引用本文： 李昱骥, 王科伟, 周建平, 孔凡民, 田雨霖, 董明. 胰腺血管活性肠肽瘤3例报道. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(5): 633-634. doi: 10.7507/1007-9424.20140152 复制
胰腺血管活性肠肽瘤（vasoactive intestinal peptide tumor，VIPoma）是一种罕见的胰腺内分泌肿瘤，目前国内多为单个病例报道。现收集我院1991年11月至2010年2月期间收治的3例胰腺VIPoma患者，分析其临床资料，总结其诊断与治疗经验。
1 临床资料
病例1，女，43岁。周期发作性水样泻13个月，腹泻严重时10～15次/d。血清钾最低1.1 mmol/L，胃酸pH 6.0。B超示胰头部弱回声实质性肿物，似有包膜。腹部CT见胰头部4.5 cm×5.0 cm×5.0 cm大肿物，与邻近组织界限不清。临床诊断：胰腺VIPoma。给予纠正水电解质紊乱，口服鸦片酊及消炎痛，控制饮食量，腹泻症状缓解。血清钾上升至3.2 mmol/L，于住院26 d后手术治疗。术中见肿瘤位于胰头部，5.0 cm×6.0 cm×4.5 cm大，肿物包膜完整，表面血管丰富，与十二指肠及肠系膜上静脉关系密切。行胰十二指肠切除术，术后当天腹泻减至3次，术后3 d腹泻停止，术后5 d血清钾恢复至正常范围。术后33 d痊愈出院。术后随访3年无肿瘤复发。病理诊断：胰腺VIPoma。
病例2，男，73岁。以水样腹泻伴下肢无力2个月住院。腹泻严重时达10余次/d，血清钾最低1.9 mmol/L，血浆血管活性肠肽（VIP）6 214 ng/L，胃酸pH 4.0。B超示胰腺头颈部实质性弱回声，边缘不规整，肝右叶可疑有转移灶。CT提示胰腺头颈部实质性肿物并伴肝转移性病灶。临床诊断：胰腺头颈部VIPoma、肝转移。纠正水电解质紊乱，奥曲肽0.1 mg皮下注射，腹泻次数及便量明显减少。于住院后14 d手术治疗。肝脏可触及多发性结节，肿瘤位于胰腺头颈部，可活动，肿瘤大小约4 cm×5 cm×5 cm。行胰腺头颈部切除，并于肝左叶及肝右叶摘除直径0.3～0.5 cm转移性病灶6枚。术后腹泻症状缓解。术后20 d出院。病理诊断：胰腺VIPoma、肝转移癌。患者术后4个月再次出现大量水样腹泻，应用奥曲肽可缓解症状，检查证实肝脏再发转移病灶，先后3次手术摘除肝脏转移性病灶，术后腹泻症状均暂时缓解。但终因腹泻无法控制，于第1次手术后3.5年死于严重的水电解质紊乱。
病例3，男，63岁。间断性水样腹泻7个月，每日达10余次，曾诊断“低血容量休克、低钾血症”给予对症支持治疗，后用奥曲肽腹泻症状明显缓解。入院当日血清钾3.2 mmol/L，血浆VIP 600 ng/L，胃酸pH值7.0。B超示胰腺钩突低回声区，轮廓清晰。增强CT双期扫描胰头部形态饱满，密度不均，增强后胰头部可见类圆形强化影。肝脏内可见数个类圆形低密度灶。临床诊断：胰头部VIPoma、肝转移。入院后经输液纠正水电解质紊乱、间断应用奥曲肽后全身情况明显改善。于入院后45 d行手术探查，见肝脏有多发结节性病变，肿瘤位于胰头部，5 cm×4 cm×4 cm大小，坚硬固定，浸及肠系膜上静脉，无法根治切除，于肝脏切取一结节性病灶。术中快速病理诊断：肝脏转移癌，结合临床诊断VIPoma肝转移。术后未发生并发症，应用奥曲肽水样泻可以控制，术后20 d出院。术后2.5年间断应用奥曲肽，腹泻可控制。
2 讨论
VIPoma患者外周血浆和肿瘤组织中VIP水平升高，比较罕见，国外报道年发病率为（0.2～1.0）/100万人[1]。
2.1 VIPoma的临床表现
VIPoma最常见的临床症状是由胰岛D1细胞分泌大量的VIP引起周期性发作的水样泻。应用肠道消炎或止泻药物治疗多无效果。由于大量水样泻，丢失钾离子而致低钾血症。王科伟等[2]报道的25例中21例（84%）有低钾血症。本组3例均有低钾血症。VIP可抑制胃酸分泌，大部分患者表现为低胃酸或无胃酸。本组3例均检测胃酸pH值，其中病例3为胃酸缺乏，另外2例为低胃酸。临床上称水样泻、低钾血症和无或低胃酸为VIPoma三联征，需慎重对待[3]。
2.2 VIPoma的诊断
2.2.1 VIPoma的定性诊断
血浆VIP检测是VIPoma定性诊断的重要依据。文献[3]报道，正常人血浆VIP值为0～190 ng/L，若＞200 ng/L有定性诊断价值。曾我淳[1]报道181例胰腺VIPoma中116例（64%）有高VIP血症。本组3例中有2例检测血浆VIP均为高值。由于VIPoma并非持续性分泌VIP，对于阴性病例亦不能轻易排除诊断。检测血浆VIP还可以作为判定肿瘤切除是否彻底、术后肿瘤有无复发以及药物治疗是否有效的依据。
2.2.2 VIPoma的定位诊断
VIPoma多发生于胰腺内，亦可发生于肾上腺及神经母细胞。对VIPoma定位诊断十分重要，临床上首选B超检查，本组3例均行B超检查发现病变位于胰腺内，1例疑似有肝转移。CT是VIPoma定位诊断的重要检查方法，薄层增强CT扫描可以提供更多参考，并对术式选择有重要指导意义。王科伟等[2]报道的25例中22例行增强CT检查，有19例（86.4%）发现病变，18例（81.8%）确定病变位于胰腺。本组3例均行CT检查发现病变位于胰腺内，2例肝转移，均得到手术证实。目前还有其他的方法应用于VIPoma的诊断，如Dadan等[4]推荐应用内镜超声。而MRI被认为对于小的内分泌肿瘤敏感性高于CT [5]。
2.2.3 VIPoma良恶性的判断
胰腺内分泌肿瘤的良恶性鉴别主要依靠肿瘤的生物学行为，即有无转移或浸润周围组织。曾我淳[1]报道胰腺VIPoma 181例中117例（65%）为恶性，来诊时101例（56%）已有转移，其中肝转移87例（86%）。王科伟等[2]报道25例中恶性9例（36%）。本组3例中2例为恶性，来诊时已有肝转移。
2.3 VIPoma的治疗
VIPoma定性及定位诊断明确后，首先应改善全身状态，控制腹泻，纠正脱水及低钾血症。手术是VIPoma的首选治疗方法，手术应尽量切除原发病灶、周围淋巴结及肝转移灶。因约有10% VIPoma位于胰腺外，若手术中于胰腺内未发现肿瘤时，应探查肠系膜根部、肾上腺和自膈肌至膀胱的交感神经系统分布区等部位[6]。本组3例原发病灶均位于胰腺内且为单发肿瘤。术式选择取决于肿瘤的性质、位置和范围，由于术中难以判断肿瘤界限，且VIPoma恶性比例高，故尽量避免行单纯肿瘤摘除术[7]。恶性者术中发现转移或浸润周围组织，在原发病灶能彻底切除的情况下，应一并切除转移灶。本组中病例2胰头部VIPoma行原发肿瘤及肝脏转移结节摘除，术后腹泻缓解，4个月后证实肝转移灶再发，又多次行肝转移病灶摘除术，虽然术后均有一度腹泻症状缓解，后终因水电解质严重紊乱于第1次手术后3.5年死亡。胰腺VIPoma 50%～70%为恶性，确诊时多已发生转移[8]。对于术后肿瘤再发还应考虑手术治疗，以缓解症状。本组病例2先后4次手术治疗。对于不适合手术治疗的肝转移灶，可行乙醇注射、介入栓塞或射频消融，可有效地缩小转移灶，控制其生长[9]。恶性胰腺内分泌肿瘤对化疗并不敏感，但可通过应用生长抑素缓解临床症状[10]。
2.4 VIPoma的预后
从VIPoma预后来看，恶性VIPoma原发病灶及转移病灶可以彻底切除者可长期存活。曾我淳[1]报道恶性VIPoma切除术后5年存活率为60%，广泛转移的VIPoma预后较差，多死于确诊或术后12～52个月。
胰腺血管活性肠肽瘤（vasoactive intestinal peptide tumor，VIPoma）是一种罕见的胰腺内分泌肿瘤，目前国内多为单个病例报道。现收集我院1991年11月至2010年2月期间收治的3例胰腺VIPoma患者，分析其临床资料，总结其诊断与治疗经验。
1 临床资料
病例1，女，43岁。周期发作性水样泻13个月，腹泻严重时10～15次/d。血清钾最低1.1 mmol/L，胃酸pH 6.0。B超示胰头部弱回声实质性肿物，似有包膜。腹部CT见胰头部4.5 cm×5.0 cm×5.0 cm大肿物，与邻近组织界限不清。临床诊断：胰腺VIPoma。给予纠正水电解质紊乱，口服鸦片酊及消炎痛，控制饮食量，腹泻症状缓解。血清钾上升至3.2 mmol/L，于住院26 d后手术治疗。术中见肿瘤位于胰头部，5.0 cm×6.0 cm×4.5 cm大，肿物包膜完整，表面血管丰富，与十二指肠及肠系膜上静脉关系密切。行胰十二指肠切除术，术后当天腹泻减至3次，术后3 d腹泻停止，术后5 d血清钾恢复至正常范围。术后33 d痊愈出院。术后随访3年无肿瘤复发。病理诊断：胰腺VIPoma。
病例2，男，73岁。以水样腹泻伴下肢无力2个月住院。腹泻严重时达10余次/d，血清钾最低1.9 mmol/L，血浆血管活性肠肽（VIP）6 214 ng/L，胃酸pH 4.0。B超示胰腺头颈部实质性弱回声，边缘不规整，肝右叶可疑有转移灶。CT提示胰腺头颈部实质性肿物并伴肝转移性病灶。临床诊断：胰腺头颈部VIPoma、肝转移。纠正水电解质紊乱，奥曲肽0.1 mg皮下注射，腹泻次数及便量明显减少。于住院后14 d手术治疗。肝脏可触及多发性结节，肿瘤位于胰腺头颈部，可活动，肿瘤大小约4 cm×5 cm×5 cm。行胰腺头颈部切除，并于肝左叶及肝右叶摘除直径0.3～0.5 cm转移性病灶6枚。术后腹泻症状缓解。术后20 d出院。病理诊断：胰腺VIPoma、肝转移癌。患者术后4个月再次出现大量水样腹泻，应用奥曲肽可缓解症状，检查证实肝脏再发转移病灶，先后3次手术摘除肝脏转移性病灶，术后腹泻症状均暂时缓解。但终因腹泻无法控制，于第1次手术后3.5年死于严重的水电解质紊乱。
病例3，男，63岁。间断性水样腹泻7个月，每日达10余次，曾诊断“低血容量休克、低钾血症”给予对症支持治疗，后用奥曲肽腹泻症状明显缓解。入院当日血清钾3.2 mmol/L，血浆VIP 600 ng/L，胃酸pH值7.0。B超示胰腺钩突低回声区，轮廓清晰。增强CT双期扫描胰头部形态饱满，密度不均，增强后胰头部可见类圆形强化影。肝脏内可见数个类圆形低密度灶。临床诊断：胰头部VIPoma、肝转移。入院后经输液纠正水电解质紊乱、间断应用奥曲肽后全身情况明显改善。于入院后45 d行手术探查，见肝脏有多发结节性病变，肿瘤位于胰头部，5 cm×4 cm×4 cm大小，坚硬固定，浸及肠系膜上静脉，无法根治切除，于肝脏切取一结节性病灶。术中快速病理诊断：肝脏转移癌，结合临床诊断VIPoma肝转移。术后未发生并发症，应用奥曲肽水样泻可以控制，术后20 d出院。术后2.5年间断应用奥曲肽，腹泻可控制。
2 讨论
VIPoma患者外周血浆和肿瘤组织中VIP水平升高，比较罕见，国外报道年发病率为（0.2～1.0）/100万人[1]。
2.1 VIPoma的临床表现
VIPoma最常见的临床症状是由胰岛D1细胞分泌大量的VIP引起周期性发作的水样泻。应用肠道消炎或止泻药物治疗多无效果。由于大量水样泻，丢失钾离子而致低钾血症。王科伟等[2]报道的25例中21例（84%）有低钾血症。本组3例均有低钾血症。VIP可抑制胃酸分泌，大部分患者表现为低胃酸或无胃酸。本组3例均检测胃酸pH值，其中病例3为胃酸缺乏，另外2例为低胃酸。临床上称水样泻、低钾血症和无或低胃酸为VIPoma三联征，需慎重对待[3]。
2.2 VIPoma的诊断
2.2.1 VIPoma的定性诊断
血浆VIP检测是VIPoma定性诊断的重要依据。文献[3]报道，正常人血浆VIP值为0～190 ng/L，若＞200 ng/L有定性诊断价值。曾我淳[1]报道181例胰腺VIPoma中116例（64%）有高VIP血症。本组3例中有2例检测血浆VIP均为高值。由于VIPoma并非持续性分泌VIP，对于阴性病例亦不能轻易排除诊断。检测血浆VIP还可以作为判定肿瘤切除是否彻底、术后肿瘤有无复发以及药物治疗是否有效的依据。
2.2.2 VIPoma的定位诊断
VIPoma多发生于胰腺内，亦可发生于肾上腺及神经母细胞。对VIPoma定位诊断十分重要，临床上首选B超检查，本组3例均行B超检查发现病变位于胰腺内，1例疑似有肝转移。CT是VIPoma定位诊断的重要检查方法，薄层增强CT扫描可以提供更多参考，并对术式选择有重要指导意义。王科伟等[2]报道的25例中22例行增强CT检查，有19例（86.4%）发现病变，18例（81.8%）确定病变位于胰腺。本组3例均行CT检查发现病变位于胰腺内，2例肝转移，均得到手术证实。目前还有其他的方法应用于VIPoma的诊断，如Dadan等[4]推荐应用内镜超声。而MRI被认为对于小的内分泌肿瘤敏感性高于CT [5]。
2.2.3 VIPoma良恶性的判断
胰腺内分泌肿瘤的良恶性鉴别主要依靠肿瘤的生物学行为，即有无转移或浸润周围组织。曾我淳[1]报道胰腺VIPoma 181例中117例（65%）为恶性，来诊时101例（56%）已有转移，其中肝转移87例（86%）。王科伟等[2]报道25例中恶性9例（36%）。本组3例中2例为恶性，来诊时已有肝转移。
2.3 VIPoma的治疗
VIPoma定性及定位诊断明确后，首先应改善全身状态，控制腹泻，纠正脱水及低钾血症。手术是VIPoma的首选治疗方法，手术应尽量切除原发病灶、周围淋巴结及肝转移灶。因约有10% VIPoma位于胰腺外，若手术中于胰腺内未发现肿瘤时，应探查肠系膜根部、肾上腺和自膈肌至膀胱的交感神经系统分布区等部位[6]。本组3例原发病灶均位于胰腺内且为单发肿瘤。术式选择取决于肿瘤的性质、位置和范围，由于术中难以判断肿瘤界限，且VIPoma恶性比例高，故尽量避免行单纯肿瘤摘除术[7]。恶性者术中发现转移或浸润周围组织，在原发病灶能彻底切除的情况下，应一并切除转移灶。本组中病例2胰头部VIPoma行原发肿瘤及肝脏转移结节摘除，术后腹泻缓解，4个月后证实肝转移灶再发，又多次行肝转移病灶摘除术，虽然术后均有一度腹泻症状缓解，后终因水电解质严重紊乱于第1次手术后3.5年死亡。胰腺VIPoma 50%～70%为恶性，确诊时多已发生转移[8]。对于术后肿瘤再发还应考虑手术治疗，以缓解症状。本组病例2先后4次手术治疗。对于不适合手术治疗的肝转移灶，可行乙醇注射、介入栓塞或射频消融，可有效地缩小转移灶，控制其生长[9]。恶性胰腺内分泌肿瘤对化疗并不敏感，但可通过应用生长抑素缓解临床症状[10]。
2.4 VIPoma的预后
从VIPoma预后来看，恶性VIPoma原发病灶及转移病灶可以彻底切除者可长期存活。曾我淳[1]报道恶性VIPoma切除术后5年存活率为60%，广泛转移的VIPoma预后较差，多死于确诊或术后12～52个月。