引用本文： 楼健颖, 梁廷波. 肝血管瘤的外科治疗选择. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(2): 140-142. doi: 10.7507/1007-9424.20160038 复制
肝血管瘤是最常见的肝脏良性间叶性肿瘤，其发病率约为0.7%～1.5% [1-2]，尸检时肝血管瘤的检出率可高达20% [3]。肝血管瘤的发病机制仍不明确，多认为与肝内血管的发育畸形有关。肝血管瘤可发生于任何年龄，但好发于30～50岁女性，男女比例约为1:5。病理类型以海绵状血管瘤最为多见，常为单发病灶，约40%的患者可多发。多数肝血管瘤直径<5 cm且无临床症状，常于常规体检时发现，影像检查明确血管瘤后无需特殊处理。对于直径超过5 cm的肝血管瘤的临床干预指征争议很大，到底是随访观察还是治疗，仍然令人困惑。尽管有文献报道肝血管瘤尤其是直径超过5 cm的肝血管瘤可引起一些罕见的致命并发症如自发性破裂等，但其确切发生率至今未明确。因此，现我们将着重探讨直径超过5 cm的肝血管瘤的临床干预指征及各种治疗手段的选择。
1 肝血管瘤的外科治疗指征
肝血管瘤是一种良性间叶性肿瘤，目前无确切证据表明其可能产生恶变，且多数肝血管瘤的生长速度缓慢。Giuliante等[4]对74例肝血管瘤患者进行平均63.2个月随访后发现，仅有18.9% （14例）的患者出现瘤体增大。直接由肝血管瘤导致的并发症又较为少见，如肝血管瘤自发性破裂的发生率极其低下，自1898年Van Haefen报道第1例肝血管瘤自发性破裂患者以来，至今全世界报道的病例不足40例[5]。通过一些具有风险的有创治疗手段来预防性阻断罕见并发症的发生似乎缺乏依据。Schnelldorfer等[6]回顾性分析并随访了289例直径>4 cm的肝血管瘤患者，其中56例行手术治疗而233例未做任何治疗仅观察和随访，经11年左右的随访结果发现，手术组围手术期并发症发生率为14%，其中7%为潜在致死并发症，而观察和随访组随访期间发生并发症（旧有症状或新发症状）的比例为20%，其中2%潜在致死并发症，随访期间2组的不良事件发生率、自觉健康状况和生活质量相仿，观察和随访组发生潜在致死并发症率还低于手术组，而且不良事件的发生与肝血管瘤大小无关。因而认为对巨大肝血管瘤（直径>4 cm）的患者首选定期观察，除非患者出现严重的症状和肝血管瘤相关的并发症才考虑手术等治疗。
肝血管瘤的大小是否能作为手术等治疗的依据，至今仍有争议。目前对巨大肝血管瘤的定义国际上并不统一，国外多采用直径4 cm作为巨大血管瘤的界线[7]，认为直径>4 cm的肝血管瘤更容易出现症状[8]，而国内对肝血管瘤大小的分型以直径5 cm、10 cm为界线，<5 cm为小血管瘤，5～10 cm为大血管瘤，>10 cm为巨大血管瘤。尽管许多作者不主张对无症状肝血管瘤进行外科干预，即使血管瘤直径>10 cm，但是仍有文献[4, 9-10]认为直径>10 cm的巨大肝血管瘤较易出现瘤内出血、易于进一步增大或破裂，即使没有症状也建议做预防性肝血管瘤切除术，而且因直径>10 cm的巨大肝血管瘤而接受手术治疗的文献[6, 11-13]中显示仅有16%～39.8%为无症状患者，多数患者有疼痛等症状或相关并发症。2014年美国胃肠病学会（ACG）在肝脏局灶病变治疗指南[14]中指出，对直径>10 cm的肝血管瘤或有压迫、疼痛症状的患者可以考虑外科治疗。
尽管目前缺乏肝血管瘤外科治疗指征共识，但我们认为总体上应当严格掌握肝血管瘤的手术适应证，综合评价风险和效益比，避免过度治疗。对于出现以下表现的患者可以考虑手术治疗：①伴有肝血管瘤相关的严重临床症状（压迫和疼痛症状）；②不能明确肝血管瘤诊断或难以排除恶性病变；③出现肝血管瘤自发性或创伤性破裂、Kasabach-Merritt综合征等严重并发症；④直径>10 cm的巨大肝血管瘤。
2 肝血管瘤的治疗方法选择
肝血管瘤的治疗主要包括外科手术治疗、肝动脉介入栓塞治疗、局部物理治疗（射频或微波消融）等。尽管近年来肝动脉介入栓塞、射频或微波消融等具有微创、术后恢复快、并发症发生率低等优点而被不断应用于肝血管瘤的临床治疗，但在治疗指征和确切疗效方面仍有较大争议，因而手术切除仍然是目前治疗肝血管瘤的首选方法。外科手术方法主要有肝动脉结扎术、肝血管瘤剜除术、肝切除术和肝移植术。目前，随着外科技术和介入技术的进步，肝动脉结扎术在临床基本不用。肝移植术主要适用于弥漫性或无法切除的巨大肝血管瘤且出现肝功能失代偿者，临床报道较少。目前临床应用最为广泛的外科手术切除主要包括肝血管瘤剜除术和解剖性肝切除术。
2.1 肝血管瘤剜除术
肝血管瘤剜除术是通过钝性解剖的方法沿着肝血管瘤包膜外与正常肝组织间的间隙进行剥离，将肝血管瘤完整摘除。由于肝海绵状血管瘤多呈膨胀性生长，对周围肝组织、胆管和血管造成推挤并形成假包膜，肝血管瘤与周围肝组织间往往界线清楚，血管穿支较少，为相对无血管区。术中若沿肝血管瘤包膜外间隙进行解剖，不仅可将血管瘤完整地剥除，最大程度地保存正常肝组织，而且可以减少术中出血量、缩短手术时间和降低术后并发症发生率[15-17]。
2.2 解剖性肝切除术
对于肝血管瘤与正常肝组织界线不清、形态不规则、血管瘤累及肝内重要结构和不能排除恶变的患者，应当选择行解剖性肝切除术。由于切肝器械的进步（如CUSA、超声刀、水刀、射频针等）、选择性肝血管阻断技术和中心静脉压控制技术的广泛应用，解剖性肝切除对复杂肝血管瘤的处理显得更为安全和高效。但毕竟解剖性肝切除会牺牲部分的正常肝组织，除常规评价肝功能以外，拟大量肝切除患者术前应当仔细评估剩余肝脏体积，行吲哚菁绿排泄试验（ICG）了解肝脏储备功能。对临近第一、第二肝门的巨大肝血管瘤术前还应行三维肝血管重建来了解肝血管瘤与重要血管的关系，以避免对门静脉和肝静脉主干的损伤，确保术中流入和流出道通畅。无论肝血管瘤剜除术或解剖性肝切除术，术中都应当常规使用自体血液回输，以尽量减少患者的术中血液丢失。
2.3 腹腔镜肝脏切除技术
近年来，随着腹腔镜肝脏切除技术的成熟，由于其创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短等优点，其迅速成为治疗肝血管瘤的一种常用方法。但腹腔镜肝切除术学习曲线较长，对医生的技术要求较高，而且对特殊部位如尾状叶、中肝叶和后叶上段的肝切除由于体位和腹腔镜视角的原因，难度和风险仍较大，应当慎重选择。
2.4 肝动脉介入栓塞
肝动脉介入栓塞可有效阻断肝血管瘤的供血动脉，造成血管瘤内血栓形成并机化，导致血管瘤纤维化，瘤体缩小。但由于肝海绵状血管瘤的血液供应复杂，有时通过肝动脉介入栓塞动脉血供，并不能完全阻断肝血管瘤的血液供应，影响疗效。肝动脉介入栓塞并非肝血管瘤的根治性治疗手段，复发率高，同时容易引起肝脓肿、肝内胆管坏死、肝叶萎缩等严重并发症[18]，因此较少单独用于肝血管瘤的治疗，主要用于肝血管瘤破裂出血时临时急诊止血，为下一步手术切除创造条件[19]。对特殊部位或肝血管瘤体积巨大直接手术切除有困难的患者，也可先行肝动脉介入栓塞治疗，待瘤体缩小后再行手术切除[20]。近年来也有文献[21]报道单独使用肝动脉介入栓塞治疗巨大肝血管瘤，疗效显著，可逐步缩小瘤体，缓解患者症状。
2.5 射频或微波消融
射频或微波消融主要通过高频电流或超声震动使局部产生热效应，使肝血管瘤发生凝固性坏死，达到近似手术切除的根治效果。射频或微波消融治疗受肝血管瘤大小、部位和数量影响较大，有一定局限性，主要用于直径<5 cm的肝血管瘤的治疗，对于直径>10 cm的巨大肝血管瘤行射频或微波消融治疗并不适合。
2.6 其他治疗
放射治疗主要用于合并Kasabach-Merritt综合征的小儿肝血管瘤的治疗，可以缩小肝血管瘤大小，有利于手术切除。药物治疗主要针对血管内皮增殖和抗新生血管形成方面，目前疗效并不确切，临床少用。
3 小结
总之，近年来对肝血管瘤的治疗方法进展不大，仍然缺乏较为统一的诊治指南，外科治疗指征仍是争论焦点，治疗方法的选择仍有较大争议，目前国内对肝血管瘤的处理有过度治疗之嫌。我们认为，对于直径<5 cm的肝血管瘤应当进行观察和随访，无需治疗；对于直径5～10 cm的无症状肝血管瘤也不主张手术治疗，可密切随访；对直径>10 cm的巨大肝血管瘤或存在相关并发症的患者可以考虑手术治疗。当然，对复杂的巨大肝血管瘤的处理可以联合肝动脉介入栓塞、射频或微波消融和手术切除等技术进行综合治疗，以提高巨大肝血管瘤的根治率，降低并发症的发生率。
肝血管瘤是最常见的肝脏良性间叶性肿瘤，其发病率约为0.7%～1.5% [1-2]，尸检时肝血管瘤的检出率可高达20% [3]。肝血管瘤的发病机制仍不明确，多认为与肝内血管的发育畸形有关。肝血管瘤可发生于任何年龄，但好发于30～50岁女性，男女比例约为1:5。病理类型以海绵状血管瘤最为多见，常为单发病灶，约40%的患者可多发。多数肝血管瘤直径<5 cm且无临床症状，常于常规体检时发现，影像检查明确血管瘤后无需特殊处理。对于直径超过5 cm的肝血管瘤的临床干预指征争议很大，到底是随访观察还是治疗，仍然令人困惑。尽管有文献报道肝血管瘤尤其是直径超过5 cm的肝血管瘤可引起一些罕见的致命并发症如自发性破裂等，但其确切发生率至今未明确。因此，现我们将着重探讨直径超过5 cm的肝血管瘤的临床干预指征及各种治疗手段的选择。
1 肝血管瘤的外科治疗指征
肝血管瘤是一种良性间叶性肿瘤，目前无确切证据表明其可能产生恶变，且多数肝血管瘤的生长速度缓慢。Giuliante等[4]对74例肝血管瘤患者进行平均63.2个月随访后发现，仅有18.9% （14例）的患者出现瘤体增大。直接由肝血管瘤导致的并发症又较为少见，如肝血管瘤自发性破裂的发生率极其低下，自1898年Van Haefen报道第1例肝血管瘤自发性破裂患者以来，至今全世界报道的病例不足40例[5]。通过一些具有风险的有创治疗手段来预防性阻断罕见并发症的发生似乎缺乏依据。Schnelldorfer等[6]回顾性分析并随访了289例直径>4 cm的肝血管瘤患者，其中56例行手术治疗而233例未做任何治疗仅观察和随访，经11年左右的随访结果发现，手术组围手术期并发症发生率为14%，其中7%为潜在致死并发症，而观察和随访组随访期间发生并发症（旧有症状或新发症状）的比例为20%，其中2%潜在致死并发症，随访期间2组的不良事件发生率、自觉健康状况和生活质量相仿，观察和随访组发生潜在致死并发症率还低于手术组，而且不良事件的发生与肝血管瘤大小无关。因而认为对巨大肝血管瘤（直径>4 cm）的患者首选定期观察，除非患者出现严重的症状和肝血管瘤相关的并发症才考虑手术等治疗。
肝血管瘤的大小是否能作为手术等治疗的依据，至今仍有争议。目前对巨大肝血管瘤的定义国际上并不统一，国外多采用直径4 cm作为巨大血管瘤的界线[7]，认为直径>4 cm的肝血管瘤更容易出现症状[8]，而国内对肝血管瘤大小的分型以直径5 cm、10 cm为界线，<5 cm为小血管瘤，5～10 cm为大血管瘤，>10 cm为巨大血管瘤。尽管许多作者不主张对无症状肝血管瘤进行外科干预，即使血管瘤直径>10 cm，但是仍有文献[4, 9-10]认为直径>10 cm的巨大肝血管瘤较易出现瘤内出血、易于进一步增大或破裂，即使没有症状也建议做预防性肝血管瘤切除术，而且因直径>10 cm的巨大肝血管瘤而接受手术治疗的文献[6, 11-13]中显示仅有16%～39.8%为无症状患者，多数患者有疼痛等症状或相关并发症。2014年美国胃肠病学会（ACG）在肝脏局灶病变治疗指南[14]中指出，对直径>10 cm的肝血管瘤或有压迫、疼痛症状的患者可以考虑外科治疗。
尽管目前缺乏肝血管瘤外科治疗指征共识，但我们认为总体上应当严格掌握肝血管瘤的手术适应证，综合评价风险和效益比，避免过度治疗。对于出现以下表现的患者可以考虑手术治疗：①伴有肝血管瘤相关的严重临床症状（压迫和疼痛症状）；②不能明确肝血管瘤诊断或难以排除恶性病变；③出现肝血管瘤自发性或创伤性破裂、Kasabach-Merritt综合征等严重并发症；④直径>10 cm的巨大肝血管瘤。
2 肝血管瘤的治疗方法选择
肝血管瘤的治疗主要包括外科手术治疗、肝动脉介入栓塞治疗、局部物理治疗（射频或微波消融）等。尽管近年来肝动脉介入栓塞、射频或微波消融等具有微创、术后恢复快、并发症发生率低等优点而被不断应用于肝血管瘤的临床治疗，但在治疗指征和确切疗效方面仍有较大争议，因而手术切除仍然是目前治疗肝血管瘤的首选方法。外科手术方法主要有肝动脉结扎术、肝血管瘤剜除术、肝切除术和肝移植术。目前，随着外科技术和介入技术的进步，肝动脉结扎术在临床基本不用。肝移植术主要适用于弥漫性或无法切除的巨大肝血管瘤且出现肝功能失代偿者，临床报道较少。目前临床应用最为广泛的外科手术切除主要包括肝血管瘤剜除术和解剖性肝切除术。
2.1 肝血管瘤剜除术
肝血管瘤剜除术是通过钝性解剖的方法沿着肝血管瘤包膜外与正常肝组织间的间隙进行剥离，将肝血管瘤完整摘除。由于肝海绵状血管瘤多呈膨胀性生长，对周围肝组织、胆管和血管造成推挤并形成假包膜，肝血管瘤与周围肝组织间往往界线清楚，血管穿支较少，为相对无血管区。术中若沿肝血管瘤包膜外间隙进行解剖，不仅可将血管瘤完整地剥除，最大程度地保存正常肝组织，而且可以减少术中出血量、缩短手术时间和降低术后并发症发生率[15-17]。
2.2 解剖性肝切除术
对于肝血管瘤与正常肝组织界线不清、形态不规则、血管瘤累及肝内重要结构和不能排除恶变的患者，应当选择行解剖性肝切除术。由于切肝器械的进步（如CUSA、超声刀、水刀、射频针等）、选择性肝血管阻断技术和中心静脉压控制技术的广泛应用，解剖性肝切除对复杂肝血管瘤的处理显得更为安全和高效。但毕竟解剖性肝切除会牺牲部分的正常肝组织，除常规评价肝功能以外，拟大量肝切除患者术前应当仔细评估剩余肝脏体积，行吲哚菁绿排泄试验（ICG）了解肝脏储备功能。对临近第一、第二肝门的巨大肝血管瘤术前还应行三维肝血管重建来了解肝血管瘤与重要血管的关系，以避免对门静脉和肝静脉主干的损伤，确保术中流入和流出道通畅。无论肝血管瘤剜除术或解剖性肝切除术，术中都应当常规使用自体血液回输，以尽量减少患者的术中血液丢失。
2.3 腹腔镜肝脏切除技术
近年来，随着腹腔镜肝脏切除技术的成熟，由于其创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短等优点，其迅速成为治疗肝血管瘤的一种常用方法。但腹腔镜肝切除术学习曲线较长，对医生的技术要求较高，而且对特殊部位如尾状叶、中肝叶和后叶上段的肝切除由于体位和腹腔镜视角的原因，难度和风险仍较大，应当慎重选择。
2.4 肝动脉介入栓塞
肝动脉介入栓塞可有效阻断肝血管瘤的供血动脉，造成血管瘤内血栓形成并机化，导致血管瘤纤维化，瘤体缩小。但由于肝海绵状血管瘤的血液供应复杂，有时通过肝动脉介入栓塞动脉血供，并不能完全阻断肝血管瘤的血液供应，影响疗效。肝动脉介入栓塞并非肝血管瘤的根治性治疗手段，复发率高，同时容易引起肝脓肿、肝内胆管坏死、肝叶萎缩等严重并发症[18]，因此较少单独用于肝血管瘤的治疗，主要用于肝血管瘤破裂出血时临时急诊止血，为下一步手术切除创造条件[19]。对特殊部位或肝血管瘤体积巨大直接手术切除有困难的患者，也可先行肝动脉介入栓塞治疗，待瘤体缩小后再行手术切除[20]。近年来也有文献[21]报道单独使用肝动脉介入栓塞治疗巨大肝血管瘤，疗效显著，可逐步缩小瘤体，缓解患者症状。
2.5 射频或微波消融
射频或微波消融主要通过高频电流或超声震动使局部产生热效应，使肝血管瘤发生凝固性坏死，达到近似手术切除的根治效果。射频或微波消融治疗受肝血管瘤大小、部位和数量影响较大，有一定局限性，主要用于直径<5 cm的肝血管瘤的治疗，对于直径>10 cm的巨大肝血管瘤行射频或微波消融治疗并不适合。
2.6 其他治疗
放射治疗主要用于合并Kasabach-Merritt综合征的小儿肝血管瘤的治疗，可以缩小肝血管瘤大小，有利于手术切除。药物治疗主要针对血管内皮增殖和抗新生血管形成方面，目前疗效并不确切，临床少用。
3 小结
总之，近年来对肝血管瘤的治疗方法进展不大，仍然缺乏较为统一的诊治指南，外科治疗指征仍是争论焦点，治疗方法的选择仍有较大争议，目前国内对肝血管瘤的处理有过度治疗之嫌。我们认为，对于直径<5 cm的肝血管瘤应当进行观察和随访，无需治疗；对于直径5～10 cm的无症状肝血管瘤也不主张手术治疗，可密切随访；对直径>10 cm的巨大肝血管瘤或存在相关并发症的患者可以考虑手术治疗。当然，对复杂的巨大肝血管瘤的处理可以联合肝动脉介入栓塞、射频或微波消融和手术切除等技术进行综合治疗，以提高巨大肝血管瘤的根治率，降低并发症的发生率。