善临床预后一直是外科医生追求的目标。
DACAB-FE研究的主要临床终点是MACE，即全因死亡、心肌梗死、脑卒中和冠状动脉血运重建的复合终点，研究结果为CABG术后早期DAPT的重要价值提供了有力的临床证据。更重要的是，这是在中国人群中进行的临床试验。鉴于东、西方人群对抗栓治疗反应上可能存在差异，本研究对于我国患者人群临床实践的指导价值更大。但同时，本研究结果能否外推至西方人群仍不确定。主要来自欧美人群的POPular CABG研究[6]采用的DAPT方案与本研究接近，但并未发现与阿司匹林相比能够降低术后1年内SVG的闭塞风险。
研究也给我们提出了几个问题：首先，尽管未达统计学显著性，DAPT组的出血发生率更高。因为DACAB研究的样本设计并非针对临床事件，并没有足够的权重发现组间出血事件的差异，但通过PLATO等大样本抗栓试验[22-23]的结果推断，强化抗栓治疗的结果一定是以增加出血风险为代价的；同样，DAPT组的全因死亡率高于其他两组，这需要在更大样本的临床试验中进一步验证。其次，本研究也存在所有临床试验共存的问题，即研究结论只能让我们从两种或三种方案中选择一种作为最佳，而许多临床问题无法从本研究中找到答案。例如在更强调出血风险的背景下DAPT缩短至半年甚至3个月是否能得到和治疗1年相同的获益；抑或相反，继续延长DAPT时间能否进一步获益；将替格瑞洛降阶为出血风险更小的氯吡格雷以是否可以同样获益；通过对患者进行危险分层个体化决定抗栓治疗方案是否更佳等。
我们期待围绕DACAB开展更多的后续研究，为CABG术后抗栓治疗领域提供更多的循证医学证据。
赵元教授团队：
赵强教授团队的DACAB-FE研究首次通过大规模随机对照试验及长时间延长随访，证实使用静脉桥的CABG后为期1年的DAPT在降低术后5年MACE风险的优势，且并未增加出血风险。这一成果突破了传统上仅依赖阿司匹林单药或替格瑞洛单药进行抗血小板治疗的局限，不仅在国内处于领先水平，在国际上也是该领域的里程碑式研究，继DACAB研究结果被2021版ACC/AHA冠脉血运重建指南[14]引用后，有望再次推动国际指南在未来版本中对使用静脉桥血管的CABG术后抗血小板治疗策略的更新。《中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识2020版》[24]同样强调CABG后DAPT的重要性，并提出相应的治疗建议。DACAB-FE研究结果与该共识高度契合，进一步验证了共识中DAPT策略的合理性；并为共识进一步修订和完善提供了证据。DACAB-FE研究填补了当前指南与实践中循证医学证据不足的缺陷，提升了我国在CABG后抗血小板治疗策略领域的国际地位，也为全球范围内的冠心病治疗贡献了中国智慧。
下一步我们需要思考的问题是，是否所有CABG患者都需要在术后启动DAPT治疗？也就是更加精准地定位DAPT在CABG全过程中的内涵和外延。从内科PCI人群的经验来看，更强的抗栓治疗会在有效减少心肌梗死、脑梗死等缺血事件的同时，增加脑出血、消化道大出血等出血事件的风险，这是逻辑上必然的“双刃剑”。对于心血管死亡的影响或许是倾向轻微有益，但对于全因死亡的影响往往中性甚至偏向有害（非心血管的大出血致死事件的影响）。对于CABG人群我们至少应该从以下4方面进行思考：（1）术前急性冠状动脉综合征甚至近期心肌梗死患者更需要DAPT；（2） 非体外循环CABG围术期相对高凝更需要DAPT；（3）使用静脉桥比例越高越需要DAPT；（4）基础合并糖尿病、脑梗死、周围血管病等高血栓风险的更需要DAPT。反之，年轻、相对低血栓风险的稳定性冠心病患者，行多支动脉桥甚至全动脉CABG，则未必需要术后启动DAPT。当然，这些临床假设都有待未来更多设计严谨、执行良好的随机对照研究去验证。
利益冲突：无。
作者贡献：瞿建宇、陈思、周康收集文献、撰写初稿；王志坚、赵元、董然、史冬梅、董念国、郑哲提出设想，制定论文框架，对论文进行重要的修改、定稿。
郑哲教授团队：
冠状动脉旁路移植术（CABG）后以药物为基础的二级预防策略是保证血运重建治疗效果的持久性、预防中远期再发不良心脑血管事件的关键，其中阿司匹林是药物治疗的基石，可有效维持桥血管通畅，降低再发心绞痛风险，改善患者生活质量[1]。然而，CABG患者术后1年内仍有超过10%的患者再发心肌梗死、卒中等严重缺血性不良心脑血管事件，其可能与CABG术后抗血小板不足，引起血栓形成、桥血管衰败等有关[2]。
DACAB研究是由上海交通大学医学院附属瑞金医院赵强教授团队牵头的一项多中心随机对照临床试验，其主要研究结果发现，与单用阿司匹林相比，替格瑞洛联合阿司匹林的双联抗血小板治疗（DAPT）可显著提高CABG术后1年静脉桥血管通畅率[3]。近期，赵强教授团队报道了DACAB的5年延长随访研究结果（DACAB-FE研究）—CABG术后随机化的抗血小板治疗1年后继续随访至术后5年，DAPT组患者发生主要不良心血管事件（MACE）终点（全因死亡、心肌梗死、卒中及再次血运重建的复合）的风险显著低于单用阿司匹林治疗组［ 22.6% vs. 29.9%，HR=0.65，95%CI （0.43，0.99），P=0.04］或单用替格瑞洛治疗组［22.6% vs. 32.9%，HR=0.66，95%CI（0.44 ，1.00），P<0.05］，并且这一结论在多个敏感性分析中保持稳定[4]。尽管既往已有TiCAB研究[5]、POPular-CABG研究[6]等多个随机对照临床试验针对这一话题进行了一定程度讨论，DACAB-FE研究首次将随访时间延长至术后5年，且主要研究终点的5年随访率达95%，高质量的数据与合理的统计分析方法增强了该研究结论的说服力。同时，DACAB-FE研究基于DACAB研究的原始随机分组设计，分析了桥血管通畅情况与患者远期预后的潜在关系，为后续相关研究提供了很好的数据支持和经验参考。
DACAB-FE的研究结果具有重要的临床意义。首先，研究显示CABG术后1年的DAPT不仅可以提高患者1年的静脉血管桥通畅率，更重要的是可以降低术后5年MACE发生率，也就是在硬终点上体现优势效果，这可能为临床指南更新提供强有力的循证学证据。其次，既往研究在桥血管通畅率与患者预后的关系上缺乏高级别证据[7]，DACAB-FE研究报道了早期桥血管闭塞与远期临床事件的结果，为这一话题作了较为明确的解答，即桥血管通畅率的提高与良好的患者远期预后存在较大的关联。最后，DACAB-FE研究中，DAPT组术后5年MACE事件发生率为20%左右，这一结果与ART研究[8]、RADIAL研究[9]中多支动脉桥组事件发生率近似，提示静脉桥血管联合使用DAPT在临床应用中的必要性。
另一方面，对DACAB-FE研究结果的解读还需要基于其观察性研究的本质特征。其一，由于DACAB-FE研究主要基于DACAB研究的原始随机分组设计，作者因此使用了意向治疗分析（ITT）原则进行主要终点的统计分析，这一分析方法仍存在一定的争议。DACAB-FE研究的术后2～5年延长随访属于观察性队列，且并未针对主要终点进行预设的样本量估算或报告统计效能，远期随访中复杂的交叉换组、重新定义的心肌梗死终点事件、无法避免的终点事件回忆偏移以及有限的样本量及事件数，均会降低其结论的可靠性，因此该研究结论仍应该被认为是探索性的。其二，DACAB研究的患者人群整体年龄相对较低（平均年龄63岁），急性冠状动脉综合征（ACS）患者居多（66%），不停跳患者比例（76%）显著高于其他欧美类似研究（约3%）[5-6,10]，并且仅84%的患者使用左胸廓内动脉桥，该研究样本具有自身的特殊性，研究结论的推广尚需谨慎；现行临床指南仅推荐存在再发缺血性事件高风险的CABG患者术后采用DAPT方案，如ACS患者、接受非体外循环（off-pump）CABG的患者[1,11]，受限于有限的样本量及事件数，DACAB-FE研究无法针对另外一些重要的临床亚组，如多支动脉桥患者、体外循环下CABG患者、慢性冠心病患者进行有效分析，这部分人群中双联抗血小板药物的应用效果尚需进一步研究。其三，DACAB及DACAB-FE研究均提示，基于替格瑞洛的DAPT方案未增加大出血事件风险，但由于该研究中大出血事件发生率较低，且未针对该终点进行统计效能计算，这一结果必须谨慎解读。针对卒中事件进行分类分析发现，DAPT明显增加出血性卒中事件，并且主要是致命性出血性卒中，这也可能是本研究中DAPT有增加全因死亡风险趋势的原因之一。这提示我们，DAPT可能并非适用于所有CABG人群，临床实践中还需要针对患者的出血与缺血风险进行仔细权衡。
如何有效降低CABG手术近远期不良事件发生率，维持血运重建的长期治疗效果并改善患者预后，是冠心病外科领域始终关注的重要话题。DACAB及DACAB-FE研究为这一话题提供了宝贵的证据。同时，我们还需要更多的循证证据来确定CABG后双抗治疗的最佳策略。
董念国教授团队：
对于CABG术后的冠心病患者，现有研究对于抗血小板/抗凝治疗的最佳策略（联合药物类型、剂量和治疗时间）仍有较大争议[12]。
欧美临床指南[13-14]推荐，CABG术后DAPT方案（阿司匹林+P2Y12受体抑制剂）比单用阿司匹林方案在预防大隐静脉桥血管（SVG）失败方面更有效，但其对临床结果的影响，包括对MACE的预防是否有效等仍缺乏证据。DACAB研究前期结果已证实CABG术后1年DAPT可显著提高静脉移植物通畅率，作为循证医学证据被2021 ACC/AHA冠脉血运重建指南[14]引用；DACAB-FE研究结果进一步表明，与阿司匹林或替格瑞洛单药治疗相比，CABG术后1年DAPT可显著降低术后5年MACE发生风险，为CABG后DAPT临床策略提供循证医学证据，对于制定和改进中国CABG后抗血小板治疗策略极为重要。
研究的局限性：纳入患者大多数为心脏不停跳下CABG，与欧美多以体外循环心脏停跳下CABG有较大区别；纳入患者中不稳定心绞痛比例较高，该类患者可能从DAPT中获益更多[15]；单抗治疗组患者中，1年后分别有40%（替格瑞洛组）和30%（阿司匹林组）改变单抗药物方案，这可能对阿司匹林和替格瑞洛的单独疗效比较产生干扰。
此外，大部分CABG后的MACE发生在术后6个月以内，这为CABG术后DAPT的应用在“是否应该用”的基础上进一步引出“该用多久”的问题，后续ODIN研究、TOP-CABG研究将为该话题提供进一步的证据。
董然教授团队:
DACAB-FE研究作为DACAB研究的一项观察性延长随访，观察患者术后5年内临床结局，是目前首个证实CABG术后使用DAPT得到临床硬终点获益的规模最大、随访时间最长的研究，其结果显示，术后5年时DAPT组与阿司匹林或替格瑞洛单药治疗组相比，MACE累积发生率及风险显著降低。该研究不仅实现了研究终点从“桥血管”到“患者”的转换，回归了以“临床缺血-出血事件”为中心的抗栓研究本质，同时也验证了从“桥血管通畅性”到“患者生存获益”的内在联系，将对CABG后抗血小板治疗策略的指南产生重大影响。
DAPT的安全性是需要考虑的另一个问题，包括两个基本内容：一是DAPT对静脉桥血管保护的时效性（从何时开始，到何时结束）。DACAB研究中，尽管在术后早期3组均完成了尽早用药，但3组静脉桥的7 d桥血管无闭塞率差异并无统计学意义，似乎提示DAPT的保护作用在术后7 d至未来更长的时段。在DACAB-FE研究中，原随机治疗1年完成后不再干预患者的抗栓治疗策略，是否需要坚持1年仍是困惑我们的临床问题[4]。二是DAPT是否会增加出血风险。DACAB-FE研究中DAPT组8例（4.9%）、替格瑞洛单抗组4例（2.5%）、阿司匹林单抗组7例（4.3%）发生大出血事件，DAPT组观察到安全性终点的发生率略高于另外两组，但差异无统计学意义。有学者[16]提出1年DAPT相比于阿司匹林单药，出血事件发生率和风险明显增加［率差13.3%，95%CI（8.6，18.0）；风险比为2.98，95%CI（1.99，4.47），P<0.001］。对于DAPT使用的安全时间需要进一步临床证据。在此背景下，以静脉桥血管内皮修复往往在CABG后1个月即可完成的组织学证据为依据[2]，使用双抗1个月后变为阿司匹林单药的降阶梯临床试验ODIN trial（NCT05997693）[17]呼之欲出。
史冬梅教授团队：
阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂的DAPT一直是急性冠状动脉综合征和接受冠状动脉介入治疗（PCI）患者的常规治疗方案。但对于CABG患者，目前抗栓治疗方案仍无统一认识。中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识推荐CABG术后DAPT治疗维持1年，特别是非体外循环CABG患者，但临床试验证据相对较少。SYNTAX研究[18]结果提示CABG术后第1年MACE的发生率达12%，SVG闭塞是术后心血管事件的主要原因。即使服用阿司匹林，超过15%的SVG闭塞发生在术后1年内[19-21]。因此，在CABG术后早期能否通过强化抗栓治疗减少SVG闭塞、改善临床预后一直是外科医生追求的目标。
DACAB-FE研究的主要临床终点是MACE，即全因死亡、心肌梗死、脑卒中和冠状动脉血运重建的复合终点，研究结果为CABG术后早期DAPT的重要价值提供了有力的临床证据。更重要的是，这是在中国人群中进行的临床试验。鉴于东、西方人群对抗栓治疗反应上可能存在差异，本研究对于我国患者人群临床实践的指导价值更大。但同时，本研究结果能否外推至西方人群仍不确定。主要来自欧美人群的POPular CABG研究[6]采用的DAPT方案与本研究接近，但并未发现与阿司匹林相比能够降低术后1年内SVG的闭塞风险。
研究也给我们提出了几个问题：首先，尽管未达统计学显著性，DAPT组的出血发生率更高。因为DACAB研究的样本设计并非针对临床事件，并没有足够的权重发现组间出血事件的差异，但通过PLATO等大样本抗栓试验[22-23]的结果推断，强化抗栓治疗的结果一定是以增加出血风险为代价的；同样，DAPT组的全因死亡率高于其他两组，这需要在更大样本的临床试验中进一步验证。其次，本研究也存在所有临床试验共存的问题，即研究结论只能让我们从两种或三种方案中选择一种作为最佳，而许多临床问题无法从本研究中找到答案。例如在更强调出血风险的背景下DAPT缩短至半年甚至3个月是否能得到和治疗1年相同的获益；抑或相反，继续延长DAPT时间能否进一步获益；将替格瑞洛降阶为出血风险更小的氯吡格雷以是否可以同样获益；通过对患者进行危险分层个体化决定抗栓治疗方案是否更佳等。
我们期待围绕DACAB开展更多的后续研究，为CABG术后抗栓治疗领域提供更多的循证医学证据。
赵元教授团队：
赵强教授团队的DACAB-FE研究首次通过大规模随机对照试验及长时间延长随访，证实使用静脉桥的CABG后为期1年的DAPT在降低术后5年MACE风险的优势，且并未增加出血风险。这一成果突破了传统上仅依赖阿司匹林单药或替格瑞洛单药进行抗血小板治疗的局限，不仅在国内处于领先水平，在国际上也是该领域的里程碑式研究，继DACAB研究结果被2021版ACC/AHA冠脉血运重建指南[14]引用后，有望再次推动国际指南在未来版本中对使用静脉桥血管的CABG术后抗血小板治疗策略的更新。《中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识2020版》[24]同样强调CABG后DAPT的重要性，并提出相应的治疗建议。DACAB-FE研究结果与该共识高度契合，进一步验证了共识中DAPT策略的合理性；并为共识进一步修订和完善提供了证据。DACAB-FE研究填补了当前指南与实践中循证医学证据不足的缺陷，提升了我国在CABG后抗血小板治疗策略领域的国际地位，也为全球范围内的冠心病治疗贡献了中国智慧。
下一步我们需要思考的问题是，是否所有CABG患者都需要在术后启动DAPT治疗？也就是更加精准地定位DAPT在CABG全过程中的内涵和外延。从内科PCI人群的经验来看，更强的抗栓治疗会在有效减少心肌梗死、脑梗死等缺血事件的同时，增加脑出血、消化道大出血等出血事件的风险，这是逻辑上必然的“双刃剑”。对于心血管死亡的影响或许是倾向轻微有益，但对于全因死亡的影响往往中性甚至偏向有害（非心血管的大出血致死事件的影响）。对于CABG人群我们至少应该从以下4方面进行思考：（1）术前急性冠状动脉综合征甚至近期心肌梗死患者更需要DAPT；（2） 非体外循环CABG围术期相对高凝更需要DAPT；（3）使用静脉桥比例越高越需要DAPT；（4）基础合并糖尿病、脑梗死、周围血管病等高血栓风险的更需要DAPT。反之，年轻、相对低血栓风险的稳定性冠心病患者，行多支动脉桥甚至全动脉CABG，则未必需要术后启动DAPT。当然，这些临床假设都有待未来更多设计严谨、执行良好的随机对照研究去验证。
利益冲突：无。
作者贡献：瞿建宇、陈思、周康收集文献、撰写初稿；王志坚、赵元、董然、史冬梅、董念国、郑哲提出设想，制定论文框架，对论文进行重要的修改、定稿。