引用本文： 杜潇, 彭柏强, 李明阳, 董怡君, 胡惠方, 陈亿, 程中. 正确认识和处理腹腔镜袖状胃切除术后胃食管反流症. 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(3): 267-270. doi: 10.7507/1007-9424.201711068 复制
肥胖已成为现今社会严重危害人类健康的疾病，传统的饮食控制、内科保守治疗等方法很难将其根治。减重手术是目前被证实唯一能够获得长期稳定减重疗效的方法，而且能够使多数肥胖相关合并症如 2 型糖尿病、高血压、脂代谢异常、冠心病等均得以改善[1]。近年来，腹腔镜袖状胃切除术因其相对简易安全的操作和良好的减重和降糖疗效，已成为最受欢迎的减重术式之一。但是有较多文献[2-4]报道，腹腔镜袖状胃切除术后患者可持续存在胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD），严重影响了患者的生活质量和日常工作。因此，对于减重外科医师而言，是否能够正确认识和处理腹腔镜袖状胃切除术后 GERD 将显得十分重要。笔者回顾性分析了相关的文献报道，现就腹腔镜袖状胃切除术后 GERD 的发病机制、诊断和治疗进行阐述，以提高减重外科医师对此疾病的认识。
1 GERD 的发病机制
GERD 是指胃内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症的一种疾病，包括反流性食管炎、非糜烂性反流病和 Barrett 食管[5]，其本质是由机体抗反流的正常生理机制受损所致的感觉运动障碍，也有极少数是由于胃酸的过度分泌所致，如卓艾综合征[6]。由于食管大部分位于胸腔内呈负压，而胃位于腹腔内呈正压，抵消由此产生的胃食管压力梯度靠的是胃和食管之间的活瓣机制，这是体内最主要的生理性抗反流机制[7]。GERD 的发生主要是由于该生理性抗反流机制遭到了破坏，包括胃食管交界处解剖结构异常、短暂性食管下括约肌松弛、食管下括约肌位于纵隔或腹段食管下括约肌较短、食管下括约肌静息压力低、酸袋影响等。食管裂孔疝往往被认为是 GERD 的一个独立危险因素，食管裂孔疝会破坏膈脚功能，降低短暂性食管下括约肌松弛的阈值，增加短暂性食管下括约肌松弛的发生频率[8]，影响酸袋位置[9]，还会引起食管蠕动受损、黏膜损伤、酸暴露增加，直接或间接地导致 GERD 的发生，因此，在行减重手术时，应仔细探查是否存在食管裂孔疝并给予修补。肥胖也是 GERD 的高危因素，肥胖人群由于腹内压、胃食管压力梯度升高和胃食管交界处结构功能性改变，发生 GERD 的风险比正常人群高 2.5 倍[10]。
腹腔镜袖状胃切除术后可新发或合并 GERD，文献[1, 11-12]报道其发病率为 10%～47%，其发病率差异性较大，分析其原因可能主要为患者先天存在对过度胃酸分泌敏感性的个体差异。对于腹腔镜袖状胃切除术后患者而言，出现反流症状加重或新发反流与其手术所致的解剖结构变化有关[2, 13-14]，包括由于胃顺应性降低和容积减小导致的胃内压升高以及一些生理抗反流机制的受损，如 His 角切除、横切食管下括约肌远端纤维所致的食管下括约肌压力降低、漏斗型胃袖、血清胃饥饿素水平降低所致的胃动力障碍。除此之外，还可能因为技术失误导致，如胃袖垂直部和水平部联结狭窄、胃袖扭转[15]、解剖狭窄、新发胃底、术前未诊断出的食管裂孔疝等。另外，虽然胃窦的功能还未被完全证实，不过有研究者[16]认为，大范围的胃窦切除会损伤胃的排空功能，从而增加 GERD 的患病风险。
2 GERD 的诊断
GERD 的典型症状是烧心和反酸[5]，但也存在一些不典型的食管外症状，表现为嗳气、恶心、早饱、声嘶、吞咽困难、咽喉痛、胸痛、上腹部疼痛等。除上述症状以外，极个别反流症患者可能会因为心理因素出现各种无法解释的症状[6]。
GERD 诊断的关键是症状评估，但由于其敏感度较低，目前认为尚不能仅依靠临床表现来诊断 GERD[17]。
2017 年 GERD 诊断专家共识[18]指出，依据病史和初步的症状评估后，对于有高危症状（如吞咽困难、贫血、体质量减轻等）或筛查 Barrett 食管高风险者，应尽早行内镜检查；对于只有典型症状而无高危症状的患者可先行经验性质子泵抑制剂治疗，若治疗无效再行内镜检查；对于只出现非典型症状的患者也建议行内镜检查以防止漏诊。内镜检查发现反流证据但行抗反流治疗无效者则可行食管 24 h pH-阻抗监测[19]。
除此之外，还有上消化道钡餐透视、食管远端活检、食管测压、高分辨率食管测压[20]、腔内功能性腔道成像探针技术[21]等诊断方法，但这些方法操作复杂，敏感性不高，因此临床开展并不普遍。
3 GERD 的预防和处理
对于腹腔镜袖状胃切除术后偶发反流症状而未确诊为 GERD 的患者，一般只需调整生活方式和给予低水平间歇性的药物治疗即可，只有在明确 GERD 诊断之后才能进行干预治疗。治疗的核心原则包括干预生活方式、通过药物治疗中和胃酸或减少胃酸分泌以及抗反流手术 3 个方面，其治疗的主要目的是缓解症状、改善患者生命质量、治愈食管炎、防止复发及防治并发症。
3.1 调整生活方式
睡觉时建议采取高位卧枕的方式，睡前 2～3 h 应禁食。如果患者为超重或肥胖人群，则减重必不可少，应减少碳酸饮料和高脂饮食的摄入。
3.2 药物治疗
对于根据每周出现 2 次或 2 次以上不适症状且初步诊断为 GERD 的患者，则采用经验性质子泵抑制剂治疗，如果质子泵抑制剂治疗无效可换用 H2 受体拮抗剂，如果质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂治疗均无效，则可尝试抗酸药物海藻盐联合剂治疗。此外，由于促胃肠动力药可增加食管下括约肌压力以及改善食管蠕动和胃的排空功能，可作为 GERD 的辅助治疗药物。若药物治疗均无效，则应进一步检查明确患者的病情。四川大学华西医院自 2007 年开展腹腔镜减重手术以来，对于袖状胃切除术后出现的较为严重的 GERD 患者常规采用质子泵抑制剂加促胃肠动力药，若患者烧心症状严重，可再加用保护胃黏膜剂，术后最长疗程可服用半年，患者症状均能得到有效缓解或治愈。
3.3 抗反流手术
腹腔镜袖状胃切除术后 GERD 虽然可以通过药物治疗得以缓解，但唯一长期有效的治疗方式仍然是手术治疗。目前，腹腔镜袖状胃切除术后 GERD 的两种传统的控制方式是将腹腔镜袖状胃切除术转为腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路术或胆胰分流并十二指肠转位术[22-23]，其中腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路术是已经得到证实的对伴有 GERD 或食管裂孔疝的病态肥胖症患者的首选术式[22, 24]。但是即便如此，腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路术对反流症状的改善效果也并非十分理想[25]。因此，外科医师在不断地尝试各种新的较为简单的改良术式或联合术式，以期达到在术中或术后防治 GERD 的目的，下面简单介绍几种。
3.3.1 袖状胃切除修正手术
该术式的适应证是腹腔镜袖状胃切除术后减重不足、复胖、药物治疗效果不佳的 GERD[26]。如果测定胃容积超过 250 mL，可考虑行袖状胃切除修正手术；如果测定胃容积小于 250 mL，则应先评估 GERD 后再根据评估结果决定是否转为施行腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路术或胆胰分流并十二指肠转位术。研究[27-29]发现，袖状胃切除修正手术可以较好地控制 GERD 症状的同时能获得理想的减重效果，或许袖状胃切除修正手术可成为腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路术或胆胰分流并十二指肠转位术选择受限时的替代手术，但目前尚缺乏大样本和长期结果报道，同样也需要比较其与腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路术和胆胰分流并十二指肠转位术对于腹腔镜袖状胃切除术后 GERD 控制效果的差异。
3.3.2 腹腔镜胃底折叠联合袖状胃切除术
该术式的适应证为有减重手术指征的 GERD 患者，其与腹腔镜袖状胃切除术的主要区别在于在游离胃底时保留 1～2 支胃短血管，用 3-0 缝线制造一个 3 cm 的短 Nissen 活瓣，缝合至贲门右侧形成一个折叠的活瓣[30]。有研究[31]对 25 例采用腹腔镜胃底折叠联合袖状胃切除术患者的常规随访结果发现，术后 3 个月时有 76% 的患者反流症状消失，术后 1 年时症状控制率升至 88%，此术式也被尝试性应用于难治性重度胃潴留，但样本量太少仍需进一步研究证实。总之，尚无法判断腹腔镜胃底折叠联合袖状胃切除术是否优于标准腹腔镜袖状胃切除术，如果能有更长时间的随访和更大样本的报道，腹腔镜胃底折叠联合袖状胃切除术或将成为相关患者的第一选择。但值得关注的是，残留的胃底是否会扩张从而导致减重失效或复胖[30]。
3.3.3 Hill 胃后固定术联合袖状胃切除术
该术式不存在残留胃底扩张的问题，Hill 胃后固定到腹主动脉前筋膜术是抗反流手术中唯一不需要用到胃底的，而且相较于 Nissen 术，它的短期和长期疗效也得到了证实[32-33]，Sánchez-Pernaute等[33]在对 1 例患者实施该手术后 6 个月的随访中显示其疗效良好。不过目前仅限于小样本报道，仍需大样本的长期随访结果的验证。
3.3.4 抗反流袖状胃成形术
该术式的特点在于不游离胃结肠韧带即可完全暴露胃大弯。在探针引导下距幽门 5～7 cm 开始切除胃前壁直至 His 角，制造一个狭窄的长（15～20 cm）胃袖。由于胃大弯未被切除，所以可将胃底按照 Nissen 手术 360° 折叠环绕食管腹段。目前该术式仅实施了 3 例患者，短期随访取得了较好的抗反流效果[34]。
3.3.5 其他手术方式
对合并食管裂孔疝的处理，若腹腔镜袖状胃切除术前或术中发现的Ⅰ型食管裂孔疝，可同时行滑动性食管裂孔疝修补术；发现的 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 型食管裂孔疝，可同时行食管旁疝修补术。研究[35]表明，与单独行腹腔镜袖状胃切除术相比，腹腔镜袖状胃切除术联合食管裂孔疝修补术在手术时间和术中出血量方面基本没有差异，但减重的半年疗效更好，且术后 GERD 症状改善明显。
4 小结
目前，腹腔镜袖状胃切除术后合并 GERD 现象得到了越来越多的证实和关注，说明腹腔镜袖状胃切除术式本身仍存在一定的缺陷和远期并发症。因此，减重外科学界寻找一项更加安全有效的术式十分迫切，未来还需要进一步认识机体抗胃食管反流的机理，了解腹腔镜袖状胃切除术对生理机制的破坏，探寻减重手术的激素机制，才有可能设计出更为完美的减重术式。
致谢：本研究为四川大学华西医院减重与代谢外科多学科合作团队（BMS-MDT）及四川大学胃肠重建与代谢外科协会（GIRMSA）的团队合作课题。
肥胖已成为现今社会严重危害人类健康的疾病，传统的饮食控制、内科保守治疗等方法很难将其根治。减重手术是目前被证实唯一能够获得长期稳定减重疗效的方法，而且能够使多数肥胖相关合并症如 2 型糖尿病、高血压、脂代谢异常、冠心病等均得以改善[1]。近年来，腹腔镜袖状胃切除术因其相对简易安全的操作和良好的减重和降糖疗效，已成为最受欢迎的减重术式之一。但是有较多文献[2-4]报道，腹腔镜袖状胃切除术后患者可持续存在胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD），严重影响了患者的生活质量和日常工作。因此，对于减重外科医师而言，是否能够正确认识和处理腹腔镜袖状胃切除术后 GERD 将显得十分重要。笔者回顾性分析了相关的文献报道，现就腹腔镜袖状胃切除术后 GERD 的发病机制、诊断和治疗进行阐述，以提高减重外科医师对此疾病的认识。
1 GERD 的发病机制
GERD 是指胃内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症的一种疾病，包括反流性食管炎、非糜烂性反流病和 Barrett 食管[5]，其本质是由机体抗反流的正常生理机制受损所致的感觉运动障碍，也有极少数是由于胃酸的过度分泌所致，如卓艾综合征[6]。由于食管大部分位于胸腔内呈负压，而胃位于腹腔内呈正压，抵消由此产生的胃食管压力梯度靠的是胃和食管之间的活瓣机制，这是体内最主要的生理性抗反流机制[7]。GERD 的发生主要是由于该生理性抗反流机制遭到了破坏，包括胃食管交界处解剖结构异常、短暂性食管下括约肌松弛、食管下括约肌位于纵隔或腹段食管下括约肌较短、食管下括约肌静息压力低、酸袋影响等。食管裂孔疝往往被认为是 GERD 的一个独立危险因素，食管裂孔疝会破坏膈脚功能，降低短暂性食管下括约肌松弛的阈值，增加短暂性食管下括约肌松弛的发生频率[8]，影响酸袋位置[9]，还会引起食管蠕动受损、黏膜损伤、酸暴露增加，直接或间接地导致 GERD 的发生，因此，在行减重手术时，应仔细探查是否存在食管裂孔疝并给予修补。肥胖也是 GERD 的高危因素，肥胖人群由于腹内压、胃食管压力梯度升高和胃食管交界处结构功能性改变，发生 GERD 的风险比正常人群高 2.5 倍[10]。
腹腔镜袖状胃切除术后可新发或合并 GERD，文献[1, 11-12]报道其发病率为 10%～47%，其发病率差异性较大，分析其原因可能主要为患者先天存在对过度胃酸分泌敏感性的个体差异。对于腹腔镜袖状胃切除术后患者而言，出现反流症状加重或新发反流与其手术所致的解剖结构变化有关[2, 13-14]，包括由于胃顺应性降低和容积减小导致的胃内压升高以及一些生理抗反流机制的受损，如 His 角切除、横切食管下括约肌远端纤维所致的食管下括约肌压力降低、漏斗型胃袖、血清胃饥饿素水平降低所致的胃动力障碍。除此之外，还可能因为技术失误导致，如胃袖垂直部和水平部联结狭窄、胃袖扭转[15]、解剖狭窄、新发胃底、术前未诊断出的食管裂孔疝等。另外，虽然胃窦的功能还未被完全证实，不过有研究者[16]认为，大范围的胃窦切除会损伤胃的排空功能，从而增加 GERD 的患病风险。
2 GERD 的诊断
GERD 的典型症状是烧心和反酸[5]，但也存在一些不典型的食管外症状，表现为嗳气、恶心、早饱、声嘶、吞咽困难、咽喉痛、胸痛、上腹部疼痛等。除上述症状以外，极个别反流症患者可能会因为心理因素出现各种无法解释的症状[6]。
GERD 诊断的关键是症状评估，但由于其敏感度较低，目前认为尚不能仅依靠临床表现来诊断 GERD[17]。
2017 年 GERD 诊断专家共识[18]指出，依据病史和初步的症状评估后，对于有高危症状（如吞咽困难、贫血、体质量减轻等）或筛查 Barrett 食管高风险者，应尽早行内镜检查；对于只有典型症状而无高危症状的患者可先行经验性质子泵抑制剂治疗，若治疗无效再行内镜检查；对于只出现非典型症状的患者也建议行内镜检查以防止漏诊。内镜检查发现反流证据但行抗反流治疗无效者则可行食管 24 h pH-阻抗监测[19]。
除此之外，还有上消化道钡餐透视、食管远端活检、食管测压、高分辨率食管测压[20]、腔内功能性腔道成像探针技术[21]等诊断方法，但这些方法操作复杂，敏感性不高，因此临床开展并不普遍。
3 GERD 的预防和处理
对于腹腔镜袖状胃切除术后偶发反流症状而未确诊为 GERD 的患者，一般只需调整生活方式和给予低水平间歇性的药物治疗即可，只有在明确 GERD 诊断之后才能进行干预治疗。治疗的核心原则包括干预生活方式、通过药物治疗中和胃酸或减少胃酸分泌以及抗反流手术 3 个方面，其治疗的主要目的是缓解症状、改善患者生命质量、治愈食管炎、防止复发及防治并发症。
3.1 调整生活方式
睡觉时建议采取高位卧枕的方式，睡前 2～3 h 应禁食。如果患者为超重或肥胖人群，则减重必不可少，应减少碳酸饮料和高脂饮食的摄入。
3.2 药物治疗
对于根据每周出现 2 次或 2 次以上不适症状且初步诊断为 GERD 的患者，则采用经验性质子泵抑制剂治疗，如果质子泵抑制剂治疗无效可换用 H2 受体拮抗剂，如果质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂治疗均无效，则可尝试抗酸药物海藻盐联合剂治疗。此外，由于促胃肠动力药可增加食管下括约肌压力以及改善食管蠕动和胃的排空功能，可作为 GERD 的辅助治疗药物。若药物治疗均无效，则应进一步检查明确患者的病情。四川大学华西医院自 2007 年开展腹腔镜减重手术以来，对于袖状胃切除术后出现的较为严重的 GERD 患者常规采用质子泵抑制剂加促胃肠动力药，若患者烧心症状严重，可再加用保护胃黏膜剂，术后最长疗程可服用半年，患者症状均能得到有效缓解或治愈。
3.3 抗反流手术
腹腔镜袖状胃切除术后 GERD 虽然可以通过药物治疗得以缓解，但唯一长期有效的治疗方式仍然是手术治疗。目前，腹腔镜袖状胃切除术后 GERD 的两种传统的控制方式是将腹腔镜袖状胃切除术转为腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路术或胆胰分流并十二指肠转位术[22-23]，其中腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路术是已经得到证实的对伴有 GERD 或食管裂孔疝的病态肥胖症患者的首选术式[22, 24]。但是即便如此，腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路术对反流症状的改善效果也并非十分理想[25]。因此，外科医师在不断地尝试各种新的较为简单的改良术式或联合术式，以期达到在术中或术后防治 GERD 的目的，下面简单介绍几种。
3.3.1 袖状胃切除修正手术
该术式的适应证是腹腔镜袖状胃切除术后减重不足、复胖、药物治疗效果不佳的 GERD[26]。如果测定胃容积超过 250 mL，可考虑行袖状胃切除修正手术；如果测定胃容积小于 250 mL，则应先评估 GERD 后再根据评估结果决定是否转为施行腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路术或胆胰分流并十二指肠转位术。研究[27-29]发现，袖状胃切除修正手术可以较好地控制 GERD 症状的同时能获得理想的减重效果，或许袖状胃切除修正手术可成为腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路术或胆胰分流并十二指肠转位术选择受限时的替代手术，但目前尚缺乏大样本和长期结果报道，同样也需要比较其与腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路术和胆胰分流并十二指肠转位术对于腹腔镜袖状胃切除术后 GERD 控制效果的差异。
3.3.2 腹腔镜胃底折叠联合袖状胃切除术
该术式的适应证为有减重手术指征的 GERD 患者，其与腹腔镜袖状胃切除术的主要区别在于在游离胃底时保留 1～2 支胃短血管，用 3-0 缝线制造一个 3 cm 的短 Nissen 活瓣，缝合至贲门右侧形成一个折叠的活瓣[30]。有研究[31]对 25 例采用腹腔镜胃底折叠联合袖状胃切除术患者的常规随访结果发现，术后 3 个月时有 76% 的患者反流症状消失，术后 1 年时症状控制率升至 88%，此术式也被尝试性应用于难治性重度胃潴留，但样本量太少仍需进一步研究证实。总之，尚无法判断腹腔镜胃底折叠联合袖状胃切除术是否优于标准腹腔镜袖状胃切除术，如果能有更长时间的随访和更大样本的报道，腹腔镜胃底折叠联合袖状胃切除术或将成为相关患者的第一选择。但值得关注的是，残留的胃底是否会扩张从而导致减重失效或复胖[30]。
3.3.3 Hill 胃后固定术联合袖状胃切除术
该术式不存在残留胃底扩张的问题，Hill 胃后固定到腹主动脉前筋膜术是抗反流手术中唯一不需要用到胃底的，而且相较于 Nissen 术，它的短期和长期疗效也得到了证实[32-33]，Sánchez-Pernaute等[33]在对 1 例患者实施该手术后 6 个月的随访中显示其疗效良好。不过目前仅限于小样本报道，仍需大样本的长期随访结果的验证。
3.3.4 抗反流袖状胃成形术
该术式的特点在于不游离胃结肠韧带即可完全暴露胃大弯。在探针引导下距幽门 5～7 cm 开始切除胃前壁直至 His 角，制造一个狭窄的长（15～20 cm）胃袖。由于胃大弯未被切除，所以可将胃底按照 Nissen 手术 360° 折叠环绕食管腹段。目前该术式仅实施了 3 例患者，短期随访取得了较好的抗反流效果[34]。
3.3.5 其他手术方式
对合并食管裂孔疝的处理，若腹腔镜袖状胃切除术前或术中发现的Ⅰ型食管裂孔疝，可同时行滑动性食管裂孔疝修补术；发现的 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 型食管裂孔疝，可同时行食管旁疝修补术。研究[35]表明，与单独行腹腔镜袖状胃切除术相比，腹腔镜袖状胃切除术联合食管裂孔疝修补术在手术时间和术中出血量方面基本没有差异，但减重的半年疗效更好，且术后 GERD 症状改善明显。
4 小结
目前，腹腔镜袖状胃切除术后合并 GERD 现象得到了越来越多的证实和关注，说明腹腔镜袖状胃切除术式本身仍存在一定的缺陷和远期并发症。因此，减重外科学界寻找一项更加安全有效的术式十分迫切，未来还需要进一步认识机体抗胃食管反流的机理，了解腹腔镜袖状胃切除术对生理机制的破坏，探寻减重手术的激素机制，才有可能设计出更为完美的减重术式。
致谢：本研究为四川大学华西医院减重与代谢外科多学科合作团队（BMS-MDT）及四川大学胃肠重建与代谢外科协会（GIRMSA）的团队合作课题。