引用本文： 刘辰, 姜小清. 肝门部胆管癌根治性切除的可能性评估. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(11): 1299-1303. doi: 10.7507/1007-9424.20160334 复制
根治性切除是肝门部胆管癌唯一可能达到治愈效果的治疗手段。由于肝门部胆管癌发生的特殊解剖部位，肿瘤的局部进展使得其根治性切除时常会涉及到大块的肝脏切除、血管（动脉、门静脉甚至肝静脉）及胆管的切除和重建。因此，肝门部胆管癌切除可能性的评估首先要考虑肿瘤的进展程度（TNM分期和分型），同时还要结合患者的全身状态、肝功能储备情况、经济条件、风险的承受能力、手术者自身的手术掌控能力等诸多方面进行综合判断。一个总的原则是，可切除肝门部胆管癌必须是以根治性手术后剩余肝脏有足够的血管供血及回流、有良好的胆管引流且肝功能代偿良好为前提。
1 判断肝门部胆管癌切除可能性的标准不是绝对的
从20世纪50年代第1例肝门部胆管癌切除的病例被报道以来，随着外科技术，特别是肝胆外科和血管外科技术的进步，肝门部胆管癌的切除率愈来愈高，其切除可能性的评估标准也在不断地发生变化。尽管目前还没有统一的判断标准，但是可以肯定的是，肝门部胆管癌切除的绝对禁忌证已越来越少，过去认为的禁忌证如门静脉干侵犯，甚至门静脉左右干分叉部的侵犯，现如今也不能说是手术切除的绝对禁忌证。不过，此类技术上的难题和挑战，还需要手术者结合自身的技术水平进行判断。另外，肝门部胆管癌切除可能性的评估不仅需要医生从患者的病情和自身的技术水平进行考虑，还需要根据目前的医疗形势结合患者的经济状况、心理预期、术后风险的承受能力等诸多人文因素加以判断。面对同样的病情，患者家庭不同的人文背景可能促使医生做出不同的治疗选择。总之，肝门部胆管癌切除可能性的评估，需要结合患者的病情、人文背景以及术者的技术水平进行综合性判断，因此，其切除可能性评判的标准也是相对的。
2 肝门部胆管癌切除可能性的术前评估
肝门部胆管癌能否进行根治性手术切除，需要医生结合患者的术前检查资料、一些肝门部胆管癌的特殊术前准备情况以及手术中的探查情况，按部就班地进行判断分析才能得出准确的结论。术前评估需要做到全面、准确和细致，判断能否进行根治性切除及制定合理的手术方案。
2.1 术前评估的内容
2.1.1 患者的全身状态
术前需要明确患者的身体各项机能和营养状态，判断患者的身体状态是否能够耐受做通常包括肝切除在内的大型手术，是否有影响实施手术的伴发疾病。
2.1.2 肝功能储备情况及有无慢性肝病（包括脂肪肝、肝硬化、门静脉高压）
术前判断患者肝功能情况的方法主要还是生化检查。血清肝脏酶学检查是最常用的明确肝功能的标准试验，可以反映肝细胞的完整性或是否存在胆汁淤积。血清白蛋白、前白蛋白及凝血酶原时间与肝实质的功能相关，但是对判别肝脏疾病的性质无特异性。Child评分作为反映肝脏合成及分泌功能的指标，多用于评估肝硬化门静脉高压症手术的肝功能，但是对于非肝硬化的肝门部胆管癌肝功能评估价值不大。目前吲哚氰绿清除试验被认为是肝切除后手术死亡率最有效的预测方法，其中15 min吲哚氰绿滞留率（ICG15）试验最常用。但是吲哚氰绿的清除受胆汁排泄的影响，梗阻性黄疸造成的高胆红素血症及炎症反应都可以升高吲哚氰绿滞留，而与肝储备功能无关[1]，因此，对此类患者应用吲哚氰绿滞留试验来判断肝脏功能只能作为参考。慢性肝病如脂肪肝等都会增加肝脏切除手术的风险。从经验来讲，诊断明确的肝门部胆管癌，对于胆红素明显升高而影像学表现的胆管扩张不明显者，常提示有肝硬化的可能。总之，肝门部胆管癌患者受胆管梗阻引起的高胆红素血症的影响，加之可能合并有慢性肝病，目前还没有一个判断其肝功能储备的金标准方法，往往需要结合多个方法进行综合评估，同时也可以借鉴肝癌肝脏切除术前肝脏储备功能评估的方法[2]。
2.2 常用的术前影像学评估方法
2.2.1 B超
可以很方便地鉴别肝细胞黄疸和梗阻性黄疸，较容易发现梗阻的部位，但是B超对梗阻病变性质的诊断阳性率不高，因此，通常只作为初步筛选的检查方法。
2.2.2 经皮经肝胆管引流（PTCD）
或经内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 自从临床应用超声等技术以来，除了需要用细胞刷进行细胞学检查或通过腔内活检进行病理学诊断时进行ERCP检查外，基本没有用PTCD或ERCP等方法进行肝门部胆管癌的诊断。现在PTCD或ERCP应用的主要目的是治疗，即胆管引流减黄或控制胆管感染，还有就是作为不能手术患者的姑息治疗手段，但这些技术都有较高的并发症发生率。PTCD的并发症发生率为3%～5% [3]，主要是引起胆汁性腹膜炎的胆汁漏、胆汁瘤、胆管出血、肝包膜下或肝内血肿等。ERCP的主要并发症是胆管炎，严重的胆管狭窄会增加其导致胆管逆行性感染的风险，因为未排出的造影剂会增加感染的机会，为了预防感染，狭窄一旦被诊断后必须要进行胆管减压；另外，ERCP还会造成胰腺炎、肝十二指肠韧带组织水肿，给根治性切除手术的操作增加困难。
2.2.3 增强CT/MDCT及MRI/磁共振胆管造影（MRCP）
应用对比剂的增强CT和MRCP，配合新开发的各种软件，可以获得与ERCP成像没有区别甚至是信息量更多的影像资料。高分辨率的动态扫描、胆管和血管成像及三维成像技术，可以使医生较容易地了解肿瘤侵犯胆管的长度（Bismuth分型）、肿瘤近端胆管重建的条件及肝实质的侵犯情况；以及血管（包括门静脉、肝动脉和中肝静脉）有无侵犯、侵犯的程度、是否需要重建和能否重建；还可以大致评估淋巴结和远处转移的情况。根据上述资料，计划手术切除的范围，同时应用肝体积测量软件测定预留肝脏的体积（图 1）。如果估计预留的肝体积不足够大，可以行门静脉栓塞术，使得预留侧肝体积增大，2周以后再进行肝体积测定，达到要求后再进行切除手术。
图1
CT肝脏体积测定，引流后的右肝体积占全肝的65.8%（右肝726.7 cm3 /全肝1 103.8 cm3）。1A：全肝；1B：右肝 2.2.4 正电子发射计算机断层显像（PET）-CT
主要用于肝门部病变定性诊断不十分明确以及需要了解肿瘤的淋巴结转移和远处转移的情况时，其缺点是诊断特异性较差，假阳性率高。
2.3 肝门部胆管癌的术前TNM分期
主要是综合患者术前的影像学资料，对肿瘤进行TNM分期，了解肿瘤的浸润范围和浸润深度、有无周围血管侵犯和侵犯程度、有无区域淋巴结以外的淋巴结转移和远处器官转移。
2.3.1 T分期
通过影像学检查资料，主要是结合增强CT和MRCP的结果，了解肿瘤浸润的范围：
① 纵向浸润，即浸润的长度和范围，近端是否侵犯双侧的二级胆管，远端是否侵犯胰腺段胆管。② 横向浸润，即肿瘤有无肝实质侵犯及侵犯深度；有无肝内转移病灶，尤其是与保留侧肝脏内的转移；有无门静脉侵犯及侵犯的程度；有无肝动脉侵犯，尤其是Bismuth Ⅲb型右肝动脉或肝固有动脉的侵犯；有无肝中静脉的侵犯等情况。
2.3.1.1 肝门部胆管癌的浸润长度和范围
可以用Bismuth分型来帮助医生术前设计具体可能采取的手术方式，其中Bismuth Ⅳ型，即侵犯双侧二级胆管根部者多数不能行根治性切除，主要是因为这类型的患者往往病情较晚，常伴有血管侵犯和远处转移，且需要切除的肝脏体积大，胆管重建需要整形的胆管分支多，吻合困难，发生胆汁漏、感染等并发症多，其中小部分条件稍好的患者，可以通过术前门静脉栓塞的方法来增大预留肝脏的体积，进而通过扩大半肝、左或右三叶肝切除行根治性切除；另外，远端胆管侵犯到胰腺段胆管者欲行根治性切除，还需联合胰十二指肠切除术，即肝-胰十二指肠切除术，创伤大、预后差，鲜有报道。
2.3.1.2 肝门部胆管癌的浸润深度
主要涉及肝脏浸润和转移情况以及周围血管侵犯情况。有周围血管侵犯的患者TNM分期在T3以上，虽然部分患者可以通过联合血管切除改善预后，但是手术切除的风险增大且绝大多数患者的预后较差，5年生存率低，是否切除还需结合患者经济状况、心理预期、术后风险的承受能力等诸多人文因素考虑，若预留侧肝内有转移则是根治性切除的禁忌证。对于门静脉、肝动脉及肝中静脉和第二肝门的侵犯者是否切除需结合具体情况进行处理。① 门静脉侵犯。门静脉侵犯的情况可通过动态增强CT和血管成像来判断（图 2、3）。
肝门部胆管癌的门静脉侵犯不是手术切除的禁忌证，经过选择的患者可以安全地进行肝切除。门静脉切除不增加手术并发症发生率和死亡率，死亡率大约为10% [4]。至于门静脉侵犯到什么程度才难以重建而成为手术禁忌证，则需要结合术者自身的血管外科技术，不能一概而论。一般认为，肝脏切除时预留侧的门静脉干侵犯、或从门静脉主干近端到左右分叉部被肿瘤包绕、或门静脉闭塞，或双侧门静脉支均被肿瘤包绕是肝门部胆管癌手术切除的禁忌证。② 肝动脉侵犯。由于肝动脉的壁厚，压力和弹性大，肝动脉的侵犯很难表现出像门静脉那样在血管成像上的血管闭塞表现，一般表现为动脉管腔变细，动脉走行移位、僵硬等。肝动脉的肿瘤侵犯时常需要在动态增强CT的动脉期水平图像上仔细动态观察动脉走行与肿瘤的关系才能发现（图 4、5）。特别需要注意的是，肝动脉侵犯Bismuth Ⅲb型和部分需要切除左肝的Ⅳ型患者，由于右肝动脉走行于肿瘤的后方，很容易被侵犯。由于肝动脉的管腔较细，动脉切除后重建的技术要求高、术后通畅率低，术后一旦保留侧肝脏的动脉血供差，很容易发生肝脏缺血坏死、感染等并发症。③ 肝中静脉和第二肝门的侵犯。肝中静脉的侵犯在肝门部胆管癌术前的评估中要引起重视，主要涉及Bismuth Ⅲb型侵犯肝中静脉，右肝的静脉回流以肝中静脉为主；以及Bismuth Ⅲa型侵犯肝中静脉，肝脏的左内叶静脉回流以肝中静脉为主的情况[5]，这时通常需要行左或右三叶切除，这部分患者需要术前进行门静脉栓塞准备，否则预留的肝脏体积可能不能够代偿，术后出现肝功能衰竭。笔者曾尝试过行左半肝加尾叶切除时，用患者自体左肝静脉重建肝中静脉，术后肝右前叶回流良好。目前还未见有其他肝门部胆管癌切除肝中静脉重建的报道。而肿瘤明显侵犯第二肝门、累及各支肝静脉根部时则提示不能根治性切除。
2.3.2 N分期
增强 CT、MRI和PET-CT通常用来评估肝门部胆管癌的淋巴结转移情况。目前将肝十二指肠韧带淋巴结规定为肝门部胆管癌的区域淋巴结，超出此范围的淋巴结转移都被认为是远处转移，是手术切除的禁忌证。
2.3.3 M分期
B超、增强CT、MRI和PET-CT被用来作为诊断肝门部胆管癌是否有远处转移的方法。如果有远处转移则被认为是根治性切除手术的禁忌证。区域淋巴结以外的淋巴结转移和远隔器官的转移除了可以通过影像检查外，还可以在行门静脉栓塞准备前或行门静脉结扎时通过腹腔镜进行诊断性的探查活检来明确。
2.4 预留肝的体积和功能以及选择性胆管引流后的黄疸减退情况
经过对肝门部胆管癌患者的全身状况、肝功能储备、Bismuth分型、TNM分期等情况全面了解后，在无明确手术禁忌的情况下，医生就会制定一个预定的手术方案，决定是否需要切除肝脏，需要切除患者的哪一侧肝脏，需要切除多少肝脏。
以往的国际标准，正常肝脏肝切除时最少要保留25%～30%的肝脏体积[6]；胆管癌行肝切除时，应保留较多的预留肝体积以降低术后的风险，预保留的肝体积须至少达40% [7]；合并胆汁淤积、慢性肝病（脂肪肝、肝硬化）或既往行全身化疗的患者，预保留的肝体积须至少达50%以上[8]。此时需要测定肝脏体积和进行预留侧肝脏的胆管引流。如果预留的肝脏体积达不到理想状态，可能就需要在预留侧肝脏进行胆管引流，使总胆红素降到85 μmol/L时，再应用介入手段对切除侧肝脏的门静脉进行栓塞[9]。一般可在2周后使预留侧肝脏体积明显增大，增加手术的安全性。
需要强调的是，术前预留肝脏的胆管引流情况可以间接提示肝门部胆管癌患者肝功能的储备情况和预留肝脏的功能情况。在引流充分的情况下，200～500 mL/d左右的金黄色稠厚的胆汁往往提示引流区域的肝脏功能良好，此时可以同时见有胆红素快速下降，肝功能血清酶学指标，如丙氨酸转移酶、胆汁酸、碱性磷酸酶及谷氨酰转肽酶快速恢复或接近正常，均提示预留的肝脏可以耐受切除手术。相反，如果胆汁稀薄、颜色较淡，尽管胆汁引流充分，胆汁引流量大，甚至可以超过1 000 mL/d，则往往提示预留肝脏功能较差或恢复较慢，术后发生肝功能衰竭的几率增大，这种情况同时可见胆红素下降缓慢，甚至不降反升。
胆红素下降的正常速度的标准不统一，国内的田伏洲等[10]认为，胆管引流后，总胆红素连续2周，每周较前一周下降三分之一即可进行手术。
2.5 胆管引流是否充分
胆汁引流量的影响因素较多，包括引流肝脏的体积、患者的饮食习惯等，因此，判断胆管引流是否充分，看每天胆汁引流量的多少只是很小的一个方面，主要结合胆汁酸、碱性磷酸酶及谷氨酰转肽酶看是否下降明显，以及穿刺引流后的胆管是否仍然明显扩张。
2.6 预留肝叶是否代偿性增大
长时间的一侧胆管或门静脉闭塞会导致该侧的肝叶萎缩，相应的对侧肝叶体积代偿性增大，为肝门部胆管癌根治性术中的肝切除增加便利条件。对于大块的肝切除，术前通过介入手段栓塞患侧门静脉，可以有计划、人为地增加预留肝脏的体积，可以提高根治性切除率和手术的安全性。如果门静脉栓塞后，预留侧肝脏的体积没有按预期增加，则可能提示患者的肝脏质地有问题，此时实施大块的肝脏切除应非常慎重。
2.7 门静脉切除重建中血流阻断的影响
门静脉切除重建并不增加肝门部胆管癌切除的并发症和死亡率，主要是要求手术者的血管外科技术要熟练。除非肝脏储备功能很差或本身合并有慢性肝病，正常的肝脏基本上都能够耐受门静脉切除重建过程的血流阻断。
2.8 术后可能发生的并发症对肝功能的影响
肝门部胆管癌根治性切除术后常见的并发症除了小体积肝引起的肝功能不全外，术后出血、肝脏坏死、感染、胆汁漏等都可能对肝功能造成损害，继发肝功能衰竭。因此，术前要计划好预留足够的肝脏体积，全面了解预留肝脏的血供及胆管引流情况，减少术后并发症的发生。
3 肝门部胆管癌切除可能性的术中评估
经过仔细的术前评估，如果没有明确的手术禁忌证，肝门部胆管癌的诊治就进入了实施手术的阶段。在真正实施肝门部胆管癌的根治性切除之前，还需进行一系列的术中评估，其目的是结合手术中探查的实际情况验证术前评估的情况是否准确，术中肿瘤的实际情况与术前的评估存在哪些特别的差异，决定能否按术前计划实施根治性切除手术和实际需要采取的具体手术方式。
3.1 明确有无肝脏、区域淋巴结外、腹腔和远处器官的转移
术中首先需要探明和证实有无区域淋巴结（肝十二指肠韧带淋巴结，No.12）以外的淋巴结转移、肝内转移、腹腔转移。除了局限在拟切除侧的肝脏内转移外，包括区域淋巴结以外的淋巴结转移在内的其他几种情况都是肝门部胆管癌根治性切除手术的禁忌证。探查可以通过开腹手术，也可以通过腹腔镜进行。尽管超声、CT、MRI、PET等影像学技术发展迅速，但是术前还是很难发现那些小的肝脏肿瘤或腹腔内的转移性肿瘤。在不可切除的肿瘤患者中，大约有25%～46% [11]的患者可通过腹腔镜检查发现小肿瘤或转移性肿瘤。肝门部胆管癌的诊断性腹腔镜技术，主要用于确定术前检查不能明确是否有肿瘤扩散患者的转移情况，以避免不必要的开腹探查手术，其对不可切除的肝门部胆管癌患者实施腹腔镜技术具有明显缩短住院时间、减少费用、尽早进行姑息性治疗等优点。明确这些转移情况还需要结合术中快速病理诊断，要坚决避免切除后才发现远处转移的情况。
3.2 明确肝门部胆管癌的局部情况（T分期）
术中探查肝门部胆管癌局部情况的方法可分为前入路和后入路[12]，前入路就是通过降低肝门板来显露肿瘤，此入路有着明显的缺陷，一是有肝侵犯的肿瘤可能会进入到肿瘤实质内而难以达到无瘤切除的要求，二是并不能明确肿瘤与其后方门静脉和肝动脉的关系以及有无侵犯及侵犯的程度。一般认为，后入路才是探查肝门部胆管癌的正确方法，即先将胆管用牵引带提起，从胆管的后方探查肿瘤的情况，结合触摸胆管后壁可以较明确地判断浸润肿瘤的范围，明确肿瘤与其后方门静脉和肝动脉（主要是右肝动脉）的关系以及有无侵犯及侵犯程度，此时，只要能够明确实现以下3个方面即可行肝门部胆管癌的根治性切除。
3.2.1 能够顺利重建胆管引流
术前通过门静脉栓塞的方法增大预留肝体积的肝门部胆管癌Bismuth Ⅲ～Ⅳ型的患者，为了取得无瘤的胆管切缘，需要进行扩大的半肝或三叶切除行根治性切除术的胆管重建，经常要整形多支二级以上的胆管开口与空肠进行吻合，这就要求术者有足够的耐心和过硬的胆肠吻合技术。过去所谓的“盆式吻合”，即将空肠与多支二级以上胆管开口周围的肝组织进行缝合，这种吻合易发生胆汁漏、感染和吻合口狭窄，现已基本不提倡。
3.2.2 能保证剩余肝脏的血供和回流
除了双侧或弥漫性门静脉侵犯外，单侧或局部的门静脉分叉部的侵犯都可以重建。对于预留侧肝动脉或肝固有动脉的侵犯，血管重建可以减少术后并发症的发生，但是再通率低，术后发生感染和肝功能衰竭的几率高，预后较差。肿瘤明显侵犯第二肝门、累及各支肝静脉根部时不能保证剩余肝脏的回流，此是根治性切除手术的禁忌证。
3.2.3 能按计划预留足够的肝脏体积
在保证预留肝叶的胆管引流、血供和回流后，能够按计划进行半肝或三叶加尾叶的肝切除，预留有足够的肝脏体积（40%～50%）就可以较安全地实施肝门部胆管癌的根治性切除。
4 肝门部胆管癌切除的手术禁忌证
4.1 绝对手术禁忌证
肝门部胆管癌切除手术的绝对禁忌证包括：
① 合并其他脏器的重大疾病以及营养状态差等全身状态不能耐受手术；② 合并有慢性肝病，肝功能和储备不能满足手术要求；③ 肿瘤明显侵犯第二肝门，累及各支肝静脉根部；④ 预留侧肝脏内的转移，区域淋巴结以外的淋巴结和远处器官转移。
4.2 技术相关的相对禁忌证
肝门部胆管癌切除手术的相对禁忌证包括：
① 不能重建胆管引流，如双侧二级胆管根部侵犯；
② 不能恢复剩余肝脏的血供，如双侧或弥漫性的门静脉侵犯、预留侧的肝动脉或肝固有动脉侵犯；③ 不能预留足够的肝脏体积，如Bismuth Ⅳ型、未经门静脉栓塞准备的肝中静脉侵犯、门静脉栓塞后肝脏体积增大不够。
根治性切除是肝门部胆管癌唯一可能达到治愈效果的治疗手段。由于肝门部胆管癌发生的特殊解剖部位，肿瘤的局部进展使得其根治性切除时常会涉及到大块的肝脏切除、血管（动脉、门静脉甚至肝静脉）及胆管的切除和重建。因此，肝门部胆管癌切除可能性的评估首先要考虑肿瘤的进展程度（TNM分期和分型），同时还要结合患者的全身状态、肝功能储备情况、经济条件、风险的承受能力、手术者自身的手术掌控能力等诸多方面进行综合判断。一个总的原则是，可切除肝门部胆管癌必须是以根治性手术后剩余肝脏有足够的血管供血及回流、有良好的胆管引流且肝功能代偿良好为前提。
1 判断肝门部胆管癌切除可能性的标准不是绝对的
从20世纪50年代第1例肝门部胆管癌切除的病例被报道以来，随着外科技术，特别是肝胆外科和血管外科技术的进步，肝门部胆管癌的切除率愈来愈高，其切除可能性的评估标准也在不断地发生变化。尽管目前还没有统一的判断标准，但是可以肯定的是，肝门部胆管癌切除的绝对禁忌证已越来越少，过去认为的禁忌证如门静脉干侵犯，甚至门静脉左右干分叉部的侵犯，现如今也不能说是手术切除的绝对禁忌证。不过，此类技术上的难题和挑战，还需要手术者结合自身的技术水平进行判断。另外，肝门部胆管癌切除可能性的评估不仅需要医生从患者的病情和自身的技术水平进行考虑，还需要根据目前的医疗形势结合患者的经济状况、心理预期、术后风险的承受能力等诸多人文因素加以判断。面对同样的病情，患者家庭不同的人文背景可能促使医生做出不同的治疗选择。总之，肝门部胆管癌切除可能性的评估，需要结合患者的病情、人文背景以及术者的技术水平进行综合性判断，因此，其切除可能性评判的标准也是相对的。
2 肝门部胆管癌切除可能性的术前评估
肝门部胆管癌能否进行根治性手术切除，需要医生结合患者的术前检查资料、一些肝门部胆管癌的特殊术前准备情况以及手术中的探查情况，按部就班地进行判断分析才能得出准确的结论。术前评估需要做到全面、准确和细致，判断能否进行根治性切除及制定合理的手术方案。
2.1 术前评估的内容
2.1.1 患者的全身状态
术前需要明确患者的身体各项机能和营养状态，判断患者的身体状态是否能够耐受做通常包括肝切除在内的大型手术，是否有影响实施手术的伴发疾病。
2.1.2 肝功能储备情况及有无慢性肝病（包括脂肪肝、肝硬化、门静脉高压）
术前判断患者肝功能情况的方法主要还是生化检查。血清肝脏酶学检查是最常用的明确肝功能的标准试验，可以反映肝细胞的完整性或是否存在胆汁淤积。血清白蛋白、前白蛋白及凝血酶原时间与肝实质的功能相关，但是对判别肝脏疾病的性质无特异性。Child评分作为反映肝脏合成及分泌功能的指标，多用于评估肝硬化门静脉高压症手术的肝功能，但是对于非肝硬化的肝门部胆管癌肝功能评估价值不大。目前吲哚氰绿清除试验被认为是肝切除后手术死亡率最有效的预测方法，其中15 min吲哚氰绿滞留率（ICG15）试验最常用。但是吲哚氰绿的清除受胆汁排泄的影响，梗阻性黄疸造成的高胆红素血症及炎症反应都可以升高吲哚氰绿滞留，而与肝储备功能无关[1]，因此，对此类患者应用吲哚氰绿滞留试验来判断肝脏功能只能作为参考。慢性肝病如脂肪肝等都会增加肝脏切除手术的风险。从经验来讲，诊断明确的肝门部胆管癌，对于胆红素明显升高而影像学表现的胆管扩张不明显者，常提示有肝硬化的可能。总之，肝门部胆管癌患者受胆管梗阻引起的高胆红素血症的影响，加之可能合并有慢性肝病，目前还没有一个判断其肝功能储备的金标准方法，往往需要结合多个方法进行综合评估，同时也可以借鉴肝癌肝脏切除术前肝脏储备功能评估的方法[2]。
2.2 常用的术前影像学评估方法
2.2.1 B超
可以很方便地鉴别肝细胞黄疸和梗阻性黄疸，较容易发现梗阻的部位，但是B超对梗阻病变性质的诊断阳性率不高，因此，通常只作为初步筛选的检查方法。
2.2.2 经皮经肝胆管引流（PTCD）
或经内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 自从临床应用超声等技术以来，除了需要用细胞刷进行细胞学检查或通过腔内活检进行病理学诊断时进行ERCP检查外，基本没有用PTCD或ERCP等方法进行肝门部胆管癌的诊断。现在PTCD或ERCP应用的主要目的是治疗，即胆管引流减黄或控制胆管感染，还有就是作为不能手术患者的姑息治疗手段，但这些技术都有较高的并发症发生率。PTCD的并发症发生率为3%～5% [3]，主要是引起胆汁性腹膜炎的胆汁漏、胆汁瘤、胆管出血、肝包膜下或肝内血肿等。ERCP的主要并发症是胆管炎，严重的胆管狭窄会增加其导致胆管逆行性感染的风险，因为未排出的造影剂会增加感染的机会，为了预防感染，狭窄一旦被诊断后必须要进行胆管减压；另外，ERCP还会造成胰腺炎、肝十二指肠韧带组织水肿，给根治性切除手术的操作增加困难。
2.2.3 增强CT/MDCT及MRI/磁共振胆管造影（MRCP）
应用对比剂的增强CT和MRCP，配合新开发的各种软件，可以获得与ERCP成像没有区别甚至是信息量更多的影像资料。高分辨率的动态扫描、胆管和血管成像及三维成像技术，可以使医生较容易地了解肿瘤侵犯胆管的长度（Bismuth分型）、肿瘤近端胆管重建的条件及肝实质的侵犯情况；以及血管（包括门静脉、肝动脉和中肝静脉）有无侵犯、侵犯的程度、是否需要重建和能否重建；还可以大致评估淋巴结和远处转移的情况。根据上述资料，计划手术切除的范围，同时应用肝体积测量软件测定预留肝脏的体积（图 1）。如果估计预留的肝体积不足够大，可以行门静脉栓塞术，使得预留侧肝体积增大，2周以后再进行肝体积测定，达到要求后再进行切除手术。
图1
CT肝脏体积测定，引流后的右肝体积占全肝的65.8%（右肝726.7 cm3 /全肝1 103.8 cm3）。1A：全肝；1B：右肝 2.2.4 正电子发射计算机断层显像（PET）-CT
主要用于肝门部病变定性诊断不十分明确以及需要了解肿瘤的淋巴结转移和远处转移的情况时，其缺点是诊断特异性较差，假阳性率高。
2.3 肝门部胆管癌的术前TNM分期
主要是综合患者术前的影像学资料，对肿瘤进行TNM分期，了解肿瘤的浸润范围和浸润深度、有无周围血管侵犯和侵犯程度、有无区域淋巴结以外的淋巴结转移和远处器官转移。
2.3.1 T分期
通过影像学检查资料，主要是结合增强CT和MRCP的结果，了解肿瘤浸润的范围：
① 纵向浸润，即浸润的长度和范围，近端是否侵犯双侧的二级胆管，远端是否侵犯胰腺段胆管。② 横向浸润，即肿瘤有无肝实质侵犯及侵犯深度；有无肝内转移病灶，尤其是与保留侧肝脏内的转移；有无门静脉侵犯及侵犯的程度；有无肝动脉侵犯，尤其是Bismuth Ⅲb型右肝动脉或肝固有动脉的侵犯；有无肝中静脉的侵犯等情况。
2.3.1.1 肝门部胆管癌的浸润长度和范围
可以用Bismuth分型来帮助医生术前设计具体可能采取的手术方式，其中Bismuth Ⅳ型，即侵犯双侧二级胆管根部者多数不能行根治性切除，主要是因为这类型的患者往往病情较晚，常伴有血管侵犯和远处转移，且需要切除的肝脏体积大，胆管重建需要整形的胆管分支多，吻合困难，发生胆汁漏、感染等并发症多，其中小部分条件稍好的患者，可以通过术前门静脉栓塞的方法来增大预留肝脏的体积，进而通过扩大半肝、左或右三叶肝切除行根治性切除；另外，远端胆管侵犯到胰腺段胆管者欲行根治性切除，还需联合胰十二指肠切除术，即肝-胰十二指肠切除术，创伤大、预后差，鲜有报道。
2.3.1.2 肝门部胆管癌的浸润深度
主要涉及肝脏浸润和转移情况以及周围血管侵犯情况。有周围血管侵犯的患者TNM分期在T3以上，虽然部分患者可以通过联合血管切除改善预后，但是手术切除的风险增大且绝大多数患者的预后较差，5年生存率低，是否切除还需结合患者经济状况、心理预期、术后风险的承受能力等诸多人文因素考虑，若预留侧肝内有转移则是根治性切除的禁忌证。对于门静脉、肝动脉及肝中静脉和第二肝门的侵犯者是否切除需结合具体情况进行处理。① 门静脉侵犯。门静脉侵犯的情况可通过动态增强CT和血管成像来判断（图 2、3）。
肝门部胆管癌的门静脉侵犯不是手术切除的禁忌证，经过选择的患者可以安全地进行肝切除。门静脉切除不增加手术并发症发生率和死亡率，死亡率大约为10% [4]。至于门静脉侵犯到什么程度才难以重建而成为手术禁忌证，则需要结合术者自身的血管外科技术，不能一概而论。一般认为，肝脏切除时预留侧的门静脉干侵犯、或从门静脉主干近端到左右分叉部被肿瘤包绕、或门静脉闭塞，或双侧门静脉支均被肿瘤包绕是肝门部胆管癌手术切除的禁忌证。② 肝动脉侵犯。由于肝动脉的壁厚，压力和弹性大，肝动脉的侵犯很难表现出像门静脉那样在血管成像上的血管闭塞表现，一般表现为动脉管腔变细，动脉走行移位、僵硬等。肝动脉的肿瘤侵犯时常需要在动态增强CT的动脉期水平图像上仔细动态观察动脉走行与肿瘤的关系才能发现（图 4、5）。特别需要注意的是，肝动脉侵犯Bismuth Ⅲb型和部分需要切除左肝的Ⅳ型患者，由于右肝动脉走行于肿瘤的后方，很容易被侵犯。由于肝动脉的管腔较细，动脉切除后重建的技术要求高、术后通畅率低，术后一旦保留侧肝脏的动脉血供差，很容易发生肝脏缺血坏死、感染等并发症。③ 肝中静脉和第二肝门的侵犯。肝中静脉的侵犯在肝门部胆管癌术前的评估中要引起重视，主要涉及Bismuth Ⅲb型侵犯肝中静脉，右肝的静脉回流以肝中静脉为主；以及Bismuth Ⅲa型侵犯肝中静脉，肝脏的左内叶静脉回流以肝中静脉为主的情况[5]，这时通常需要行左或右三叶切除，这部分患者需要术前进行门静脉栓塞准备，否则预留的肝脏体积可能不能够代偿，术后出现肝功能衰竭。笔者曾尝试过行左半肝加尾叶切除时，用患者自体左肝静脉重建肝中静脉，术后肝右前叶回流良好。目前还未见有其他肝门部胆管癌切除肝中静脉重建的报道。而肿瘤明显侵犯第二肝门、累及各支肝静脉根部时则提示不能根治性切除。
2.3.2 N分期
增强 CT、MRI和PET-CT通常用来评估肝门部胆管癌的淋巴结转移情况。目前将肝十二指肠韧带淋巴结规定为肝门部胆管癌的区域淋巴结，超出此范围的淋巴结转移都被认为是远处转移，是手术切除的禁忌证。
2.3.3 M分期
B超、增强CT、MRI和PET-CT被用来作为诊断肝门部胆管癌是否有远处转移的方法。如果有远处转移则被认为是根治性切除手术的禁忌证。区域淋巴结以外的淋巴结转移和远隔器官的转移除了可以通过影像检查外，还可以在行门静脉栓塞准备前或行门静脉结扎时通过腹腔镜进行诊断性的探查活检来明确。
2.4 预留肝的体积和功能以及选择性胆管引流后的黄疸减退情况
经过对肝门部胆管癌患者的全身状况、肝功能储备、Bismuth分型、TNM分期等情况全面了解后，在无明确手术禁忌的情况下，医生就会制定一个预定的手术方案，决定是否需要切除肝脏，需要切除患者的哪一侧肝脏，需要切除多少肝脏。
以往的国际标准，正常肝脏肝切除时最少要保留25%～30%的肝脏体积[6]；胆管癌行肝切除时，应保留较多的预留肝体积以降低术后的风险，预保留的肝体积须至少达40% [7]；合并胆汁淤积、慢性肝病（脂肪肝、肝硬化）或既往行全身化疗的患者，预保留的肝体积须至少达50%以上[8]。此时需要测定肝脏体积和进行预留侧肝脏的胆管引流。如果预留的肝脏体积达不到理想状态，可能就需要在预留侧肝脏进行胆管引流，使总胆红素降到85 μmol/L时，再应用介入手段对切除侧肝脏的门静脉进行栓塞[9]。一般可在2周后使预留侧肝脏体积明显增大，增加手术的安全性。
需要强调的是，术前预留肝脏的胆管引流情况可以间接提示肝门部胆管癌患者肝功能的储备情况和预留肝脏的功能情况。在引流充分的情况下，200～500 mL/d左右的金黄色稠厚的胆汁往往提示引流区域的肝脏功能良好，此时可以同时见有胆红素快速下降，肝功能血清酶学指标，如丙氨酸转移酶、胆汁酸、碱性磷酸酶及谷氨酰转肽酶快速恢复或接近正常，均提示预留的肝脏可以耐受切除手术。相反，如果胆汁稀薄、颜色较淡，尽管胆汁引流充分，胆汁引流量大，甚至可以超过1 000 mL/d，则往往提示预留肝脏功能较差或恢复较慢，术后发生肝功能衰竭的几率增大，这种情况同时可见胆红素下降缓慢，甚至不降反升。
胆红素下降的正常速度的标准不统一，国内的田伏洲等[10]认为，胆管引流后，总胆红素连续2周，每周较前一周下降三分之一即可进行手术。
2.5 胆管引流是否充分
胆汁引流量的影响因素较多，包括引流肝脏的体积、患者的饮食习惯等，因此，判断胆管引流是否充分，看每天胆汁引流量的多少只是很小的一个方面，主要结合胆汁酸、碱性磷酸酶及谷氨酰转肽酶看是否下降明显，以及穿刺引流后的胆管是否仍然明显扩张。
2.6 预留肝叶是否代偿性增大
长时间的一侧胆管或门静脉闭塞会导致该侧的肝叶萎缩，相应的对侧肝叶体积代偿性增大，为肝门部胆管癌根治性术中的肝切除增加便利条件。对于大块的肝切除，术前通过介入手段栓塞患侧门静脉，可以有计划、人为地增加预留肝脏的体积，可以提高根治性切除率和手术的安全性。如果门静脉栓塞后，预留侧肝脏的体积没有按预期增加，则可能提示患者的肝脏质地有问题，此时实施大块的肝脏切除应非常慎重。
2.7 门静脉切除重建中血流阻断的影响
门静脉切除重建并不增加肝门部胆管癌切除的并发症和死亡率，主要是要求手术者的血管外科技术要熟练。除非肝脏储备功能很差或本身合并有慢性肝病，正常的肝脏基本上都能够耐受门静脉切除重建过程的血流阻断。
2.8 术后可能发生的并发症对肝功能的影响
肝门部胆管癌根治性切除术后常见的并发症除了小体积肝引起的肝功能不全外，术后出血、肝脏坏死、感染、胆汁漏等都可能对肝功能造成损害，继发肝功能衰竭。因此，术前要计划好预留足够的肝脏体积，全面了解预留肝脏的血供及胆管引流情况，减少术后并发症的发生。
3 肝门部胆管癌切除可能性的术中评估
经过仔细的术前评估，如果没有明确的手术禁忌证，肝门部胆管癌的诊治就进入了实施手术的阶段。在真正实施肝门部胆管癌的根治性切除之前，还需进行一系列的术中评估，其目的是结合手术中探查的实际情况验证术前评估的情况是否准确，术中肿瘤的实际情况与术前的评估存在哪些特别的差异，决定能否按术前计划实施根治性切除手术和实际需要采取的具体手术方式。
3.1 明确有无肝脏、区域淋巴结外、腹腔和远处器官的转移
术中首先需要探明和证实有无区域淋巴结（肝十二指肠韧带淋巴结，No.12）以外的淋巴结转移、肝内转移、腹腔转移。除了局限在拟切除侧的肝脏内转移外，包括区域淋巴结以外的淋巴结转移在内的其他几种情况都是肝门部胆管癌根治性切除手术的禁忌证。探查可以通过开腹手术，也可以通过腹腔镜进行。尽管超声、CT、MRI、PET等影像学技术发展迅速，但是术前还是很难发现那些小的肝脏肿瘤或腹腔内的转移性肿瘤。在不可切除的肿瘤患者中，大约有25%～46% [11]的患者可通过腹腔镜检查发现小肿瘤或转移性肿瘤。肝门部胆管癌的诊断性腹腔镜技术，主要用于确定术前检查不能明确是否有肿瘤扩散患者的转移情况，以避免不必要的开腹探查手术，其对不可切除的肝门部胆管癌患者实施腹腔镜技术具有明显缩短住院时间、减少费用、尽早进行姑息性治疗等优点。明确这些转移情况还需要结合术中快速病理诊断，要坚决避免切除后才发现远处转移的情况。
3.2 明确肝门部胆管癌的局部情况（T分期）
术中探查肝门部胆管癌局部情况的方法可分为前入路和后入路[12]，前入路就是通过降低肝门板来显露肿瘤，此入路有着明显的缺陷，一是有肝侵犯的肿瘤可能会进入到肿瘤实质内而难以达到无瘤切除的要求，二是并不能明确肿瘤与其后方门静脉和肝动脉的关系以及有无侵犯及侵犯的程度。一般认为，后入路才是探查肝门部胆管癌的正确方法，即先将胆管用牵引带提起，从胆管的后方探查肿瘤的情况，结合触摸胆管后壁可以较明确地判断浸润肿瘤的范围，明确肿瘤与其后方门静脉和肝动脉（主要是右肝动脉）的关系以及有无侵犯及侵犯程度，此时，只要能够明确实现以下3个方面即可行肝门部胆管癌的根治性切除。
3.2.1 能够顺利重建胆管引流
术前通过门静脉栓塞的方法增大预留肝体积的肝门部胆管癌Bismuth Ⅲ～Ⅳ型的患者，为了取得无瘤的胆管切缘，需要进行扩大的半肝或三叶切除行根治性切除术的胆管重建，经常要整形多支二级以上的胆管开口与空肠进行吻合，这就要求术者有足够的耐心和过硬的胆肠吻合技术。过去所谓的“盆式吻合”，即将空肠与多支二级以上胆管开口周围的肝组织进行缝合，这种吻合易发生胆汁漏、感染和吻合口狭窄，现已基本不提倡。
3.2.2 能保证剩余肝脏的血供和回流
除了双侧或弥漫性门静脉侵犯外，单侧或局部的门静脉分叉部的侵犯都可以重建。对于预留侧肝动脉或肝固有动脉的侵犯，血管重建可以减少术后并发症的发生，但是再通率低，术后发生感染和肝功能衰竭的几率高，预后较差。肿瘤明显侵犯第二肝门、累及各支肝静脉根部时不能保证剩余肝脏的回流，此是根治性切除手术的禁忌证。
3.2.3 能按计划预留足够的肝脏体积
在保证预留肝叶的胆管引流、血供和回流后，能够按计划进行半肝或三叶加尾叶的肝切除，预留有足够的肝脏体积（40%～50%）就可以较安全地实施肝门部胆管癌的根治性切除。
4 肝门部胆管癌切除的手术禁忌证
4.1 绝对手术禁忌证
肝门部胆管癌切除手术的绝对禁忌证包括：
① 合并其他脏器的重大疾病以及营养状态差等全身状态不能耐受手术；② 合并有慢性肝病，肝功能和储备不能满足手术要求；③ 肿瘤明显侵犯第二肝门，累及各支肝静脉根部；④ 预留侧肝脏内的转移，区域淋巴结以外的淋巴结和远处器官转移。
4.2 技术相关的相对禁忌证
肝门部胆管癌切除手术的相对禁忌证包括：
① 不能重建胆管引流，如双侧二级胆管根部侵犯；
② 不能恢复剩余肝脏的血供，如双侧或弥漫性的门静脉侵犯、预留侧的肝动脉或肝固有动脉侵犯；③ 不能预留足够的肝脏体积，如Bismuth Ⅳ型、未经门静脉栓塞准备的肝中静脉侵犯、门静脉栓塞后肝脏体积增大不够。
