引用本文： 杜成友, 刘强. 肝门胆管癌的术式选择. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(3): 265-267. doi: 10.7507/1007-9424.20140065 复制
肝门胆管癌是肝胆外科领域最具挑战性的难题之一，其发病率呈逐年增高趋势。该病的预后差，术后5年生存率＜30％[1]。根治性手术R0切除是目前可能治愈或提高其生存率的唯一方法[1]，但因肝门胆管复杂的解剖结构和肿瘤本身具有转移及侵犯的生物学特性，手术仍是外科医生面对的棘手问题。现笔者以肝门胆管癌的Bismuth分型为依据，就肝门胆管癌手术方式的选择进行探讨。
1 肝门胆管癌的Bismuth分型
Ⅰ型：肿瘤位于肝总管；Ⅱ型：肿瘤占据肝总管及左右肝管汇合部；Ⅲa型：肿瘤累及肝总管、左右肝管汇合部及右肝管；Ⅲb型：肿瘤累及肝总管、左右肝管汇合部及左肝管；Ⅳ型：肿瘤占据肝总管和汇合部，并同时累及左右肝管（图 1 [2]）。
图1
示肝门胆管癌的Bismuth分型[2]。1A：Ⅰ型；1B：Ⅱ型；1C：Ⅲa型；1D：Ⅲb型；1E：Ⅳ型
2 肝门胆管癌手术方式的选择
2.1 BismuthⅠ型和Ⅱ型肝门胆管癌
一些学者[3-4]认为，对于BismuthⅠ型或Ⅱ型的肝门胆管癌可行单纯肝外胆管切除术，理论上可获得R0切除。但有研究[3]表明，该手术方式的局部复发率较高，选择性行此手术的患者其5年生存率为28%。对于一般情况较差或肝功能损害严重的高手术风险病例，可行单纯肝外胆管切除的姑息性手术。但对于BismuthⅠ型或Ⅱ型肝门胆管癌，是否需联合行肝叶切除尚存在争议。Ikeyama等[5]的研究发现，联合肝叶切除的54例BismuthⅠ型或Ⅱ型肝门胆管癌患者中，仅结节型和硬化型这两种亚型患者获益，而乳头型患者的生存率并未提高。
2.2 BismuthⅢa型、Ⅲb型或Ⅳ型肝门胆管癌
肝门胆管癌易通过胆管累及肝实质，为保证切除率及提高生存率，需考虑行联合肝叶切除[6-8]。对于BismuthⅢ型或Ⅳ型肝门胆管癌，往往需要联合不同类型的肝叶切除，才能最大限度地获得R0切除。同时，尾状叶的胆管支直接汇入肝门部胆管，且肝门胆管癌的生物学特性决定了尾状叶易受累。Nimura等[9]研究了46例高位胆管癌切除标本，发现尾状叶胆管的病理阳性率达95.7%。日本学者Tsao等[10]报道，接受手术的122例患者中，有89%的患者行联合尾状叶切除术，其中有82%的患者达到R0切除，并有18%的患者生存时间达10年；而未联合尾状叶切除的患者其R0切除率为54%，无生存10年者。所以，通常情况下都应将联合尾状叶切除作为根治性手术的必要内容。①BismuthⅢa型肝门胆管癌需行右半肝切除或扩大右半肝切除术。扩大右半肝切除需包括：右半肝、Ⅳ段的下部、肝门板及尾状叶的全部[11]。②BismuthⅢb型肝门胆管癌需行左半肝切除或扩大左半肝切除术。其中扩大左半肝切除术需包括：左半肝、肝门板的中间部分及尾状叶的大部[11]，但国内大多认为扩大左半肝切除应包括全部尾状叶。③BismuthⅣ型肝门胆管癌需行联合中央区域肝切除术，包括切除Ⅳ段、Ⅴ段下部和尾状叶；如果残肝体积足够，可以行肝右三叶或左三叶切除。
2.3 区域淋巴结清扫
肝门胆管癌的淋巴结转移率较高，故根治性手术切除时必须行区域淋巴结清扫。但肝门胆管癌的淋巴结转移范围尚不明确，清扫的范围也无统一标准。大多认为，肝门胆管癌的淋巴结清扫范围应包括肝门区、肝十二指肠韧带、肝总动脉以及胰头后方周围的淋巴结、淋巴管和神经丛组织。有研究[12-13]表明，肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移包括腹主动脉旁淋巴结转移患者的预后极差，其5年生存率为0～12%，故清扫肝十二指肠韧带区域以外淋巴结的意义不大。Ramos [11]认为，区域淋巴结的清扫并不能提高患者的生存率，但能为病理分期提供准确的依据，且为术后的治疗提供依据，所以区域淋巴结清扫是有必要的。
2.4 联合血管切除
肝门部门静脉、肝动脉与胆管的关系紧密，发生胆管癌时易受累。Ebata等[14]对52例联合门静脉切除的标本进行了病理学检查，发现肿瘤浸润门静脉的发生率高达69.2%。因此，要保证根治性R0切除，则必须切除受累的血管。随着手术技术的不断发展，门静脉受累或癌栓形成已不再是手术切除的禁忌证。同时有研究[14-15]表明，联合门静脉切除重建可明显提高合并门静脉侵犯的肝门胆管癌患者的5年生存率，而其手术并发症发生率及病死率与未行门静脉切除重建者比较均无显著差异。
当肝动脉受累时，为获得R0切除，应考虑联合行肝动脉切除及重建。彭淑牖等[16]认为，对术前有严重黄疸的肝门胆管癌患者，肝动脉的血供非常重要，切断后侧支循环难以建立，影响肝细胞的恢复及肝肠吻合口的愈合，因此实施肝固有动脉或双侧肝动脉切除后应重视重建。
2.5 联合胰十二指肠切除
对于肝门胆管癌已侵犯胆总管下段及胰头者，为获得R0切除，需行联合胰十二指肠切除术。术中将胰十二指肠切除，将肝十二指肠韧带廓清，视情况可能联合门静脉重建、肝动脉重建等。Ota等[17]报道了对胆管癌行联合胰十二指肠切除的研究，结果其手术效果欠佳，手术死亡率达47％，术后并发症发生率为91％。所以，此手术必须谨慎实施。
2.6 肝移植
对于无法切除的肝门胆管癌，可通过切除整个病肝来达到R0切除，再行肝移植以改善患者的生存质量，延长患者的生存时间。但早期肝门胆管癌的肝移植结果令人沮丧，其早期复发率达50%，5年生存率仅为10%～20% [18-19]。因高复发率及肝源短缺，很多医院放弃此治疗措施。近年来，由于梅奥标准（Mayo protocol）的推行实施，肝移植在肝门胆管癌的治疗中取得了长足的进步。对无法切除的无肝外转移的BismuthⅠ型和Ⅱ型肝门胆管癌，特别是合并原发性硬化性胆管炎的患者，肝移植术后的5年生存率达72.0% [20]。所以，对无法切除、合并硬化性胆管炎的肝门胆管癌患者，可考虑尝试肝移植。
综上所述，为了达到R0切除肝门胆管癌的目的，需根据术前情况综合考虑决定手术方式，根据Bismuth分型评估联合肝叶切除的范围，术中合理进行淋巴结清扫，对受累血管进行切除重建，谨慎选择联合胰十二指肠切除术，合理选择肝移植患者。
肝门胆管癌是肝胆外科领域最具挑战性的难题之一，其发病率呈逐年增高趋势。该病的预后差，术后5年生存率＜30％[1]。根治性手术R0切除是目前可能治愈或提高其生存率的唯一方法[1]，但因肝门胆管复杂的解剖结构和肿瘤本身具有转移及侵犯的生物学特性，手术仍是外科医生面对的棘手问题。现笔者以肝门胆管癌的Bismuth分型为依据，就肝门胆管癌手术方式的选择进行探讨。
1 肝门胆管癌的Bismuth分型
Ⅰ型：肿瘤位于肝总管；Ⅱ型：肿瘤占据肝总管及左右肝管汇合部；Ⅲa型：肿瘤累及肝总管、左右肝管汇合部及右肝管；Ⅲb型：肿瘤累及肝总管、左右肝管汇合部及左肝管；Ⅳ型：肿瘤占据肝总管和汇合部，并同时累及左右肝管（图 1 [2]）。
图1
示肝门胆管癌的Bismuth分型[2]。1A：Ⅰ型；1B：Ⅱ型；1C：Ⅲa型；1D：Ⅲb型；1E：Ⅳ型
2 肝门胆管癌手术方式的选择
2.1 BismuthⅠ型和Ⅱ型肝门胆管癌
一些学者[3-4]认为，对于BismuthⅠ型或Ⅱ型的肝门胆管癌可行单纯肝外胆管切除术，理论上可获得R0切除。但有研究[3]表明，该手术方式的局部复发率较高，选择性行此手术的患者其5年生存率为28%。对于一般情况较差或肝功能损害严重的高手术风险病例，可行单纯肝外胆管切除的姑息性手术。但对于BismuthⅠ型或Ⅱ型肝门胆管癌，是否需联合行肝叶切除尚存在争议。Ikeyama等[5]的研究发现，联合肝叶切除的54例BismuthⅠ型或Ⅱ型肝门胆管癌患者中，仅结节型和硬化型这两种亚型患者获益，而乳头型患者的生存率并未提高。
2.2 BismuthⅢa型、Ⅲb型或Ⅳ型肝门胆管癌
肝门胆管癌易通过胆管累及肝实质，为保证切除率及提高生存率，需考虑行联合肝叶切除[6-8]。对于BismuthⅢ型或Ⅳ型肝门胆管癌，往往需要联合不同类型的肝叶切除，才能最大限度地获得R0切除。同时，尾状叶的胆管支直接汇入肝门部胆管，且肝门胆管癌的生物学特性决定了尾状叶易受累。Nimura等[9]研究了46例高位胆管癌切除标本，发现尾状叶胆管的病理阳性率达95.7%。日本学者Tsao等[10]报道，接受手术的122例患者中，有89%的患者行联合尾状叶切除术，其中有82%的患者达到R0切除，并有18%的患者生存时间达10年；而未联合尾状叶切除的患者其R0切除率为54%，无生存10年者。所以，通常情况下都应将联合尾状叶切除作为根治性手术的必要内容。①BismuthⅢa型肝门胆管癌需行右半肝切除或扩大右半肝切除术。扩大右半肝切除需包括：右半肝、Ⅳ段的下部、肝门板及尾状叶的全部[11]。②BismuthⅢb型肝门胆管癌需行左半肝切除或扩大左半肝切除术。其中扩大左半肝切除术需包括：左半肝、肝门板的中间部分及尾状叶的大部[11]，但国内大多认为扩大左半肝切除应包括全部尾状叶。③BismuthⅣ型肝门胆管癌需行联合中央区域肝切除术，包括切除Ⅳ段、Ⅴ段下部和尾状叶；如果残肝体积足够，可以行肝右三叶或左三叶切除。
2.3 区域淋巴结清扫
肝门胆管癌的淋巴结转移率较高，故根治性手术切除时必须行区域淋巴结清扫。但肝门胆管癌的淋巴结转移范围尚不明确，清扫的范围也无统一标准。大多认为，肝门胆管癌的淋巴结清扫范围应包括肝门区、肝十二指肠韧带、肝总动脉以及胰头后方周围的淋巴结、淋巴管和神经丛组织。有研究[12-13]表明，肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移包括腹主动脉旁淋巴结转移患者的预后极差，其5年生存率为0～12%，故清扫肝十二指肠韧带区域以外淋巴结的意义不大。Ramos [11]认为，区域淋巴结的清扫并不能提高患者的生存率，但能为病理分期提供准确的依据，且为术后的治疗提供依据，所以区域淋巴结清扫是有必要的。
2.4 联合血管切除
肝门部门静脉、肝动脉与胆管的关系紧密，发生胆管癌时易受累。Ebata等[14]对52例联合门静脉切除的标本进行了病理学检查，发现肿瘤浸润门静脉的发生率高达69.2%。因此，要保证根治性R0切除，则必须切除受累的血管。随着手术技术的不断发展，门静脉受累或癌栓形成已不再是手术切除的禁忌证。同时有研究[14-15]表明，联合门静脉切除重建可明显提高合并门静脉侵犯的肝门胆管癌患者的5年生存率，而其手术并发症发生率及病死率与未行门静脉切除重建者比较均无显著差异。
当肝动脉受累时，为获得R0切除，应考虑联合行肝动脉切除及重建。彭淑牖等[16]认为，对术前有严重黄疸的肝门胆管癌患者，肝动脉的血供非常重要，切断后侧支循环难以建立，影响肝细胞的恢复及肝肠吻合口的愈合，因此实施肝固有动脉或双侧肝动脉切除后应重视重建。
2.5 联合胰十二指肠切除
对于肝门胆管癌已侵犯胆总管下段及胰头者，为获得R0切除，需行联合胰十二指肠切除术。术中将胰十二指肠切除，将肝十二指肠韧带廓清，视情况可能联合门静脉重建、肝动脉重建等。Ota等[17]报道了对胆管癌行联合胰十二指肠切除的研究，结果其手术效果欠佳，手术死亡率达47％，术后并发症发生率为91％。所以，此手术必须谨慎实施。
2.6 肝移植
对于无法切除的肝门胆管癌，可通过切除整个病肝来达到R0切除，再行肝移植以改善患者的生存质量，延长患者的生存时间。但早期肝门胆管癌的肝移植结果令人沮丧，其早期复发率达50%，5年生存率仅为10%～20% [18-19]。因高复发率及肝源短缺，很多医院放弃此治疗措施。近年来，由于梅奥标准（Mayo protocol）的推行实施，肝移植在肝门胆管癌的治疗中取得了长足的进步。对无法切除的无肝外转移的BismuthⅠ型和Ⅱ型肝门胆管癌，特别是合并原发性硬化性胆管炎的患者，肝移植术后的5年生存率达72.0% [20]。所以，对无法切除、合并硬化性胆管炎的肝门胆管癌患者，可考虑尝试肝移植。
综上所述，为了达到R0切除肝门胆管癌的目的，需根据术前情况综合考虑决定手术方式，根据Bismuth分型评估联合肝叶切除的范围，术中合理进行淋巴结清扫，对受累血管进行切除重建，谨慎选择联合胰十二指肠切除术，合理选择肝移植患者。
