引用本文： 张嘉越, 黄永鸿, 庞飞雄, 冷津立, 李松明, 何辉, 羊涛, 何红艳, 尹琪. 肠腔内外双套管负压引流在左半结肠癌并急性梗阻一期切除吻合中的应用. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(3): 307-310. doi: 10.7507/1007-9424.20150082 复制
对于左半结肠癌并急性梗阻，传统的分期手术延长了住院时间，增加了住院费用，并使患者承受再次手术的痛苦。笔者于2009年1月至2012年12月期间采用肠腔内外双套管持续负压吸引的方法对41例左半结肠癌并急性梗阻患者施行了急诊一期切除吻合，取得了较好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 纳入标准和排除标准
纳入标准：①入院前有腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便等急性肠梗阻症状，立位腹部X线平片提示低位肠梗阻；②经病理学检查确诊为左半结肠癌；③接受一期切除吻合手术；④患者及其家属签署了知情同意书。排除标准：①全身情况差，伴有严重的合并症或中毒性休克；②完全性梗阻时间超过72 h；③肠管血运不良、肠壁严重水肿或肠管坏死；④患者及其家属未签署知情同意书。
1.2 研究对象
采用前瞻性随机单盲对照研究的方法，前瞻性收集2009年1月至2012年12月期间笔者所在医院收治的81例左半结肠癌并急性梗阻患者，根据随机数字表法将患者随机分为一期组41例和对照组40例。一期组在肠腔内外双套管负压引流、全结肠灌洗及小肠减压的条件下行急诊一期切除吻合，对照组行传统分期手术。本研究经医院伦理委员会批准。81例患者中，男50例，女31例；年龄35～64岁、（53.42±6.43）岁；肿瘤位于降结肠25例，乙状结肠49例，直乙交界部7例；TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期38例，Ⅲ期34例，Ⅳ期7例；行左半结肠切除50例，乙状结肠切除31例；白蛋白水平26.8～34.4 g/L、（30.7±3.3）g/L；血红蛋白水平96～112 g/L、（104±8）g/L；白细胞计数（7.8～16.2）×109/L、（12.8±1.7）×109/L。2组患者的年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤TNM分期、手术方式、白蛋白水平、血红蛋白水平及白细胞计数比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2组患者的临床特征比较
1.3 手术方法
所有患者的手术均由同一专业组医生施行。一期组：术前行肛门清洁、灌肠，梗阻远端肠道一般不需灌洗。开腹探查后，先行小肠减压，清空其内容物；结肠则行封闭式的彻底灌洗（图 1）；然后根据病灶情况行左半结肠或乙状结肠切除，视远近端肠管管腔口径行端端或端侧吻合；吻合完毕后，于距吻合口近端约10 cm的肠管处做一浆肌层荷包缝合，切开肠管，将自制的双套引流管置入肠腔内，引流管前端跨过吻合口5 cm左右后，收紧荷包线（图 2）；最后将引流管引出体外，将引流管出肠壁处的浆膜与腹膜缝合固定2针，并在吻合口旁置入另一双套引流管（图 3）。2根双套引流管均于手术完成后从腹壁撤出体外。对照组同样完成相应的结肠切除吻合后，于近端结肠行失功能性造口，3个月后行二期闭瘘。
图1
示结肠的封闭式彻底灌洗。将置入盲肠的导尿管接尽量悬高的生理盐水袋（3 L/袋）上，助手捏住回肠最末端，以防止冲洗液流入小肠；术者左手握住盲肠及升结肠起始部，有节奏捏放，以促进肠内容物的排出，至螺纹管内的冲洗液完全清亮为止 图 2 示将肠双套管置入吻合口处肠腔内，双套管的肠腔内段需跨过吻合远近端 图 3 示将双套管置于吻合口处肠腔外，吻合口旁的双套管靠近并需跨过吻合远近端
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件建立数据库并进行统计学分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2组患者的疗效比较
2组患者均无围手术期死亡，且2组患者的手术时间、术中出血量及术后排气时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），但一期组的住院时间和住院费用短于（少于）对照组（P<0.05），见表 2。
表2
2组患者的疗效指标比较
2.2 2组患者的并发症及随访结果
一期组有3例患者分别于术后3、4及4 d发生伤口感染，有2例分别于术后4 d和11 d发生盆腹腔感染，有5例于术后2～4 d发生肺部感染，有1例于术后11 d发生吻合口漏；对照组有4例者于术后3～5 d发生伤口感染，有4例于术后5～7 d发生盆腹腔感染，有6例于术后2～5 d发生肺部感染，有2例分别于术后5 d和7 d发生吻合口漏。2组患者的伤口感染、盆腹腔感染、肺部感染及吻合口漏发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。伤口感染、盆腹腔感染及肺部感染患者均经积极治疗后痊愈。吻合口漏患者经加强全身营养支持，继续进食无渣流质饮食，并保持肠腔内及吻合口旁的双腔负压引流（期间并未使用抗生素及生长抑素）后，1例（一期组）于术后14 d愈合，另2例（对照组）分别于术后54 d和93 d愈合。
术后所有患者均获访，随访时间为1～36个月，中位数为22个月。随访期间对照组有1例因肝转移于术后17个月死亡，余均存活；一期组复发1例，对照组复发2例，复发时间为术后14～23个月；一期组转移3例，对照组转移4例，转移时间为术后6～32个月。2组的死亡率、复发率及转移率比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 2。
3 讨论
在结直肠癌患者中，约有8%～30%的患者会出现完全或部分肠梗阻[1-2]。对结直肠癌并梗阻行一期切除和分期切除的5年生存率有着明显的差别，分别为48%和21% [3]。然而，合并急性梗阻的左半结肠癌一期切除吻合手术的危险性极大，一旦发生吻合口漏，病死率可达25%～30% [4-7]。因此，有效预防吻合口漏是左半结肠癌并急性梗阻一期切除吻合手术成功的关键[8]。自20世纪80年代以来，越来越多的研究[9-15]发现，分期切除手术对降低患者死亡率并没有帮助，且增加患者二次手术的痛苦和治疗费用。所以众多的国内外学者[16-19]开始尝试开展左半结肠癌并急性梗阻一期切除吻合，主要方法包括：① 术中全结肠减压灌洗；②肠包套式吻合术；③吻合口外置和结肠气囊减压；④术中结肠置管、经肛门拉出固定减压；⑤结肠切除一期吻合+改良式小孔结肠造瘘术等。这些方法的共同特点都是从结肠灌洗及降低结肠压力两个方面着手，以达到预防吻合口漏发生的目的。尽管目前在手术方式及手术适应证方面仍未形成共识及统一标准和规范，但较为一致的意见是，在一定条件和严格控制手术指征的条件下，左半结肠癌并急性梗阻一期切除吻合是安全和可行的[3, 20-22]。
本研究所采取的全结肠灌洗、小肠切开减压、吻合口肠腔内外双套负压引流法的作用原理是，通过术中置于吻合口肠腔内的双套管进行持续负压引流，将术后产生或分泌的气体、消化液及术中残留的粪渣及时排出体外，使肠腔始终保持清洁和空虚状态；而置于肠腔外吻合口旁的双套管则起到引流腹腔渗出液的作用，一旦发生吻合口漏能及时有效引流，防止漏出液扩散。负压主动吸引可使引流更有效，并且起到直接降低肠腔压力、抵消术后因肛门收缩或结肠逆蠕动导致的肠腔内压力增高的作用。此外，保持肠腔内低压状态将有助于吻合口肠管血运的改善及水肿消退。另外，笔者主张术中亦予以小肠切开减压，并清空内容物，以避免在胃肠道功能恢复后，小肠内容物过早进入结肠。由此可见，本方法的作用机理直接指向了导致吻合口漏发生的关键因素，且双套引流管的中央管可进气进液，能防止组织吸附于引流管壁，既保证了引流的通畅，又避免了肠黏膜损伤。
本研究结果显示：与对照组相比，一期组的手术时间、术中出血量及术后排气时间的差异均无统计学意义（P>0.05）；在不需要分期手术，不增加吻合口漏、盆腹腔感染、伤口感染及肺部感染并发症发生率的情况下（P>0.05），一期组的住院费用和住院时间较优（P<0.05）。虽然，2组吻合口漏的发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），但一期组1例吻合口漏的愈合时间明显短于对照组。分析其原因可归为两方面：一是一期组1例吻合口漏的发生时间相对较晚，此时周围组织已形成粘连；二是肠腔内的负压主动吸引减少了肠液从吻合口的漏出，两者共同作用有效限制了炎症的扩散，并使之局限和利于吸收，为吻合口漏的愈合创造了良好的局部条件。由此可见，吻合口肠腔内外双套负压引流法对吻合口漏不但起到防而且起到治的效果。虽然经肛门置管减压法同样具有转流及扩肛的类同效果[23]，但与本法相比较存在诸多的不足：①缺少负压主动吸引，影响引流及减压效果；②引流管开口向上反易堵塞；③刺激肛管和直肠，诱发排便反射及结肠蠕动，增加肠腔压力；④刺激肛门引起不适；⑤术中经肛门置管增加污染机会。因此，在左半结肠癌并急性梗阻一期切除吻合术中使用肠腔内外双套管负压引流无论在作用原理还是在临床效果上，均显示出其独特的优势。
需要指出的是，本研究对研究对象设定了一定的纳入标准，其代表性可能受到一定的限制。另外，其远期临床效果也有待进一步研究。但本法的手术操作简单，只需在吻合口肠腔内附加置入一双套管负压引流，便可使吻合口肠腔始终处于空虚和低负压状态，最大限度消除了发生吻合口漏的局部因素，在临床上显示出较好的近期安全性与可行性，为左半结肠癌并急性梗阻的一期切除吻合提供了一种可选方法。
对于左半结肠癌并急性梗阻，传统的分期手术延长了住院时间，增加了住院费用，并使患者承受再次手术的痛苦。笔者于2009年1月至2012年12月期间采用肠腔内外双套管持续负压吸引的方法对41例左半结肠癌并急性梗阻患者施行了急诊一期切除吻合，取得了较好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 纳入标准和排除标准
纳入标准：①入院前有腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便等急性肠梗阻症状，立位腹部X线平片提示低位肠梗阻；②经病理学检查确诊为左半结肠癌；③接受一期切除吻合手术；④患者及其家属签署了知情同意书。排除标准：①全身情况差，伴有严重的合并症或中毒性休克；②完全性梗阻时间超过72 h；③肠管血运不良、肠壁严重水肿或肠管坏死；④患者及其家属未签署知情同意书。
1.2 研究对象
采用前瞻性随机单盲对照研究的方法，前瞻性收集2009年1月至2012年12月期间笔者所在医院收治的81例左半结肠癌并急性梗阻患者，根据随机数字表法将患者随机分为一期组41例和对照组40例。一期组在肠腔内外双套管负压引流、全结肠灌洗及小肠减压的条件下行急诊一期切除吻合，对照组行传统分期手术。本研究经医院伦理委员会批准。81例患者中，男50例，女31例；年龄35～64岁、（53.42±6.43）岁；肿瘤位于降结肠25例，乙状结肠49例，直乙交界部7例；TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期38例，Ⅲ期34例，Ⅳ期7例；行左半结肠切除50例，乙状结肠切除31例；白蛋白水平26.8～34.4 g/L、（30.7±3.3）g/L；血红蛋白水平96～112 g/L、（104±8）g/L；白细胞计数（7.8～16.2）×109/L、（12.8±1.7）×109/L。2组患者的年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤TNM分期、手术方式、白蛋白水平、血红蛋白水平及白细胞计数比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2组患者的临床特征比较
1.3 手术方法
所有患者的手术均由同一专业组医生施行。一期组：术前行肛门清洁、灌肠，梗阻远端肠道一般不需灌洗。开腹探查后，先行小肠减压，清空其内容物；结肠则行封闭式的彻底灌洗（图 1）；然后根据病灶情况行左半结肠或乙状结肠切除，视远近端肠管管腔口径行端端或端侧吻合；吻合完毕后，于距吻合口近端约10 cm的肠管处做一浆肌层荷包缝合，切开肠管，将自制的双套引流管置入肠腔内，引流管前端跨过吻合口5 cm左右后，收紧荷包线（图 2）；最后将引流管引出体外，将引流管出肠壁处的浆膜与腹膜缝合固定2针，并在吻合口旁置入另一双套引流管（图 3）。2根双套引流管均于手术完成后从腹壁撤出体外。对照组同样完成相应的结肠切除吻合后，于近端结肠行失功能性造口，3个月后行二期闭瘘。
图1
示结肠的封闭式彻底灌洗。将置入盲肠的导尿管接尽量悬高的生理盐水袋（3 L/袋）上，助手捏住回肠最末端，以防止冲洗液流入小肠；术者左手握住盲肠及升结肠起始部，有节奏捏放，以促进肠内容物的排出，至螺纹管内的冲洗液完全清亮为止 图 2 示将肠双套管置入吻合口处肠腔内，双套管的肠腔内段需跨过吻合远近端 图 3 示将双套管置于吻合口处肠腔外，吻合口旁的双套管靠近并需跨过吻合远近端
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件建立数据库并进行统计学分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2组患者的疗效比较
2组患者均无围手术期死亡，且2组患者的手术时间、术中出血量及术后排气时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），但一期组的住院时间和住院费用短于（少于）对照组（P<0.05），见表 2。
表2
2组患者的疗效指标比较
2.2 2组患者的并发症及随访结果
一期组有3例患者分别于术后3、4及4 d发生伤口感染，有2例分别于术后4 d和11 d发生盆腹腔感染，有5例于术后2～4 d发生肺部感染，有1例于术后11 d发生吻合口漏；对照组有4例者于术后3～5 d发生伤口感染，有4例于术后5～7 d发生盆腹腔感染，有6例于术后2～5 d发生肺部感染，有2例分别于术后5 d和7 d发生吻合口漏。2组患者的伤口感染、盆腹腔感染、肺部感染及吻合口漏发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。伤口感染、盆腹腔感染及肺部感染患者均经积极治疗后痊愈。吻合口漏患者经加强全身营养支持，继续进食无渣流质饮食，并保持肠腔内及吻合口旁的双腔负压引流（期间并未使用抗生素及生长抑素）后，1例（一期组）于术后14 d愈合，另2例（对照组）分别于术后54 d和93 d愈合。
术后所有患者均获访，随访时间为1～36个月，中位数为22个月。随访期间对照组有1例因肝转移于术后17个月死亡，余均存活；一期组复发1例，对照组复发2例，复发时间为术后14～23个月；一期组转移3例，对照组转移4例，转移时间为术后6～32个月。2组的死亡率、复发率及转移率比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 2。
3 讨论
在结直肠癌患者中，约有8%～30%的患者会出现完全或部分肠梗阻[1-2]。对结直肠癌并梗阻行一期切除和分期切除的5年生存率有着明显的差别，分别为48%和21% [3]。然而，合并急性梗阻的左半结肠癌一期切除吻合手术的危险性极大，一旦发生吻合口漏，病死率可达25%～30% [4-7]。因此，有效预防吻合口漏是左半结肠癌并急性梗阻一期切除吻合手术成功的关键[8]。自20世纪80年代以来，越来越多的研究[9-15]发现，分期切除手术对降低患者死亡率并没有帮助，且增加患者二次手术的痛苦和治疗费用。所以众多的国内外学者[16-19]开始尝试开展左半结肠癌并急性梗阻一期切除吻合，主要方法包括：① 术中全结肠减压灌洗；②肠包套式吻合术；③吻合口外置和结肠气囊减压；④术中结肠置管、经肛门拉出固定减压；⑤结肠切除一期吻合+改良式小孔结肠造瘘术等。这些方法的共同特点都是从结肠灌洗及降低结肠压力两个方面着手，以达到预防吻合口漏发生的目的。尽管目前在手术方式及手术适应证方面仍未形成共识及统一标准和规范，但较为一致的意见是，在一定条件和严格控制手术指征的条件下，左半结肠癌并急性梗阻一期切除吻合是安全和可行的[3, 20-22]。
本研究所采取的全结肠灌洗、小肠切开减压、吻合口肠腔内外双套负压引流法的作用原理是，通过术中置于吻合口肠腔内的双套管进行持续负压引流，将术后产生或分泌的气体、消化液及术中残留的粪渣及时排出体外，使肠腔始终保持清洁和空虚状态；而置于肠腔外吻合口旁的双套管则起到引流腹腔渗出液的作用，一旦发生吻合口漏能及时有效引流，防止漏出液扩散。负压主动吸引可使引流更有效，并且起到直接降低肠腔压力、抵消术后因肛门收缩或结肠逆蠕动导致的肠腔内压力增高的作用。此外，保持肠腔内低压状态将有助于吻合口肠管血运的改善及水肿消退。另外，笔者主张术中亦予以小肠切开减压，并清空内容物，以避免在胃肠道功能恢复后，小肠内容物过早进入结肠。由此可见，本方法的作用机理直接指向了导致吻合口漏发生的关键因素，且双套引流管的中央管可进气进液，能防止组织吸附于引流管壁，既保证了引流的通畅，又避免了肠黏膜损伤。
本研究结果显示：与对照组相比，一期组的手术时间、术中出血量及术后排气时间的差异均无统计学意义（P>0.05）；在不需要分期手术，不增加吻合口漏、盆腹腔感染、伤口感染及肺部感染并发症发生率的情况下（P>0.05），一期组的住院费用和住院时间较优（P<0.05）。虽然，2组吻合口漏的发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），但一期组1例吻合口漏的愈合时间明显短于对照组。分析其原因可归为两方面：一是一期组1例吻合口漏的发生时间相对较晚，此时周围组织已形成粘连；二是肠腔内的负压主动吸引减少了肠液从吻合口的漏出，两者共同作用有效限制了炎症的扩散，并使之局限和利于吸收，为吻合口漏的愈合创造了良好的局部条件。由此可见，吻合口肠腔内外双套负压引流法对吻合口漏不但起到防而且起到治的效果。虽然经肛门置管减压法同样具有转流及扩肛的类同效果[23]，但与本法相比较存在诸多的不足：①缺少负压主动吸引，影响引流及减压效果；②引流管开口向上反易堵塞；③刺激肛管和直肠，诱发排便反射及结肠蠕动，增加肠腔压力；④刺激肛门引起不适；⑤术中经肛门置管增加污染机会。因此，在左半结肠癌并急性梗阻一期切除吻合术中使用肠腔内外双套管负压引流无论在作用原理还是在临床效果上，均显示出其独特的优势。
需要指出的是，本研究对研究对象设定了一定的纳入标准，其代表性可能受到一定的限制。另外，其远期临床效果也有待进一步研究。但本法的手术操作简单，只需在吻合口肠腔内附加置入一双套管负压引流，便可使吻合口肠腔始终处于空虚和低负压状态，最大限度消除了发生吻合口漏的局部因素，在临床上显示出较好的近期安全性与可行性，为左半结肠癌并急性梗阻的一期切除吻合提供了一种可选方法。
