引用本文： 严律南, 雷建勇. 肝癌肝移植纳入标准研究现状及展望. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(4): 399-405. doi: 10.7507/1007-9424.20140098 复制
肝癌是目前全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率居所有恶性肿瘤第4位[1]，即使乙肝疫苗的广泛使用，在全球范围内，肝癌的形式仍不容乐观，每年有超过70万新发病例[2]。肝移植、肝切除及射频消融是被公认对肝癌唯一有效的三种外科治疗手段。由于肝癌的发生大多数都伴有肝硬变，而肝移植能同时移除肿瘤以及肿瘤的“土壤”而被公认为是治疗肝癌的最佳治疗手段[3]。然而，并非所有肝癌都适合行肝移植，即有严格的纳入标准。1996年Mazzaferro等[4]提出米兰标准，由于其良好的远期生存率，已被广泛接受并应用于临床。然而由于其过于严格的纳入标准，致使很多可能受益的肝癌患者被排除在外，因此，肝移植界很多团队都在尝试将这一标准扩大，如著名的UCSF标准[5]、杭州标准[6]等。当然，米兰团队自身也发现这一问题，在不影响总体生存率的情况下，他们也在尝试将米兰标准进一步扩大，即著名的Up-to-Seven标准（新米兰标准）和Metroticket预测标准[7]。因此，现就肝癌肝移植相关纳入标准作一归纳总结，以希望在不影响总体生存的情况下，能纳入更多的肝癌患者，以使得更多肝癌患者从肝移植中受益。
1 肝癌肝移植早期标准
在肝移植的早期，由于其极高的复发率和极低的远期生存率，肝移植是不被推荐作为肝癌患者的首选治疗方案的[8]，以至于美国器官共享系统曾一度把肝癌作为肝移植的禁忌证。然而，1991年Iwatsuki等[9]的研究为肝癌肝移植的发展带来了转机，他们发现在良性疾病肝移植中有部分术中意外发现的肿瘤病例，此类病例的长期生存与良性疾病总体生存并无差异。在接下来的1993年，Bismuth等[10]就已经提出了肝癌肝移植标准的雏形：肿瘤个数≤2个，肿瘤直径均不超过3 cm，这部分患者行肝移植能获得良好的效果。经过不断的探索，终于在1996年，米兰团队首次系统地提出了肝癌肝移植的首个标准，并且由于其良好的预后效果，以至于欧洲肝病协会指南及美国肝病协会指南均推荐米兰标准作为肝癌肝移植的纳入标准[11-13]。
2 米兰标准
1996年，Mazzaferro等[4]首次提出了著名的米兰标准：单发病灶直径小于5 cm，2～3个病灶、直径均小于3 cm，无大血管侵犯，无肝外转移。其5年生存率达到了61.1%，远远超过了1987年报道的25.3% [14]。此标准一经提出，就被广泛接受，并且到目前为止，其在肝癌肝移植中的指导地位仍未能被撼动。并且在应用过程中，世界各移植中心均对米兰标准的有效性进行了评估，但各移植中心报道的5年存活率维持在53%～94%，无瘤生存率为38%～94%，其间可见存在巨大的差异性[15-18]。但这些研究都得出了一条高度一致的结论，即符合米兰标准的肝癌病例无论在总体生存率或无瘤生存率上均显著优于超出米兰标准的肝癌病例，这充分说明了米兰标准的有效性及其在肝癌肝移植中的巨大作用。笔者所在的移植中心目前已经完成了近1 000例肝移植手术，其中肝癌病例近450余例，所报道的该中心符合米兰标准的病例的1、3及5年总生存率分别为92.0%、85.7%及74.1%，无瘤生存率分别为87.5%、81.3%和66.1% [19]。无论是总体生存时间或是无瘤生存时间均已经达到国际顶尖水平。当然，严格的筛选标准是一把双刃剑，其既可以保证良好的移植后效果，但也把一些可能获益的肝移植受者拒之于门外。因此，从2001年起就开始有学者指出米兰标准过于严格，并且提倡适当地扩大标准仍能达到相当的长期效果。当然，米兰团队也开始意识到了这一点，因此他们尝试着扩大标准，并于2009年提出了“Up-to-Seven标准”即“新米兰标准”[7]：最大肿瘤直径与肿瘤个数之和不大于7，且无主要血管侵犯，无肝外转移。该标准的远期效果与米兰标准比较，其3年生存率为73.3%比71.2%，5年存活率为69.6%比58.4%，两组间差异无统计学意义；但Up-to-Seven标准纳入的量是米兰标准纳入量的164%，其纳入样本量的优势是显而易见的。笔者结合其所在移植中心的资料，对Up-to-Seven标准进行了评估，结果发现其1、3及5年生存率分别为87.8%、77.8%和76.6%，其与米兰标准的生存率并无统计学差异，并且Up-to-Seven标准的样本纳入量为米兰标准的155%；同时还发现，符合Up-to-Seven标准的肝癌肝移植病例的远期效果要远远好于超出此标准的病例[20]。在其他移植中心的研究中，其结果也验证了Up-to-Seven标准的有效性及其作为肝癌肝移植纳入标准的可靠性[21-23]。尽管从该标准诞生到现在已经过去了4年，且已经被多个移植中心验证，但其仍未能如米兰标准一样被广泛接受。基于Up-to-Seven标准，于是米兰团队又再次提出了Metroticket预测标准[7]（http：//89.96.76.14/metroticket/calculator/），其主要运算参数为肿瘤最大直径和肿瘤数量。该标准最主要的功能是在于其通过术前影像学检查测量出肿瘤最大者直径与肿瘤个数，通过函数可计算出其单个病例的预期3和5年的生存可能。在其提出后的第3年，Raj等[24]对“Metroticket”预测模型的有效性进行了评估，结果发现其预测的3及5年生存率为76.3%和69.7%，而实际观察到的生存率为83%和74%。另外，通过对笔者所在移植中心230例肝癌肝移植病例的术前影像学资料进行预测，结果发现预测的3及5年生存率为64.7%和56.2%，而实际观察这230例肝癌肝移植病例的生存率为71.3%和57.8%；同时还发现，对于有大血管侵犯的病例，其预测的5年生存率为43.5%，而实际观察的则为8.7%。因此，“Metroticket”预测标准仅适用于无大血管侵犯的肝癌[14]。
3 UCSF标准
在米兰标准提出后不久，来自旧金山加利福利亚大学的Yao等[5]提出，适当的扩大肿瘤数目或大小并不影响到良好的术后生存率，随即提出了著名的UCSF标准：单个病灶直径≤6.5 cm，2～3个病灶，每个病灶直径≤4.5 cm，总病灶直径≤8 cm。与米兰标准相比较，UCSF标准在肿瘤个数上仍保持最多个数为3个，而对于肿瘤的大小（单个肿瘤直径，总的肿瘤直径）均有较大的扩大。当然，纳入条件的扩大，必定会出现两个问题必须探讨，其一，移植术后的总生存率及无瘤生存率；其二，纳入肿瘤患者量的扩大率。在2001年，Yao等[5]提出UCSF标准时，他们验证了UCSF的有效性：符合UCSF标准的肝癌肝移植患者术后1和5年生存率为90%和75%，这一结果与符合米兰标准的肝癌患者术后生存率无明显差异。在笔者的研究中[19]，尝试探查了符合米兰标准的21例肝癌肝移植病例与符合UCSF标准但超出米兰标准的23例病例进行了术后生存率的比较，结果符合米兰标准的的1、3及5年生存率分别为90.4%、76.2%和71.4%，而符合UCSF标准但超出米兰标准的肝癌肝移植病例的1、3及5年生存率分别为91.3%、73.9%和69.6%，两组间差异无统计学意义。而在其他的研究[25-26]中也得出了相似的结论。Patel等[27]通过分析美国1 972例肝移植病例发现，符合米兰标准的肝癌肝移植病例的1、2、3及4年生存率分别为88%、81%、76%和72%，符合UCSF标准而超过米兰标准的肝癌肝移植病例的1、2、3及4年生存率分别为91%、80%、68%和51%，两组间差异并无统计学意义（P=0.21）。在不影响术后效果的基础上，适当扩大肝移植纳入标准的最大意义在于能使更多的肝癌患者从肝移植中获益。因此，探讨UCSF标准相对于米兰标准纳入量的改变对评判UCSF标准的有效性同样具有非常重要的意义。
Yao等[28]在纳入的病例中，他们发现有近20%的病例是符合UCSF标准但却超出了米兰标准，这就意味着USCF标准能扩大纳入量的20%，能使近20%的患者同样从肝移植中获益。相对于米兰标准，UCSF标准扩大纳入量目前尚未达成一致，有相关文献[29-32]报道指出，UCSF标准扩大样本量的范围在9.5%～64.5%。然而，对于UCSF标准的有效性，尤其在术后生存率上，也有学者[33-34]持反对态度，认为由于其会直接影响肝癌肝移植术后肿瘤复发而不适合作为肝癌肝移植的纳入标准。Ju等[33]在研究中发现，米兰标准的术后1年无瘤生存率为78.6%，而对于符合UCSF标准而超出米兰标准的病例1年无瘤生存率仅为25.4%，因此他们认为UCSF标准不能作为肝癌肝移植的纳入标准。然而，正如笔者文中所述，其样本量较少可能会影响到最后的分析结果。因此，综合目前文献报道，UCSF标准运用于肝癌肝移植中仍是被公认为有效的。
4 杭州标准
对于米兰标准与UCSF标准，均存在共同点，即纳入标准仅考虑肿瘤个数与大小，然而有多项研究[34-38]均认为，肿瘤的个数及数量并不是肝癌肝移植术后复发的唯一危险因素。肿瘤的分化程度一直以来均被公认为是影响术后的相关危险因素，低分化程度往往较高分化程度肝癌术后复发的可能性要大[39-40]。在很多研究[41-43]中均提出，术前高水平AFP是术后肿瘤复发的高危因素之一。而对于AFP的界定值有400μg/L [40]、800μg/L [44]、及1 000μg/L [42-43]。虽有很多报道已经证实术前AFP升高是肝移植术后的危险因素，但直到2008年我国郑树森院士提出了著名的杭州标准[6]，即无大血管侵犯，无肝外转移，并且满足以下条件之一：①肿瘤直径≤8 cm；②肿瘤直径＞8 cm，但需同时满足以下2个条件，其一，肿瘤分化程度为Ⅰ或Ⅱ级；其二，术前AFP值≤400μg/L。杭州标准的首创意义在于以下4点：①其首次将评估肿瘤生物学活性的AFP纳入评估标准；②在中国这样的肝癌大国中总结提出肝癌肝移植纳入标准更具有指导意义；③其首次将肿瘤的分化程度同时也纳入参考范围；④相对于其他标准，在保证效果的情况下，纳入了更多的肝癌患者，使这部分患者从肝移植中获益。在其研究中，他们发现符合米兰标准和符合杭州标准两组患者的5年生存率的差异并无统计学意义（78.3%比72.3%）。而之后的相关文献[45-46]报道也证实了杭州标准的有效性。笔者应用其所在移植中心肝癌肝移植患者的相关资料，对杭州标准尝试进行了其有效性的评估，即将杭州标准、UCSF标准和成都标准进行了比较，结果发现，3个标准的1、3及5年总生存率、无瘤生存率和肿瘤复发率3组间差异并无统计学意义；然而，杭州标准的病例纳入量最多，为102例，UCSF标准为72例，成都标准为86例[47]；同时将杭州标准与米兰标准进行比较[48]，结果发现：杭州标准纳入了近2倍于米兰标准的病例数量（172例比97例），该标准的1、3及5年总体生存率要低于米兰标准，为86.6%、76.7%及73.8%比91.8%、88.7%及86.6%（P < 0.05），无瘤生存率也低于米兰标准（P=0.014）；但杭州标准的5年生存率也能达到73.8%这一理想水平，而其纳入量几乎是米兰标准的2倍。因此，综合多方面因素，笔者认为，杭州标准在一定程度上仍是可以被接受的肝癌肝移植的纳入标准。然而，由于杭州标准是通过回顾性研究得出的，其作为纳入标准存在着一定的局限性：①由于目前影像学检查及其他相关诊断技术的发展，对于肝癌的诊断均不采用肝脏穿刺活检，因为肝脏穿刺带来的问题不容忽视，如穿刺后出血、针道转移、假阴性等[49]。②是否需要对肿瘤直径＞8 cm的所有肿瘤进行穿刺，如肿瘤有多个且同源性不一致，应如何考虑纳入此部分病例。因此，对于杭州标准，仍有一些问题需要通过进一步的研究来解决。
5 国内标准
我国乙肝感染人群多，其肝癌数量是全球的55%，使用我国的肝癌数据来评估各个肝癌肝移植纳入标准更具有说服力。目前，国内的肝癌肝移植主要标准有3个，即杭州标准、复旦标准和成都标准。杭州标准已经在上面陈述过了。成都标准定义为：肿瘤总直径≤9 cm，无肝外转移，无血管侵犯；复旦标准定义为：无肝外转移及大血管侵犯，单发肿瘤直径≤9 cm，或2～3个肿瘤，单发肿瘤最大直径≤5 cm，且肿瘤全部直径之和≤9 cm [46, 50]。而将此3个纳入标准进行比较的研究甚少，上海复旦大学的Gao等[46]将米兰标准、上海复旦标准和杭州标准进行了比较，随访44个月，他们发现3个标准的生存率并无统计学差异；而相对于米兰标准，杭州标准与复旦标准的复发率要高于米兰标准。同时，笔者[48]也对杭州标准与成都标准进行了比较研究，发现杭州标准、成都标准及UCSF标准3组患者的生存率差异并无统计学意义，但相对于其他标准，杭州标准能纳入更多的病例，因此，杭州标准是可以被广泛应用的；但将杭州标准与米兰标准进行比较时，正如上所述，尽管杭州标准能获得较为理想的生存率，但是，相对于米兰标准而言，杭州标准的生存率仍显著低于米兰标准。因此，从这个角度上来讲，在使用杭州标准作为纳入标准时仍需慎重，特别是米兰标准已经被应用于欧洲、美国器官分配系统中，因此，当我们使用任何一种纳入标准的时候，均需慎重。
6 其他肝癌肝移植标准
对于肝癌肝移植的纳入标准，在国际上还有很多标准，可谓是百家争鸣，比较典型的有Herrero等[51]提出的Navarra标准：单发病灶直径≤6 cm，2～3个病灶直径≤5 cm，他们将标准内的肝癌病例与非肿瘤肝移植病例的生存率进行了比较，发现标准内肝癌肝移植病例与非肿瘤肝移植病例生存率并无统计学差异；Silva等[52]提出的Valencia标准：单发病灶直径≤5 cm；2～3个病灶直径≤5 cm；肿瘤总直径≤10 cm，他们将Valencia标准内的肝癌肝移植病例与米兰标准病例进行了比较，发现两个标准患者的总生存率相似；Pittsburgh标准[53]指出：Ⅰ～ⅢB级，均可考虑行肝移植，其中其定义ⅢB级为：有微血管侵犯，2个病灶，任何病灶直径＞2 cm，但无淋巴结转移或肝外转移。另外还有其他标准仅被提出，而未被命名，如Kneteman等[54]提出的肝癌肝移植纳入标准：单发病灶直径＜7.5 cm，多发病灶直径＜5 cm，在此标准内的肝癌肝移植患者的4年生存率仍可达到83%。当然，也有学者将肿瘤大小及数量两项变量进行了综合，提出了肿瘤体积标准，最具代表性的是Toso等[55-56]提出的体积标准：肿瘤总体积115 cm3，他们通过研究6 478例肝癌肝移植病例，得出结论：仅肿瘤体积及甲胎蛋白是反应肝癌肝移植术后复发的两项指标，指出肿瘤体积为115 cm3为一分水岭，当术前影像学评估肿瘤体积大于115 cm3时，术后肿瘤复发率明显升高，术后生存率明显降低。因此他们推荐使用体积作为肝癌肝移植的纳入标准，并且建议将肿瘤总体积与甲胎蛋白相互结合形成一种纳入标准将更为有效。然而，在其研究中并未提出这样一个结合肿瘤总体积与甲胎蛋白的一个比较成熟的标准，因此，在未来的研究中，这方面将会有较大的研究价值。当然，著名的巴塞罗那标准也提及了肝癌肝移植的纳入标准，其不仅考虑肿瘤大小，并且纳入了肝功能、Okuda（奥田邦雄）分级系统、Child-Pugh评分系统及病情评分（PST），指出肿瘤只有在巴塞罗那分期为A期（BCLC A）时：单发或多发肿瘤直径＜3 cm，数量≤3个，PST为0分，且无伴发疾病时方可行肝移植治疗[57]。并且巴塞罗那标准的最大意义在于：①其纳入参考因素不仅仅局限于肿瘤自身特征，其同时纳入了肝功能指标、患者体力指数等其他相关指标；②其不仅仅是单纯的肝癌肝移植纳入标准，其综合多方面因素进行分级，并给出了每个等级病例的指导性治疗方案，为肝癌的临床综合性治疗给出了方向，或说其为肝癌治疗指南也不为过。虽然该标准的提出也受到了一些质疑[58-59]，但目前国内外仍公认巴塞罗那标准是肝癌治疗中最有效的方案。
7 预治疗性标准
正如上所述，肝癌肝移植术后复发的危险因素有很多，且目前仍有很多危险因素尚未被发现，因此，制定一个简单的标准试图把所有的因素均纳入是非常困难的，也是不现实的。但是，我们可以将这个问题换一个角度来进行分析，我们可以借鉴当年Clavien使用Clavien系统来评价和总结术后并发症一样，既然有太多的因素我们无法统一，那么我们就抛弃这些指标，尽管这些指标都是反映肿瘤生物学活性的一些指标，我们完全可以通过术前的预治疗的结果来评估肿瘤的生物学活性，我们将这一类归纳为肝癌肝移植的预治疗性纳入标准。
其实，这一观点并非全新的概念，早在2006年Otto等[60]就已经提出可以将选择性肝动脉化疗栓塞术（TACE）作为肝癌肝移植的生物学纳入标准，并且他们将TACE预治疗性标准与米兰标准的效果进行了比较，发现肿瘤对TACE治疗的敏感性作为纳入标准要比单纯使用肿瘤大小或数量作为纳入标准要好得多。目前，在肝癌肝移植纳入标准中的肿瘤预治疗方案包括：切除（开腹或腹腔镜下）、射频消融术（腹腔镜下或经皮）、TACE等[61-62]。而目前被公认最有效、最合适的预治疗手段为TACE[63-64]，TACE作为预治疗的优势在于：①其手术创伤小，不会给患者带来太大的手术风险；②患者术后恢复快；③治疗费用相对较低；④不直接进腹，不会给未来肝移植带来手术麻烦；⑤术后更容易评估肿瘤对治疗的反应情况。对于治疗后的效果评价，目前一致认为采用影像学评估的mRECIST标准：完全有效、部分有效、病情稳定、疾病进展[65]。一般认为，肿瘤对预治疗的反应好，即完全有效或部分有效，则肿瘤的生物学活性可能较低，移植术后肝癌复发的可能性较低，反之亦然。因此，此标准抛弃了之前的努力寻找的可能相关危险因素：大小、个数、AFP、基因等，通过预治疗来评判肿瘤的生物学活性将更加有效、准确，更有说服力。
但是，预治疗性治疗作为肝癌肝移植纳入标准也受到相关学者的质疑，特别对于使用肝切除后影像学评估有几点问题需要解决：①肝切除往往风险较大，包括手术并发症或死亡率；②肝切除后腹腔内粘连，将增加术后肝癌肝移植的手术难度；③肝切除后肿瘤组织的缺失，将增加准确再次评估的难度。尽管TACE被认为是作为预治疗的最佳选择，但TACE对肝动脉内膜的损害将增加肝移植术后动脉并发症发生率。
8 结语
由于肝癌的复杂性，肝癌肝移植术后肝癌复发的术前预测评判非常困难，这就导致我们制定肝癌肝移植纳入标准将非常困难。虽然米兰标准第一次成功地预测了肝癌肝移植术后的生存并在此后的很长一段时间内被广泛应用，但伴随肝移植的发展，目前对于米兰标准过严的呼声越来越高，不断有新的标准被提出以扩大肝癌肝移植的指征，包括笔者所在的移植中心的成都标准[66]。但是，近年来出现的以预治疗后效果评价作为纳入标准的研究将会是未来肝癌肝移植纳入标准研究的方向，但其仍有很多问题亟待进一步研究。
肝癌是目前全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率居所有恶性肿瘤第4位[1]，即使乙肝疫苗的广泛使用，在全球范围内，肝癌的形式仍不容乐观，每年有超过70万新发病例[2]。肝移植、肝切除及射频消融是被公认对肝癌唯一有效的三种外科治疗手段。由于肝癌的发生大多数都伴有肝硬变，而肝移植能同时移除肿瘤以及肿瘤的“土壤”而被公认为是治疗肝癌的最佳治疗手段[3]。然而，并非所有肝癌都适合行肝移植，即有严格的纳入标准。1996年Mazzaferro等[4]提出米兰标准，由于其良好的远期生存率，已被广泛接受并应用于临床。然而由于其过于严格的纳入标准，致使很多可能受益的肝癌患者被排除在外，因此，肝移植界很多团队都在尝试将这一标准扩大，如著名的UCSF标准[5]、杭州标准[6]等。当然，米兰团队自身也发现这一问题，在不影响总体生存率的情况下，他们也在尝试将米兰标准进一步扩大，即著名的Up-to-Seven标准（新米兰标准）和Metroticket预测标准[7]。因此，现就肝癌肝移植相关纳入标准作一归纳总结，以希望在不影响总体生存的情况下，能纳入更多的肝癌患者，以使得更多肝癌患者从肝移植中受益。
1 肝癌肝移植早期标准
在肝移植的早期，由于其极高的复发率和极低的远期生存率，肝移植是不被推荐作为肝癌患者的首选治疗方案的[8]，以至于美国器官共享系统曾一度把肝癌作为肝移植的禁忌证。然而，1991年Iwatsuki等[9]的研究为肝癌肝移植的发展带来了转机，他们发现在良性疾病肝移植中有部分术中意外发现的肿瘤病例，此类病例的长期生存与良性疾病总体生存并无差异。在接下来的1993年，Bismuth等[10]就已经提出了肝癌肝移植标准的雏形：肿瘤个数≤2个，肿瘤直径均不超过3 cm，这部分患者行肝移植能获得良好的效果。经过不断的探索，终于在1996年，米兰团队首次系统地提出了肝癌肝移植的首个标准，并且由于其良好的预后效果，以至于欧洲肝病协会指南及美国肝病协会指南均推荐米兰标准作为肝癌肝移植的纳入标准[11-13]。
2 米兰标准
1996年，Mazzaferro等[4]首次提出了著名的米兰标准：单发病灶直径小于5 cm，2～3个病灶、直径均小于3 cm，无大血管侵犯，无肝外转移。其5年生存率达到了61.1%，远远超过了1987年报道的25.3% [14]。此标准一经提出，就被广泛接受，并且到目前为止，其在肝癌肝移植中的指导地位仍未能被撼动。并且在应用过程中，世界各移植中心均对米兰标准的有效性进行了评估，但各移植中心报道的5年存活率维持在53%～94%，无瘤生存率为38%～94%，其间可见存在巨大的差异性[15-18]。但这些研究都得出了一条高度一致的结论，即符合米兰标准的肝癌病例无论在总体生存率或无瘤生存率上均显著优于超出米兰标准的肝癌病例，这充分说明了米兰标准的有效性及其在肝癌肝移植中的巨大作用。笔者所在的移植中心目前已经完成了近1 000例肝移植手术，其中肝癌病例近450余例，所报道的该中心符合米兰标准的病例的1、3及5年总生存率分别为92.0%、85.7%及74.1%，无瘤生存率分别为87.5%、81.3%和66.1% [19]。无论是总体生存时间或是无瘤生存时间均已经达到国际顶尖水平。当然，严格的筛选标准是一把双刃剑，其既可以保证良好的移植后效果，但也把一些可能获益的肝移植受者拒之于门外。因此，从2001年起就开始有学者指出米兰标准过于严格，并且提倡适当地扩大标准仍能达到相当的长期效果。当然，米兰团队也开始意识到了这一点，因此他们尝试着扩大标准，并于2009年提出了“Up-to-Seven标准”即“新米兰标准”[7]：最大肿瘤直径与肿瘤个数之和不大于7，且无主要血管侵犯，无肝外转移。该标准的远期效果与米兰标准比较，其3年生存率为73.3%比71.2%，5年存活率为69.6%比58.4%，两组间差异无统计学意义；但Up-to-Seven标准纳入的量是米兰标准纳入量的164%，其纳入样本量的优势是显而易见的。笔者结合其所在移植中心的资料，对Up-to-Seven标准进行了评估，结果发现其1、3及5年生存率分别为87.8%、77.8%和76.6%，其与米兰标准的生存率并无统计学差异，并且Up-to-Seven标准的样本纳入量为米兰标准的155%；同时还发现，符合Up-to-Seven标准的肝癌肝移植病例的远期效果要远远好于超出此标准的病例[20]。在其他移植中心的研究中，其结果也验证了Up-to-Seven标准的有效性及其作为肝癌肝移植纳入标准的可靠性[21-23]。尽管从该标准诞生到现在已经过去了4年，且已经被多个移植中心验证，但其仍未能如米兰标准一样被广泛接受。基于Up-to-Seven标准，于是米兰团队又再次提出了Metroticket预测标准[7]（http：//89.96.76.14/metroticket/calculator/），其主要运算参数为肿瘤最大直径和肿瘤数量。该标准最主要的功能是在于其通过术前影像学检查测量出肿瘤最大者直径与肿瘤个数，通过函数可计算出其单个病例的预期3和5年的生存可能。在其提出后的第3年，Raj等[24]对“Metroticket”预测模型的有效性进行了评估，结果发现其预测的3及5年生存率为76.3%和69.7%，而实际观察到的生存率为83%和74%。另外，通过对笔者所在移植中心230例肝癌肝移植病例的术前影像学资料进行预测，结果发现预测的3及5年生存率为64.7%和56.2%，而实际观察这230例肝癌肝移植病例的生存率为71.3%和57.8%；同时还发现，对于有大血管侵犯的病例，其预测的5年生存率为43.5%，而实际观察的则为8.7%。因此，“Metroticket”预测标准仅适用于无大血管侵犯的肝癌[14]。
3 UCSF标准
在米兰标准提出后不久，来自旧金山加利福利亚大学的Yao等[5]提出，适当的扩大肿瘤数目或大小并不影响到良好的术后生存率，随即提出了著名的UCSF标准：单个病灶直径≤6.5 cm，2～3个病灶，每个病灶直径≤4.5 cm，总病灶直径≤8 cm。与米兰标准相比较，UCSF标准在肿瘤个数上仍保持最多个数为3个，而对于肿瘤的大小（单个肿瘤直径，总的肿瘤直径）均有较大的扩大。当然，纳入条件的扩大，必定会出现两个问题必须探讨，其一，移植术后的总生存率及无瘤生存率；其二，纳入肿瘤患者量的扩大率。在2001年，Yao等[5]提出UCSF标准时，他们验证了UCSF的有效性：符合UCSF标准的肝癌肝移植患者术后1和5年生存率为90%和75%，这一结果与符合米兰标准的肝癌患者术后生存率无明显差异。在笔者的研究中[19]，尝试探查了符合米兰标准的21例肝癌肝移植病例与符合UCSF标准但超出米兰标准的23例病例进行了术后生存率的比较，结果符合米兰标准的的1、3及5年生存率分别为90.4%、76.2%和71.4%，而符合UCSF标准但超出米兰标准的肝癌肝移植病例的1、3及5年生存率分别为91.3%、73.9%和69.6%，两组间差异无统计学意义。而在其他的研究[25-26]中也得出了相似的结论。Patel等[27]通过分析美国1 972例肝移植病例发现，符合米兰标准的肝癌肝移植病例的1、2、3及4年生存率分别为88%、81%、76%和72%，符合UCSF标准而超过米兰标准的肝癌肝移植病例的1、2、3及4年生存率分别为91%、80%、68%和51%，两组间差异并无统计学意义（P=0.21）。在不影响术后效果的基础上，适当扩大肝移植纳入标准的最大意义在于能使更多的肝癌患者从肝移植中获益。因此，探讨UCSF标准相对于米兰标准纳入量的改变对评判UCSF标准的有效性同样具有非常重要的意义。
Yao等[28]在纳入的病例中，他们发现有近20%的病例是符合UCSF标准但却超出了米兰标准，这就意味着USCF标准能扩大纳入量的20%，能使近20%的患者同样从肝移植中获益。相对于米兰标准，UCSF标准扩大纳入量目前尚未达成一致，有相关文献[29-32]报道指出，UCSF标准扩大样本量的范围在9.5%～64.5%。然而，对于UCSF标准的有效性，尤其在术后生存率上，也有学者[33-34]持反对态度，认为由于其会直接影响肝癌肝移植术后肿瘤复发而不适合作为肝癌肝移植的纳入标准。Ju等[33]在研究中发现，米兰标准的术后1年无瘤生存率为78.6%，而对于符合UCSF标准而超出米兰标准的病例1年无瘤生存率仅为25.4%，因此他们认为UCSF标准不能作为肝癌肝移植的纳入标准。然而，正如笔者文中所述，其样本量较少可能会影响到最后的分析结果。因此，综合目前文献报道，UCSF标准运用于肝癌肝移植中仍是被公认为有效的。
4 杭州标准
对于米兰标准与UCSF标准，均存在共同点，即纳入标准仅考虑肿瘤个数与大小，然而有多项研究[34-38]均认为，肿瘤的个数及数量并不是肝癌肝移植术后复发的唯一危险因素。肿瘤的分化程度一直以来均被公认为是影响术后的相关危险因素，低分化程度往往较高分化程度肝癌术后复发的可能性要大[39-40]。在很多研究[41-43]中均提出，术前高水平AFP是术后肿瘤复发的高危因素之一。而对于AFP的界定值有400μg/L [40]、800μg/L [44]、及1 000μg/L [42-43]。虽有很多报道已经证实术前AFP升高是肝移植术后的危险因素，但直到2008年我国郑树森院士提出了著名的杭州标准[6]，即无大血管侵犯，无肝外转移，并且满足以下条件之一：①肿瘤直径≤8 cm；②肿瘤直径＞8 cm，但需同时满足以下2个条件，其一，肿瘤分化程度为Ⅰ或Ⅱ级；其二，术前AFP值≤400μg/L。杭州标准的首创意义在于以下4点：①其首次将评估肿瘤生物学活性的AFP纳入评估标准；②在中国这样的肝癌大国中总结提出肝癌肝移植纳入标准更具有指导意义；③其首次将肿瘤的分化程度同时也纳入参考范围；④相对于其他标准，在保证效果的情况下，纳入了更多的肝癌患者，使这部分患者从肝移植中获益。在其研究中，他们发现符合米兰标准和符合杭州标准两组患者的5年生存率的差异并无统计学意义（78.3%比72.3%）。而之后的相关文献[45-46]报道也证实了杭州标准的有效性。笔者应用其所在移植中心肝癌肝移植患者的相关资料，对杭州标准尝试进行了其有效性的评估，即将杭州标准、UCSF标准和成都标准进行了比较，结果发现，3个标准的1、3及5年总生存率、无瘤生存率和肿瘤复发率3组间差异并无统计学意义；然而，杭州标准的病例纳入量最多，为102例，UCSF标准为72例，成都标准为86例[47]；同时将杭州标准与米兰标准进行比较[48]，结果发现：杭州标准纳入了近2倍于米兰标准的病例数量（172例比97例），该标准的1、3及5年总体生存率要低于米兰标准，为86.6%、76.7%及73.8%比91.8%、88.7%及86.6%（P < 0.05），无瘤生存率也低于米兰标准（P=0.014）；但杭州标准的5年生存率也能达到73.8%这一理想水平，而其纳入量几乎是米兰标准的2倍。因此，综合多方面因素，笔者认为，杭州标准在一定程度上仍是可以被接受的肝癌肝移植的纳入标准。然而，由于杭州标准是通过回顾性研究得出的，其作为纳入标准存在着一定的局限性：①由于目前影像学检查及其他相关诊断技术的发展，对于肝癌的诊断均不采用肝脏穿刺活检，因为肝脏穿刺带来的问题不容忽视，如穿刺后出血、针道转移、假阴性等[49]。②是否需要对肿瘤直径＞8 cm的所有肿瘤进行穿刺，如肿瘤有多个且同源性不一致，应如何考虑纳入此部分病例。因此，对于杭州标准，仍有一些问题需要通过进一步的研究来解决。
5 国内标准
我国乙肝感染人群多，其肝癌数量是全球的55%，使用我国的肝癌数据来评估各个肝癌肝移植纳入标准更具有说服力。目前，国内的肝癌肝移植主要标准有3个，即杭州标准、复旦标准和成都标准。杭州标准已经在上面陈述过了。成都标准定义为：肿瘤总直径≤9 cm，无肝外转移，无血管侵犯；复旦标准定义为：无肝外转移及大血管侵犯，单发肿瘤直径≤9 cm，或2～3个肿瘤，单发肿瘤最大直径≤5 cm，且肿瘤全部直径之和≤9 cm [46, 50]。而将此3个纳入标准进行比较的研究甚少，上海复旦大学的Gao等[46]将米兰标准、上海复旦标准和杭州标准进行了比较，随访44个月，他们发现3个标准的生存率并无统计学差异；而相对于米兰标准，杭州标准与复旦标准的复发率要高于米兰标准。同时，笔者[48]也对杭州标准与成都标准进行了比较研究，发现杭州标准、成都标准及UCSF标准3组患者的生存率差异并无统计学意义，但相对于其他标准，杭州标准能纳入更多的病例，因此，杭州标准是可以被广泛应用的；但将杭州标准与米兰标准进行比较时，正如上所述，尽管杭州标准能获得较为理想的生存率，但是，相对于米兰标准而言，杭州标准的生存率仍显著低于米兰标准。因此，从这个角度上来讲，在使用杭州标准作为纳入标准时仍需慎重，特别是米兰标准已经被应用于欧洲、美国器官分配系统中，因此，当我们使用任何一种纳入标准的时候，均需慎重。
6 其他肝癌肝移植标准
对于肝癌肝移植的纳入标准，在国际上还有很多标准，可谓是百家争鸣，比较典型的有Herrero等[51]提出的Navarra标准：单发病灶直径≤6 cm，2～3个病灶直径≤5 cm，他们将标准内的肝癌病例与非肿瘤肝移植病例的生存率进行了比较，发现标准内肝癌肝移植病例与非肿瘤肝移植病例生存率并无统计学差异；Silva等[52]提出的Valencia标准：单发病灶直径≤5 cm；2～3个病灶直径≤5 cm；肿瘤总直径≤10 cm，他们将Valencia标准内的肝癌肝移植病例与米兰标准病例进行了比较，发现两个标准患者的总生存率相似；Pittsburgh标准[53]指出：Ⅰ～ⅢB级，均可考虑行肝移植，其中其定义ⅢB级为：有微血管侵犯，2个病灶，任何病灶直径＞2 cm，但无淋巴结转移或肝外转移。另外还有其他标准仅被提出，而未被命名，如Kneteman等[54]提出的肝癌肝移植纳入标准：单发病灶直径＜7.5 cm，多发病灶直径＜5 cm，在此标准内的肝癌肝移植患者的4年生存率仍可达到83%。当然，也有学者将肿瘤大小及数量两项变量进行了综合，提出了肿瘤体积标准，最具代表性的是Toso等[55-56]提出的体积标准：肿瘤总体积115 cm3，他们通过研究6 478例肝癌肝移植病例，得出结论：仅肿瘤体积及甲胎蛋白是反应肝癌肝移植术后复发的两项指标，指出肿瘤体积为115 cm3为一分水岭，当术前影像学评估肿瘤体积大于115 cm3时，术后肿瘤复发率明显升高，术后生存率明显降低。因此他们推荐使用体积作为肝癌肝移植的纳入标准，并且建议将肿瘤总体积与甲胎蛋白相互结合形成一种纳入标准将更为有效。然而，在其研究中并未提出这样一个结合肿瘤总体积与甲胎蛋白的一个比较成熟的标准，因此，在未来的研究中，这方面将会有较大的研究价值。当然，著名的巴塞罗那标准也提及了肝癌肝移植的纳入标准，其不仅考虑肿瘤大小，并且纳入了肝功能、Okuda（奥田邦雄）分级系统、Child-Pugh评分系统及病情评分（PST），指出肿瘤只有在巴塞罗那分期为A期（BCLC A）时：单发或多发肿瘤直径＜3 cm，数量≤3个，PST为0分，且无伴发疾病时方可行肝移植治疗[57]。并且巴塞罗那标准的最大意义在于：①其纳入参考因素不仅仅局限于肿瘤自身特征，其同时纳入了肝功能指标、患者体力指数等其他相关指标；②其不仅仅是单纯的肝癌肝移植纳入标准，其综合多方面因素进行分级，并给出了每个等级病例的指导性治疗方案，为肝癌的临床综合性治疗给出了方向，或说其为肝癌治疗指南也不为过。虽然该标准的提出也受到了一些质疑[58-59]，但目前国内外仍公认巴塞罗那标准是肝癌治疗中最有效的方案。
7 预治疗性标准
正如上所述，肝癌肝移植术后复发的危险因素有很多，且目前仍有很多危险因素尚未被发现，因此，制定一个简单的标准试图把所有的因素均纳入是非常困难的，也是不现实的。但是，我们可以将这个问题换一个角度来进行分析，我们可以借鉴当年Clavien使用Clavien系统来评价和总结术后并发症一样，既然有太多的因素我们无法统一，那么我们就抛弃这些指标，尽管这些指标都是反映肿瘤生物学活性的一些指标，我们完全可以通过术前的预治疗的结果来评估肿瘤的生物学活性，我们将这一类归纳为肝癌肝移植的预治疗性纳入标准。
其实，这一观点并非全新的概念，早在2006年Otto等[60]就已经提出可以将选择性肝动脉化疗栓塞术（TACE）作为肝癌肝移植的生物学纳入标准，并且他们将TACE预治疗性标准与米兰标准的效果进行了比较，发现肿瘤对TACE治疗的敏感性作为纳入标准要比单纯使用肿瘤大小或数量作为纳入标准要好得多。目前，在肝癌肝移植纳入标准中的肿瘤预治疗方案包括：切除（开腹或腹腔镜下）、射频消融术（腹腔镜下或经皮）、TACE等[61-62]。而目前被公认最有效、最合适的预治疗手段为TACE[63-64]，TACE作为预治疗的优势在于：①其手术创伤小，不会给患者带来太大的手术风险；②患者术后恢复快；③治疗费用相对较低；④不直接进腹，不会给未来肝移植带来手术麻烦；⑤术后更容易评估肿瘤对治疗的反应情况。对于治疗后的效果评价，目前一致认为采用影像学评估的mRECIST标准：完全有效、部分有效、病情稳定、疾病进展[65]。一般认为，肿瘤对预治疗的反应好，即完全有效或部分有效，则肿瘤的生物学活性可能较低，移植术后肝癌复发的可能性较低，反之亦然。因此，此标准抛弃了之前的努力寻找的可能相关危险因素：大小、个数、AFP、基因等，通过预治疗来评判肿瘤的生物学活性将更加有效、准确，更有说服力。
但是，预治疗性治疗作为肝癌肝移植纳入标准也受到相关学者的质疑，特别对于使用肝切除后影像学评估有几点问题需要解决：①肝切除往往风险较大，包括手术并发症或死亡率；②肝切除后腹腔内粘连，将增加术后肝癌肝移植的手术难度；③肝切除后肿瘤组织的缺失，将增加准确再次评估的难度。尽管TACE被认为是作为预治疗的最佳选择，但TACE对肝动脉内膜的损害将增加肝移植术后动脉并发症发生率。
8 结语
由于肝癌的复杂性，肝癌肝移植术后肝癌复发的术前预测评判非常困难，这就导致我们制定肝癌肝移植纳入标准将非常困难。虽然米兰标准第一次成功地预测了肝癌肝移植术后的生存并在此后的很长一段时间内被广泛应用，但伴随肝移植的发展，目前对于米兰标准过严的呼声越来越高，不断有新的标准被提出以扩大肝癌肝移植的指征，包括笔者所在的移植中心的成都标准[66]。但是，近年来出现的以预治疗后效果评价作为纳入标准的研究将会是未来肝癌肝移植纳入标准研究的方向，但其仍有很多问题亟待进一步研究。