影像学表现为亚实性结节的肺癌是具有独特生物学行为及良好预后的亚型。美国胸外科协会（AATS）近日颁布了《美国胸外科协会磨玻璃结节管理专家共识2023》。我们基于最新文献和当前临床经验提出了亚实性结节管理的最新策略，重点关注影像学表现与病理分类的相关性、亚实性结节的个体化随访和外科处理策略，以及针对多发亚实性肺结节的多模式治疗。
引用本文： 江晨宇, 陈海泉, 邓朝强. 《美国胸外科协会磨玻璃结节管理专家共识2023》解读. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(9): 1249-1252. doi: 10.7507/1007-4848.202407073 复制
磨玻璃结节（ground-glass nodules，GGNs）是指在CT影像上不遮挡内部的支气管和血管，表现为部分透明但密度增加的肺实质结节。近年来，随着低剂量CT筛查的普及，GGNs的检出率显著增加[1-3]。这种结节在病理层面可能存在从良性病变如不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）到恶性肿瘤如浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma cancer，IAC）不等的表现。由于GGNs的影像学特征和临床表现多样，其管理策略仍存在许多争议。2023年，美国胸外科协会（American Association for Thoracic Surgery，AATS）通过整合多学科专家意见，提出一系列针对GGNs的管理共识，旨在规范临床实践，改善患者预后。
1 磨玻璃结节的定义和分类
在CT影像上，GGNs表现为肺实质内的磨玻璃密度影，不遮挡内部的支气管和血管，显示为部分透明但密度增加的区域。根据是否含有实性成分，GGNs可以进一步分为纯磨玻璃结节（pure GGN，pGGN）和部分实性结节（part-solid nodule，PSN）[4-7]。pGGN主要表现为均匀的低密度影像，而PSN则在磨玻璃密度影中包含实性成分[8-9]。最近研究[8-9]引入了异质磨玻璃结节（hGGN）的概念，这是一种在肺窗中显示磨玻璃成分和实性部分的结节实体。此外，“真实部分实性结节”（rPSN）这一术语被用来描述在肺窗和纵隔窗中都存在实性成分的磨玻璃结节[10]。
病理学上，GGNs可以表现为多种病变，包括AAH、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）及IAC。这些病变的进展风险和预后各不相同：（1）AAH：一种癌前病变，通常表现为细胞密度增加和异型细胞，但没有浸润性生长的特点；（2）AIS：表现为腺泡结构保留，无基质浸润，预后极好；（3）MIA：表现为腺泡结构保留，但有少量浸润成分，预后良好；（4）IAC：浸润性腺癌，表现为明显的浸润生长，预后较差，需要积极治疗。
PSN的影像表现CT值升高或实性成分增加，都是癌症向浸润性腺癌进展的潜在证据。
2 随访与诊断
薄层CT（理想层厚为1 mm）随访是管理GGNs的主要手段（推荐等级：Ⅰ）。根据结节的大小和特性，监测频率有所不同。>6 mm、首次发现的pGGN：6个月后首次重复薄层CT；>6 mm、首次发现的PSN初次随访可以缩短至3～6个月 （推荐等级：Ⅱa）。>6 mm、持续存在的pGGN：在6个月内初次随访胸部CT，然后以12～24个月的间隔随访持续5年；持续存在的PSN应在12个月或更短的间隔内随访（推荐等级：Ⅱb）。长期随访总时间尚无定论，但建议至少持续3～5年，以便及时发现结节的变化和进展。在随访5年后，仍未发生变化的PSN可以延长随访间隔至2～4年，并且继续随访至少10年（推荐等级：Ⅱa）。随访策略的制定应考虑患者的年龄、吸烟史、家族史及其他危险因素。
影像学特征对评估GGNs的恶性风险具有重要意义。结节的大小、形态、边缘特征以及实性成分的比例都是关键因素。对于非实性结节（即pGGN），结节生长定义为平均直径（最长直径和最短直径的平均值）绝对增加超过1.5 mm，或出现实性成分。对于PSN，结节生长定义为结节或实性成分直径绝对增加超过1.5 mm。一般而言，较大的结节（≥8 mm，≥6 mm）、支气管间隙、邻近胸膜或血管变化、毛刺状边缘及较高的实性成分比例均提示浸润性癌可能，需要缩短随访间隔或进行组织活检及手术切除（推荐等级：Ⅰ）。而对于总体大小≥8 mm的PSN，且在随访中增大的，建议进行活检或局限性的切除（如果可行）（推荐等级：Ⅱa）。共识建议，结合影像学特征和临床评估，制定个体化的管理策略[4,11]。
对于高风险GGNs，预切除活检可以提供有价值的病理信息。然而，活检具有创伤性，且在小结节中可能难以获取足够的样本。共识强调，应结合影像学特征和临床背景，慎重选择活检对象。此外，正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在部分情况下也可辅助诊断，但其敏感性和特异性尚待进一步研究。脑部MRI，骨扫描和PET/CT并不适用于3 cm以下的非实性结节（推荐等级：Ⅱa）。
3 手术干预
对于高度怀疑恶性的GGNs，手术切除是主要治疗手段。手术方式应根据结节的大小、位置及患者的整体健康状况进行选择。亚肺叶切除：适用于直径<2 cm的周围型PSN，通常能够达到根治性切除的效果（推荐等级：Ⅱa）。肺叶切除：适用于中央型结节，>2 cm，实性占比>0.5，或者不能获得足够的切缘，通过切除整个肺叶，提供更大的安全边界（推荐等级：Ⅱb）。当亚肺叶切除术治疗亚实性结节后冰冻切片提示边缘阳性时，应考虑完全肺段切除或肺叶切除术。共识建议，尽可能选择保留肺功能的手术方式，同时确保彻底切除病变（推荐等级：Ⅱa）[12]。
微创手术技术，如电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS），在GGNs切除中得到广泛应用。VATS具有创伤小、恢复快的优点，是目前推荐的手术方式[13]。对于无法耐受手术的患者，放射消融（如射频消融、微波消融）可作为替代选择。这些技术通过消融肿瘤组织，实现无创或微创治疗，为某些高风险手术患者提供了有效的治疗选项。当切除的亚实性结节最终显示为AIS/MIA时，术后随访的间隔可以延长至1年（推荐等级：Ⅱb）。
4 多发磨玻璃结节的管理
多发GGNs的管理更加复杂，需要综合考虑每个结节的恶性风险、患者的整体健康状况及手术风险。共识建议，对每个结节进行独立评估，结合患者的临床背景和影像学特征，制定个体化的监测方案[14]。对于无症状且稳定的结节，可以选择定期随访；对于显示进展或具有较高恶性风险的结节，应考虑进一步诊断和治疗。当多发GGNs患者需要活检时，应当以主要病变为目标（推荐等级：Ⅱa）。
对于多发GGNs，手术策略需综合考虑每个结节的恶性风险、患者的耐受能力以及潜在的手术风险。多学科团队协作是制定最佳治疗方案的关键。共识指出，对于具有较高恶性潜能的多个结节，可以选择分次手术或综合治疗策略，包括手术、放疗和化疗等（推荐等级：Ⅱb）。
5 讨论
共识文件对一些争议性问题进行了深入探讨。例如，如何在避免过度诊疗的同时，确保早期发现和治疗高风险结节：共识建议，基于患者的具体情况，灵活调整监测频率，避免不必要的随访。同时考虑对亚实性结节的长期监测（5年以上）以提升手术治愈的机会[15]。放射消融、靶向治疗和免疫治疗在GGNs管理中的潜力：共识指出，尽管非手术治疗方法在某些情况下表现出良好效果，但其长期疗效和安全性尚需进一步验证。影像组学、人工智能在GGNs监测和诊断中的前景：共识认为，这些技术有助于提高诊断准确性和早期筛查效率，但目前仍处于研究阶段，尚未广泛应用于临床实践。
未来研究应进一步明确不同类型GGNs的最佳监测间隔和总时长，优化CT随访策略，减少不必要的辐射暴露和医疗成本[16]。同时，探索影像组学等新兴技术在GGNs监测中的应用，提升早期诊断的准确性。通过提取CT影像中的定量特征，影像组学可以为GGNs的良恶性评估提供更多信息[17]。未来研究应关注影像组学模型的构建和验证，提高其临床应用的可行性。人工智能技术在影像分析中的应用潜力巨大。通过机器学习算法，可以自动化识别和分析GGNs，提高诊断效率和准确性。未来研究应探索人工智能在临床实践中的具体应用场景和效果。
尽管既往研究认为亚实性结节的淋巴结转移概率较低，我们仍需要更多前瞻性的数据来证明选择性淋巴结清扫策略在亚实性结节手术中的优势[18-19]。放射消融、靶向治疗和免疫治疗等非手术治疗在GGNs管理中的潜力尚待进一步研究。未来研究应关注这些治疗方法的疗效和安全性，为不能耐受手术的患者提供更多选择。多发GGNs的管理需综合考虑每个结节的恶性风险、患者的整体健康状况及手术风险。同时，未来研究应进一步探讨多学科团队协作模式，制定个体化的综合治疗方案，改善患者预后。
6 结论
GGNs的管理涉及多个学科、多个环节，决策过程复杂。本共识文件通过多学科专家的协作，为临床实践提供了系统的管理策略。尽管仍有许多问题尚未解决，但通过持续的研究和实践，我们有望不断优化GGNs的管理，提高患者的生存率和生活质量。
利益冲突：无。
作者贡献：邓朝强提出选题，修订与终审文章；江晨宇收集资料，撰写及修订文章；陈海泉提出设想，修订文章。
磨玻璃结节（ground-glass nodules，GGNs）是指在CT影像上不遮挡内部的支气管和血管，表现为部分透明但密度增加的肺实质结节。近年来，随着低剂量CT筛查的普及，GGNs的检出率显著增加[1-3]。这种结节在病理层面可能存在从良性病变如不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）到恶性肿瘤如浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma cancer，IAC）不等的表现。由于GGNs的影像学特征和临床表现多样，其管理策略仍存在许多争议。2023年，美国胸外科协会（American Association for Thoracic Surgery，AATS）通过整合多学科专家意见，提出一系列针对GGNs的管理共识，旨在规范临床实践，改善患者预后。
1 磨玻璃结节的定义和分类
在CT影像上，GGNs表现为肺实质内的磨玻璃密度影，不遮挡内部的支气管和血管，显示为部分透明但密度增加的区域。根据是否含有实性成分，GGNs可以进一步分为纯磨玻璃结节（pure GGN，pGGN）和部分实性结节（part-solid nodule，PSN）[4-7]。pGGN主要表现为均匀的低密度影像，而PSN则在磨玻璃密度影中包含实性成分[8-9]。最近研究[8-9]引入了异质磨玻璃结节（hGGN）的概念，这是一种在肺窗中显示磨玻璃成分和实性部分的结节实体。此外，“真实部分实性结节”（rPSN）这一术语被用来描述在肺窗和纵隔窗中都存在实性成分的磨玻璃结节[10]。
病理学上，GGNs可以表现为多种病变，包括AAH、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）及IAC。这些病变的进展风险和预后各不相同：（1）AAH：一种癌前病变，通常表现为细胞密度增加和异型细胞，但没有浸润性生长的特点；（2）AIS：表现为腺泡结构保留，无基质浸润，预后极好；（3）MIA：表现为腺泡结构保留，但有少量浸润成分，预后良好；（4）IAC：浸润性腺癌，表现为明显的浸润生长，预后较差，需要积极治疗。
PSN的影像表现CT值升高或实性成分增加，都是癌症向浸润性腺癌进展的潜在证据。
2 随访与诊断
薄层CT（理想层厚为1 mm）随访是管理GGNs的主要手段（推荐等级：Ⅰ）。根据结节的大小和特性，监测频率有所不同。>6 mm、首次发现的pGGN：6个月后首次重复薄层CT；>6 mm、首次发现的PSN初次随访可以缩短至3～6个月 （推荐等级：Ⅱa）。>6 mm、持续存在的pGGN：在6个月内初次随访胸部CT，然后以12～24个月的间隔随访持续5年；持续存在的PSN应在12个月或更短的间隔内随访（推荐等级：Ⅱb）。长期随访总时间尚无定论，但建议至少持续3～5年，以便及时发现结节的变化和进展。在随访5年后，仍未发生变化的PSN可以延长随访间隔至2～4年，并且继续随访至少10年（推荐等级：Ⅱa）。随访策略的制定应考虑患者的年龄、吸烟史、家族史及其他危险因素。
影像学特征对评估GGNs的恶性风险具有重要意义。结节的大小、形态、边缘特征以及实性成分的比例都是关键因素。对于非实性结节（即pGGN），结节生长定义为平均直径（最长直径和最短直径的平均值）绝对增加超过1.5 mm，或出现实性成分。对于PSN，结节生长定义为结节或实性成分直径绝对增加超过1.5 mm。一般而言，较大的结节（≥8 mm，≥6 mm）、支气管间隙、邻近胸膜或血管变化、毛刺状边缘及较高的实性成分比例均提示浸润性癌可能，需要缩短随访间隔或进行组织活检及手术切除（推荐等级：Ⅰ）。而对于总体大小≥8 mm的PSN，且在随访中增大的，建议进行活检或局限性的切除（如果可行）（推荐等级：Ⅱa）。共识建议，结合影像学特征和临床评估，制定个体化的管理策略[4,11]。
对于高风险GGNs，预切除活检可以提供有价值的病理信息。然而，活检具有创伤性，且在小结节中可能难以获取足够的样本。共识强调，应结合影像学特征和临床背景，慎重选择活检对象。此外，正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在部分情况下也可辅助诊断，但其敏感性和特异性尚待进一步研究。脑部MRI，骨扫描和PET/CT并不适用于3 cm以下的非实性结节（推荐等级：Ⅱa）。
3 手术干预
对于高度怀疑恶性的GGNs，手术切除是主要治疗手段。手术方式应根据结节的大小、位置及患者的整体健康状况进行选择。亚肺叶切除：适用于直径<2 cm的周围型PSN，通常能够达到根治性切除的效果（推荐等级：Ⅱa）。肺叶切除：适用于中央型结节，>2 cm，实性占比>0.5，或者不能获得足够的切缘，通过切除整个肺叶，提供更大的安全边界（推荐等级：Ⅱb）。当亚肺叶切除术治疗亚实性结节后冰冻切片提示边缘阳性时，应考虑完全肺段切除或肺叶切除术。共识建议，尽可能选择保留肺功能的手术方式，同时确保彻底切除病变（推荐等级：Ⅱa）[12]。
微创手术技术，如电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS），在GGNs切除中得到广泛应用。VATS具有创伤小、恢复快的优点，是目前推荐的手术方式[13]。对于无法耐受手术的患者，放射消融（如射频消融、微波消融）可作为替代选择。这些技术通过消融肿瘤组织，实现无创或微创治疗，为某些高风险手术患者提供了有效的治疗选项。当切除的亚实性结节最终显示为AIS/MIA时，术后随访的间隔可以延长至1年（推荐等级：Ⅱb）。
4 多发磨玻璃结节的管理
多发GGNs的管理更加复杂，需要综合考虑每个结节的恶性风险、患者的整体健康状况及手术风险。共识建议，对每个结节进行独立评估，结合患者的临床背景和影像学特征，制定个体化的监测方案[14]。对于无症状且稳定的结节，可以选择定期随访；对于显示进展或具有较高恶性风险的结节，应考虑进一步诊断和治疗。当多发GGNs患者需要活检时，应当以主要病变为目标（推荐等级：Ⅱa）。
对于多发GGNs，手术策略需综合考虑每个结节的恶性风险、患者的耐受能力以及潜在的手术风险。多学科团队协作是制定最佳治疗方案的关键。共识指出，对于具有较高恶性潜能的多个结节，可以选择分次手术或综合治疗策略，包括手术、放疗和化疗等（推荐等级：Ⅱb）。
5 讨论
共识文件对一些争议性问题进行了深入探讨。例如，如何在避免过度诊疗的同时，确保早期发现和治疗高风险结节：共识建议，基于患者的具体情况，灵活调整监测频率，避免不必要的随访。同时考虑对亚实性结节的长期监测（5年以上）以提升手术治愈的机会[15]。放射消融、靶向治疗和免疫治疗在GGNs管理中的潜力：共识指出，尽管非手术治疗方法在某些情况下表现出良好效果，但其长期疗效和安全性尚需进一步验证。影像组学、人工智能在GGNs监测和诊断中的前景：共识认为，这些技术有助于提高诊断准确性和早期筛查效率，但目前仍处于研究阶段，尚未广泛应用于临床实践。
未来研究应进一步明确不同类型GGNs的最佳监测间隔和总时长，优化CT随访策略，减少不必要的辐射暴露和医疗成本[16]。同时，探索影像组学等新兴技术在GGNs监测中的应用，提升早期诊断的准确性。通过提取CT影像中的定量特征，影像组学可以为GGNs的良恶性评估提供更多信息[17]。未来研究应关注影像组学模型的构建和验证，提高其临床应用的可行性。人工智能技术在影像分析中的应用潜力巨大。通过机器学习算法，可以自动化识别和分析GGNs，提高诊断效率和准确性。未来研究应探索人工智能在临床实践中的具体应用场景和效果。
尽管既往研究认为亚实性结节的淋巴结转移概率较低，我们仍需要更多前瞻性的数据来证明选择性淋巴结清扫策略在亚实性结节手术中的优势[18-19]。放射消融、靶向治疗和免疫治疗等非手术治疗在GGNs管理中的潜力尚待进一步研究。未来研究应关注这些治疗方法的疗效和安全性，为不能耐受手术的患者提供更多选择。多发GGNs的管理需综合考虑每个结节的恶性风险、患者的整体健康状况及手术风险。同时，未来研究应进一步探讨多学科团队协作模式，制定个体化的综合治疗方案，改善患者预后。
6 结论
GGNs的管理涉及多个学科、多个环节，决策过程复杂。本共识文件通过多学科专家的协作，为临床实践提供了系统的管理策略。尽管仍有许多问题尚未解决，但通过持续的研究和实践，我们有望不断优化GGNs的管理，提高患者的生存率和生活质量。
利益冲突：无。
作者贡献：邓朝强提出选题，修订与终审文章；江晨宇收集资料，撰写及修订文章；陈海泉提出设想，修订文章。