引用本文： 刘学谦, 张天, 邓侠兴, 彭承宏, 沈柏用, 王新景, 顾磊, 温晨磊. 达芬奇外科系统肝脏肿瘤切除术临床总结. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(2): 146-149. doi: 10.7507/1007-9424.20140034 复制
达芬奇外科系统自问世以来，以其灵活精细的操作，放大化的3D成像，微创技术，极低的术后并发症发生率等一系列优点在普外科、心外科、泌尿外科、妇科等领域得到了广泛的应用[1]。普外科尤其是肝胆胰外科由于其专业分支丰富，涉及器官广泛，解剖变化多端且高难度手术较多，使得该系统在微创手术中有着更加广阔的应用空间。传统腹腔镜下的肝脏手术向来是最具挑战的微创手术之一。距世界报道的第1例腹腔镜下肝脏切除术已经过去了20多年，尽管腹腔镜下肝左叶切除已经相对成熟并且成为了一个比较标准的术式，但是由于肝脏本身尤其是肝右叶及周围邻近器官组织解剖的复杂性，再加上传统腹腔镜的局限性，使得腹腔镜下肝脏切除术并没有得到很好地开展[2-4]。而达芬奇外科系统由于其自身优势，使精细的腔镜下肝脏手术变得更加便捷。上海交通大学附属瑞金医院普通外科自引进达芬奇外科系统以来，开展了大量的达芬奇外科系统肝胆胰手术，积累了丰富的机器人手术经验。现将2010年3月30日至2013年8月15日期间我科进行的21例达芬奇外科系统肝脏肿瘤切除术总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象及观察指标
所有患者术前经详细的体格检查，影像学及实验室检查评估，明确病灶的大小、位置、范围，排除手术禁忌证。观察记录21例患者的术中情况，包括手术时间，术中出血量，是否输血，术中并发症等，其中手术时间为从切开皮肤开始至关腹结束，术中更换器械时间包括在内；术后恢复情况，包括术后进餐时间、住院时间、术后并发症等。围手术期从入院开始至出院后1个月结束。
1.2 达芬奇外科系统肝脏手术纳入标准和排除标准
由于达芬奇外科系统肝脏手术尚处于发展阶段，国际统一的手术适应证还没有确立，故我科采取了相对严格的患者纳入和排除标准。
1.2.1 纳入标准
①患者基本情况良好，没有明显的循环系统、呼吸系统及其他系统不适宜手术的急慢性疾病，没有明显的肝硬变，Child-Pugh评分A级；②肿瘤多位于Couinaud分段法Ⅱ～Ⅵ段的局限性肿块，可包括原发性肝癌、继发性肝癌及其他类型肿瘤，肿块位置利于暴露，位置不宜过深，未侵犯第一、二肝门且未侵及周围可引起致命性出血的肝内及肝外大血管，但对于肿块大小并不做严格要求；③手术区域无影响操作的复杂粘连。
1.2.2 排除标准
①有严重的心肺等器质性病变或合并严重肝硬变失代偿，Child-Pugh评分B级以下，无法耐受麻醉和手术操作；②病灶侵犯第一、二肝门或其他可引起致命性出血的肝内外大血管；③肿瘤位置过深不利于腔镜下暴露；④慢性病变，剩余肝体积无法代偿正常的肝脏功能；⑤已存在肝内或肝外多发转移。术前与患者及家属充分沟通，患者及家属同意实行达芬奇外科系统肝脏肿瘤切除术，签署知情同意书。
1.3 手术方法
①麻醉方式及患者体位：患者采取全身麻醉，常规消毒铺巾。基本体位为头高脚低分腿位，由于肿瘤位置不同，故在此体位基础上将身体左侧或右侧抬高一定角度以利于术中暴露病灶。②达芬奇外科系统器械安装：本组肝脏肿瘤21例，1例由于中转开腹故仅行腔镜下探查，余20例患者三孔法置入腔镜1例，四孔法置入腔镜5例，五孔法置入腔镜14例。腔镜基本置入方法以五孔法为例：脐孔稍上穿刺建立气腹至气腹压15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），于镜头孔以12 mm Trocar进行穿刺置入镜头，探查腹腔判断是否有手术禁忌证，若无手术反指征则按图示（图 1）置入其余3个8 mm达芬奇外科系统专用Trocar作为操作孔。R2孔和镜头孔之间穿刺12 mm Trocar作为辅助孔，放置机械臂塔。详细置入图示见图 1、2、3。③肿瘤切除：达芬奇外科系统共有R1、R2、R3三个操作臂，其中R1、R2为主操作臂，R3主要进行牵拉、固定、翻转、暴露等辅助操作。解剖三角韧带、镰状韧带，充分暴露肝脏，距肿瘤边缘1.5～2.0 cm处标记，超声刀行肿瘤切除，肿瘤切除过程中小血管和胆管可分别用电凝或钛夹予以闭合，直径较大而无法以电灼或钛夹闭合的血管及胆管可以ENDO-GIA闭合。肿块置入标本袋经Trocar取出。④残面处理及引流：肝脏残面严密止血，检查无出血及胆漏，必要时喷洒生物凝胶，于肝脏残面留置双腔引流管，由适当Trocar引出，后逐个关闭Trocar孔，撤去机械臂。
图1
五孔法腔镜置入示意图。1A：常用于左肝病灶切除；1B：常用于右肝病灶切除 图 2三孔法腔镜置入示意图 图 3四孔法腔镜置入示意图。A：助手操作孔（12 mm）；C：镜头孔（12 mm）；R1：1号主操作臂孔（8 mm）；R2：2号主操作臂孔（8 mm）；R3：3号辅助臂（8 mm）
Figure1.
Trocar placement for 5-hole method. 1A: Left hepatectomy; 1B: Right hepatectomy Figure 2 Trocar placement for 3-hole method Figure 3 Trocar placement for 4-hole method. A: Assistant operation trocar (12 mm); C: Camera trocar (12 mm); R1: Main operation arm (8 mm); R2: Main operation arm (8 mm); R3: Assistant arm (8 mm)
2 结果
2.1 患者一般情况
瑞金医院2010年3月30日至2013年8月15日期间共进行达芬奇外科系统肝脏肿瘤切除术21例，其中男13例，女8例；年龄（56.05±12.07）岁（27～75岁）。术后病理诊断原发性肝癌13例（包括12例肝细胞肝癌，1例胆管细胞癌），1例肝脏再生结节，2例转移性腺癌，2例肝脏脂肪肉瘤，3例肝脏血管瘤。肝脏肿瘤位于Ⅰ段1例，Ⅱ段1例，Ⅲ段1例，Ⅳ段2例，Ⅵ段5例，Ⅶ段2例，Ⅷ段2例，Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段间1例，Ⅱ、Ⅲ段间1例，Ⅴ、Ⅵ段间1例，Ⅵ、Ⅶ段间1例，Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段间1例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段间1例，Ⅴ、Ⅵ段间1例。13例原发性肝癌TNM分期Ⅰ期7例，Ⅱ期1例，Ⅲa期5例。均为Child-Pugh A级。
2.2 患者术中及术后恢复情况
中转手术开腹1例（4.76%），因肝脏血管瘤与邻近血管关系密切，出血风险较大，手术难度较高，故中转开腹。手助式腹腔镜2例（9.52%），其中1例原发性肝癌因肿瘤位置较高靠近膈顶不利于暴露而中转为手助式腹腔镜特殊肝段切除术，另1例肝脏血管瘤因肿瘤位置较深而暴露困难改为手助式腹腔镜特殊肝段切除术。本组手术时间（156.67±92.19）min（60～480 min），术中出血量（585.71±1 076.12）mL（50～5 000 mL），输血4例（19.05%），肿瘤直径（4.30±3.00）cm（0.5～10.5 cm），无术中并发症发生。术后ALT为（74.76±61.87）U/L，AST为（44.38±51.46）U/L，总胆红素为（19.10±9.10）μmol/L。术后进餐时间为（3.23±1.26）d（2～6 d），术后住院时间为（10.10±9.02）d（5～47 d）。术后并发胆瘘、腹腔感染各1例，均经保守治疗后痊愈。所有患者康复出院，无围手术期死亡和二次手术患者。
3 讨论
我院普通外科自2010年引进达芬奇外科系统后至今开展了21例肝脏肿瘤切除术，取得了良好的效果。达芬奇外科系统进行肝脏手术操作的优势主要在于：①负责牵拉、暴露的R3机械臂提供了良好的视野，立体放大的三维图像使得医生的空间感觉更加真实，对手术区域解剖结构尤其是复杂多变的肝门部解剖的判断更加准确，避免操作中误伤重要结构。②具有7个自由度的机械臂（人手同样具有7个自由度）使得内镜下精细操作包括分离、止血、缝合等变得更加便捷，做到了在手术中对胆管以及血管的精细化处理，降低了术中及术后并发症的发生率，同时机器滤去了手部的自然震颤，排除了以往非可控的干扰，使得操作更加稳定，提高了手术的安全性。③由于术中、术后并发症及中转开腹发生率低，微创手术有利于早起活动、提早进食等术后恢复，这些对于提高患者术后生活质量起很大的作用，也使得一些无法耐受开腹手术的老年患者得到了更好的治疗。
Giulianotti等[5]在2011年报道了70例达芬奇外科系统肝脏手术，该研究中平均手术时间为270 min，平均失血量为262 mL，术中输血率为21.4%，中转开腹率为5.7%，术后并发症发生率为21.4%，术后平均住院时间为7 d，围术期死亡率为0。香港Lai等[6]在2013年报道了42例达芬奇外科系统肝脏切除术，平均手术时间为229.4 min，平均失血量为412.6 mL，中转开腹率为4.8%，术后并发症发生率为7.1%，围手术期死亡率为0，术后平均住院时间为6.2 d。结合Reggiani等[7]在2013年报道的多中心达芬奇外科系统肝脏切除术来看，我科所进行的达芬奇外科系统手术在平均手术时间、术中输血率、中转开腹率、术后并发症发生率、围手术期死亡率等指标上与国内外文献[5-7]报道的数据相近，这都充分体现了达芬奇外科系统肝脏切除术的可行性和安全性。虽然从数据上看，我科术中出血量偏多，术后住院时间偏长，其可能与我科样本例数较少且瘤体平均直径较大及手术难度较高有关。在本研究中，有6例患者肿瘤位置位于传统腹腔镜处理起来非常棘手的Ⅰ、Ⅷ段（其中1例位于Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ段间），除1例位于第Ⅰ段的肝脏血管瘤因为邻近血管关系密切、致命性出血风险较大中转开腹外，其余5例均顺利完成，包括1例涉及尾状叶大血管手术难度极高的原发性肝癌，更说明了达芬奇外科系统手术在处理Ⅰ、Ⅷ段肿瘤的优越性，提升了微创技术在肝脏手术的适用性，使得越来越多的肝脏手术可以在微创条件下安全、有效地进行。但我们同样也看到该技术尚处于不完善阶段，故我科手术患者准入标准相对较高，患者一般情况相对较好，手术例数相对较少，这也在一定程度上对结果造成了偏倚。同时，达芬奇外科系统还有本身的一些不足，包括器械较为笨重，手术器械使用周期较短，设备维护费用及手术成本高，其中最为突出的缺点就是手术医生无法获得触觉反馈，这使得医生无法感知所触及的组织的质地、弹性等，从而为一些操作如缝合结扎带来了不便[8]。某些部位的肿瘤如位于第Ⅰ、Ⅷ段的肿瘤，由于位置较深，给病灶的暴露带来了不便。目前的达芬奇外科系统虽有长足的进步但还没有完全解决这一问题，仍需在硬件和技术层面进行改进。为方便暴露，手助式腹腔镜可以说是一个不错的选择。另外，在选择传统腹腔镜还是达芬奇外科系统切除方面，对于已经非常成熟的传统腹腔镜术式其优势并不明显[9]。如Packiam等[2]通过比较分析得出了在肝左叶切除术上机器人手术与传统腹腔镜手术并没有明显的优势。同时从国外相关报道[10]来看，各大中心同样面临病例数少，结论相对局限这一问题，这提示需要我们今后可能需要采取多中心合作，从而对达芬奇外科手术的适应证达成一个广泛的共识。
经过初步的数据统计可以看出，达芬奇外科系统肝脏肿瘤切除术是安全、可靠的。本组病例涉及肿瘤类型较多，位置复杂，手术均取得了令人满意的效果，提示达芬奇外科系统在微创肝脏外科领域有着更加便利和优越的条件，是微创外科技术上的一次革新突破，大大拓宽了微创肝脏手术的适应证。虽然达芬奇外科系统手术目前还不在规范化治疗指南之中，但这一技术的出现是微创外科的一个里程碑。随着该技术的不断完善、临床报道的积累以及运用经验的丰富，相信很快国内外会对达芬奇外科系统对于肝脏肿瘤的治疗达成共识，加上其本身具有的优势，达芬奇外科系统定将发挥更加重要的作用，造福更多的患者。
达芬奇外科系统自问世以来，以其灵活精细的操作，放大化的3D成像，微创技术，极低的术后并发症发生率等一系列优点在普外科、心外科、泌尿外科、妇科等领域得到了广泛的应用[1]。普外科尤其是肝胆胰外科由于其专业分支丰富，涉及器官广泛，解剖变化多端且高难度手术较多，使得该系统在微创手术中有着更加广阔的应用空间。传统腹腔镜下的肝脏手术向来是最具挑战的微创手术之一。距世界报道的第1例腹腔镜下肝脏切除术已经过去了20多年，尽管腹腔镜下肝左叶切除已经相对成熟并且成为了一个比较标准的术式，但是由于肝脏本身尤其是肝右叶及周围邻近器官组织解剖的复杂性，再加上传统腹腔镜的局限性，使得腹腔镜下肝脏切除术并没有得到很好地开展[2-4]。而达芬奇外科系统由于其自身优势，使精细的腔镜下肝脏手术变得更加便捷。上海交通大学附属瑞金医院普通外科自引进达芬奇外科系统以来，开展了大量的达芬奇外科系统肝胆胰手术，积累了丰富的机器人手术经验。现将2010年3月30日至2013年8月15日期间我科进行的21例达芬奇外科系统肝脏肿瘤切除术总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象及观察指标
所有患者术前经详细的体格检查，影像学及实验室检查评估，明确病灶的大小、位置、范围，排除手术禁忌证。观察记录21例患者的术中情况，包括手术时间，术中出血量，是否输血，术中并发症等，其中手术时间为从切开皮肤开始至关腹结束，术中更换器械时间包括在内；术后恢复情况，包括术后进餐时间、住院时间、术后并发症等。围手术期从入院开始至出院后1个月结束。
1.2 达芬奇外科系统肝脏手术纳入标准和排除标准
由于达芬奇外科系统肝脏手术尚处于发展阶段，国际统一的手术适应证还没有确立，故我科采取了相对严格的患者纳入和排除标准。
1.2.1 纳入标准
①患者基本情况良好，没有明显的循环系统、呼吸系统及其他系统不适宜手术的急慢性疾病，没有明显的肝硬变，Child-Pugh评分A级；②肿瘤多位于Couinaud分段法Ⅱ～Ⅵ段的局限性肿块，可包括原发性肝癌、继发性肝癌及其他类型肿瘤，肿块位置利于暴露，位置不宜过深，未侵犯第一、二肝门且未侵及周围可引起致命性出血的肝内及肝外大血管，但对于肿块大小并不做严格要求；③手术区域无影响操作的复杂粘连。
1.2.2 排除标准
①有严重的心肺等器质性病变或合并严重肝硬变失代偿，Child-Pugh评分B级以下，无法耐受麻醉和手术操作；②病灶侵犯第一、二肝门或其他可引起致命性出血的肝内外大血管；③肿瘤位置过深不利于腔镜下暴露；④慢性病变，剩余肝体积无法代偿正常的肝脏功能；⑤已存在肝内或肝外多发转移。术前与患者及家属充分沟通，患者及家属同意实行达芬奇外科系统肝脏肿瘤切除术，签署知情同意书。
1.3 手术方法
①麻醉方式及患者体位：患者采取全身麻醉，常规消毒铺巾。基本体位为头高脚低分腿位，由于肿瘤位置不同，故在此体位基础上将身体左侧或右侧抬高一定角度以利于术中暴露病灶。②达芬奇外科系统器械安装：本组肝脏肿瘤21例，1例由于中转开腹故仅行腔镜下探查，余20例患者三孔法置入腔镜1例，四孔法置入腔镜5例，五孔法置入腔镜14例。腔镜基本置入方法以五孔法为例：脐孔稍上穿刺建立气腹至气腹压15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），于镜头孔以12 mm Trocar进行穿刺置入镜头，探查腹腔判断是否有手术禁忌证，若无手术反指征则按图示（图 1）置入其余3个8 mm达芬奇外科系统专用Trocar作为操作孔。R2孔和镜头孔之间穿刺12 mm Trocar作为辅助孔，放置机械臂塔。详细置入图示见图 1、2、3。③肿瘤切除：达芬奇外科系统共有R1、R2、R3三个操作臂，其中R1、R2为主操作臂，R3主要进行牵拉、固定、翻转、暴露等辅助操作。解剖三角韧带、镰状韧带，充分暴露肝脏，距肿瘤边缘1.5～2.0 cm处标记，超声刀行肿瘤切除，肿瘤切除过程中小血管和胆管可分别用电凝或钛夹予以闭合，直径较大而无法以电灼或钛夹闭合的血管及胆管可以ENDO-GIA闭合。肿块置入标本袋经Trocar取出。④残面处理及引流：肝脏残面严密止血，检查无出血及胆漏，必要时喷洒生物凝胶，于肝脏残面留置双腔引流管，由适当Trocar引出，后逐个关闭Trocar孔，撤去机械臂。
图1
五孔法腔镜置入示意图。1A：常用于左肝病灶切除；1B：常用于右肝病灶切除 图 2三孔法腔镜置入示意图 图 3四孔法腔镜置入示意图。A：助手操作孔（12 mm）；C：镜头孔（12 mm）；R1：1号主操作臂孔（8 mm）；R2：2号主操作臂孔（8 mm）；R3：3号辅助臂（8 mm）
Figure1.
Trocar placement for 5-hole method. 1A: Left hepatectomy; 1B: Right hepatectomy Figure 2 Trocar placement for 3-hole method Figure 3 Trocar placement for 4-hole method. A: Assistant operation trocar (12 mm); C: Camera trocar (12 mm); R1: Main operation arm (8 mm); R2: Main operation arm (8 mm); R3: Assistant arm (8 mm)
2 结果
2.1 患者一般情况
瑞金医院2010年3月30日至2013年8月15日期间共进行达芬奇外科系统肝脏肿瘤切除术21例，其中男13例，女8例；年龄（56.05±12.07）岁（27～75岁）。术后病理诊断原发性肝癌13例（包括12例肝细胞肝癌，1例胆管细胞癌），1例肝脏再生结节，2例转移性腺癌，2例肝脏脂肪肉瘤，3例肝脏血管瘤。肝脏肿瘤位于Ⅰ段1例，Ⅱ段1例，Ⅲ段1例，Ⅳ段2例，Ⅵ段5例，Ⅶ段2例，Ⅷ段2例，Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段间1例，Ⅱ、Ⅲ段间1例，Ⅴ、Ⅵ段间1例，Ⅵ、Ⅶ段间1例，Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段间1例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段间1例，Ⅴ、Ⅵ段间1例。13例原发性肝癌TNM分期Ⅰ期7例，Ⅱ期1例，Ⅲa期5例。均为Child-Pugh A级。
2.2 患者术中及术后恢复情况
中转手术开腹1例（4.76%），因肝脏血管瘤与邻近血管关系密切，出血风险较大，手术难度较高，故中转开腹。手助式腹腔镜2例（9.52%），其中1例原发性肝癌因肿瘤位置较高靠近膈顶不利于暴露而中转为手助式腹腔镜特殊肝段切除术，另1例肝脏血管瘤因肿瘤位置较深而暴露困难改为手助式腹腔镜特殊肝段切除术。本组手术时间（156.67±92.19）min（60～480 min），术中出血量（585.71±1 076.12）mL（50～5 000 mL），输血4例（19.05%），肿瘤直径（4.30±3.00）cm（0.5～10.5 cm），无术中并发症发生。术后ALT为（74.76±61.87）U/L，AST为（44.38±51.46）U/L，总胆红素为（19.10±9.10）μmol/L。术后进餐时间为（3.23±1.26）d（2～6 d），术后住院时间为（10.10±9.02）d（5～47 d）。术后并发胆瘘、腹腔感染各1例，均经保守治疗后痊愈。所有患者康复出院，无围手术期死亡和二次手术患者。
3 讨论
我院普通外科自2010年引进达芬奇外科系统后至今开展了21例肝脏肿瘤切除术，取得了良好的效果。达芬奇外科系统进行肝脏手术操作的优势主要在于：①负责牵拉、暴露的R3机械臂提供了良好的视野，立体放大的三维图像使得医生的空间感觉更加真实，对手术区域解剖结构尤其是复杂多变的肝门部解剖的判断更加准确，避免操作中误伤重要结构。②具有7个自由度的机械臂（人手同样具有7个自由度）使得内镜下精细操作包括分离、止血、缝合等变得更加便捷，做到了在手术中对胆管以及血管的精细化处理，降低了术中及术后并发症的发生率，同时机器滤去了手部的自然震颤，排除了以往非可控的干扰，使得操作更加稳定，提高了手术的安全性。③由于术中、术后并发症及中转开腹发生率低，微创手术有利于早起活动、提早进食等术后恢复，这些对于提高患者术后生活质量起很大的作用，也使得一些无法耐受开腹手术的老年患者得到了更好的治疗。
Giulianotti等[5]在2011年报道了70例达芬奇外科系统肝脏手术，该研究中平均手术时间为270 min，平均失血量为262 mL，术中输血率为21.4%，中转开腹率为5.7%，术后并发症发生率为21.4%，术后平均住院时间为7 d，围术期死亡率为0。香港Lai等[6]在2013年报道了42例达芬奇外科系统肝脏切除术，平均手术时间为229.4 min，平均失血量为412.6 mL，中转开腹率为4.8%，术后并发症发生率为7.1%，围手术期死亡率为0，术后平均住院时间为6.2 d。结合Reggiani等[7]在2013年报道的多中心达芬奇外科系统肝脏切除术来看，我科所进行的达芬奇外科系统手术在平均手术时间、术中输血率、中转开腹率、术后并发症发生率、围手术期死亡率等指标上与国内外文献[5-7]报道的数据相近，这都充分体现了达芬奇外科系统肝脏切除术的可行性和安全性。虽然从数据上看，我科术中出血量偏多，术后住院时间偏长，其可能与我科样本例数较少且瘤体平均直径较大及手术难度较高有关。在本研究中，有6例患者肿瘤位置位于传统腹腔镜处理起来非常棘手的Ⅰ、Ⅷ段（其中1例位于Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ段间），除1例位于第Ⅰ段的肝脏血管瘤因为邻近血管关系密切、致命性出血风险较大中转开腹外，其余5例均顺利完成，包括1例涉及尾状叶大血管手术难度极高的原发性肝癌，更说明了达芬奇外科系统手术在处理Ⅰ、Ⅷ段肿瘤的优越性，提升了微创技术在肝脏手术的适用性，使得越来越多的肝脏手术可以在微创条件下安全、有效地进行。但我们同样也看到该技术尚处于不完善阶段，故我科手术患者准入标准相对较高，患者一般情况相对较好，手术例数相对较少，这也在一定程度上对结果造成了偏倚。同时，达芬奇外科系统还有本身的一些不足，包括器械较为笨重，手术器械使用周期较短，设备维护费用及手术成本高，其中最为突出的缺点就是手术医生无法获得触觉反馈，这使得医生无法感知所触及的组织的质地、弹性等，从而为一些操作如缝合结扎带来了不便[8]。某些部位的肿瘤如位于第Ⅰ、Ⅷ段的肿瘤，由于位置较深，给病灶的暴露带来了不便。目前的达芬奇外科系统虽有长足的进步但还没有完全解决这一问题，仍需在硬件和技术层面进行改进。为方便暴露，手助式腹腔镜可以说是一个不错的选择。另外，在选择传统腹腔镜还是达芬奇外科系统切除方面，对于已经非常成熟的传统腹腔镜术式其优势并不明显[9]。如Packiam等[2]通过比较分析得出了在肝左叶切除术上机器人手术与传统腹腔镜手术并没有明显的优势。同时从国外相关报道[10]来看，各大中心同样面临病例数少，结论相对局限这一问题，这提示需要我们今后可能需要采取多中心合作，从而对达芬奇外科手术的适应证达成一个广泛的共识。
经过初步的数据统计可以看出，达芬奇外科系统肝脏肿瘤切除术是安全、可靠的。本组病例涉及肿瘤类型较多，位置复杂，手术均取得了令人满意的效果，提示达芬奇外科系统在微创肝脏外科领域有着更加便利和优越的条件，是微创外科技术上的一次革新突破，大大拓宽了微创肝脏手术的适应证。虽然达芬奇外科系统手术目前还不在规范化治疗指南之中，但这一技术的出现是微创外科的一个里程碑。随着该技术的不断完善、临床报道的积累以及运用经验的丰富，相信很快国内外会对达芬奇外科系统对于肝脏肿瘤的治疗达成共识，加上其本身具有的优势，达芬奇外科系统定将发挥更加重要的作用，造福更多的患者。
