引用本文： 袁丁, 文晓蓉, 赵纪春, 何英, 王家嵘, 王铁皓, 程川根. 彩色多普勒超声辅助无造影剂腹主动脉瘤合并髂内动脉瘤腔内覆膜支架修复术. 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(6): 728-734. doi: 10.7507/1007-9424.201805066 复制
腹主动脉瘤（AAA）腔内覆膜支架修复术（endovascular vascular aneurysm repair，EVAR）是当前治疗 AAA 的既微创又有效的方式，已成为 AAA 治疗的首选方案[1-2]。EVAR 通常在 X 线透视下结合碘造影剂完成治疗。然而，对肾功能损伤或者对碘造影剂过敏患者而言，常规的 EVAR 治疗可能加重肾功能损害及其严重过敏反应[3-4]。因此，术中以非侵袭性方式显示 AAA 近端瘤颈、远端髂总动脉等的解剖情况，以确保覆膜支架能够准确释放并隔绝 AAA 非常必要。虽然血管腔内超声或二氧化碳造影剂偶有应用于术中治疗[5-6]，但该方式需要特定的腔内超声仪器和探头，且并不容易推广开展。有学者[7-8]报道了术中增强超声（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）辅助肾功能受损的标准 AAA 行 EVAR 治疗的可行性及其效果，该报道为术中常规超声（US）辅助 EVAR 治疗的可行性提供了参考。然而，对于合并髂内动脉瘤的 AAA 而言，利用 US 术中辅助是否能够完成 EVAR 治疗，目前国内外鲜有报道。笔者团队于 2018 年 4 月收治了 1 例造影剂肾病后的老年 AAA 合并左侧髂总动脉瘤及髂内动脉瘤患者，探索了术中实时 US 对复杂 AAA 治疗及评估的可行性和有效性。
1 临床资料
1.1 病史简介
患者，男，65 岁，因“发现左侧髂内动脉瘤2 个月”入院。患者 4 个月余前因冠状动脉闭塞和左肾动脉狭窄于外院行“冠状动脉支架置入和左肾动脉支架置入”，随后发生造影剂相关肾功能障碍。2 个月前反复呕吐，院外行平扫 CT 检查发现左侧髂内动脉瘤，转入四川大学华西医院治疗。该患者既往有高血压病史。入院查体：无腹部压痛，腹部未扪及搏动性包块，双侧足背动脉搏动良好，未发现阳性体征。入院初步诊断：① 左侧髂内动脉瘤；② 冠脉支架置入术后；③ 左侧肾动脉支架置入术后；④ 高血压 3 级，很高危；⑤ 肾功能不全、造影剂性肾病。
1.2 实验室检查
术前心功能指标：尿钠肽（BNP）4 383 pg/mL，肌钙蛋白 59.9 ng/L；肾功能受损：BUN 17.8 mmol/L，Cr 375.0 μmol/L；血常规：RBC 计数 2.64×1012/L，WBC 计数 3.90×109/L，中性粒细胞占 58%。血气分析正常。
1.3 影像学检查
术前常规彩超示：肾下腹主动脉平面瘤颈直径为 25 mm，瘤颈长 40 mm，瘤颈多处斑块；肾下腹主动脉瘤样扩张、最大直径为 39 mm，瘤体累及腹主动脉分叉部，瘤体内部分附壁血栓；左侧髂总动脉瘤最大直径为 27 mm，左侧髂总动脉（LCIA）长 40 mm，左侧髂内动脉最大直径为 25 mm；右侧髂总动脉（RCIA）最大直径为 26 mm，RCIA 全长 45 mm，右侧髂内动脉扩张、最大直径为 10 mm；左侧髂外动脉直径为 10 mm，右侧髂外动脉直径为 9.3 mm；右肾动脉 2 根，左肾动脉支架影通畅。心脏彩超未见心功能明显异常。
1.4 术前评估
患者术前彩超检查显示，AAA 瘤颈和双侧髂总动脉和髂外动脉未见明显扭曲，因此 EVAR 治疗可选择，术中可在 X 线透视下同时配合常规 US，以便能够在无造影剂的情况下，定位肾动脉平面。虽然患者同时合并左侧髂内动脉瘤，但术前 US 未见左侧髂内动脉起始部狭窄及其扭曲，LCIA 未见明显附壁血栓，因此可在透视下超选左侧髂内动脉瘤，并采用 US 辅助明确导管位置。
1.5 术前讨论
患者系老年男性，院外平扫 CT 诊断为“左侧髂内动脉瘤”，既往因冠状动脉狭窄和左肾动脉狭窄分别置入支架，因使用了造影剂导致肾功能重度受损。患者目前病史特点如下：老年，有冠脉疾病基础，造影剂导致肾功能损害，无法接受碘造影剂，通过术前 US 确认为 AAA 合并左侧髂总动脉瘤及其左侧髂内动脉瘤，RCIA 扩张。患者具有高危风险，EVAR 治疗是首选治疗方法，但是由于患者无法接受碘造影剂，EVAR 过程不能依靠常规造影方式确定肾动脉、双侧髂总动脉和髂内动脉情况，因此可通过术中 US 辅助透视在无造影剂情况下完成 AAA 及其左侧髂总动脉瘤覆膜支架隔绝，同时左侧髂内动脉瘤仍旧需要实时 US 辅助进行弹簧圈栓塞的微创治疗。此外，为确保患者配合满意，麻醉采用全麻方式。术前需要常规 US 确认肾下腹主动脉、双肾动脉及双侧髂总动脉和髂内外动脉的清晰度，以便术中能顺利显示。由于此例为合并髂内动脉瘤的弹簧圈栓塞的 US 辅助 EVAR 治疗，因此较既往 CEUS 辅助的标准 AAA 的 EVAR 更具有难度，故拟定手术时间相对更长。
2 手术步骤
2.1 麻醉及体位
患者采取全麻、下仰卧位，常规消毒双侧腹股沟区域、双侧大腿、会阴部和全腹部。
2.2 显露双侧股动脉及置入穿刺鞘
在股总动脉搏动区域，纵行切开股动脉处皮肤，分别显露双侧股动脉，直径约 9 mm，见内膜增厚，未见明显斑块。双侧股动脉分别由血管牵引带悬吊固定，全身肝素化后（30 mg 静脉推注），右侧股动脉穿刺置入 2 根 5F Terumo 穿刺鞘，左侧股动脉置入 1 根 5F Terumo 穿刺鞘。
2.3 透视并 US 辅助左侧髂内动脉瘤导管置入
采用经右侧股动脉经 LCIA 翻山方式将导管置入左侧髂内动脉瘤内。由于无造影剂显影指引，因此首先通过左侧股动脉 5F 穿刺鞘，将 0.035’GA 导丝顺利经左侧股动脉进入腹主动脉段并保留作为 LCIA 和髂外动脉的标记。第 2 步，经置于右侧股动脉的其中 1 根 5F 穿刺鞘置入 0.035’GA 导丝和 5F 黄金标记猪尾巴导管，透视下在腹主动脉分叉部（左侧 0.035’GA 导丝可作为腹主动脉分叉指引）成功翻山，将右侧 0.035’GA 顺利成功选入左侧髂内动脉瘤内（左侧 0.035’GA 作为 LCIA 和髂外动脉的指引标记），用 5F 超滑眼镜蛇导管交换黄金标记猪尾巴导管并沿右侧 0.035’GA 导丝顺利进入左侧髂内动脉瘤内，通过推肝素盐水，在常规 US 辅助下确认导管位于左侧髂内动脉瘤内；该眼镜蛇导管预置在此处，等待后续支架完成释放后进行髂内动脉瘤栓塞（图 1）。
图1
示常规 US 辅助透视下 EVAR 治疗
a：透视完成左侧髂内动脉导管置入，各导管预置完成；b：常规 US 辅助确定近端支架释放位置，近端支架释放仍旧参考透视情况；c：常规 US 检测支架释放过程；d：完成支架释放后的透视图；e：完成左侧髂内动脉栓塞后的透视图
2.4 术中常规超声辅助确定肾动脉平面
经右侧股动脉的另一根 5F 穿刺鞘置入 0.035’GA 导丝和 5F 黄金标记猪尾巴导管，在透视下将黄金标记猪尾巴导管输送至肾动脉平面，左肾动脉既往支架可见，猪尾巴导管黄金标记在常规 US 下可见。首先需要确定右肾动脉平面位置，通过左肾动脉支架位置，经左侧股动脉穿刺鞘沿左侧的 0.035’GA 导丝置入 5F 超滑眼镜蛇至肾动脉平面，在透视下超选右肾动脉，超滑眼镜蛇成功进入右肾动脉后，行常规 US 确认导管位于右肾动脉，此时于透视下确认右肾动脉开口位置较左肾动脉支架位置稍高，在 L1 下缘。
2.5 超声辅助测量 AAA 相关参数
术中 US 辅助再次测量 AAA 瘤颈直径为 25 mm，瘤颈长度为 40 mm，瘤体最大直径为 39 mm；LCIA 最大直径为 27 mm，LCIA 长 40 mm，左侧髂内动脉瘤为 25 mm×25 mm 大；RCIA 最大直径为 26 mm，RCIA 长 45 mm，双侧髂外动脉直径均为10 mm；左肾动脉到腹主动脉分叉长度，在黄金标记猪尾巴导管辅助下，彩超测量为 110 mm（图 2）。
图2
示常规 US 下的导管征像，粗白箭指示金标猪尾巴导管，细白箭指示单弯导管
2.6 腹主动脉支架释放
术中透视下选择 Medtronic ENBF 2813C145EE 主体支架从左侧股动脉置入（术中 US 尚不能清晰显示支架近端标记点），于 L1 下缘释放，远端位于 LCIA 中份，选择腿支 Medtronic ENLW 1610C95EE 从左侧股动脉置入，连接支架主体，远端位于左侧髂外动脉。透视下，0.035’GA 导丝配合 5F 单弯导管经右侧股动脉顺利选择主体支架右侧腿支，选择 Medtronic ENLW 1624C95EE 腿支从右侧股动脉置入连接主体，远端位于 RCIA 中下份释放（图 1b–1d）。术中 US 辅助显示双肾动脉血流通畅，近端无 Ⅰ a 型内漏，瘤体内存在来自肠系膜下动脉的 Ⅱ 型内漏，右侧髂支少许 Ⅰ b 型内漏，左侧髂内动脉瘤 Ⅱ 型内漏，双侧髂外动脉血流通畅，右侧髂内动脉血流通畅，RCIA 支架距离髂总动脉分叉处 10 mm。
2.7 US 辅助左侧髂内动脉瘤弹簧圈栓塞
术中在 US（Philips IU22，L5-1 探头，频率为 1～5 MHz）辅助下，经右侧股动脉预置入左侧髂内动脉瘤的超滑眼镜蛇导管，逐级选用 20、15、10 和 8 mm 抗核磁弹簧圈数枚栓塞左侧髂内动脉瘤，再行 US 证实左侧髂内动脉瘤腔明显缩小，血流明显减少，少许反流血入 LCIA、较栓塞前明显减少（图 3）。
图3
示左侧髂内动脉瘤弹簧圈栓塞前后
a：左侧髂内动脉瘤栓塞前，白箭指示拟用弹簧圈栓塞的左侧髂内动脉瘤；b：左侧髂内动脉瘤弹簧圈栓塞后
2.8 US 再次确认支架血流情况
撤出导丝导管，US 再次显示：双肾动脉血流通畅，无 Ⅰ a 型内漏，来自肠系膜下动脉的 Ⅱ 型内漏，来自右侧髂支的 Ⅰ b 型少许内漏，左侧髂内动脉反流血量明显减少（图 4）；透视下支架形态良好，弹簧圈位置良好（图 1e）。用 6-0 Prolene 滑线缝合双侧股动脉，开放循环后双侧足背动脉可扪及搏动。关闭手术切口。
图4
示术中及术后检查支架内漏情况
a：术中支架释放完成后显示来自肠系膜下动脉的 Ⅱ 型内漏（白箭）；b：术中右侧髂支的 Ⅰ b 型内漏（白箭）；c：术后 3 d，肠系膜下动脉的 Ⅱ 型内漏仍旧存在（白箭）；d：术后 3 d，右侧髂支的 Ⅰ b 型内漏消失
3 术后过程
本例患者的手术时间为 120 min，术中出血量为 20 mL。术后第 1 天，心功能：BNP 3 548 pg/mL，肌钙蛋白 42.2 ng/L；肾功能受损：BUN 19.7 mmol/L，Cr 455.0 μmol/L；血常规：RBC 计数 2.06×1012/L，WBC 计数 12.99×109/L，中性粒细胞占 87.6%。术后第 7 天，心功能：BNP 4 845 pg/mL，肌钙蛋白 51.1 ng/L；肾功能受损：BUN 12.5 mmol/L，Cr 317.0 μmol/L；血常规：RBC 计数 2.66×1012/L，WBC 计数 5.17×109/L，中性粒细胞占 66.1%。术后 1 周行 US 检查：双肾动脉血流通畅，无 Ⅰ a 型内漏，来自肠系膜下动脉的 Ⅱ 型内漏，右侧髂支 Ⅰ b 型内漏消失，左侧髂内动脉未见反流血（图 4），双侧髂支血流通畅。术后无并发症发生。术后 1 周顺利出院。目前等待术后患者随访结果。
4 讨论
存在肾功能损害的患者，接受碘造影剂的常规血管造影或增强 CT 检查将增加肾功能衰竭的风险。对于肾动脉狭窄和糖尿病血管疾病患者，通常伴随较高比例的肾功能障碍[6]。对比造影剂肾病在这些血管高危人群中的发病率高达 50%[9-12]。本例 AAA 患者因既往治疗冠状动脉闭塞和左肾动脉狭窄而导致造影剂肾病，因此如果继续接受造影剂可能加重患者的肾功能损伤甚至导致肾功能衰竭。参考既往 CEUS 辅助 EVAR 治疗相关报道[7-8]，本病例尝试行常规 US 辅助 EVAR 治疗。
本病例的治疗与既往报道[7-8]的不同之处在于：① AAA 合并左侧髂总动脉瘤和左侧髂内动脉瘤，与既往 CEUS 辅助的标准 AAA 不同，更具有复杂性，也更考验超声辅助 EVAR 治疗的可行性和有效性；② 术中全程采用常规 US 辅助，而并未采用 CEUS，术中发现常规 US 能清楚显示肾动脉位置、瘤颈和髂动脉长度、瘤颈和髂动脉直径，同时能实时监控支架释放完成后的各型内漏情况；③ 在常规 US 辅助下完成左侧髂内动脉瘤弹簧圈栓塞术，在栓塞过程中可实时观察髂内动脉瘤栓塞过程中的血流变化情况。既往对于常规造影剂指引下髂内动脉瘤栓塞均是参考造影剂显示影的多少来判断的，而不能直接反映弹簧圈栓塞过程中的血流变化情况；常规 US 辅助下可实时观察弹簧圈对髂内动脉瘤瘤体血流的影响，从而可以实时较准确地评估栓塞情况。
既往报道[7-8]，采用 CEUS 辅助 EVAR 治疗可显示近端瘤颈和远端髂动脉铆钉区，以及实时监测内漏，尤其是 Ⅱ 型内漏。本中心的一项 meta 分析[13]结果也显示，CEUS 对于术后 Ⅱ 型内漏的诊断准确性和优势较计算机断层扫描血管造影术（CTA）好；而术中对 EVAR 内漏的实时监测进一步扩大了 CEUS 的应用范围。而本病例采用 US 辅助显示，其显示结果同样能够达到 CEUS 的效果。术中在不应用超声造影剂的情况下，支架释放完成后可实时监测各型内漏，尤其是来自肠系膜下动脉的 Ⅱ 型内漏清楚可见，Ⅰ b 型内漏也可显示。通常在常规 EVAR 治疗中，少许的内漏，尤其是 Ⅱ 型内漏并不能较明显地显示。另一方面，本例在常规 US 辅助下完成左侧髂内动脉弹簧圈栓塞，常规 US 能直接明确导管在髂内动脉瘤的位置，同时肝素盐水（25 U/mL）经导管推注时可在导管出口处明显看见云雾状影像，因此每完成一枚弹簧圈推注后，肝素盐水的推注在 US 下可显影（可以不考虑推注量对患者可能产生的影响），相对既往弹簧圈栓塞需要多次推注碘造影剂，常规 US 辅助可降低造影剂用量；此外，通过实时监控下的云雾状范围以及血流速度情况，可判断弹簧圈栓塞的实时效果，以确定是否继续增加弹簧圈。从上述优势可以看出，US 实时辅助 EVAR 的治疗方式，不仅显示了 EVAR 治疗的可行性和有效性，而且对合并髂内动脉瘤行非标准 EVAR 治疗更具优势。
常规 US 辅助 EVAR 的注意事项：① 选择腹部脂肪较少、腹部平坦的患者，以免影响术中 US 的显示效果以及 US 操作者的操作难度，此外需是在可能造影剂过敏或者造影剂可能引起肾功能障碍的患者中采用；② 需要血管超声检测经验丰富的操作者；③ 虽然 US 可显示 AAA 的解剖情况，但是尽量选择解剖情况标准、符合对应支架产品要求的病例，尤其是瘤颈情况需要较好的解剖条件；④ US 术中可显示导丝导管，但是对于腹主动脉支架的近端锚定标记较难显示，因此在近端肾动脉定位时，仍旧需要借助透视显示支架锚定点以进行近端支架释放；⑤ US 可显示黄金标记猪尾巴导管的标记，术中需要测量瘤颈和瘤体直径，以及髂总动脉长度，这些借助黄金标记猪尾巴导管可完成；⑥ 本例涉及髂内动脉瘤栓塞，在本例中选择先预留导管于髂内动脉瘤内，当支架释放完成后，再在 US 辅助下完成髂内动脉瘤栓塞，这样可减少弹簧圈栓塞过程可能弹出髂内动脉而进入其他血管的可能，因此在合并髂内动脉瘤的常规 US 辅助治疗下，建议按此顺序完成手术；⑦ 对于 AAA 相关直径参数的测量，要选择长径和短径。
常规 US 辅助 EVAR 的手术要点主要如下：① 术前常规 US 的评估必须进行，确定 AAA 的各种解剖情况以确保术中实时监控的可行性；② 术前尽量收集其他影像学检查，比如 MRI 或者平扫 CT 结果，于术前通过多类影像学检查获得 AAA 的解剖参数，拟定支架选择，但遗憾的是，本例患者不愿接受其他影像学检查。③ 在不熟悉 US 辅助的情况下，尤其在支架近端定位与释放时，仍旧需要透视指引，不能盲目以 US 辅助；④ 术中 US 需要采用对靶血管的横断面和纵切面测量；⑤ 对于有髂内动脉瘤或者需要栓塞髂内动脉的 EVAR 治疗，笔者建议先预留导管于髂内动脉内，在支架释放完成后再给予栓塞，这样能防止弹簧圈弹出髂内动脉；⑥ 透视下超选靶血管后，切记需要行 US 确定导丝导管位置，导管内推注生理盐水或肝素盐水时 US 图像上易见导管头端的云雾状改变。
本例常规 US 辅助 EVAR 治疗的探索结果显示，即便不采用 CEUS，仍旧能够清楚显示 AAA 的各种解剖参数，尤其是对于内漏的显示清楚；而且术后内漏评估仍可显示清楚，因此常规 US 辅助 EVAR 在术前和术后的评估以及术中辅助支架释放方面均具有可行性和有效性。超声可能在支架近端释放方面不如常规 EVAR 准确，但是对于内漏的监测可能更优于透视造影显示。在术后近远期支架的随访监测方面，常规 US 仍然具有重要地位，对于有经验的超声医生，其术后内漏评估效果甚至优于 CTA；当常规 US 不能明确时，CEUS 能够更准确地显示内漏[13-15]。
常规 US 对 AAA 的筛查及术后随访均具有重要价值。2018 腹主动脉瘤指南强调了常规 US 筛查 AAA 的重要性，尤其对 65～75 岁有吸烟史的男性和女性患者，1A 级推荐行一次性 AAA US 筛查；各人群的 AAA 筛查选择常规 US 检查，可减少 AAA 的相关死亡率和获得最优的成本效益[16-18]。美国、英国以及瑞典政府均支持 AAA 筛查[19-21]。笔者所在医疗中心一直致力于 65 岁以上老人人群的常规 US 筛查工作。EVAR 术后的随访监测是降低远期并发症风险和早期干预的关键[22]，CTA 虽具有良好的显影和可视化效果，但频繁的 CTA 可能因造影剂过多导致肾功能受损或射线过多导致肿瘤风险[3, 23]。术后常规 US 作为非侵袭性检查，在术后频繁的随访影像学检查中占有重要地位，但是当发现可疑内漏时需进一步采用 CEUS 明确诊断[24-25]。
腹主动脉瘤（AAA）腔内覆膜支架修复术（endovascular vascular aneurysm repair，EVAR）是当前治疗 AAA 的既微创又有效的方式，已成为 AAA 治疗的首选方案[1-2]。EVAR 通常在 X 线透视下结合碘造影剂完成治疗。然而，对肾功能损伤或者对碘造影剂过敏患者而言，常规的 EVAR 治疗可能加重肾功能损害及其严重过敏反应[3-4]。因此，术中以非侵袭性方式显示 AAA 近端瘤颈、远端髂总动脉等的解剖情况，以确保覆膜支架能够准确释放并隔绝 AAA 非常必要。虽然血管腔内超声或二氧化碳造影剂偶有应用于术中治疗[5-6]，但该方式需要特定的腔内超声仪器和探头，且并不容易推广开展。有学者[7-8]报道了术中增强超声（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）辅助肾功能受损的标准 AAA 行 EVAR 治疗的可行性及其效果，该报道为术中常规超声（US）辅助 EVAR 治疗的可行性提供了参考。然而，对于合并髂内动脉瘤的 AAA 而言，利用 US 术中辅助是否能够完成 EVAR 治疗，目前国内外鲜有报道。笔者团队于 2018 年 4 月收治了 1 例造影剂肾病后的老年 AAA 合并左侧髂总动脉瘤及髂内动脉瘤患者，探索了术中实时 US 对复杂 AAA 治疗及评估的可行性和有效性。
1 临床资料
1.1 病史简介
患者，男，65 岁，因“发现左侧髂内动脉瘤2 个月”入院。患者 4 个月余前因冠状动脉闭塞和左肾动脉狭窄于外院行“冠状动脉支架置入和左肾动脉支架置入”，随后发生造影剂相关肾功能障碍。2 个月前反复呕吐，院外行平扫 CT 检查发现左侧髂内动脉瘤，转入四川大学华西医院治疗。该患者既往有高血压病史。入院查体：无腹部压痛，腹部未扪及搏动性包块，双侧足背动脉搏动良好，未发现阳性体征。入院初步诊断：① 左侧髂内动脉瘤；② 冠脉支架置入术后；③ 左侧肾动脉支架置入术后；④ 高血压 3 级，很高危；⑤ 肾功能不全、造影剂性肾病。
1.2 实验室检查
术前心功能指标：尿钠肽（BNP）4 383 pg/mL，肌钙蛋白 59.9 ng/L；肾功能受损：BUN 17.8 mmol/L，Cr 375.0 μmol/L；血常规：RBC 计数 2.64×1012/L，WBC 计数 3.90×109/L，中性粒细胞占 58%。血气分析正常。
1.3 影像学检查
术前常规彩超示：肾下腹主动脉平面瘤颈直径为 25 mm，瘤颈长 40 mm，瘤颈多处斑块；肾下腹主动脉瘤样扩张、最大直径为 39 mm，瘤体累及腹主动脉分叉部，瘤体内部分附壁血栓；左侧髂总动脉瘤最大直径为 27 mm，左侧髂总动脉（LCIA）长 40 mm，左侧髂内动脉最大直径为 25 mm；右侧髂总动脉（RCIA）最大直径为 26 mm，RCIA 全长 45 mm，右侧髂内动脉扩张、最大直径为 10 mm；左侧髂外动脉直径为 10 mm，右侧髂外动脉直径为 9.3 mm；右肾动脉 2 根，左肾动脉支架影通畅。心脏彩超未见心功能明显异常。
1.4 术前评估
患者术前彩超检查显示，AAA 瘤颈和双侧髂总动脉和髂外动脉未见明显扭曲，因此 EVAR 治疗可选择，术中可在 X 线透视下同时配合常规 US，以便能够在无造影剂的情况下，定位肾动脉平面。虽然患者同时合并左侧髂内动脉瘤，但术前 US 未见左侧髂内动脉起始部狭窄及其扭曲，LCIA 未见明显附壁血栓，因此可在透视下超选左侧髂内动脉瘤，并采用 US 辅助明确导管位置。
1.5 术前讨论
患者系老年男性，院外平扫 CT 诊断为“左侧髂内动脉瘤”，既往因冠状动脉狭窄和左肾动脉狭窄分别置入支架，因使用了造影剂导致肾功能重度受损。患者目前病史特点如下：老年，有冠脉疾病基础，造影剂导致肾功能损害，无法接受碘造影剂，通过术前 US 确认为 AAA 合并左侧髂总动脉瘤及其左侧髂内动脉瘤，RCIA 扩张。患者具有高危风险，EVAR 治疗是首选治疗方法，但是由于患者无法接受碘造影剂，EVAR 过程不能依靠常规造影方式确定肾动脉、双侧髂总动脉和髂内动脉情况，因此可通过术中 US 辅助透视在无造影剂情况下完成 AAA 及其左侧髂总动脉瘤覆膜支架隔绝，同时左侧髂内动脉瘤仍旧需要实时 US 辅助进行弹簧圈栓塞的微创治疗。此外，为确保患者配合满意，麻醉采用全麻方式。术前需要常规 US 确认肾下腹主动脉、双肾动脉及双侧髂总动脉和髂内外动脉的清晰度，以便术中能顺利显示。由于此例为合并髂内动脉瘤的弹簧圈栓塞的 US 辅助 EVAR 治疗，因此较既往 CEUS 辅助的标准 AAA 的 EVAR 更具有难度，故拟定手术时间相对更长。
2 手术步骤
2.1 麻醉及体位
患者采取全麻、下仰卧位，常规消毒双侧腹股沟区域、双侧大腿、会阴部和全腹部。
2.2 显露双侧股动脉及置入穿刺鞘
在股总动脉搏动区域，纵行切开股动脉处皮肤，分别显露双侧股动脉，直径约 9 mm，见内膜增厚，未见明显斑块。双侧股动脉分别由血管牵引带悬吊固定，全身肝素化后（30 mg 静脉推注），右侧股动脉穿刺置入 2 根 5F Terumo 穿刺鞘，左侧股动脉置入 1 根 5F Terumo 穿刺鞘。
2.3 透视并 US 辅助左侧髂内动脉瘤导管置入
采用经右侧股动脉经 LCIA 翻山方式将导管置入左侧髂内动脉瘤内。由于无造影剂显影指引，因此首先通过左侧股动脉 5F 穿刺鞘，将 0.035’GA 导丝顺利经左侧股动脉进入腹主动脉段并保留作为 LCIA 和髂外动脉的标记。第 2 步，经置于右侧股动脉的其中 1 根 5F 穿刺鞘置入 0.035’GA 导丝和 5F 黄金标记猪尾巴导管，透视下在腹主动脉分叉部（左侧 0.035’GA 导丝可作为腹主动脉分叉指引）成功翻山，将右侧 0.035’GA 顺利成功选入左侧髂内动脉瘤内（左侧 0.035’GA 作为 LCIA 和髂外动脉的指引标记），用 5F 超滑眼镜蛇导管交换黄金标记猪尾巴导管并沿右侧 0.035’GA 导丝顺利进入左侧髂内动脉瘤内，通过推肝素盐水，在常规 US 辅助下确认导管位于左侧髂内动脉瘤内；该眼镜蛇导管预置在此处，等待后续支架完成释放后进行髂内动脉瘤栓塞（图 1）。
图1
示常规 US 辅助透视下 EVAR 治疗
a：透视完成左侧髂内动脉导管置入，各导管预置完成；b：常规 US 辅助确定近端支架释放位置，近端支架释放仍旧参考透视情况；c：常规 US 检测支架释放过程；d：完成支架释放后的透视图；e：完成左侧髂内动脉栓塞后的透视图
2.4 术中常规超声辅助确定肾动脉平面
经右侧股动脉的另一根 5F 穿刺鞘置入 0.035’GA 导丝和 5F 黄金标记猪尾巴导管，在透视下将黄金标记猪尾巴导管输送至肾动脉平面，左肾动脉既往支架可见，猪尾巴导管黄金标记在常规 US 下可见。首先需要确定右肾动脉平面位置，通过左肾动脉支架位置，经左侧股动脉穿刺鞘沿左侧的 0.035’GA 导丝置入 5F 超滑眼镜蛇至肾动脉平面，在透视下超选右肾动脉，超滑眼镜蛇成功进入右肾动脉后，行常规 US 确认导管位于右肾动脉，此时于透视下确认右肾动脉开口位置较左肾动脉支架位置稍高，在 L1 下缘。
2.5 超声辅助测量 AAA 相关参数
术中 US 辅助再次测量 AAA 瘤颈直径为 25 mm，瘤颈长度为 40 mm，瘤体最大直径为 39 mm；LCIA 最大直径为 27 mm，LCIA 长 40 mm，左侧髂内动脉瘤为 25 mm×25 mm 大；RCIA 最大直径为 26 mm，RCIA 长 45 mm，双侧髂外动脉直径均为10 mm；左肾动脉到腹主动脉分叉长度，在黄金标记猪尾巴导管辅助下，彩超测量为 110 mm（图 2）。
图2
示常规 US 下的导管征像，粗白箭指示金标猪尾巴导管，细白箭指示单弯导管
2.6 腹主动脉支架释放
术中透视下选择 Medtronic ENBF 2813C145EE 主体支架从左侧股动脉置入（术中 US 尚不能清晰显示支架近端标记点），于 L1 下缘释放，远端位于 LCIA 中份，选择腿支 Medtronic ENLW 1610C95EE 从左侧股动脉置入，连接支架主体，远端位于左侧髂外动脉。透视下，0.035’GA 导丝配合 5F 单弯导管经右侧股动脉顺利选择主体支架右侧腿支，选择 Medtronic ENLW 1624C95EE 腿支从右侧股动脉置入连接主体，远端位于 RCIA 中下份释放（图 1b–1d）。术中 US 辅助显示双肾动脉血流通畅，近端无 Ⅰ a 型内漏，瘤体内存在来自肠系膜下动脉的 Ⅱ 型内漏，右侧髂支少许 Ⅰ b 型内漏，左侧髂内动脉瘤 Ⅱ 型内漏，双侧髂外动脉血流通畅，右侧髂内动脉血流通畅，RCIA 支架距离髂总动脉分叉处 10 mm。
2.7 US 辅助左侧髂内动脉瘤弹簧圈栓塞
术中在 US（Philips IU22，L5-1 探头，频率为 1～5 MHz）辅助下，经右侧股动脉预置入左侧髂内动脉瘤的超滑眼镜蛇导管，逐级选用 20、15、10 和 8 mm 抗核磁弹簧圈数枚栓塞左侧髂内动脉瘤，再行 US 证实左侧髂内动脉瘤腔明显缩小，血流明显减少，少许反流血入 LCIA、较栓塞前明显减少（图 3）。
图3
示左侧髂内动脉瘤弹簧圈栓塞前后
a：左侧髂内动脉瘤栓塞前，白箭指示拟用弹簧圈栓塞的左侧髂内动脉瘤；b：左侧髂内动脉瘤弹簧圈栓塞后
2.8 US 再次确认支架血流情况
撤出导丝导管，US 再次显示：双肾动脉血流通畅，无 Ⅰ a 型内漏，来自肠系膜下动脉的 Ⅱ 型内漏，来自右侧髂支的 Ⅰ b 型少许内漏，左侧髂内动脉反流血量明显减少（图 4）；透视下支架形态良好，弹簧圈位置良好（图 1e）。用 6-0 Prolene 滑线缝合双侧股动脉，开放循环后双侧足背动脉可扪及搏动。关闭手术切口。
图4
示术中及术后检查支架内漏情况
a：术中支架释放完成后显示来自肠系膜下动脉的 Ⅱ 型内漏（白箭）；b：术中右侧髂支的 Ⅰ b 型内漏（白箭）；c：术后 3 d，肠系膜下动脉的 Ⅱ 型内漏仍旧存在（白箭）；d：术后 3 d，右侧髂支的 Ⅰ b 型内漏消失
3 术后过程
本例患者的手术时间为 120 min，术中出血量为 20 mL。术后第 1 天，心功能：BNP 3 548 pg/mL，肌钙蛋白 42.2 ng/L；肾功能受损：BUN 19.7 mmol/L，Cr 455.0 μmol/L；血常规：RBC 计数 2.06×1012/L，WBC 计数 12.99×109/L，中性粒细胞占 87.6%。术后第 7 天，心功能：BNP 4 845 pg/mL，肌钙蛋白 51.1 ng/L；肾功能受损：BUN 12.5 mmol/L，Cr 317.0 μmol/L；血常规：RBC 计数 2.66×1012/L，WBC 计数 5.17×109/L，中性粒细胞占 66.1%。术后 1 周行 US 检查：双肾动脉血流通畅，无 Ⅰ a 型内漏，来自肠系膜下动脉的 Ⅱ 型内漏，右侧髂支 Ⅰ b 型内漏消失，左侧髂内动脉未见反流血（图 4），双侧髂支血流通畅。术后无并发症发生。术后 1 周顺利出院。目前等待术后患者随访结果。
4 讨论
存在肾功能损害的患者，接受碘造影剂的常规血管造影或增强 CT 检查将增加肾功能衰竭的风险。对于肾动脉狭窄和糖尿病血管疾病患者，通常伴随较高比例的肾功能障碍[6]。对比造影剂肾病在这些血管高危人群中的发病率高达 50%[9-12]。本例 AAA 患者因既往治疗冠状动脉闭塞和左肾动脉狭窄而导致造影剂肾病，因此如果继续接受造影剂可能加重患者的肾功能损伤甚至导致肾功能衰竭。参考既往 CEUS 辅助 EVAR 治疗相关报道[7-8]，本病例尝试行常规 US 辅助 EVAR 治疗。
本病例的治疗与既往报道[7-8]的不同之处在于：① AAA 合并左侧髂总动脉瘤和左侧髂内动脉瘤，与既往 CEUS 辅助的标准 AAA 不同，更具有复杂性，也更考验超声辅助 EVAR 治疗的可行性和有效性；② 术中全程采用常规 US 辅助，而并未采用 CEUS，术中发现常规 US 能清楚显示肾动脉位置、瘤颈和髂动脉长度、瘤颈和髂动脉直径，同时能实时监控支架释放完成后的各型内漏情况；③ 在常规 US 辅助下完成左侧髂内动脉瘤弹簧圈栓塞术，在栓塞过程中可实时观察髂内动脉瘤栓塞过程中的血流变化情况。既往对于常规造影剂指引下髂内动脉瘤栓塞均是参考造影剂显示影的多少来判断的，而不能直接反映弹簧圈栓塞过程中的血流变化情况；常规 US 辅助下可实时观察弹簧圈对髂内动脉瘤瘤体血流的影响，从而可以实时较准确地评估栓塞情况。
既往报道[7-8]，采用 CEUS 辅助 EVAR 治疗可显示近端瘤颈和远端髂动脉铆钉区，以及实时监测内漏，尤其是 Ⅱ 型内漏。本中心的一项 meta 分析[13]结果也显示，CEUS 对于术后 Ⅱ 型内漏的诊断准确性和优势较计算机断层扫描血管造影术（CTA）好；而术中对 EVAR 内漏的实时监测进一步扩大了 CEUS 的应用范围。而本病例采用 US 辅助显示，其显示结果同样能够达到 CEUS 的效果。术中在不应用超声造影剂的情况下，支架释放完成后可实时监测各型内漏，尤其是来自肠系膜下动脉的 Ⅱ 型内漏清楚可见，Ⅰ b 型内漏也可显示。通常在常规 EVAR 治疗中，少许的内漏，尤其是 Ⅱ 型内漏并不能较明显地显示。另一方面，本例在常规 US 辅助下完成左侧髂内动脉弹簧圈栓塞，常规 US 能直接明确导管在髂内动脉瘤的位置，同时肝素盐水（25 U/mL）经导管推注时可在导管出口处明显看见云雾状影像，因此每完成一枚弹簧圈推注后，肝素盐水的推注在 US 下可显影（可以不考虑推注量对患者可能产生的影响），相对既往弹簧圈栓塞需要多次推注碘造影剂，常规 US 辅助可降低造影剂用量；此外，通过实时监控下的云雾状范围以及血流速度情况，可判断弹簧圈栓塞的实时效果，以确定是否继续增加弹簧圈。从上述优势可以看出，US 实时辅助 EVAR 的治疗方式，不仅显示了 EVAR 治疗的可行性和有效性，而且对合并髂内动脉瘤行非标准 EVAR 治疗更具优势。
常规 US 辅助 EVAR 的注意事项：① 选择腹部脂肪较少、腹部平坦的患者，以免影响术中 US 的显示效果以及 US 操作者的操作难度，此外需是在可能造影剂过敏或者造影剂可能引起肾功能障碍的患者中采用；② 需要血管超声检测经验丰富的操作者；③ 虽然 US 可显示 AAA 的解剖情况，但是尽量选择解剖情况标准、符合对应支架产品要求的病例，尤其是瘤颈情况需要较好的解剖条件；④ US 术中可显示导丝导管，但是对于腹主动脉支架的近端锚定标记较难显示，因此在近端肾动脉定位时，仍旧需要借助透视显示支架锚定点以进行近端支架释放；⑤ US 可显示黄金标记猪尾巴导管的标记，术中需要测量瘤颈和瘤体直径，以及髂总动脉长度，这些借助黄金标记猪尾巴导管可完成；⑥ 本例涉及髂内动脉瘤栓塞，在本例中选择先预留导管于髂内动脉瘤内，当支架释放完成后，再在 US 辅助下完成髂内动脉瘤栓塞，这样可减少弹簧圈栓塞过程可能弹出髂内动脉而进入其他血管的可能，因此在合并髂内动脉瘤的常规 US 辅助治疗下，建议按此顺序完成手术；⑦ 对于 AAA 相关直径参数的测量，要选择长径和短径。
常规 US 辅助 EVAR 的手术要点主要如下：① 术前常规 US 的评估必须进行，确定 AAA 的各种解剖情况以确保术中实时监控的可行性；② 术前尽量收集其他影像学检查，比如 MRI 或者平扫 CT 结果，于术前通过多类影像学检查获得 AAA 的解剖参数，拟定支架选择，但遗憾的是，本例患者不愿接受其他影像学检查。③ 在不熟悉 US 辅助的情况下，尤其在支架近端定位与释放时，仍旧需要透视指引，不能盲目以 US 辅助；④ 术中 US 需要采用对靶血管的横断面和纵切面测量；⑤ 对于有髂内动脉瘤或者需要栓塞髂内动脉的 EVAR 治疗，笔者建议先预留导管于髂内动脉内，在支架释放完成后再给予栓塞，这样能防止弹簧圈弹出髂内动脉；⑥ 透视下超选靶血管后，切记需要行 US 确定导丝导管位置，导管内推注生理盐水或肝素盐水时 US 图像上易见导管头端的云雾状改变。
本例常规 US 辅助 EVAR 治疗的探索结果显示，即便不采用 CEUS，仍旧能够清楚显示 AAA 的各种解剖参数，尤其是对于内漏的显示清楚；而且术后内漏评估仍可显示清楚，因此常规 US 辅助 EVAR 在术前和术后的评估以及术中辅助支架释放方面均具有可行性和有效性。超声可能在支架近端释放方面不如常规 EVAR 准确，但是对于内漏的监测可能更优于透视造影显示。在术后近远期支架的随访监测方面，常规 US 仍然具有重要地位，对于有经验的超声医生，其术后内漏评估效果甚至优于 CTA；当常规 US 不能明确时，CEUS 能够更准确地显示内漏[13-15]。
常规 US 对 AAA 的筛查及术后随访均具有重要价值。2018 腹主动脉瘤指南强调了常规 US 筛查 AAA 的重要性，尤其对 65～75 岁有吸烟史的男性和女性患者，1A 级推荐行一次性 AAA US 筛查；各人群的 AAA 筛查选择常规 US 检查，可减少 AAA 的相关死亡率和获得最优的成本效益[16-18]。美国、英国以及瑞典政府均支持 AAA 筛查[19-21]。笔者所在医疗中心一直致力于 65 岁以上老人人群的常规 US 筛查工作。EVAR 术后的随访监测是降低远期并发症风险和早期干预的关键[22]，CTA 虽具有良好的显影和可视化效果，但频繁的 CTA 可能因造影剂过多导致肾功能受损或射线过多导致肿瘤风险[3, 23]。术后常规 US 作为非侵袭性检查，在术后频繁的随访影像学检查中占有重要地位，但是当发现可疑内漏时需进一步采用 CEUS 明确诊断[24-25]。
